医保基金协议管理

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医保基金协议管理范文第1篇

据统计，现在定点医疗机构不严格执行医保政策成为了医保管理的一大难点，部分的定点医疗机构为了追求更大的利益，在执行医保政策时不按规章制度办事，经常会出现参保人员挂床现象，小病也住院，未参保者使用参保者的姓名进行就诊等情况，这样就增加了医保管理难度。也有些医保定点单位为了增加自己的经济利益，提倡参保人员使用医保卡购买除药物以外的用品，甚至会以打折、赠品的方式鼓励参保人员。定点零售药店销售化妆品、饮品、保健品的现象屡见不鲜，这一类的违规情况在短时间内无法进行制止。再者就是挂床住院套取基金现象，当前基本医疗保险实行个人帐户与统筹基金板块式的方案，虽然解决了通道式管理时的一些不足，但有些参保职工在门诊个人账户为零后，经过定点医疗机构来挂床住院，导致门诊费用向住院统筹基金转移支付的情况开始成为新的难题。

2医疗保险管理工作有效措施

第一，在医保定点单位管理上，医保管理部门要不断的进行督察，一旦发现问题，要及时采取针对性的措施，并正确制订规章制度，从根本上防止医保定点单位的不规范行为。还要对医保定点单位出售的一些不规范物品，如保健品、化妆品、饮品等，进行下架处理。

第二，在医保管理政策不断改进的同时，医保管理部门要把医保政策的教育与培训作为重要任务，尽量让医保定点单位与参保者做到自行控制。对医保定点单位要提倡“合理施治、减少浪费”的原则，认真阅读医保制度，为医保患者提供好的就诊条件和质优价廉的药品，避免不规范的行为出现。对参保者要提倡“不乱就医，不乱拿药”的原则，使其了解医保政策，有原则的使用自己的个人医疗帐户。

第三，医保管理部门可以和定点医疗机构商议进行协议管理，因为服务协议可以对医保定点单位基金有效的监管，服务协议可以颁发在国家劳动保障部的协议文本基础上，根据当地的基本情况，合理有效的执行。要把定点医疗服务管理措施和管理要求写在协议里，关于服务协议的内容要严格细化，这样颁发的服务协议才有可操作性，为开展对定点机构的基金监督方面提供法律保障。特别是一些常见现象，例如小病大治、挂床现象、套现情况等都要严格规划，如有故意违规的一定要严肃处理。对于服务协议必须要认真仔细的进行细化，这样医保定点机构服务工作就有规可依，依规办事，在违反规定时，也能有据可循，违反规定的机构也可以自行改正错误，以至于达到医疗保险的合理运用。

医保基金协议管理范文第2篇

我县医疗、工伤、生育三大保险工作的总体要求是：以党的十七届三中全会精神为指导，深入学习实践科学发展观，紧紧围绕经济建设和改善民生大局，认真贯彻落实省、市劳动保障工作会议精神，全力推进城镇职工、城镇居民医疗保障制度，完善工伤、生育保险政策。通过稳健运行、完善制度、强化创新、夯实基础、严格监管，狠抓各项工作措施落实，确保完成省、市政府下达的各项目标任务，为构建和谐社会再创新业绩。至年底，全县城镇职工医疗保险参保人数达到26100人，力争达到28710人；全县城镇居民医疗保险参保人数达到118700人，力争达到130570人，使覆盖率维持在100％的水平；工伤保险参保人数达到12800人，力争达到14080人；同时稳妥推进生育保险的进一步扩面工作。

一、完善制度，不断扩大医疗保险的覆盖范围

进一步扩大医疗保险的覆盖面。把扩面和基金征缴放到首位，以国有农林水企事业单位在职退休人员、灵活就业人员及在校大学生为重点，通过政策宣传引导，简化办事程序，提供各种方便参保举措等，进一步扩大医疗保险的覆盖范围，促进各个医疗保险制度平台参保人数的协调增长，全面落实和完成省、市政府下达的医保扩面和基金征缴任务。

二、强化管理，进一步完善医疗保险政策体系。

坚持从实际出发，加强调查研究。根据医保制度运行的实际、参保人员的医疗需求等情况，不断修改完善医疗保险费用结算办法，使医疗保险费用结算和支付办法更加适应医疗服务开展的需求。

围绕医疗保险市级统筹等重大政策、热点难点问题，从保障民生的大局出发，统筹兼顾，突出重点，大力开展调研探索工作。特别要研究制定市内县外居住人员异地就医结算的方式和方法，逐步实现与市内县外各定点医院的联网结算或通过当地医保经办机构与医院联网方式结算，协调解决市内县外居住人员医疗费用结算问题。

三、夯实基础，促进管理服务上新台阶

提升医保计算机系统的技术支撑能力。启动实施市级统筹医保网络信息系统及实时结算的升级改造，加快建立医保药品目录、医疗服务项目目录、医用材料目录的信息化管理系统，逐步实现住院明细的按日传送和医保费用结算的集中处理，进一步提高费用审核、结算工作的效率和医疗管理的标准化水平，提高医保计算机系统的技术支撑能力。

加强医保经办机构能力建设。适应新形势和新任务的需要，不断充实医保经办机构人员力量，进一步优化科室职能和岗位设置，探索建立与医保经办工作任务相适应的人员和经费保障机制。同时，医保经办机构全体工作人员要认真学习党的十七届三中全会精神和科学发展观重要思想，深刻领会和把握其思想内涵和精神实质，不断提高工作人员的思想政治素质。积极创造条件，加强对经办机构人员的业务培训和职业精神、职业风范的培育，不断提高经办机构工作人员的综合素质和经办机构的执行力。继续拓展基层劳动保障服务机构的管理服务职能，整合资源，延伸网络，提高效能，逐步实现县、乡镇、居委会﹙街道﹚一体化的医保管理服务格局。

四、严格监管，不断提高医保管理水平

一是要加强内控制度建设。针对内控制度专项检查发现的问题，逐一进行整改和落实，重点抓好“两个完善”和“一项治理”，即完善管理规章制度和经办业务流程，开展医保基金专项治理工作。通过完善基金征缴、支付、管理等各个环节的制度和机制，形成层层把关，项项审核，人人监督的良好氛围，提高基金的管理水平和使用效率。

医保基金协议管理范文第3篇

结合当前工作需要，的会员“jinmingkj”为你整理了这篇2020年医保局打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动开展情况工作总结范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。

【正文】

2020年医保局打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动开展情况总结

为进一步加强医疗保障基金监管，规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，促进医疗机构健康发展，切实维护广大人民群众切身利益，根据上级文件及会议精神，阜南县医疗保障局积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，现将相关开展情况总结如下：

一、工作落实情况

（一）成立行动小组，强化组织领导。为确保专项行动扎实开展，取得实效，县医保局成立了县医保局党组书记、局长于伟同志为组长，县医保局党组成员、副局长李艳、杨晓波为副组长，局机关各股室及二级机构负责人为成员的专项政治行动小组，统筹负责专项行动工作。

（二）制定工作方案，明确行动要求。根据上级相关文件精神，县医保局于2020年4月27日印发了《2020年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》，细化了工作目标、工作重点、工作步骤、工作要求，明确了工作任务、完成时限、检查细则，确保行动开展有规范可循。

（三）开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造行动氛围。一是县医保局召开全县医保系统打击欺诈骗保宣传月启动仪式，局机关各股室及二级机构、全县定点医药机构共200多人参会，县医保局党组书记、局长于伟强调了打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动的重大意义，对当前医保监管形式进行了分析，对打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动进行了安排部署。县医保局将把打击欺诈骗保专项治理作为首要整治任务，切实履行基金监管主体责任，从维护广大人民群众利益出发，对在打击欺诈骗保中发现的违规行为严格依法办事，按规定从严、从重、从速处理。二是要求全县所有定点医药机构开展打击欺诈骗保政策培训，认真学习《2020年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》及《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》；三是加强打击欺诈骗保政策宣传，利用电视台、县医保局微信公众号、政府网站等新闻媒体进行政策宣传，通过进社区、乡村、政策展板、条幅、公布投诉举报电话等方式多渠道、多角度、全方位进行政策宣传，提高社会对医保基金监管参与度，提升行动效果；四是要求全县定点医药机构开展为期一个月的打击欺诈骗保宣传月活动，通过全县定点医药机构张挂条幅、张贴政策公示、发放宣传资料开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造遵纪守法氛围。

（四）严格督导检查，严肃处理问题。一是要求医保经办机构、定点医疗机构和医共体牵头单位基金专用账户开展自查自纠和整改落实。自查单位要向县医保局书面报送自查自纠报告，列明查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠的违规问题涉及的医保基金主动申请退回县财政局社会保障基金医保专户；二是县医保局对“两机构一账户”进行抽查，对抽查时发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依法从严顶格处理，并公开曝光，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。

二、打击欺诈骗保专项行动检查处理情况

截至目前，阜南县医保局2020年共查处87家协议医药机构，其中，定点医疗机构48家，定点药店39家，覆盖率达到100%，涉及违规医保资金?14953583.72 元，协议处理6390975.55 元，合计追回金额 21344559.27 元。其中，通报批评 43 家，约谈 6 家，暂停 5 家定点医药机构，移交县卫健委3起，移交市场监督管理局1起，上报县纪委监委2起。行政处罚1人，涉及医保资金4113元，罚款8223元。

（一）自查自纠。2020打击欺诈骗保定点医疗机构自查自纠全县共有48家定点医疗机构上报自查自纠报告，共追回金额1659580.66元。

（二）对协议医药机构打击欺诈骗保专项整治。2020年打击欺诈骗保县医保局结合调研情况及日常监管经验，进一步改进监督方式。对实地检查分医院类型开展进驻式检查和常规检查，同时，定时开展数据分析，进行指标性扣款，年中开展半年度综合检查和专项病历评审，实现监督检查实时化、常态化、制度化。

（1）进驻式打击欺诈骗保检查。2020年共对四家医院进行进驻式检查，通过查看住院患者在院情况、查阅病历、核对费用清单、查看报补单等方式对四家医疗机构进行打击欺诈骗保检查。共追回金额947068.28元。

（2）日常性打击欺诈骗保检查。2020年共对全县定点医药机构开展2轮次不定时检查，共发现?36 家次定点医疗机构存在违规行为，共追回金额 4284762.65 元。

（3）病历评审专项检查。2020年?1-3 月份，县医保局发现全县定点医疗机构康复理疗病历存在较为混乱的现象，县城乡居民医保中心于4月份组织康复理疗领域专家对全县定点医疗机构康复科理疗病历进行了病历评审。共追回金额 428520.28 元。

（4）上半年度综合检查。县医保局于2020年7月3日下发了关于开展2020年上半年城乡居民医保基金专项检查的通知，并成立了专项检查工作领导小组和两个检查组。针对定点医药机构医保管理制度建设、欺诈骗保、日常管理、指标控制、整改落实等相关工作开展情况进行了综合检查。

（5）数据分析及指标性扣款。2020年1月，县医保局对全县定点医疗机构2019年第四季度医保监管数据进行结果运用。其中，扣款性指标包括选择性执行按病种付费、选择性执行同病同价、次均三费超5%三项指标，全县共追回金额10399241.31元。

（6）对2019年查处案件进行处理。2020年1月14日下发了2019年12月16日至2019年12月20日对阜南县中医院进驻式检查的处理文件。共追回金额2917120.56元。

2020年3月24日下发了2019年11月19日对阜南县龙王乡卫生院打击欺诈骗保检查的处理文件。共追回金额32872.25元。

2020年4月10日下发了县委第二巡察组对阜南县医保局开展巡察期间发现洪河桥镇和柴集镇卫生院存在违规挂床住院的处理文件。共追回金额568002元。

（7）日常审核性扣款。2020年阜南县城乡居民医保中心药审科日常审核追回基金：郜台乡卫生院17530.47元，安徽医科大学附属阜阳医院43152元，阜阳民生医院35520元，阜阳市妇女儿童医院11188.8元。累计追回金额107391.27。

（三）对参保居民打击欺诈骗保整治

2020年，发现1例参保患者借用就诊证套取医保基金现象。涉及医保资金4113元已追缴回基金专户，同时给予行政罚款8226元。

三、下一步工作计划

（一）加强政策法规宣传，提高医务人员认识。加强对《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》和《阜南县基本医疗保险定点医药机构服务协议》的宣传，要求各协议医疗机构定期组织医务人员学习医保相关法律法规和各种政策，充分认识到医保政策可持续发展的重要性，认真贯彻落实相关政策，引导全县定点医药机构规范诊疗行为，主动建立健全医药机构内部的医保基金监管制度。

（二）持续加大打击力度，深入推进专项行动。打击欺诈骗保是一项长期性的艰巨工作，县医保局将继续加大打击欺诈骗保力度。下一步将以《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《安徽省基本医疗保险药品目录》两个目录中的项目内涵为抓手，以大数据筛查为基础，采取实地抽查、现场走访等方式对次均费用高、住院人次多、诊疗行为乱的定点医药机构的诊疗价格和药品使用规范进行重点核查，持续规范医药机构的诊疗、用药和收费行为。

（三）严格跟踪整改落实，规范诊疗服务行为。县医保局将严格跟进整改督查，督促定点医药机构对专项行动中发现的问题认真梳理，仔细分析，举一反三，深入查找本单位在医保政策执行过程中存在的其它问题，认真研究拿出整改措施，提出切实可行的管理办法，将整改措施和管理办法落到实处，以避免和杜绝重复问题的发生。

（四）巩固专项行动成果，加强监督管理工作。县医保局将以本次专项行动为契机，不断完善监督管理制度，持续强化监督管理工作，严惩违规行为，坚决遏制医保领域违法违规现象普发多发势头，当好医保基金的“守门人”，护牢保障人民健康的“救命钱”，确保医保政策得到有效落实，医保基金安全平稳健康运行。

医保基金协议管理范文第4篇

(一)加强计算机信息的开发与维护，确保会计信息的质量、安全和完整

湖南省医保局自启动以来，针对医保基金的会计核算已经全面实现电算化，由此既保证会计工作的有效性和准确性，又可以保证财务审核的质量，最终提高了工作效率。首先，医保管理体系中三个目录的维护已经存在于计算机网络体系中。就医患者的基金支付比例和自付比例都已经包含在系统当中，疾病的分类也在该系统当中，由此所有医保基金核算的基础工作都可以通过计算机来完成。其次，我局实施会计电算化以来，会计核算相关软件和重要数据都已制定相应的管理制度，设置了不同岗位的操作权限。

(二)住院医疗费支付过程中加强财务审核，搞好财务结算，达到管理基金的目的

作为一名合格的劳动保障部门的财务审核工作人员，必须要依法行事，强化监督审核工作。对于一些法律条文、相关规定必须认真理解，做到心中有数。需要工作人员熟练掌握的相关规定包括以下规范：《定点医疗机构医疗服务协议书》、《定点医疗机构考核管理办法》、《城镇职工医疗保险费用结算暂行办法》。工作人员在进行财务审核的过程中必须要把握好以下几点：第一，审核发票以及发票必须保证其真实性；第二，医保使用人员的诊疗项目、用药、自付比例都要参照规定进行结算审核，确保无误；第三，费用申报的逻辑关系必须保持平衡；第四，对于出现异常费用的情况要单列审查，确保其真实性、有效性。

二、充分发挥财务审核作用，实现基金管理目标

随着社会经济高速发展，我国医保改革工作不断深入，医保参与人员已经逐步走向多元化趋势。虽然定点医保医院也不断增加，但是很多不正规的医疗机构仍然出现很多骗保行为。这些不道德行为及破坏了社会的和谐发展，同时增加了医保风险。这对当前我国医保基金的管理提出了更高的要求。首先，相关管理部门必须强化医保管理制度，加强财务审核的每一个环节，让财务监督切实发挥其应有的作用。其次，当现有医保资金达到收支平衡的时候，医保财务审核工作必须起到监督作用，准确核算数据，为下一步的管理决策提供必要的数据信息。

三、总结

医保基金协议管理范文第5篇

为进一步做好城镇居民和职工的基本医疗保险工作，完善基本医疗保险政策，加强医疗服务管理，根据市政府有关文件精神，结合我县实际，现提出如下意见：

一、关于城镇居民基本医疗保险

（一）城镇居民医疗保险费按年度缴纳，每年6月30日前以家庭为单位在户籍所在乡镇或社区一次性缴清，7月1日至次年6月30日为缴费年度待遇享受期；全日制中小学生（含幼儿园儿童，中专、职业高中、技校学生）每年9月30日前在所在学校一次性缴清，10月1日至次年9月30日为缴费年度待遇享受期。

（二）城镇居民参保后，在一个医保年度内医疗费用医保基金报销限额：未成年人10万元，成年人5万元。

参保城镇居民年度内在医保定点医院住院治疗起付标准为：县外二级以上医院500元，县内二级医院300元，县内一级医院100元，起付线以下的费用个人自付。起付线以上符合医保三个目录范围内的费用，县外二级以上医院医保基金按55%比例支付，县内二级医院医保基金按65%比例支付，县内一级医院医保基金按75%比例支付。

城镇居民连续缴费年限每增加一年，医保基金支付的住院医疗费用提高2%，累计增加10%后不再提高。中断缴费再次参保的，从第一年重新计算。

参保后两年内未发生医疗费用的居民，本人可享受一次免费健康体检。

参保人员自行到非医保定点医院就医的医疗费用，医保基金不予支付。

（三）参保城镇居民患恶性肿瘤、依赖性糖尿病、冠心病、中风后遗症、肝硬化、精神病、慢性肾功能衰竭和器官移植后抗排异治疗等8种特殊慢性病，由本人申请，并附当年二级以上医院住院病历报经医保中心审核后，每半年由慢性病医疗专家组鉴定一次，符合条件的患者可确定一家定点医院门诊治疗。所发生符合医保基金支付的治疗费用，一个医保年度内超过500元以上的，医保基金按50%比例支付，全年累计支付不超过年度医保基金支付限额。

（四）在校学生参保后，发生无责任人或暂无法落实责任人的意外伤害事故，经有关部门和所在学校认定报医保中心审核后，其门诊医疗费用，100元以上的医保基金按50%比例支付。每人每次支付限额为3000元。

（五）未成年人参保后意外死亡，本年度未发生医疗费用的，医保基金可一次性支付抚恤金5000元；本年度已发生医疗费用，但不足5000元的，可补齐至5000元；超过5000元的，不再支付。

成年人参保后意外死亡，本年度未发生医疗费用的，医保基金可一次性支付抚恤金2000元。

（六）城镇居民医疗保险儿童用药，按照劳动保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔2007〕37号），增加的西药13种，中成药23种，纳入医保药品目录。儿童药品按照乙类药品进行结算管理，待省儿童用药范围确定后再按新规定执行。

（七）参保城镇居民因被犬、猫等动物抓、咬而需注射狂犬疫苗的，疫苗费用按乙类药品纳入医保基金报销。

（八）城镇居民在三级医院或二级专科医院住院治疗超过起付标准的医疗费用，其医保基金实际支付比例低于医疗总费用30%的，按30%结算。

（九）符合计划生育政策，在定点分娩医院住院分娩实行定额补助。正常分娩每次补助200元，剖宫产每次补助300元，产后并发症、合并症住院治疗，按城镇居民基本医疗保险住院比例予以报销。

二、关于城镇职工基本医疗保险

（十）参保职工因病在县外三级医院住院治疗的，住院日床位费最高报销限额由15元调整为25元，低于25元按实际金额结算。

（十一）参保职工因病呈植物人状态，或四肢瘫痪以及患帕金森氏病晚期、恶性肿瘤晚期需支持治疗，且连续住院三个月以上，生活完全不能自理的，可以设立家庭病床。

设立家庭病床由患者或其家属申请，治疗科室提出定期治疗和护理方案，经分管院长审核后，报医保中心审批。医保中心确定一家管理规范的医保定点医院负责家庭病床患者治疗和护理方案的实施。在家庭病床治疗患者所需的诊疗、药品等费用纳入医保基金按季度结算。

家庭病床的日常治疗和管理逐步向符合条件的社区卫生服务中心移交。

（十二）参保职工医保基金按比例支付的门诊慢性病病种调整为：冠心病、中风后遗症、依赖性糖尿病、各种恶性肿瘤、肺心病、高血压三期以上、肝硬化、慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排异治疗、精神分裂症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、类风湿、慢性前列腺炎、慢性活动性肝炎、股骨头坏死、慢性萎缩性胃炎18种。

慢性病门诊治疗年度起付标准由500元调整为400元。

恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排异治疗三种慢性病治疗费用一个年度超过400元以上的，医保基金按90%比例支付。其余15个病种，医疗费用一个年度超过400元以上的，按80%比例支付。

（十三）使用进口体内置换人工器官和体内置放材料（如心脏起搏器、血管支架、人工关节、人工晶体等），个人自付比例由40%调整为30%，然后再按医疗保险有关规定报销。

（十四）住院个人自付比例：在职职工由原负担18%降低为10%，退休人员由原负担15%降低为10%。

（十五）转往市以外二级以上非定点医院住院费，个人自付由原来的50%降低为15%后，再按本县二级定点医院比例报销。

（十六）县内定点医院住院治疗统筹金起付标准为：一个医保年度内在二级医院住院，分别为：第一次400元，第二次300元，第三次及以后200元；在一级医院住院，分别相应减少100元。

（十七）我县城镇职工医疗救助金最高支付限额由原来每年度10万元提高到15万元（含基本医疗保险最高支付限额和进入医疗救助的个人自付部分）。

三、关于医疗服务管理

（十八）城镇职工和居民医疗保险基金年度结余率应控制在20%以内，超过20%以上的结余资金，用于对当年住院或慢性病患者进行二次补助。

（十九）为保证城镇居民基本医疗保险工作正常运行，县财政部门应安排必要的工作经费，列入同级财政预算，主要用于社区、学校的居民医保宣传资料和报表等工作费用。

（二十）*年下半年我县医保计算机管理系统要建立运行，实现城镇居民住院治疗费用直接在医院结算。充分发挥基本医疗保险对医疗服务的约束作用，医保中心要加强对高价药品、新增诊疗项目、大型医用设备检查及高值医用耗材的准入和使用的审批，严格控制医疗费用支出。