医保结算信息管理制度

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医保结算信息管理制度范文第1篇

1完善医保管理体系建设

1.1建立健全医保管理组织

为有效提高医保管理质量，中心成立了医保管理领导小组、工作小组，建立了由医疗、护理、医技、药剂、财务、收费、信息、全科服务团队等多个部门协作的组织机构，形成了“中心、科、员”三位一体的管理模式，多个部门相互配合与支持，形成医保管理工作的合力；明确岗位分工和强化岗位职责，有效结合医保质量管理与医疗质量管理，强化医保管理与环节控制，确保医保管理制度及政策的贯彻执行和落实，坚决杜绝医保基金的不合理使用。

1.2领导重视支持医保管理

中心领导高度重视医保管理工作，思想统一、目标清晰、责任明确，全面协调医保管理工作。在日常工作中，严格遵守医保法律、法规，认真执行医保相关政策。每季度召开医保工作专题会议，研究部署医保工作开展情况、存在问题及整改措施，确保医保工作有序、规范开展。

2注重医保政策学习宣传

2.1有效开展医保政策培训

在新形势下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注，不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质［2］。中心每年组织多次医务人员学习医保政策，邀请区医保办的专家来中心辅导培训。通过专题讲座、院报、“三基”等形式，做好医保政策、防范医保欺诈等内容的培训及警示教育工作，不断规范中心医务人员医疗服务行为，每年对新进医务人员集中强化培训。为规范医疗保险服务、方便医师更好掌握适应证用药，中心将《宝山区医疗保险服务指南》和《基本医疗保险和工伤保险药品目录》下发到每位医务人员。同时通过中心“职工书屋”QQ群、“科站联系桥”微信群等平台将有关内容挂在网上，医务人员可以随时查阅学习医保政策。医疗保险管理是一门专业性强的业务，医务人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为社区卫生服务中心医保管理和环节控制的主力军［2］。

2.2加强社区医保政策宣传

中心有效开展各种形式的医保政策、“反医保欺诈”等医保知识宣传活动。充分利用区医保办下发的“医保欺诈案例汇编”宣传手册和光盘，在中心候诊大厅和中医楼候诊区滚动播放案例集锦，进一步强化参保人员的法律意识。结合医保年度转换日，积极开展“反医保欺诈”主题宣传活动，不断增强参保人员共同维护医保基金安全的责任意识。同时，开辟社区联动宣传平台，与辖区内街道办事处、各居委会加强联动，利用宣传栏、电子滚动屏、社区健康报等渠道宣传医保政策，促进医保宣传走进社区、走进家庭，增强广大参保人员的防范意识和诚信意识，提升了基层打击防范能力，切实维护医保基金的安全运行和保障参保人员的合法权益。

3贯彻落实药品管理制度

中心药品采购规范，形成由药剂科专人负责、药事管理委员会监督的管理机制。积极配合推进上海市医药采购服务与监管信息系统的启用，中心所有药品全部由市药采信息系统全量、直通采购，采购信息及时、准确、全面上传，确保药品采购平台正常运行。严格贯彻落实沪人社医监（2015）34号《关于进一步加强定点医疗机构门诊用药管理》的通知要求，对中心用量前20位的药品外包装加盖印章并在药房窗口张贴温馨提示；做好药品外包装加盖印章的信息汇总统计、监测工作，有效防范骗保贩药、维护医保基金安全。

4规范内部监督管理制度

4.1完善医保监管体系建设

充分发挥领导小组的作用，定期督查临床科室和各社区卫生服务站医保政策的落实情况；抽查审核门诊电子病历，审核内容主要是合理检查、合理治疗、合理用药和准确收费情况；缺陷问题及时反馈、限期整改、动态跟踪，形成完善的监督和约束机制。

4.2加强门诊委托配药管理

根据《关于保证参保人员医保用药等有关问题的通知》和《关于进一步加强本市医保门诊委托代配药管理的通知》的要求，为保证参保患者用药安全，管好用好医保基金，中心加强了医保门诊委托代配药管理，完善门诊委托配药管理制度。增强预检、挂号收费、门诊医生等岗位人员对就诊对象身份识别的责任意识，做到责任明确、各环节严格控制。预检人员严守第一关，发现身份信息不匹配时认真做好解释宣传工作；临床医生在接诊时，须认真核对患者医保卡信息，坚决杜绝冒用他人医保卡就诊的现象发生；收费处再次核对就诊患者身份信息，杜绝因医生疏忽而发生违规使用医保基金现象的发生。同时，借鉴兄弟单位经验，进一步加强代配药制度的管理，切实维护医保基金安全。

4.3执行违规医师约谈制度

根据《宝山区执业医师违反医保有关规定约谈制度》的要求，每月对医保执行情况进行自查，对违反医保有关规定的执业医师发出约谈通知，由医保管理工作小组组织约谈，做好约谈笔录并存档，对约谈中发现的问题及时落实整改，并加强跟踪、监督，对部分医务人员不合理检查、不合理用药等行为起到了警示作用。

4.4落实医保定期自查制度

完善医保自查制度，坚持自查月报制度。医保管理工作小组每月对中心医保各项工作进行自查。处方点评小组每月开展门诊以及社区卫生服务站药物处方、门诊电子病史、家庭病床病史的自查；医务科、信息科定期对性别相关检验项目医保结算情况、临时上门服务医保结算情况、限儿童用药、“四合理”等情况进行自查。自查结果按时上报区医保办监督科，对自查中发现的问题，医务科及时反馈当事人、落实整改、跟踪监测并纳入考核。每季度召开医疗质量讲评会，通报自查，提高了医务人员安全意识及遵守医保相关制度的自觉性。同时不断提升自查人员的业务知识、强化医保自查小组职能、动态调整自查内容，切实提升自身医保政策水平。

4.5异常医保费用动态监控

医保管理工作小组加强门急诊日常管理，重点关注异常就诊频次、异常就诊费用、异常就诊行为，畅通、接受个人、组织举报渠道，及时发现参保人员就诊和医疗费用异常情形。每月对药品消耗量排名，对排名居前、同比费用增长较快的药品进行重点监控，切实规范医疗服务行为。

4.6未纳入医保联网服务站监管

为切实维护医保基金的安全运行，制定、落实未纳入医保联网服务站的医保卡管理制度，定期督查执行情况，原则上做到卡不过夜。

5年度医保预算合理可行

根据历年的医保执行情况，年初制定科学、可行的医保年度预算报告。每月及时上报上月医保预算执行情况分析和自查报告。在执行过程中严格控制医保费用的不合理增长，对发现的问题及时采取相关措施，并落实整改，使医保各项指标执行在可控范围。

6持续改进医保信息管理

6.1健全医保信息管理制度

建立并完善医保信息安全管理制度、机房访问人员管理制度。信息安全管理人员设置AB角，软件和硬件系统由专人管理、定期维护，并及时更新。严格按照规定，做到内外网物理隔断、机房环境温湿度的监控。严格落实机房每日二次的巡查登记制度。日对帐工作由专人负责，每日上传明细，并做好记录。每个工作站安装杀毒软件，定期更新病毒库，保证中心业务系统及医保网络正常运行。

6.2完善医保网络安全管理

落实第三方服务商的监控与管理、员工的保密工作、数据导入导出的书面记录的督查工作，对涉及信息工作的所有医务人员均签订《信息安全工作协议》，提高了医务人员的信息安全意识，有效保障了网络信息安全。

6.3医保费用实时更新公开

中心所有的药品、开展的检查、诊疗项目的费用信息实行电子屏滚动播放、实时更新，方便患者查询和监督。

7小结

医保结算信息管理制度范文第2篇

2019年是我院信息化建设走向成熟的一年，工作主要是推进以医院信息管理系统为核心，提高我院信息化建设管理水平，更好地为医院信息化建设服务，现针对全年医院信息化建设工作的情况，做如下总结：

一、工作情况：

1、信息科保证24小时有人值班。信息科人员能及时响应各科室的电脑软件、硬件、网络、打印机的维护。尽可能的降低设备使用故障率，在其出现故障的时候，信息科人员做到了能在当地解决就当地解决,不能当地解决的也在最短的时间内给予解决。并克服了设备老化，电脑、打印机已过保修期，备用机器不足等多方面困难，能自己修的自己修，为医院节约了大量资金。信息科常常下到各个工作站检查隐患，及时发现及时维修，从未因为机器的故障而影响到各个工作站的正常工作。  全年共计维护各种硬件故障及系统问题1300多次。

2、网络安全管理方面。目前，医护人员中有相当一部分的安全意识还相对淡薄，因而在实际工作中给医院的信息系统造成了极大的安全隐患和威胁。对此，对使用者进行严格管理必不可少。如禁止使用U盘及其它移动存储，从根源上杜绝病毒的来源;禁止在网络上共享文件，尤其是完全共享;不定期对科室计算机使用进行检查，及时发现新情况新问题;利用到科室维修和其它授课的机会，向医护人员讲解网络安全知识，深入开展网络安全教育。

2、根据上级部门及科室要求继续完善及升级信息系统各项功能，认真听取科室意见、须求，与科室积极沟通，进一步完善系统功能。收费室中加入医保结算中自动获取诊断、医保病人在HIS系统中身份识别、病人欠费达到50%锁定，4月底上线院内一卡通、叫号系统，有效解决了排队现象差以及有些患者就诊不及时的问题，提高了患者的就医满意度，同时有力维护了医院门诊的就医环境和就医秩序。使患者能及时通过his系统就诊及结算，极大的方便了患者及时兑现医疗补偿费用，畅通了就诊渠道。对抗菌药物和体检系统进行了进了重新调试工作，现已可正常使用。

3、对远程会诊系统进行升级，加强了系统功能的优化，对病人相关信息上传作出限制，只传送相关须求信息，不传输所有病人相关信息，加强病人信息保护。

4、全科工作重点放在数字化医院评审,根据评审要求及医院各科室须求完善信息系统和其它软硬件的系统改造工作.完满完成了2018年数字化医院评审工作 。

5、完成了跨省医保住院、省内医保住院、门诊刷卡及门诊特殊疾病报销接口、医保智能监管事前提醒系统、阿坝州居民健康便民服务接口、健康四川接口改造工作。

6、儿科成立后积极配合院部完成电脑及打印机安装、网络调试等，使儿科能正常使用信息系统。

7、配合设备科完成了安全设备及安全等级保护测评招标采购工作，现安全设备以安装，正做进一步调试工作。我院官网正进一步完善中。

8、完成了和眉山市人民医院远程系统的对接工作，并完成了一例远程会诊。

二、加强科室管理，提高工作效率

科室管理是医院管理的实质内容和重要组成部分。这一年的科室管理，我有着深刻的体会。

一是提高自身素质。我明白要做官、先做人，要管好人须首先管好自己，学会管人和用人。于是一年来，我不断进行思想和业务学习，提高自身的思想素质，提高组织管理能力，争取以德服人，以能力服人。在实际工作工程中，我们也遇到了诸多难题和挑战，对我来说，也是一个提升自身能力的机会，我都不曾放弃，在领导和同事的支持帮助下，闯了一关又一关，感觉自己的“战斗”意识更强烈了，工作能力更上了一个台阶。

   二是加强对科员的指导。在科室里严格岗位责任制，提高各人的自觉性和解决问题的能力，工作上有布署更有检查，出现问题及时给予纠正和指导，让科室每个成员在磨炼中成长。

三是疏通沟通的渠道。在科室建立定期信息交流、反馈及思想沟通制度，我与科员之间，科员与科员之间紧密联系，相互尊重、支持、理解，使信息正常流通，排出非正常信息的干扰。

四是给予科员一定的自主权，责权利结合，以利于调动积极性，更好地发挥科室管理的效果和作用。

五是健全管理制度。在工作上强化制度的约束意识，维护制度的严肃性。面对制度，人人平等，让人人事事都置于制度管理之中，各人均严格按制度管理。

三、存在的问题：

1、内部网络安全及职工信息安全意识还需进一步提高。

2、数据库数据备份无实时异地备份，如本地出现问题会造成数据丢失。

3、医院信息安全还应进一部完善。

4、现机房未安装稳压器，特别是在停电后使用发电机发电，电压不稳过高过低会造成机房服务器、存贮、交换机、防火墙等设备损坏。

5、外出学习机会太少，应多学习其他医院的先进信息管理经验。

四、下一步工作重点：

1、为了医院信息系统安全，将安装终端设备管理软件，在工作站电脑上安装，禁止使用移动介质、定期对系统打补丁、升级杀毒软件。

2、请第三方评审机构对我院信息化进行等级安全保护测评，进一步降低安全隐患。

3、为减少病人缴费等待时间、方便病人对检查结果查询，上线微信平台。