医保相关管理制度

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医保相关管理制度范文第1篇

为减轻**镇城乡居民门诊医疗费用负担，达到引导居民就近就医，小病不出村、不出镇的目的，根据《**市城乡居民门诊基本医疗保险暂行办法》（中府［20**］36号）和《**市城乡居民门诊基本医疗保险医疗费用结算办法》（中劳社［20**］87号）的有关规定，结合我镇实际，制定本管理办法。

一、**镇的城乡居民门诊基本医疗保险参保人（以下简称为参保人），门诊就医原则上应到本村（社区）定点医疗机构诊治，病情需要的，可到**市**医院就医。参保人到所在村定点社区卫生服务站就医或**市**医院门诊就医，可享有属报销范围内的门诊基本医疗保险统筹基金支付待遇，但参保人在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，不得由门诊基本医疗保险统筹基金支付。**医院住院产生的医疗费用不在此门诊基本医疗保险统筹基金支付范围；属我市综合基本医疗保险的门诊医疗费用也暂不在此门诊基本医疗保险统筹基金支付范围。

二、门诊基本医疗保险报销范围包括：

（1）使用《**市城乡居民门诊基本医疗保险药品目录》范围内药品所发生的费用；

（2）肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉输液(含一次性注射器、输液器)、换药、清创缝合所发生的费用；

（3）血液常规、尿常规、大便常规、非数字化X光（透视及照片）、黑白B超、心电图检查所发生的费用。

三、门诊基本医疗保险不能报销的费用包括：

（1）挂号费、门诊诊金费（含普通门诊诊金费、急诊诊金费）、病历工本费、各项资料费；

（2）出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费；

（3）各种美容、整容、矫形、减肥的检查治疗等费用；

（4）各种体检、咨询、鉴定、预防接种等费用；

（5）戒毒、戒烟等费用；

（6）障碍、不孕不育的检查治疗等费用；

（7）属违法犯罪或个人过错承担的医疗费（如：自伤、自残、酗酒、吸毒、斗殴、染性病等）；

（8）属他人责任承担的医疗费（如交通事故、医疗事故等）；

（9）工伤（公伤）、生育发生的医疗费用；

（10）其他特诊、特需医疗费，非治疗性费用。

四、参保人每次就医发生属报销范围内的门诊医疗费用，在参保所在村定点社区卫生服务站就医的，门诊基本医疗保险统筹基金支付60%，个人自付40%；在**市**医院就医的，门诊基本医疗保险统筹基金支付20%，个人自付80%。门诊基本医疗保险参保人每人每社保年度累计支付限额为250元，超出此支付限额的费用在本社保年度内由个人自付。参保人如欠缴医疗保险费的，从欠缴的次月起停止享受门诊基本医疗保险统筹基金支付待遇。

五、参保人因病在定点医疗机构门诊就医，应出示本人社会保障卡（未制发社会保障卡的，可出示身份证)和使用专门病历（专门病历由**医院统一印制，各定点医疗机构在接诊时发放），并凭本人社会保障卡进行门诊医疗费用结算。参保人不得将本人的社会保障卡借予他人进行医疗费用结算；定点医疗机构对就医的参保人员进行身份识别过程中，发现就医者与所持社会保障卡身份不符时，应拒绝按门诊基本医疗保险待遇结算，对强行要求按门诊基本医疗保险待遇结算的，定点医疗机构可扣留其社会保障卡，并及时通知社会保障部门进行处理。

六、参保人在定点医疗机构门诊就医时，一次处方药量急性疾病不得超过3天量，慢性疾病不超过7天量。使用门诊基本医疗保险报销范围以外的药品应征得参保人同意。

七、城乡居民门诊基本医疗保险定点医疗机构承担的职责：

（1）定点医疗机构为门诊基本医疗保险参保人提供医疗服务时，应严格执行《**市社会医疗保险约定医疗机构管理规定》和《**镇实施（**市城乡居民门诊基本医疗保险）定点医疗机构医疗服务协议书》的有关规定。

（2）定点医疗机构在诊疗过程中应热心为参保人员服务，严格执行首诊负责制和因病施治的原则，严格执行诊疗技术操作常规，做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。定点医疗机构不得拒绝本机构约定服务范围的参保人员在本机构按规定就医后进行属报销范围内的医疗费用以门诊基本医疗保险待遇结算；经查实，如定点医疗机构为谋取门诊医疗包干费而有推诿病人行为的，每发生一例将从该定点医疗机构的门诊医疗包干费中扣除1000元作为处罚，发生数例扣足数例。

（3）定点医疗机构在参保人员就诊时应认真对其身份识别，凭无效证件就诊发生的医疗费用可拒绝按门诊基本医疗保险待遇结算。对非属本医疗机构约定服务范围的参保人，诊前应预先告知其不能在本机构进行门诊基本医疗保险待遇结算。如医疗机构错将非参保人员或非属本机构约定服务范围的参保人进行了门诊基本医疗保险待遇结算，或将非“门诊基本医疗保险报销范围”的项目进行了门诊基本医疗保险待遇结算，所产生的费用损失由该医疗机构自行承担。

（4）定点医疗机构在显要位置悬挂“城乡居民门诊基本医疗保险定点医疗机构标示牌”和公示本医疗机构约定服务范围区域点的名称；设置“门诊基本医疗保险政策宣传栏”将门诊基本医疗保险的主要政策规定以及本机构的医疗保险咨询与联系电话等向参保人员公布；设置“门诊基本医疗保险投诉箱”，对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。

（5）定点医疗机构成立以医疗、财务、药房及电脑管理等专业人员共同参与的医保业务管理小组，**医院主管院长担任本院小组负责人，各社区卫生服务站长分别担任本站小组负责人，使用门诊基本医疗保险管理软件进行电脑结算；结算设备出现故障时，应立即通知有关单位进行维修；若因设备故障或社会保障卡损坏不能按社保规定结算的，应及时告知**市**医院并商讨处理办法。新晨

（6）为了保障医疗安全，定点医疗机构使用的医疗药品、耗材和规定的医疗服务项目用品必须按规定实行全市统一招标采购，由**市**医院药库按市招标价统一调拨；医疗机构私自采购，经查实为参保人员提供的药品、耗材或规定的医疗服务项目用品中出现假、劣、违规品时，由此而发生的所有费用由该医疗机构自行承担，并扣除当月该医疗机构全部的门诊基本医疗保险包干费用，情节严重造成医疗事故的将取消定点医疗机构资格。定点医疗机构违反物价政策，所售药品、耗材或医疗服务项目价格高于物价部门定价的，由此产生的所有费用由该医疗机构自行承担。

八、城乡居民门诊基本医疗保险定点医疗机构的费用给付，实行门诊费用包干制度。

（1）市社会保险经办机构根据**全镇区定点医疗机构负责的包干参保人数，将社保年度门诊医疗包干费用拨付给**市**医院统筹使用；拨付门诊医疗包干费用时，采用月度结算、年度清算的方式。

医保相关管理制度范文第2篇

结合当前工作需要，的会员“晚风细雨”为你整理了这篇贯彻落实汾河流域水污染治理专项督察反馈意见整改情况报告范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。

【正文】

依据《太原市关于做好省级生态环境保护督察反馈意见整改销号管理工作的通知》要求，对照《太原市贯彻落实山西省汾河流域水污染治理专项督察反馈意见整改方案》（以下简称《整改方案》），我县立即组织相关单位对境内汾河干流“四乱”问题进行了拉网式排查，并举一反三对全县境内其他主要河流进行了排查，经核查，部分河段沿线确实存在乱堆垃圾的行为。为有效防范和坚决遏制污染、破坏河道水环境的违规行为，娄烦县采取以下整改措施并完成了整改处理：

一是加大宣传力度，在汾河干流沿线醒目位置设立了警示牌，严禁在河道乱堆、乱占、乱采、乱建，倾倒各类垃圾渣土、排放污废水等污染水环境的行为。

二是下发加强巡河通知，强化河长及巡河员履职尽责。要求乡村两级河长及巡河员严格按照娄烦县河长制办公室印发的《河长巡查制度》要求频次、内容加强河道水域日常巡查。

三是深入开展联合执法检查，严厉打击涉河涉水违法违规行为。加强涉河巡查检查，重点查处“乱采、乱堆、乱占、乱建”等涉河“四乱”问题，以及在河道水域内倾倒垃圾渣土、偷排乱倒等污染河道水质、破坏水环境和水生态等涉河涉水违法违规行为。做到及时发现、及时制止、及时处理，实现动态清零。

针对排查中发现的汾河罗家曲段、龙尾头段河道滩涂堆放垃圾的问题，采取以下措施进行整改：

一是责成县水务局及属地乡、村两级河长迅速清理堆放的垃圾，恢复河道原貌。

医保相关管理制度范文第3篇

1 我国医保管理工作的现状及原因

1.1医保信息记录不清晰现如今,我国医疗保险政策的普及率极高,而且随着政策实施的不断深入,医疗保险的内容也日益丰富起来,一般可分为农村合作医疗,商业医疗等多种医保险种,患者不同的医保险种可以重复使用,这样一来就会给医保管理和记录带来难度。很多医院的医保管理存在这一状况,各个险种所需的信息记录不全,尤其是一些较大型的手术报销问题,会因为信息的不完全而导致患者在报销限额上出现疑问,使医保管理工作很难进行。这一问题的出现主要是医务人员的配合不积极,信息流通不畅以及医院收费标准不规范等因素导致的。

1.2 患者就医期间医保贯彻不彻底,医保管理机构不健全医保管理机构的完善对于医保管理工作的重要性不言而喻。但是很多医院忽视了这一点,造成了医保管理机构零散不系统,没有完善的管理制度和规定。使医保管理工作不能清晰而规范的进行。此外,在患者进行救治期间,很多医院的医保管理人员工作不到位,不能和医生和患者进行有效的沟通交流,不能很好的了解患者所参保的险种及所需信息范围。还有许多偏远地区,医保政策贯彻不彻底,不完善。仍有很多区域性医院无法实行医保政策,不能保证患者的合法权益。这一问题主要因为医保管理及相关政策执行机构工作不到位,没能建立覆盖全国的完善的医保管理机制,造成部分地区医保政策的缺失。

1.3医院及医保管理机构对入院及收费标准监管不到位由于医院及医保管理机构的监管不到位,导致患者出现医疗费用的虚报,多报等问题。①只挂名,不住院。有些医生为了保证本医院的效益,不论患者病情轻重都会开药,住院。使部分轻症患者假借住院之名,获得更多的报销限额。②冒名顶替。有些患者因为某些原因没有参保医疗保险,为了享受到国家的福利,制造假医保证明和合同或者转借他人的医保证等获得报销限额。③分批次报销。这一情况主要发生在实施大手术的患者中,为了获取更多的报销限额,分批去上报医疗费用,钻医保规定的空子,导致国家医保基金的损失。上述各现象都是因为医院及医保管理机构对于入院和费用的收取没有统一而清晰的标准,没有健全的医保管理体系,导致乱收费,乱住院等问题。

2 健全医保管理体系的对策

从上述的情况可以得出,医院的医保管理工作还不是很到位,医保管理根本没有一个完善的体系。针对这一问题,提出以下几点建议。

2.1完善医保监管制度要想建立一个适合医保政策发展的管理体系,监管制度的完善程度就很重要。因为这样可以让工作人员依照制度的规定,保证录入的信息和管理可以遵守相关制度,更加正式化。还会医保管理工作人员和医务人员进行行为上的管理。形成全国通用的医保管理制度,有利于克服地域性局限而带来的医保管理工作质量低下,政策实施不到位等问题,以及医院内部的收费入院等标准的不统一。

2.2建立完善机构,提高执行能力当有一个执行能力较强的医保管理机构时,这样才能给使医保管理体系更加的完善。当一个机构有良好的执行能力时,就能够使医保制度和政策更加容易实施。所以,建立完善机构,就能够使医保管理分工更加明确,人物分配更加合理,管理制度更加严格。管理人员要各司其职,做好自己的本职工作,严格按照制度的要求保证工作效率,提高机构的执行能力。各个医院需要对医疗机构进行完善和管理,制定相关制度,制约医务人员的不合理行为,确保医保限额可以按照规定进行发送,保证老百姓切实得到福利。

医保相关管理制度范文第4篇

（一）医保档案信息资源建设的现状

1.档案的管理观念较落后，导致了档案的利用率过低。一方面医院管理人员的传统思想过于落后，认为档案的信息资源建设工作不能直接带来经济效益，因此忽视了档案资源的作用；另一方面，对于档案的信息资源的开发利用的程度较小，从而导致了大部分的档案材料闲置了，使这些档案本身失去了在医院建设发展所提供的价值和实际的意义。

2.医疗信息档案资源的管理制度不健全。目前，大部分的医院对档案的管理缺乏统一的管理标准，都是根据自己的实际情况进行管理；有的医院虽然建立了一些管理制度，只是拘泥于形式上，执行却是不严格。而目前，信息化的时代，档案的信息资源逐渐的规范化、标准化，但是医院人事考核的方案中，尚未将档案的管理纳入考核之中，致使档案工作人员缺乏激励性，无法做到档案信息资源的管理统一化的标准。

3.档案信息化的进展速缓慢。由于国家对于档案管理的软硬件的设施基础、技术保障、以及信息化的建设体系尚未健全，医保档案的信息化较为落后。对于档案的管理没有独立的档案管理网，档案的信息化资源更新的周期较长，信息化的内容和形式过于单一。

（二）面对医保档案信息资源这种状况，做出的措施

1.从思想上改变观念。医保的档案信息资源与人的意识是紧密联系的，因此更应该观念上改变传统的思想意识，逐步认识到档案信息对于医院的服务的重要性，从而更加的提高了档案管理工作的工作效率。确立以档案信息服务于医院的思想，逐步的开发关于档案信息资源的利用。

2.逐步的完善关于档案信息的设施。档案信息资源的建设，基础设施是最基本的物质条件，确保了档案实体的存在不受人为或自然灾害的影响，完善档案管理的设施能够更好的适应现代化科技的发展需求。

3.完善和健全医院档案信息资源的管理制度。只有健全完善了医保档案的管理制度，才能更好的使档案信息资源运作有序，适用于医院。真正的实现工作的规范化、管理方法的科学化，使档案信息资源工作做到统一的标准，更加的利于电子文档的归档、管理，进一步的完善的档案信息资源的开发和档案数据的建设，从而保证了档案工作统一管理。

二、开发利用医疗保险档案资源，对城镇居民和各单位职工带来的作用

1.我国的城镇居民和单位的职工生活能否安康最基本的保障就是医保措施的实行，这种措施改善了人们的生活，同时也促进社会经济的稳定。

医保相关管理制度范文第5篇

关键词：医改；医院医保管理；策略

中图分类号：R197 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2015）011-0000-01

一、目前医院医保管理中面临的突出问题

自从医保起始至今，相关部门做了许多工作，自然也取得了一定的成绩，但尚存在一些比较突出的问题：

（一）医院医保部门缺乏真正有责任心的专业管理人才

随着医保由城市转向农村，公民的医保水平得到很大的改善，同时给医保管理工作带来新的挑战。其中比较突出的问题是：从事医保管理者的综合素质不高，无法适应医改的变化；相关人员的职称评定、评估及培训体系尚不完善。

从事医保管理的人员多部门是从别的岗位上抽调过来的，他们的专业知识技能参差不齐；此外，从事医保的工作人员大部分没有相关专业职称；这些问题从根本上影响了医保工作者的工作积极性，阻碍了医院医保管理的健康发展。

（二）医院医保部门对医保政策的宣传工作做得不够认真、深入、细致

部分医保部门没有认识到医保政策宣传工作的重要性，即便进行宣传，宣传的信息通常比较粗浅，很少对医务人员以及定点药品营业员进行相关国家政策的培训，使得他们对医保政策了解不深，无法很好地为参保者提供所需的政策指导。另外，国家的医保政策相对而言较复杂，在一定程度上阻碍了宣传工作的顺利展开。医保政策的复杂性，加上参保者主观上对医保不够关注，一旦生病，就都是医生说了算。个别职业道德差的医生，有便宜的药不给病人开，只开昂贵的药，并从中拿去回扣。

（三）医院医保部门对不合理乱收费仍然存在督查不严现象

现今，部分定点医院擅自销售给医保病人自费药品、治疗项目、医疗服项目与一日清单不相符；收费项目与医生的医嘱不一致；有已经收费但病例中并未检查的项目；重复及超标收费；医保已经取消的项目仍然在收费；提升病人护理等级从而增加收费；更有的医院擅自设立医疗消费额，病人的住院费用未达到一定的数值，就不准许其出院等诸多恶劣现象。种种不良现象，不仅加大了不合理医疗费用的支出、加剧了病人经济负担，同时容易激化医、患、保三者之间的矛盾。

（四）医院信息管理水平较低

随着医保在全社会的大力展开，对医保信息化建设提出了更高的要求，许多医院在医保信息管理建设方面尚有诸多缺陷，有待进一步改善。另外，医院还取法对信息数据做出统计分析的体系，这些问题使得医保管理工作得不到强有力的决策支持。

二、医改背景下加强医保管理的策略分析

（一）健全管理组织，强化管理领导

为了确保医保管理朝着规范化、合理化、完善化的道路发展，相关部门必须足够重视医保管理工作，担任医保管理的人员必须是一名精通业务、擅长经济管理的院领导。同时，医院需要设立专业的医保独立小组，切实响应国家的医疗保险政策，根据医院的实际情况，建设一系列的医保管理制度，从根本上减轻患者的医疗

负担。

（二）完善制度建设，坚持长效管理

医院是落实医疗保险制度的主要载体，所以，建设及完善医保管理制度化、规范化、长效化的管理体制，其目的是为了更好地担负起为广大患者提供优质医疗服务的责任。完善制度建设，应该从以下几个方面着手：

设立每月例会制。按照医保运作状况，对比医院对参保的评价考核指标，对医疗数量、人均医疗消费、药比等进行考核排名，并将结果下发给各个科室病房。

建立定期分析制度。定期对医保运作状况进行合理分析，特别是对住院超过20天或者住院费四万元以上的患者实施监控，对已经超日期、超费用的科室做出告示，组织专家进行会诊，并落实医治方案。

完善基本审批制度。医保审批工作包括许多内容，诸如院内转科、转院、外出检查、使用植入性材料等，均需要进行审批，所以需要建立专项审批手续，以期确保社保基金能够安全、科学、有效地运作。

实施医保查房制度。在医保办的领导下，由相关职能科室参与，有针对性地做好病房调研与督查工作，从而有效地提升相关人员的医保管理执行能力和意识，有效地遏制不规范医疗行为的发生。

（三）科学创新管理，不断改进服务

目前，随着医疗保险的要求不断提高，新医疗改革的任务不断加重，最突出的问题是要在便捷、安全、疗效方面作出努力，将医保管理与科学创新、持续改进相结合。

首先，要进行人性化管理，为参保者提供便捷、和谐、温馨的就医环境。医院应该建立一站式的服务中心，设置分层挂号、同一窗口发药，特设白天夜间专家问诊，增加残疾病人无障碍通道，落实价格公示制，将“以人为本”的服务理念落实到各个环节。

其次，加强患者安全管理。医院应该增设医疗质量督查、医患沟通与培训小组，医院应该建立完善的医疗安全网络系统，实施干预管理、患者安全目标等管理制度，进而保障患者的医疗安全。

（四）搭建管理平台，扩大服务范围

为了深化公立医院改革，积极做好新医改的践行者与实践者，为了缓解病人的医疗负担，医院可以是当地提供一些优惠的医疗服务合作项目。具体做法有如下几点：首先，构建医院、社区卫生服务中心二者之间的医疗技术协助指导平台，为了解决社区卫生服务中心多发病且常见病多的问题，实施“一帮一”对口合作；其次，在不断提升医疗水平的同时，积极组织专家对疑难为重病人会诊，实施双向转诊；同时举办专业培训、义诊、健康讲座等，建设新型医疗卫生服务新格局，为社区鞠萍提供实经济、科学、有效的医疗卫生服务，在一定意义上缓解了老百姓看病难、看病贵的问题。

综上所述，在医改背景下，医院生存发展环境发生了改变，迫使医院优化、体征医保经济管理的必要性与紧迫性，相关部门需要努力寻求一条适应我国发展、既节省医疗费用同时又令三方满意的运作模式，将是未来医保管理者共同努力的方向。

参考文献：

[1]刑建丽，姚仲玲，孔若玫.实施医疗保险后医疗服务需求变化对医院的影响与对策[J].中华医院管理杂志，2001，17（12）：754.

[2]唐丽萍.定点医院医疗保险管理的探讨[J].中国医院管理，2005，26（10）：65.

[3]董立友.加快信息化建设实现医院经济管理的高效率和高质量[J].中国医院，2009，13（5）：72-74.