医保患者就医管理制度

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医保患者就医管理制度范文第1篇

关键词：医疗保险 医保档案 完善内容

一、建立医保档案管理制度的原因

建立完善的医保档案管理制度，是医保制度在我国不断完善的新形势下对医院的基本要求。

为什么说是新形荩一是因为医疗服务对象变为参保人员，用医保来支付的医疗费占到医院收入的60%到90%，且相对来说，用医保作为支付手段不会出现欠医疗费的情况。

二是因为医保支付制度的改革，对医疗行业的服务行为产生了一定的激励和制约作用，比如，用医保作为支付手段，依靠的是医疗保险的经办机构作为患者和医院之间的第三方来经办，这就让患者和医院在支付医药费的过程中，医院不再是控制费用的一方，而是经过和患者之间的谈判来决定。

所以在这种新的形式下，医院必须建立完善的医疗保险档案管理制度。因为医保档案管理可以作为辅助医院决策层做出科学医保决策的依据，为医院在未来实现科学的医保管理，以及我国医疗事业的发展提供真实有效的信息数据。

从目前的情况来看，尽管随着医疗保险在我国的全面施行，各个医疗单位对医保的服务越来越看重，但是对医疗保险档案的建立却并不重视。很多医疗单位都没有建立专门的医保档案，而是将医保档案和其他资料放在一起，甚至还有些医疗单位根本就不把医疗档案作为重要信息，不给予储存和整理。

出现这种情况的原因是因为医保档案在全国施是一个循序渐进的过程，目前所以参保患者就医的比例很小，没有让医疗单位引起重视，更谈不上去管理。

因此提出对医疗单位医疗保险档案管理制度的建立和完善，对促进我国医保工作的开展，和对医疗单位做好医保档案管理都很有针对性。

二、医疗保险档案管理的内容

各个医疗单位在建立医疗保险档案的时候，应该以医院和医保共同发展为前提，以做好医院和医疗保险的服务作为核心内容。

具体分为一下几个部分，1.建立医疗保险政策和相关法律法规政策的档案，主要内容包括国家和各个地区出台的关于医疗保险的律法政策等，方便医疗人员的查看。2.医疗保险服务档案的建立，主要包括医疗单位和医疗保险相关服务的制度，以及医疗单位医保服务内容和流程、质量、规范等内容。3.参保就医患者的档案。包括年龄构成、就医次数、费用等内容，以及参保人群的病例档案、各个时期住院和门诊患者人数、以及医疗费用等各类费用的占比。

3.建立医疗保险绩效档案，包括医疗人员患者好评度、荣誉、等内容，以及医疗单位在医疗保险管理方面的研究创新成果。

对于医院中所有和医疗保险相关的资料都应该进行存档管理，因为这些信息在将来都会成为医院改进医保运行的重要信息依据。

三、医保档案管理制度要点

1.医疗单位的医疗保险档案必须施行统一收集、整理、管理，保证档案的书写规范和完整，以及归档科学排列有序。对于各个档案和病例的借出要做好登记工作，保证资料的及时归还。

2.建立电子档案

相对于目前很多医疗单位的纸质档案来说，建立医保电子档案能更能方便档案的储存和查阅，而且电子档案储存的信息量大，在联网的情况下医院的相关人员都可以随时查阅。

3.规范的管理制度

首先，要确定医疗保险档案信息收集涉及的范围，以及用什么方式去分类，档案室要有专门的人员对医保档案进行归类和保管。其次，建立医疗保险发展进程的管理，例如，新出台的医疗保险相关政策、活动、以及取得的成效等，都要进行归档管理。再次，建立文件上交制度，确保医院各类和医保相关的资料及时上交，确保不遗漏任何档案。最后，建立责任制度，对医疗保险档案管理工作进行考核。

四、建立和完善医疗保险档案管理的方法

1.规范医保档案管理流程

制定《医疗保险管理业务档案管理工作制度》，把医疗保险文件材料的形成、收集、整理、归档和保管工作纳入相关工作程序，列入相关人员的岗位责任，建立健全责任，要将档案管理工作任务分解落实到各自分管的业务科室及具体人员，把档案管理列入各科室日常工作，确保新产生的业务档案与业务经办的无缝对接；进一步优化业务档案立卷归档流程，使档案整理归档职责清晰、移交顺畅。

2.建立医保业务档案各项工作制度

应建立文件材料的收集、接受、整理、鉴定、归档等方面相关制度以及借阅、利用、移交、销毁制度，从而完善文件材料的收集、整理、归档和档案管理和利用工作。这可以从两方面进行：一是设置专用档案库房。配置防潮、防光、防火、防高温、防盗、防有害生物等设施设备，库房湿度、温度达到标准，确保医保业务档案安全。

二是使用密集架。将标注保管期限的各科室所涉及的专业性文字材料、电子文档、图表等业务档案全宗卷，上密集架归档，这样做就保存了历史记录，保持了档案连续性。三是加强归档文件材料的收集整理工作。按照“年度-险种-业务环节”的分类方法，将真实、合法、有效的材料收集齐全，进行分类、排列，再结合保管期限进行组卷，编页号、目录。

3.加强档案管理人员培训学习医疗保险档案管理工作是医疗保险经办机构的一项重要基础工作，因此特别重视和加强对档案管理人员的业务培训。采取“走出去”的办法向档案管理好的单位学习，学习档案管理法规、档案管理标准和档案具体业务，加强医疗保险业务流程，不断提高本单位档案管理水平。

4.建立医保卡电子健康档案

通过信息化的推动，逐步实现劳动保障资源与卫生资源、信息和服务的共享。可以根据医保参保人员的年龄层次不同，免费提供一般检查、常规检查，心电图、胸片、等在内的实验室检查项目服务，并根据体检结果为每位参保人员建立电子健康档案。同时，对建档人员免费提供健康教育、咨询服务。为医保人员建立电子健康档案，既能让每位参保人员了解自己的身体状况，对疾病进行提前防治，有效降低发病率，达到实现医保跟踪一生、服务一生的目的，同时，也为医疗保险运行情况分析提供了第一手原始资料。

参考文献：

[1]李晓丽.浅谈医院档案管理信息化建设的问题与对策[J].河北企业，2014，（3）：31.

医保患者就医管理制度范文第2篇

[关键词] 医院；医疗保险管理；环节控制

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）01（b）-0161-03

医疗保险工作的实施适合我国国情，适应我国医疗体制改革的深化和科学发展[1]。三级甲等医保定点医院是医疗保险制度改革的载体，是医疗保险政策执行和费用控制的中心[2]。随着新疆医疗保险改革的不断深入，各类医疗保险工作的推广和发展，在全民医保的大环境下，定点医疗机构诊治的服务群体来源大部分是医保患者。

作为医保定点，医疗机构是医疗保险改革重要的实践者，是最基础的管理者，医疗保险管理的好坏，直接关系到参保人员的医疗保障权益，关系到医保基金的合理支出[3]。我院作为新疆维吾尔自治区首批三级甲等医疗保险定点医疗机构，为了更好地执行好医保政策，合理使用好医保基金，近年来，我院针对如何做好医院医保管理与环节控制工作进行了探索。

1 健全医院医保管理组织机构

医保管理是医院管理的重要组成部分。建立完善医院医保管理组织机构，需要多个部门的协调与合作，从源头上做好环节控制，医务人员应严格执行好医保政策，预防和控制医保基金的不合理使用。因此，医院医保管理机构应切实抓好医保管理与环节控制工作，医院整体进一步提高医疗服务质量，会达到社会效益和经济效益双丰收。我院把如何做好医保工作列入全院的中心任务之一，医院主要领导不断加强对医保管理的支持力度，早在2002年开始，我院就成立了医院医保管理领导小组，分管副院长任组长，并设立专门的医疗保险办公室，这在全新疆医院范围内尚属首家。在医保管理组织机构上，医保办、医务部、护理部、药剂科、物价收费管理科及临床各科室医保协管员组成医院医保管理体系，这是医院整个医保管理与环节控制的体系，医保管理领导小组是整个管理体系的管理决策指挥中心，是开展好全院医保工作的关键。我院医保办设有10名专职人员，对全院55个临床科室、16个医技科室和两所分院的医保管理和环节控制进行具体实施，在实际医保管理工作中，医保专职人员充分发挥沟通协调能力，使得各职能部门与临床医技科室建立良好的工作关系，还让专职人员划片区深入临床科室宣讲医保政策，使医院医保管理的各项制度、措施得以具体实施和顺利运行。从以上管理体系可以看出，医院医保管理涉及面广，需要多个部门的相互配合与支持，形成医保管理工作的合力，保证医保政策的正确执行和有效落实。坚决杜绝医保基金的不合理使用以及套用医保基金的现象，强化医保管理与环节控制。

2 强化医保政策培训和观念更新

在新形式下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注。不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质。通过医保工作专题会议、楼宇电视、宣传栏、院内局域网以及举办医保协管员培训等各种形式多样的医保政策宣传，使参保人员接受到了医保政策的信息资源，切实享受到国家医保政策带来的成果。同时，安排医保办的专职人员分片区下科室举办医保政策宣讲和医保基金不合理使用的案例分析会，会进一步使广大医务人员强化医保政策的具体内容，更好地为广大参保患者宣传医保政策和管理制度。

医保政策知识的继续教育，应面向全体医务工作者。我院每年每个季度组织全院医务人员加强医保政策的学习，使全院职工逐步认识医疗保险制度，将所学的医保知识运用到平时的医疗工作中，从而更好地服务于广大参保患者。医保知识的教育还应当面向在院患者及其家属的宣传教育。由于医院医保管理是一门专业性强的业务，专职人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为医院医保管理和环节控制的主力军。

医院要持续发展，就应在医疗质量上下工夫，坚持因病施治的原则，做到“四个合理”，即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，杜绝提供过度医疗的行为。就参保患者对医疗服务的满意度来看，这将对医院的生存和发展起着重要作用，只有使参保患者满意才能使医院各学科在更多的参保人群中的影响力不断提升，进而提升医院的整体形象，金杯银杯不如患者的口碑，参保患者的宣传更能影响其他参保人员，参保患者复诊率和就诊率会进一步上升，最终将带来医院经济效益和社会效益的双赢。

3 环节控制

医疗保险关系你我他，关系到医院的科学发展。当前，随着医疗保险制度的不断改革、完善和稳步发展，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险以及城乡医疗救助制度的推广和完善，覆盖我国城乡居民的基本医疗保障制度体系已基本形成。医院医保管理和环节控制尤为重要，在加大医保管理的同时，环节控制必不可少，采取行之有效的管理措施，加强参保患者的门诊就医和住院管理服务工作，住院医保费用管理要求各相关管理部门共同合作，形成“合力”[4]，有效减少医保基金的不合理支出，减低医疗费用，确保医保基金安全，为参保患者提供更加优质而价廉的医疗服务。因此，我院积极探索医疗保险事业的改革和发展需求，注重精细化管理，不断提高医疗质量，加强医疗安全，以诚信和优质的医疗服务来吸引参保人群，这样无形中增加医院的医疗收入，医院就会不断改善就医环境及设备，不断扩大医院病种的数量，使医院走出一条可持续发展的新路子。

3.1 制度管理

近年来，我院相继出台了相关医保管理的一系列制度，为医院正确执行各项医保政策、规范医保管理、强化环节控制奠定了坚实的基础；这些制度为开展医保工作、执行医保政策、落实医保管理措施提供了有力的保障。就拿这些制度而言，比如医保管理质量考核体系，物价收费、医保违规、投诉管理制度，单病种管理制度等保障了医保政策和医保服务协议的有效贯彻执行。医保专职人员自身业务知识和管理素质的不断提高，管理队伍的不断壮大，才能够保障医保政策正确、全面的贯彻执行。

3.2 动态监管

每年年初，新疆维吾尔自治区社保局、乌鲁木齐市社保局都会和各定点医疗机构会签订医保服务协议，根据协议内容中对我院医保有关指标的要求，医保办通过科学测算给各科室下达次均住院费用、药品比例及自费项目比例指标，使定量化的内容信息化，通过信息系统对医疗费用实施动态监控。医保办每月初定期给各临床科室下发上月中对以上三项指标的完成情况。每月按照医保管理质量考核体系对科室医保政策执行情况、医保病历中关于医保基金合理使用的情况以及门诊特殊慢性病处方管理情况进行稽核，对违规者按照医保质量考核体系和医保奖惩制度予以经济处罚，以控制住院费用的增长，确保医保基金的不合理支出。

3.3 门诊、住院就医管理

为进一步让全院医务人员学习医保政策，更好地服务于广大参保人员。每年，我院主动邀请自治区医保中心和乌鲁木齐市社保局领导来院进行医保政策培训和工作指导，同时通过院内OA网、楼宇电视、医保宣传手册、下科室等多种形式宣传医保政策，由于领导高度重视，大家通力协作，各科室形成合力，得到了在我院就医的参保人员的称赞。

在门诊就医管理中我院按自治区医保中心的要求顺利启用了门诊费用上传工作，由于事前对政策的广泛宣传、培训工作认真、细致、到位；严格执行“实名制就医”制度。坚持每日审核门诊特殊慢性病处方，2012年1～5月共抽查门诊特殊慢性病处方15 170张，合格率达到97%。对不合格处方与责任医生及时面对面沟通，指出问题所在，并按我院千分质量管理体系规定给予处罚。

做好住院医保患者的身份识别工作，坚决杜绝挂床住院，冒名顶替住院的不良行为，临床医生在接受医保患者诊疗前，必须认真核对姓名、身份证号等基本信息以及外伤患者的受伤经过等无误后再进行办理住院手续，防止部分人员套用医保基金。在按照住院就医流程办理入院的开始，收费人员就将患者的医保卡和身份证复印件随住院手续的资料装订到一起由患者交给病房主管医生，医保办专职人员和各科室医保协管员对住院医保病历实施普查制度，检查内容包括参保人员身份识别表的填写和患者签字确认、自费项目同意书签订、合理用药、适应证用药、入出院标准、各项检查、治疗的合理性以及医嘱中的项目是否在病程记录中有记载等。对使用及大额医疗费用较多的科室进行重点检查，按照医保管理考核体系的标准严格稽核，发现问题向科主任及责任医生及时反馈。

3.4 积极开展临床路径管理

我院早在2010年开始，率先在全新疆定点医疗机构中开展了临床路径管理工作，其中有10个病种实现临床路径信息化管理，当年全院有952例患者进入路径。临床路径管理工作的开展，有效减低了患者的住院费用，此项工作得到了卫生部的认可，当年12月我院被授予“全国临床路径管理先进单位”。2011年以来我院进一步推广在全院范围内实施临床路径管理，有效缩短了参保患者的住院天数，减低了医疗费用，减少了医保基金的不合理支出。

3.5 加强物价管理

我院物价收费管理科具体监督、指导各科室的合理收费情况，坚决杜绝多收费、少收费、甚至乱收费等不良行为，严格按照《新疆维吾尔自治区统一医疗收费标准》规范物价收费工作，用《收费标准》来指导各科室的诊疗、服务设施项目的收费。在门诊楼和住院部的一楼大厅设有电子触摸屏随时为参保人员提供所有项目查询服务，同时公布自治区及我院物价监督投诉电话和投诉箱，方便参保人员监督检查，让参保人员清清楚楚地了解看病就医所产生的医疗费用情况。

3.6 信息化管理

我院大力开展信息化建设，投入大量的物力、财力，配备了一批过硬的信息专业人员提高信息化程度和技术。同时为进一步加强异地就医服务工作，让天山南北各族人民“足不出户”就能享受到自治区大医院专家的诊疗服务。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家网络医院，建立了远程会诊专家库，由各学科高级职称的专家参与远程会诊，并与14个地（州、市）的县、地级医疗机构签订了远程会诊协议，涉及内、外、妇、儿、重症等多个学科。经会诊能明确诊断、确定治疗方案的有效率达80%，使广大异地医保患者在当地就享受到三级甲等医院优质的医疗资源，有效缓解了参保人员“看病难、看病远”的局面。

4 医保管理创新

在国家深化医药卫生体制改革的大背景下，需要积极探索医院医保工作开展的定位和发展方向，需要各定点医疗机构和社保管理部门不断加强交流与合作，紧紧围绕新形势下医疗保险付费方式改革、基层医疗改革、推进异地就医和即时结报等工作，开展调查研究和医保管理专业学术交流。医院需要根据政策变化在管理上作出相应调整，及时向相关人员传达政策内容，升级信息系统，优化工作流程，保证医保费用管理质量[5]。随着相关政策规定的完善，管理制度的改进，医疗保险与医疗机构之间的关系会更加融洽，配合得更加紧密，也会给参保人员带来更多的利益[6]。

[参考文献]

[1] 周敏.加强医保管理提高服务效益[J].医院管理杂志，2010，4（17）：375.

[2] 周宇.加强医保定点医疗机构管理的几点思考[J].中国卫生资源，2008，11（4）：191-193.

[3] 李蕊，张淑珍，孙丽荣.医院医疗保险环节管理服务与实践[J].中国医院管理，2009，13（1）：49-50.

[4] 高鑫，郭莺，钱邻.医院管理与医疗保险的关系与利益探讨[J].中国医院，2010，14（2）：6-9.

[5] 魏俊丽，孙树学，孙文英.以流程管理为中心加强住院医保费用管理[J].中国医院，2011，15（8）：53-54.

医保患者就医管理制度范文第3篇

1 我国医保管理工作的现状及原因

1.1医保信息记录不清晰现如今,我国医疗保险政策的普及率极高,而且随着政策实施的不断深入,医疗保险的内容也日益丰富起来,一般可分为农村合作医疗,商业医疗等多种医保险种,患者不同的医保险种可以重复使用,这样一来就会给医保管理和记录带来难度。很多医院的医保管理存在这一状况,各个险种所需的信息记录不全,尤其是一些较大型的手术报销问题,会因为信息的不完全而导致患者在报销限额上出现疑问,使医保管理工作很难进行。这一问题的出现主要是医务人员的配合不积极,信息流通不畅以及医院收费标准不规范等因素导致的。

1.2 患者就医期间医保贯彻不彻底,医保管理机构不健全医保管理机构的完善对于医保管理工作的重要性不言而喻。但是很多医院忽视了这一点,造成了医保管理机构零散不系统,没有完善的管理制度和规定。使医保管理工作不能清晰而规范的进行。此外,在患者进行救治期间,很多医院的医保管理人员工作不到位,不能和医生和患者进行有效的沟通交流,不能很好的了解患者所参保的险种及所需信息范围。还有许多偏远地区,医保政策贯彻不彻底,不完善。仍有很多区域性医院无法实行医保政策,不能保证患者的合法权益。这一问题主要因为医保管理及相关政策执行机构工作不到位,没能建立覆盖全国的完善的医保管理机制,造成部分地区医保政策的缺失。

1.3医院及医保管理机构对入院及收费标准监管不到位由于医院及医保管理机构的监管不到位,导致患者出现医疗费用的虚报,多报等问题。①只挂名,不住院。有些医生为了保证本医院的效益,不论患者病情轻重都会开药,住院。使部分轻症患者假借住院之名,获得更多的报销限额。②冒名顶替。有些患者因为某些原因没有参保医疗保险,为了享受到国家的福利,制造假医保证明和合同或者转借他人的医保证等获得报销限额。③分批次报销。这一情况主要发生在实施大手术的患者中,为了获取更多的报销限额,分批去上报医疗费用,钻医保规定的空子,导致国家医保基金的损失。上述各现象都是因为医院及医保管理机构对于入院和费用的收取没有统一而清晰的标准,没有健全的医保管理体系,导致乱收费,乱住院等问题。

2 健全医保管理体系的对策

从上述的情况可以得出,医院的医保管理工作还不是很到位,医保管理根本没有一个完善的体系。针对这一问题,提出以下几点建议。

2.1完善医保监管制度要想建立一个适合医保政策发展的管理体系,监管制度的完善程度就很重要。因为这样可以让工作人员依照制度的规定,保证录入的信息和管理可以遵守相关制度,更加正式化。还会医保管理工作人员和医务人员进行行为上的管理。形成全国通用的医保管理制度,有利于克服地域性局限而带来的医保管理工作质量低下,政策实施不到位等问题,以及医院内部的收费入院等标准的不统一。

2.2建立完善机构,提高执行能力当有一个执行能力较强的医保管理机构时,这样才能给使医保管理体系更加的完善。当一个机构有良好的执行能力时,就能够使医保制度和政策更加容易实施。所以,建立完善机构,就能够使医保管理分工更加明确,人物分配更加合理,管理制度更加严格。管理人员要各司其职,做好自己的本职工作,严格按照制度的要求保证工作效率,提高机构的执行能力。各个医院需要对医疗机构进行完善和管理,制定相关制度,制约医务人员的不合理行为,确保医保限额可以按照规定进行发送,保证老百姓切实得到福利。

医保患者就医管理制度范文第4篇

关键词：医保；管理；现状

1 概述

医疗保险制度是国家医疗卫生体制"三项改革"之一，是通过立法而强制实施的一项社会保 障制度，涉及到广大参保群众的切身利益，关系到社会和谐发展和稳定[1]。医疗保险管理涉及到医疗保险经办机构、定点医院及患者三方：患者则是要通过在定点医院就医得到满意的医疗服务，同时充分享受到医疗保险服务。

1.1医疗保险体系 我国医疗保险主要是以政府为主导的医疗保险，目前我国主要有四大公共医疗保险：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助，再加上个人购买的商业医疗保险，共同组成我国的医疗保障体系[2]。

1.2医疗保险结算方式 医疗保险结算方式是指社会保险经办机构支付属于基本医疗保险范围内的医疗服务实际发生费用的方式，即对医疗服务提供方的付费方式。目前通用的支付结算方式主要有按服务项目付费、按服务单元付费、按病种付费、按总额预付付费和按人头付费五种[3]。

1.3医疗保险结算方式发展趋势 其发展趋势体现出由单一向复合、由后付向预付的发展趋势，其宗旨就是控制医疗费用的过快增长，合理使用医疗保险基金，增强医院和参保人员的费用节约意识。总额预付的支付方式促使医院及其医务人员强化成本管理意识，从管理、服务等各个环节加大成本控制力度，实行单病种医疗费用最高限价，可以提高医疗效率，减少不必要的损耗，最大可能精简医疗资源。

2 存在的问题

2.1医保政策不统一 医保政策的属性、地域性及其他的种种不统一造成医保管理混乱。职工医保、居民医保、新农村合作医疗等各种不同的医保种类由于国家补贴比例不同、患者缴费额度不同、各地的经济发展水平的差异，造成门槛费以及报销比例的不同，这就给医保的结算工作带来许多的不便。

2.2社保机构医保宣传力度有待加强 社保机构的相关政策宣传不到位，患者仅从医生口头宣讲、患者之间了解、医院医保咨询等方式得到医保信息，而无详细宣传资料等。上述一些因素导致患者对医保政策与知识理解存在偏差、对医保政策知晓率低，理解有误，对各项就医、报销流程不熟悉，在就医服务不能达到患者的期望值时就容易产生不满，这是导致医患关系不和谐的一个重要因素。

2.3医务人员对医保工作依从性有待提高 医院领导对医保管理和认识只是处于医保管理部门支付和拒付的医疗费用情况的重视，医务人员既是向参保人员提供基本医疗服务和消费的主体，又是直接控制医疗费用的载体，还要负责具体解释、沟通、落实医保政策。

2.4医保拒付导致多方矛盾 由于医保拒付可能导致医疗机构与物价部门、与患者、与医保监督管理部门等多方矛盾，医院在实施相关新技术项目时，不得不采取替代收费、参照其他项目收费、甚至自立项目或自定"套餐"收费，导致医保机关核查时按照不合理收费而拒付；相关考核标准缺乏科学性，医院很难达标；各种原因造成的医疗方不合理用药、检查、治疗，医疗文书书写缺陷，物价及医保管理不足等导致的拒付；患方盲目就医、指挥医师、冒名就医等行为导致的拒付。

3 应对策略

3.1健全完善制度管理 临床一线的操作和相关管理措施的制定、医院组织制度是否健全直接关系医保政策的落实。因此，医院只有建立完善的组织和管理制度，才能使医保管理顺利有效的施行。首先地方相关部门需根据所在地区的特殊民俗风情和生活群体，制定相应的医保管理法规政策，既要维护患者的合法权益，也要保证医院的利益不受侵犯。其次医院也要制定相应的规则，以服务患者为重，不得利用便利条件做有损医院和患者利益的事情。

3.2完善医保信息核查系统，引导规范就医 医院自身加强管理，通过优化服务流程、挖掘现有人员潜力、提升信息系统功能等途径提升服务能力，尽可能为更多的患者提供服务；到门诊病历记录认真、完整，检查、治疗、用药与病情一致，严格执行门诊处方的管理规定，严格掌握住院标准，不符合医保规定的患者不能按医保收入院。医保患者住院时，要求接诊医生、护士认真核实患者与医保卡、身份证，并且填写"参保患者身份核实单"留存于病历中。

3.3各级管理部门与医院加强合作、协调互动 加强同省、市医保管理部门的沟通与合作医院的医保管理工作既要做到对内控制，同时也要做到对外开拓，争取得到各级管理部门的政策指导、工作支持和理解完善结算方式，提高定额结算标准，满足医院新技术、新项目发展的需要；充分发挥医院在医保政策制定过程中的作用，提高医保政策的合理性和科学性；完善医保稽核标准、加强稽核队伍建设、优化稽核流程、缩短审核周期和返款周期等。

3.4完善医保质量管理体系 通过健全三级医保质量管理组织体系、建立指标考核体系、完善多部门协调机制、规范医保科管理等途径，找到造成医保拒付的主要原因及相对应的措施，然后，通过发挥医保质量管理委员会、医保科、临床科室医保质控小组三级组织体系以及指标考核体系的作用，不断规范医疗行为和收费管理，逐步减少医保拒付。抓好医保服务协议的落实，严格执行医保审核规范，每月对医保拒付费用进行分析，达成共识。

3.5加强医保部门审核、审计流程管理 加强医保审核流程管理，如引进PDCA循环模型等，持续改进不断学习，实现医院医保审核质量及效率的持续提高。如何平衡患者不断增大的医疗需求和尚显有限的医疗资源，如何在新时期实现医疗资源最大化，仍然将会是一个值得探讨的问题。

参考文献：

[1]王宇哲.中国医科大学附属第一医院医疗保险管理体系构建研究[D].长春：吉林大学，2013.

医保患者就医管理制度范文第5篇

随着医疗保险覆盖面扩大速度快速增加，定点医院医保财务管理日趋引人重视。医保财务管理直接关系到参保人的利益，关系到定点医院的利益。对医保财务管理在医保运行中的状况进行总结分析，可为医保财务管理制度标准更加完善、更加科学提供参考。

一、医保财务管理内容

1、完成医院与参保人结算 医院医保财务结算分为院内部分和院外部分，院内主要是完成医保患者结算，院外完成医院与社保的结算。我院从2001年至2004年医保结算全部是手工进行的。医保财务人员对每个参保人的住院费用明细严格审核，按照辽宁省医保三大目录和市政府规定的报销比例和计算公式给参保人结算住院费用。2005年后实行微机管理以来，大大提高了医院与医保患者结算速率，方便了参保职工，做到出院即时结算。因全民医保进程加快，来院就医住院人次量每年都呈大幅度上升趋势，我院2002年度住院医保结算仅187人次，2010年度住院结算2989人次，同时医保改革，医保政策规定也随之不断调整，不断完善细化，比如从大部分人次结算转为增加到400多个单病种结算，促使医保财务管理具体业务也开始变得复杂起来。新参保人员在没有医保卡情况下住院还是手工结算，也加大了医保财务管理工作量。

2、完成定点医院与社保（医保局）结算 医院与社保结算最终目的是为得到为患者提供优质服务并支付医保偿付额（报销费用）后社保给医院回拨款。尽管社保是按照政策及协议规定给医院拨款，由于社保是按当月定点医院发生的人次结算定额人头数、每个单病种定额人头数总额减去扣款后再拨款，而医院支付患者医保偿付额，是按省三大目录项目甲乙丙类、市政府规定报销比例结算的，因此，社保拨款数额和医院给医保患者报销数额是不会相等的。为保证医院利益，医院医保财务人员，必须持实事求是、认真严谨、负责的态度，做到科学作表报社保。

为完成医院与社保结算，医保财务人员，每天要作以下工作：（1）审核病志及住院明细，是否合理检查合理用药合理收费，病种及项目是否为医保范畴；（2）作月份住院费用明细表，表内项目要齐全，数字准确、病种诊断正规，从医保卡号、姓名性别、诊断、入出院时间、天数、住院总费用到统筹报销额之前的医院登记信息，可以通过电脑直接抄录；（3）作表第二步，该表中有些项目从电脑中不是在同一页出现的，有的网络中不存在，比如，社保给予的单病种结算标准，职别、单位名称、自负费用、寿险赔付额等，这就要求财务人员通过手工分类，手工计算后再填写，统筹申报额必须准确按照社保人次结算拨款额、单病种结算拨款额填写，当月发生N个单病种就填写N个统筹申报额；（4）要将城市居民医保和城镇职工医保按表1形式分别作表；（5）将部分职工医保和城居保手工结算的同样分别作明细报表连同收据及相关资料一并报社保；（6）特殊报表，包括疑难病厉申报，使用卫材费用申报；（7）遗留问题报表，因某种原因，社保拒付款或扣款医院通过与社保勾通、谈判，拿出合理证据，争取补拨款。（8）将以上各类明细表及社保要求提取的资料按时报送社保。

3、社保拨款后再归纳分账统计 完成医院与社保结算后，医院医保财务还没结束，要对拨款审批内容与申报表对照，作社保拨款登记报院财务科记账，还要对当月每个病种再作统计，把社保拨款和医院支付患者报销费按病种对照，此表能直接反映出医院在医保运行中盈亏情况。上报院领导，为医院加强医保管理和社保调整决策提供可参考性的科学的统计资料。此表比填写上报明细表1还要繁琐，源于社保拨款把多种结算方式一同拨款，给医院财务人员对社保回拨款按城居保、职工医保及不同病种为主体的具体拨款额分帐对照统计带来困难。

4、解答财务咨询 总有参保人对医院医保支付医保偿付提出疑问或不理解，医保财务人员及医保办其他管理人员总是根据医保政策规定给予耐心合理解释。

二、现状分析

1、社保与定点医院的结算方式和定点医院与参保人的结算方式不对等。定点医院与参保人的医保结算，整个运行过程是成功的，尤其是在实行微机管理以来更加方便快捷，实现了即时完成结算。而医院与社保结算相比之下显得繁琐。从保险业务角度上看，医疗保险受益者是参保人，不是医院，医院是政府和医保经办机构认定的受委托方，当定点医院依照双方协议完成与参保人的医保结算、并垫付医保报销费用后，最关心的是社保回拨款。社保在不同缴费基数参保人群分配医保偿付比例上、在实行单病种、疑难病及卫材拨付款等诸方面，采取不同结算标准，结算方式也随之细化，更加科学，对减少医保基金风险是肯定的。医保结算方式越细化越能有望实现缩小社保拨款额和医院垫付报销费用额的差额趋于相对平衡。但完善和细化也会给医保财务管理具体操作带来繁琐，政府和医保经办机构如果能够通过微机网络系统升级或出台统一规范措施，力争达到结算方式制度标准化同时简化操作提高结算速率，是双方医保财务管理人员所期待的。