医保经办服务管理制度

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医保经办服务管理制度范文第1篇

我县基本医疗保险参保率2015年、2019年均达到95%，2020年预期参保率为95%；职工基本医疗保险在政策内范围内住院费用医保基金支付比例2015年、2019年均达到80%，2020年预期80%；城乡居民基本医疗保险在政策内范围内住院费用医保基金支付比例2015年、2019年稳定在75%左右，2020年预期75%；城乡居民基本医疗保险中大病保险的报销比例2015年为50%，2019年达到60%，2020年预期60%；工伤保险参保人数2015年为21975人,2019年为24804人,2020年预期25000人左右。

二、重点任务完成情况

（一）发展现状

2019年3月，县医疗保障局正式成立；同年6月，原新型农村合作医疗管理办公室与原医疗保险管理中心整合，成立县医疗保险经办中心，我县医疗保障系统管理体制资源整合顺利完成。

2020年元月1日，我县正式启动运行城乡居民医保制度。同时随着医保改革的不断深化和政府财政投入力度的不断增强，我县医疗保障事业步入了全面发展的快车道，基本建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、大病保险共同发展的多层次医疗保障制度体系。

（二）重点任务推进情况

1、基本实现法定人群全覆盖。县医疗保障局是2019年3月新组建的政府组成部门。2020年之前的参保工作分别由原医疗保险管理经办中心和原新型农村合作医疗管理办公室负责。2020年全县参加基本医疗保险共计300,499人，参保率达到95%以上。其中，城镇职工医保参保28,989人，城乡居民医保参保271,510人。除因在外求学、参军、打工等原因参加异地医保人员外，基本实现法定人群应保尽保。

2、完善基本医疗保险和生育保险政策体系。2020年1月1日起，我县开始执行“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度和经办运行机制，并在市医保局统筹安排下，做好实行市级统筹前期准备工作；在医院、县中医院推广实施了按病种付费支付方式改革；与全县136家定点医药机构签订了服务协议，实行履约管理；2019年开始建立并实行长期照护保险制度；建立完善了医疗保险在职参保人员跨区域关系转移接续制度；严格执行《省医疗保险异地就医管理办法》和《优化异地就医十六条具体举措》，积极稳妥推进跨省异地就医结算，提高登记审批率。

3、建立待遇合理调整机制。严格落实了各项待遇保障政策，职工和城乡居民医疗保险政策范围内支付比例分别稳定在80%和75%左右。

三、存在的问题和困难

一是参保群众对医保的期待越来越高，对医保基金的需求和支出越来越大。二是近年来医疗领域的新技术发展越来越快，并且人口老龄化加剧，造成医疗费用逐年攀升，医保基金承受的压力越来越大。三是人口外流，造成参保率无法提高。

四、“十四五”时期主要任务和工作打算

(一)在上级主管部门的统一部署下，规范政策制度体系。

1.基本医疗保险。市统筹区域内，基本医疗保险按险种分别执行统一的参保、筹资和待遇支付政策;执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施项目目录、医用耗材目录，执行统一的定点机构管理办法；医保基金市级统收统支，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，纳入财政专户管理，实行“收支两条线”，按照险种分别建账、分账核算。基金应专款专用，不得用于平衡财政预算和其他用途。

2.补充医疗保险。补充医疗保险与基本医疗保险统筹层次一致，基金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。

3.医疗教助。执行统一的救助范围和救助方式，管理层次与基本医疗保险统筹层次一致。健全完善重特大疾病医疗救助制度，优化分类分段救助政策。

4.长期护理保险。长期护理保险与基本医疗保险统筹层次一致，资金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。执行全省统一的日常生活能力评估标准、长期护理需求认定和等级评定标准体系。补充医疗保险、医疗救助和长期护理保险与基本医疗保险实行一体化管理，实现统筹区域内政策标准和经办管理服务的统形成完整的医疗保障链条，逐步提升整体保障效能。

(二)执行上级主管部门的统一安排，健全运行机制。

1.待遇保障机制。严格落实医保待遇清单管理制度，根据上级主管部门确定的基本政策，落实已下发的实施细则并按要求动态调整。落实追责问责机制和奖惩办法。

2.筹资运行机制。落实“省级规划、分级管理、责任分担、预算考核”运行机制。强化部门间数据共享和比对，实现法定人员应保尽保。落实医疗保险费征收机制，严格落实征缴制，确保基金应收尽收。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则及国家和省市级有关规定统一编制收支预算。如果资金出现缺口，按上级主管部门统一部署解决。

3.医保支付机制。落实医保目录动态调整机制。完善定点协议管理，统一就医管理办法，充分发挥协议管理的基础性作用，明确权利责任义务，强化协议执行及费用审核，完善定点机构履行协议考核评价机制和定点机构动态管理机制。深入实施医保基金总额控制，持续深化按病种付费、按人头付费、按服务单元付费、按床日付费等多元复合式支付方式改革，加快建立按疾病诊断相关分组(DRG)付费体系。

4.基金监管机制。规范医保基金管理，健全完善基金监管机制，强化对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用的监督管理。创新监管方式，在日常监督和专项监督基础上，采取飞行检查、引入第三方参与监管、举报奖励等方式。加强综合监控，建立健全医疗保障信用评价体系和信息被露制度，提升监管效能，持续打击欺诈骗保行为，实施联合惩戒。

(三)在上级主管部门的统一安排下，完善基础支撑。

提升医疗保障公共服务能力，持续推进医疗保障治理创新。推进医疗保障标准化、信息化建设，贯彻落实国家医疗保障业务编码标准，部署实施全国统一的省级集中医疗保障信息系统，并与人力资源社会保障等相关部门业务系统对接。构建统一规范、功能完备、安全高效、便民快捷的智慧医保服务体系。

（四）在上级主管部门的统一部署下，强化经办服务。

医保经办服务管理制度范文第2篇

【关键词】 医保管理; 医保基金;反欺诈

【中图分类号】R197.31 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)08-0035-01

我国的社会医疗保险制度原则上实行属地管理,但随着国内劳动力的转移,城镇离、退休人员养老居住的地域转移,医疗保险异地居住和就医人员数量越来越多,医保异地就医的管理问题日益突出,异地就医已成为各地医疗保险经办机构管理工作的重点和难点问题。

1 异地就医存在的主要问题及原因分析

1.1 医保欺诈行为:

目前卫生部门尚未实行实名制就医,也就是说医院提供病历资料时并没有核对患者有关身份证件,这为异地医疗欺诈提供可能。由于现行医保政策和报销方式,使得医疗保险欺诈行为容易发生在异地医疗这个环节上,虽然我市暂时没发现这方面的个案,但其他地方已陆续有报道,一些医院受经济利益驱动,利用异地管理不够完善的缺陷,对少数素质不高的参保人员虚开各种“就医”票据和不实药费现象熟视无睹甚至默许,怂恿、这些行为未能受到当地卫生行政主管部门和社保制约,异地社保机构难以发现,难以核查,无法处罚相关医院,种种原因导致欺诈行为容易在这个管理薄弱环节上出现,从而导致医保基金的流失,目前办理市外转诊的手续比较严格,而长住异地就医手续相对就容易得多,自己申报,一旦备案,马上可以到自己想去的医院就医。

1.2 医疗费个人负担过重:

据我市统计,参保人员在异地住院个人负担比例比统筹区内高约10个百分点。其主要原因是医保范围外的自付费用较高,尤其是目录外的药品使用较多,这与各地药品目录不同有直接关系。尤其是异地次均住院医疗费用普遍比统筹区内高,长住外地人员次均住院费用比统筹区内高出约40%,转诊到外地住院的平均住院费用约为统筹内的5倍多。除病情轻重因素外,还有些人盲目选择大医院作为定点医院,不同地区医疗消费水平也存在较大差异,内地人员到经济发达的沿海地区居住,其医疗负担较重。此外,医院对异地参保人员住院未纳入医保考核管理,过度医疗消费及不合理收费等现象较为普遍,使医疗费用虚高。

1.3 服务管理难度大:

医疗保险启动时实行的是属地管理,并且主要是县级范围内实行医疗保筹。由于医疗条件的限制等原因使异地就医进行监管,费时费力费钱或被拒绝,达不到反欺诈的目的。据了解,在全国范围内,近年来陆续查出了一些“骗保”事件,有的涉案金额达到了10万元以上。医保部门也因参保人员迅速增长,经办能力面临严峻挑战,异地居住人员登记、缴费及医疗费用报销等业务受理、代办机构还未建立,异地居住人员要正常享受医保待遇存在很多困难。同时,医保经办机构在对异地就医的审核、调查过程中,也受到人力和资源问题影响而难以实现。

2 完善异地就医管理的几点建议

2.1 规范登记审批管理,把好异地就医入口关:

事先登记是防范医保欺诈行为的有效手段,医保经办机构要提前做好异地就医登记工作。对长期异地经办机构要提前做好异地就医登记工作。对长期异地居住人员要先在居住地选择定点医院,其中应有一家社区医院或二级医院。市外转诊或临时外出急诊住院也要及时登记,住院三日内电话通知医疗经办机构,并将相关信息录入微机,作为办理异地医疗费用报销的重要依据。

2.2 建立一体化协管机制,实现有监管的异地医疗:

国家可将异地人员医疗纳入各地医保经办机构管理职责范围,各地医保经办机构以协议方式要求定点医院对异地医保人员按医保规定管理,不合理检查用药也按协议处理。各地可为长期异地居住的参保人员办理统一的“医保异地医疗卡” ,医保经办机构和定点医院对持卡人视同本地医保人员一样管理,重点对住院事实进行确认,为参保地医保经办机构报销住院医疗费用提供必要的凭据和手续。同时建立各地医保经办机构之间协查、违规处理反馈机制。

2.3 统一医保待遇标准,减轻异地就医个人负担:

参保人员在同等缴费情况下,应享有同等医保待遇。首先,对异地就医应执行统一药品目录,各地可以国家制定的药品目录作为异地医疗医保报销标准,这样各地医疗机构医务人员就有了统一的标准,从而减少因药品目录不一致造成自费药品使用过多,增加病人负担的现象。其次,应合理确定异地住院报销比例。很多地方一直在执行异地住院先自费10%,再按本地住院报销比例计算医保待遇的政策。同样缴费而享受待遇不一,这对异地居住人员有失公平。

2.4 建立健全服务网络,方便异地人员享受医保待遇:

街道办事处和社区居委会应承担社区居民管理责任,成为异地居住人员托管主体。医保部门也要在社区建立社保服务平台,逐步完善社保中心、社保办事处、社区工作站三级服务网络,方便社区居民办理社保事务。对异地居住人员还可建立个人银行账号,直接将个人医保账户资金和住院报销费用转入个人账户,让异地人员及时享受到医保待遇。

最后,建立全国异地就医反欺诈管理模式也是医疗保险经办机构管理制度改革的需要。从事后监督向实时监督转化,从单纯着力于控制费用向方便参保人员、促进医疗机构改革,提高社会化服务发展。

参考文献

[1] 李子坤.建立异地就医反欺诈管理模式浅析[J].中国医疗保险.2008,31(2):49-51

[2] 刘义平.异地就医医保管理问题及建议[J].中国医疗保险.2008,31(2):52-53

医保经办服务管理制度范文第3篇

七年来，的医疗保险从无到有、从单一险种到多层次保障，覆盖范围不断扩大，保障功能不断增强。从城镇职工到城镇居民，从行政机关到私营企业，从普通居民到低保、重残等特殊群体，从城镇从业人员到学生、儿童、老人等非从业人员，打破了不同所有制、不同就业形式、不同身份之间的界限，初步建成了覆盖城镇职工与城镇居民、灵活就业人员的基本医疗保障体系。

二、医疗保险成效显现

1、城镇职工基本医疗保险

2005年，参保单位253个，参保人数1.27万人；到2011年，医疗保险参保单位358个，参保人数3.5万人，其中国有困难企业参加医疗保险1.5万人，工业园区参加医疗保险0.96万人；2012年，城镇职工基本医疗保险基金征缴收入4165万元，比上年度增加2028万元。

2、城镇居民基本医疗保险

自2007年6月城镇居民基本医疗保险启动，2011年参保人数达到4.25万人；2012年，城镇居民基本医疗保险基金征缴收入974万元，比上年度增加671万元。

3、工伤保险

2006年参保单位49个，参保人数0.6万人。到2011年，参保单位172个，参保人数1.53万人，其中农民工参加工伤保险0.5万人，工业园区参加工伤保险0.96万人；2012年，工伤保险基金征缴收入178万元，比上年度增加66万元。

4、生育保险

2006年，参保单位40个，参保人数0.2万人。到2011年，生育保险参保人数0.52万人；2012年，生育保险基金征缴收入23万元，比上年度增加7万元。

四项保险医疗消费补偿得到及时足额拨付，运行情况呈现良好趋势，保障了广大参保人员的医疗待遇，医疗保险基金整体运行步入了良性循环，基本实现了医疗保险基金收支平衡、略有结余的管理目标。从2006年至2012年连续五年医疗、工伤、生育保险工作年度评比获省、市业务主管部门表彰。

三、医疗保障责任逐步清晰

随着医疗保障改革的深入和社会经济结构的变化，一些矛盾和历史遗留问题逐渐凸显，也让我们更加清晰地明确了医疗保险的责任和职责所在；怎样更好地为参保对象服务，保障和提高参保对象的医疗待遇水平；医保局着力于创新制度、服务民生，一直致力于提高参保城镇职工和居民的医疗保险待遇，解决历史遗留问题：扩大个人账户使用范围、调高退休人员个人账户待遇；数次提高城镇职工医疗保险及团体补充医疗保险最高支付限额；建立城镇职工医疗保险二次补偿制度；完善异地安置人员服务管理；提高建老人员待遇；解决国有关闭破产改制企业退休人员和三类人员医疗保障问题；解决离休干部和二等乙级以上革命伤残军人医疗保险问题、国有困难农林水企事业单位、困难农垦企业和城镇困难大集体企业职工医保问题。

四、医疗保险管理服务体系健全

随着基本医疗保险制度改革的推进，我们不断在寻求自身的发展，不断在创新、完善和超越自己。一是加强了医疗保险经办平台建设，在“两定”机构设立了医保经办窗口或专柜，设立了乡镇劳动保障事务所和街道社区居委会医保经办平台。社区居民可在社区、乡镇居民可在乡镇劳动保障事务所办理城镇居民基本医疗保险业务，同时，我局在县政中心设立医疗保险“一站式”服务窗口，长年为参保对象提供参保、缴费、转院转诊结算服务，大大方便了群众。二是把建设高效便捷的信息网作为一项重要工作来抓，系统网络成功覆盖27家定点医院和26家定点药店；实施了全市医保IC卡“一卡通”服务，无论住院还是买药只需用卡轻轻一刷，即可完成费用结算，方便快捷；开通了医疗保险网站，将医疗保险的政策法规、内部制度、动态新闻、基金管理等综合信息全部上网公布，方便广大群众查询和浏览。目前，医疗保险信息网络已经实现了费用结算网络化、基金管理规范化、政策咨询自动化。三是进一步完善定点机构考核指标体系和准入制度，充分发挥我县医疗保险计算机网络的作用，加强对“两个定点”的管理和基金的监控，做好定点协议服务管理，督促定点机构严格执行“三个目录”，为参保患者提供优质服务；同时，充分发挥社会监督员的作用，以监督定点机构的服务行为，降低不合理费用的支出，维护参保人员的切身利益，不断理顺医、保、患三者的关系。

医保经办服务管理制度范文第4篇

社会保险是社会保障重要组成部分之一，是社会稳定发展的助推器。搞个开发以来在社会主义市场经济发展下我国社会逐渐完善各种保险制度，积极完善社会保障体系，加强社会管理，改善民生，促进社会经济稳定、健康发展。而社会保险经办管理服务体系是提供社会保险公共服务的主要载体，不断完善和优化社会保险经办服务体系是推进社会保障体系建设的关键。本文主要分析社会保险经办服务体系的创新与优化措施。

【关键词】

社会保险；经办服务体系；创新；优化

我国社会保险经办服务体系的建立比较晚，而且体系建设不健全，虽然也在社会保险制度中发挥着重要的作用，但是其作用与发达国家的社会保险经办服务体系的作用相比有很大的差距。随着我国经济的发展，人们对社会保障制度的要求越来越高，必须不断完善和优化社会保险经办服务体系，提高社会保险执行低度，积极打造社会保险经办服务的多元化体系发展，促进我国社会保障制度的发展和实施。

1社会保险经办服务体系构建的重要性

社会保险经办服务体系的构建，实现了全国范围内养老金社会化发放，同时使企业保险很快的升级为社会宝安县，提高了我国社会养老保险制度构建效率。近几年，随着我国社会保险制度的不断发展，社会保险制度的覆盖面不断扩大，险种不断增加，这种情况下要求经办系统不断发展规模，为各级编制管理部门和社会保险行政管理部分在社会保险实施过程中给予大力支持。据有关数据统计从2000年-2012年我国社会保险经办机构增加8411个，2012年底全国共有1364个县设立了居民保障机构，占县级行政区划的47.7％，在机构数量和人员比例方面，参公办理人员总数为65.2％，其余几类机构一般为“医保”“、工伤”“、居保”等，在全国范围内参公管理机构比较多，占总机构的52.6％，其中养老机构占53.4％，其余4类占参公管理的机构总计的45.5％。这些数字表示社会保险经办服务体系规模的不断扩大，我国政府越来越重视社会保险制度，促进我国社会保险制度的完善和落实。

2我国社会保险经办服务体系中存在的问题

2.1经办服务体系中基础设施供给不足经办机构在经营的过程中可能会存在很多问题，比如经办机构和工作人员数量不足，有些机构在长期的经营过程中仍然没有落实社会保险服务场所。在以往的分析中由于人力资源和社会保障相关数据分析，我国的社会保障制度中仍然没有专门的服务场所能够占经办机构比重的1/4,有很多现有的经办机构服务场所面临着较多问题，其一就是对已有的服务场所的经办机构存在的主要问题是机构面积比较小，而且其基础性设施、设备不健全，经办工作很难形成统一的规范的管理制度，所以说这种情况不利于社会保险经办服务体系的长期稳定发展。

2.2社会保险经办服务体系中职能不够完善从整体方面来看，社会保险体系就好像是人体的一个“毛细血管”，它的涉及领域比较多，而且关系到社会各个阶层中，所以这个制度的实施关系着整个政府管理体制中明晰的权责划分和科学的机构设置问题。目前，我国社会保险经办服务管理体制出现的问题比较多，比如多头管理、多部门服务以及协调不到位等问题比较突出。出现这类问题的原因有很多，其一可能是各级政府对社会保险的权责划分有很多不明确的细节问题，这种问题经过多年的运作并没有得到有效的解决，虽然有些事情已经得到明晰的解决，但是由于我国社会保障体系中有些中央和地方在色会保险中的积极参与和存在，仍然有一些没有做到位的信息和争议的事存在。经办服务一般是对现有的权责的一种落实，如果在事情处理的过程中权责问题做的不好，或者是有争议的都会影响制度的实施。

2.3信息建设发展比较滞后近几年，随着我国社会保障制度的建立，在全国范围内开展社会保障业务的工程项目越来越多，但是就目前而言我国很多地区的信息化建设比较滞后，特别是几层以下的经办机构和一些基层网点建设还不够完善，我国社会保障基本公共服务平台建设发展存在不规范、缺乏完整性等问题，这些问题仍然需要进一步解决。

3创新社会保险经办服务体系的措施

3.1不断完善现行社会保险经办服务体系目前我国社会保险经办服务体系存在多方面的问题，必须积极构建机制创新思路，并不断完善现行机制措施，针对这种问题首先我们应该进一步划分好中央、地方政府在社会保险方面的支出责任划分，并在此基础上尽快形成能够对接于操作层面的明细单。一般情况下中央政府比较看重的是体系的规划、法律法规的出台以及在宏观层面的总体规划，而地方政府相对比较重视的是基金的投资和管理、社会保险的支出责任等；其次在推行政府购买服务的过程中管理部门应该充分考虑政府的监督、引导作用，并积极强化问责机制。再次，应该不断提高社会保险经办服务体系的信息化建设，并完善服务体系的公共服务平台，以便能够适应整个社会的发展需求。

3.2积极进行机制创新，并建立核心社会化制度随着经济的而发展，我国社会保险覆盖面积不断扩大，目前现有的经办机构和工作人呢元数量远远不能满足社会发展需求，在加上基础设施功能严重滞后，社会保险经办服务体系工作带来较大的挑战。面对这种情况我们必须积极建立规范的管理机制，并不断扩充经办机构数量，并从财政支出的角度从发分析行政管理成本问题，提高财政分配的有效性，从而为我国社会保障体系建立提供充足的资金支持。另外，我国必须积极推行政府服务社会化的服务机制，提高社会保险经办服务工作的灵活性发展，同时能够调动一企业为主的民间组织机构的积极性，促进社会保险机制的完善和发展。

4结语

目前，我国社会保险经办服务体系发展不断完善，在建设服务型政府的要求下必须积极不断构建社会保险制度，并实施经办人员编制实际动态配比，确保社会保险服务质量的提高。并针对我国社会保险制度体系中存在的问题，找到解决这些问题的措施，并积极完善我国社会保险经办服务体系的创新发展，促进社会保险经办服务体系的进一步完善。

【参考文献】

[1]郑秉文.中国社会保险经办服务体系的现状、问题及改革思路[J].中国人口科学,2013,06:2-16+126.

[2]贾康,苏京春.创新与优化:健全社保经办服务体系[J].地方财政研究,2014,04:13-15.

[3]李向阳.广东省社会保险经办管理服务体系建设研究[D].华南理工大学,2012.

医保经办服务管理制度范文第5篇

①为克服这些天然缺陷，在医疗服务市场中引入医疗保险作为第三方购买者，是世界上很多国家采取的做法。社会医疗保险作为第三者，不仅内在地具有对医疗服务供方和需方的制衡作用，而且可以对医疗服务行为与就医行为主动地进行监管。与普惠制的福利型医疗保障服务模式相比较，社会保险模式具有更强的适应性，因此不管是在发达国家还是在发展中国家都有实践。在1998年之前，中国长期实行的是公费医疗和劳保医疗为主体的医疗保障模式。随着经济体制的转型，医疗保障体制也由国家承担主要责任的公费医疗与劳保医疗转向了国家、企业和个人共同承担责任的社会医疗保险模式。1998年中国建立起统一的城镇职工基本医疗保险制度以覆盖城镇就业人员；2003年开始建立新型农村合作医疗保险制度，以覆盖广大农村居民；2007年建立起城镇居民基本医疗保险，以覆盖城镇非从业人员。再加之医疗救助制度，中国用三大社会医疗保险制度以及医疗救助制度实现了全国绝大多数人口的制度全覆盖。可见，我国医疗保障的发展之道在于“全民医疗保障”②。全民医保大大拓展了国民医疗保障的覆盖面，且医保支付水平不断提升。但是，一个突出的问题是：随着全民医保的发展，医药费用快速增长；并且在医疗卫生费用快速增长的同时，医疗服务的质量却并未因此而得到同步提升。长此以往，社会医疗保险基金会入不敷出，全民医保体系将遭遇严峻挑战。因此，在全民医保制度框架基本建成的今天，我国医疗保障与医疗卫生发展的一个重要的问题就是如何协调好医疗保障之需求方、供应方和支付方三者之间的关系，③使医疗保险作为支付方起到制衡和监管医疗服务行为并控制医疗费用的快速增长的作用，以促使医疗机构和医生作为供应方为作为需求方的参保者提供性价比更高的医疗服务。换言之，从医疗保险的发展阶段来看，我国医疗保险建设的重点应发生改变，将从以制度推进与扩大覆盖面为建设重点，转向以强化管理、提升服务为重点，以加强医疗保险对医疗服务供给方的制衡与监管。由于理论上缺乏对医疗保险制衡作用机理与机制的系统研究和探讨，难以对实践形成指导意义，使得医疗保险管理机构尽管采取了一些监管医疗服务的措施，但效果有限，且缺乏持续性。因此，探讨医疗保险如何通过完善第三方制衡与监管机制、以达到控制医疗费用的快速增长并同时保证医疗服务质量的目的，具有重要理论与实践意义。

二、医疗费用支付方与医疗服务提供方之间的关系

一个国家医疗卫生体系的模式决定着医疗卫生体系功能的发挥。从世界范围来看，根据政府和市场在医疗卫生体系中的作用范围及其具体实现形式，各国医疗卫生体系模式主要可以分为垄断整合型（英国为代表）、市场主导型（美国为代表）、公共合同型（即社会保险型，德国为代表）、公私互补均衡型（新加坡为代表）等，各种模式都有自己的优势，也有自己的缺陷。④由于医疗市场的特殊性，无论实行那种模式，都面临着一个共同的问题：如何控制“供方诱导需求”或“过度医疗”。世界各国都在进行这方面的实践和尝试。如英国在其全民免费医疗体系中将医疗付费者与医疗提供者分开，然后让政府专门设立的付费者模仿商业医疗保险公司的运作方式，采用多种新的方式为医疗服务提供者（包括家庭医生和医院）付费。⑤而德国作为典型的社会保险型国家，其措施主要有：一是医疗保险机构和医疗服务提供者分离得比较清晰，两者是合同关系。二是从服务提供方来看，医院所有权清晰，分为公立医院、私立非营利性医院、私立营利性医院。且其医院补偿机制主要采用“双重补偿”的方法，即医院的投入成本和运营成本各有其补偿来源。⑥三是从费用支付方来看，德国医疗保险经办机构是公益法人，实行社会化的专业管理，在坚持政府主导之下引入市场竞争机制，加强医保经办机构之间的竞争。医保经办机构为了争取更多的参保人，进而获得更多医疗保险资金，就会为参保人选择优质的医疗服务供方，有动力加强成本的控制，降低卫生费用的支出。德国的医保经办机构已经达到专业化、竞争化和法人化的标准。⑦可见，无论采取什么样的卫生体系模式，厘清费用支付方和服务提供方的关系，通过内在机制加强两者之间的制衡，以达到费用控制和质量保证的双重目标，是国际上医疗卫生体制改革的核心。反观我国，2009年的新医改明确规定我国将采取社会保险的卫生体系模式。而当前，国内无论是公共政策部门，还是理论界，对社会医疗保险的认识多偏好将其作为资金筹集及风险分担机制，强调其医疗费用支付功能。然而，从比较卫生体系的角度来看，社会医疗保险是一种代表性的卫生体系模式，其制度设计不只是包括资金筹集，还有服务提供与管制方面。并且，更为关键的是，社会医疗保险实际上对服务提供与管制有着自己的要求与特色。⑧我国全民医保时代已经到来，并形成了基金管理人、医疗服务提供者和患者之间相互依赖、相互制衡的新格局。基本医疗保险作为卫生体系中的重要一极，其行政与市场方式相互渗透的规制特点，为其在信息不对称的医疗市场发挥独特作用提供了基础。⑨而要发挥医疗保险的这种作用，实现医疗保险对医疗服务的制衡与监管，必须建立起长效机制。2010年5月，同志在全国深化医药卫生体制改革工作会议上强调“，建机制是保障医药卫生体系有效规范运转的关键。必须建立有激励、有约束的内部运行机制，推动提高服务效率和运转效能。”⑩2012年5月，同志在医改领导小组第九次全体会议上再次强调，医改的核心就是转换机制、建立机制。也正因为如此，新医改方案从谈判机制、支付机制等方面规定了如何加强医疗保障对医疗服务的制衡作用。如第十一条：积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。第十二条：强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。輯訛輥医疗保险对医疗服务的制衡与监管贯穿于两者互动过程的始终。好的制衡机制通常具有激励功能、约束功能和协调功能。要具备这些功能，有效发挥医疗保险内生的制衡与监管作用，应该构建包括事前的谈判机制、事中的支付机制、以及事后的考核评价机制的系统、全面的机制体系，以平衡各方利益关系，达到有效控制医疗费用和保证医疗服务质量的目的。

三、谈判机制的构建

如前所述，医疗保险谈判机制的建立被纳入新医改方案之中。这为医疗保险和医疗服务提供方建立制度化的谈判机制，开展医疗服务谈判提供了良好的政策环境和重要契机。輱訛輥可见，谈判机制的构建是必要的，今后的医保改革要探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，在综合考量各个利益相关者的立场、利益、改革的空间和手段，以及自身的制约因素的前提下，搭建一个平台，导入参与者相协商、平衡和讨价还价的过程。輲訛輥同时，谈判机制的构建也是可行的。当前，医疗费用的补偿者（提供者）主要由医保机构来承担，这为买方主导奠定了“资本”及“话语权”优势。此外，经办能力的提高为买方主导提供了人力基础，医保信息优势为买方主导提供了较多的知情权。因此，为了实现医疗服务适度让利的经济效应，从而在一定程度上降低医疗费用，让参保者得到更多的实惠，医疗保险有必要也有可能与医疗服务及药品提供方进行服务质量、服务价格等方面的谈判。实质上，医疗保险的医疗服务购买过程是一个市场交易过程。市场性质的平等协商谈判应该成为处理他们之间利益协调的主要手段。但是，由于受到管理体制层面因素的制约，谈判机制的建立并非轻而易举。一是部门权力的钳制。目前医疗保险的管理体制还没有理顺，有些地区医疗保险有人社部门和卫生部门两个行政部门管理。建立完善的谈判机制，前提是出资方和提供方都是独立的市场法人主体，政府管理部门与它们实现了管办分开。輳訛輥而我国的医疗服务提供机构和医疗保险经办机构都未成为独立的法人，仍然是行政主导。他们还不能适应角色和管理理念的双重转换，开展医疗保险谈判的动力不足。推进医疗服务机构和医疗保险经办机构法人化是改革的方向，但这在短期内难以实现。目前我们只能做到政府职能相对分离，不集中在一个政府实体。輴訛輥由一个部门组织出资方，另一个部门组织服务提供方进行谈判，以抵消政府部门权力干预导致的利益偏向。因此，在卫生体制改革中，要实现医疗保险管理职能与医疗服务管理职能分别由人社部和卫生部两个部门分管，形成部门间权力制衡机制。二是部门利益的协调。谈判机制的建立涉及多个部门，包括发改委、物价部门、卫生部门和社会保障部门。医疗保险谈判定价是一种类似于市场议价的定价方式，与我国现行的医疗服务（包括药品）实行政府定价相矛盾。当前，我国主管医疗服务（包括药品）价格的制定的行政部门是发改委与物价部门，如果全面开展医疗保险谈判，势必会弱化物价部门医疗服务价格制定权力。另外，医疗机构的药品采购实行由卫生部门主导的药品集中招标采购办法，组织和管理药品招标采购是卫生部门的一项权力。而如果通过医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判议价来进行药名采购，势必会弱化卫生部门的权力。因此，要加快医疗保险谈判机制构建的进程，必须适当改变现有的政府组织结构，以协调好相关部门的利益关系。在谈判机制构建过程中，一方面首先要明确谈判主体的角色定位。医疗保险经办机构和医疗服务提供者应以平等的购买方和提供方的身份进行谈判。而由于医疗保险的谈判机制主要涉及的是价格问题，鉴于目前的价格管制机制，有必要让各地政府的物价管理部门参与谈判。物价部门可以做为中立的中介者参与到谈判的整个过程中来。不仅可以扮演协调者，而且还可以积极主动地推动价格管理体制的改革。輵訛輥另一方面是要明确谈判的主要内容。谈判一是围绕医疗服务支付方式、价格以及服务质量来进行。既包括单项支付价格，也包括医疗服务整体的支付方式与价格，更重要的还包括医疗服务范围和质量，以及对医疗服务的评价标准；二是具体的分担机制，医保机构的拒付标准以及拒付依据的监测方法，均是医保机构与医疗机构谈判的内容，而且都应该载入协议。

四、支付机制的改革

在基本医疗保险制度走向全民覆盖之后，医疗保险将成为参保者医药费用的主要支付者。正因为医保付费是医院的主要补偿资金来源，医保付费机制事实上就成为了医疗服务和药物的定价机制。医保支付方式改革的重要性日益显现，被赋予合理使用医保资金，甚至监管医疗机构行为的重任。2011年6月，国家人力资源和社会保障部了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，其中明确提出医保付费方式改革的方向，并强调改革的原则：在不增加参保人员负担的情况下，规范医疗服务行为，控制医疗费用增长。輶訛輥2012年的医改政策，将医保付费方式改革放在了相当重要的位置。国务院的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，提出把改革补偿机制作为此次公立医院改革的切入点，同时明确把“发挥医疗保险补偿和控费作用”作为改革公立医院补偿机制的首要措施。輷訛輥所谓社会医疗保险费用支付方式，是指作为付款方的社会医疗保险机构，代替被保险人支付因接受医疗服务所花去的医疗费用，并对医疗机构因提供医疗服务所消耗的经济资源进行一定补偿的支付方式。輮訛輦当前国际通行的医保支付方式主要有：项目付费、总额预付、按人头付费、按病种付费以及按服务单元付费等。由于各支付方式利弊不同，国内外均表现出单一支付方式向多元化混合支付发展的趋势。而究竟选择哪些方式、并如何加以组合，才能有效地调动医疗机构的积极性，引导医生的诊疗行为，促进其合理诊疗，使之一方面控制成本，减少不必要的服务或遏制过度医疗，另一方面确保医疗服务的基本品质，这正是医保机构的专业服务内容。具体到哪种类型的医药服务应该选择哪些付费模式的组合，则需要医疗机构与医保机构的反复博弈并谈判才能最终确定。支付方式改革的核心是在协商谈判、科学测定的基础上，通过经济杠杆的调节功能，达到促进医院加强内部管理并合理配置资源的目的。其顺利推进可以引导转变医疗机构和医务人员的不正当趋利行为。实际上每一种付费方式都有其利弊，必须因地制宜，综合采用。如实践已证明，如果医保机构采用“按项目付费”方式主导，必然会导致供方诱导过度消费的概率大增。但项目付费也有其优势，对于一些费用较高的特殊医疗服务，医保机构可以依照其开支项目逐项进行审查。而如果采取单一的总额预付制，虽然管理成本低、控费效果明显，但由于总额预付在实现控费的基础上，并没有进一步形成其对医疗机构长效的激励机制，医疗机构迫于控费压力，在其医保基金剩余不足的情况下，容易出现推诿医保患者的现象。当前，国际上公立医院医疗保险支付制度改革，主要将预期付费支付方式尤其是总额预算制结合按病种分组付费（DRGs）作为改革取向。輯訛輦我国各地也在探索改变单一的按项目付费的模式，拟尝试采用总额预付制、按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等多种支付方式并存的全新付费模式来支付医药费用。其中最主要的是：一是采取“预付制”（prospectivepaymentsystem）；二是采取集团购买、打包付费的机制，打包的标准可以如按人头付费、按病种付费等。这两种付费方式各有不同的优劣，其正常运行也需要不同的支撑条件，适用于不同类型的医疗服务。两者的共同点在于均是针对某一类人群，为医疗机构提供一笔协商好的费用，医疗机构超支自理，结余归己。总的来说，当前支付机制改革的方向是通过不同支付方式的科学组合，建立激励与制约机制，引导医疗机构向参保者提供高成本效益比的医疗服务。

五、评价机制的建立

由于缺乏专业知识，参保人员很难对医疗服务提供方提供的医疗服务进行评价，医疗服务提供方也不会对自身进行客观评价。而医疗保险机构则可以凭借其信息、规模、专业优势建立对医疗服务提供方的考核评价机制，发挥医疗保险制度的监督功能，引导医疗服务供给方提供合理诊疗，从而达到控制医疗保险费用，并保证服务质量的目的。輰訛輦评价机制的建立可从以下几个方面着手：首先是建立考核评价指标及标准。具体可包括控制医疗费用的评价指标、医疗质量的评价指标以及参保人员满意度评价指标等。评价机制的建立可从以下几个方面着手：一是建立考核评价指标及标准。具体可包括医疗服务质量的评价指标、控制医疗费用的评价指标及参保人满意度评价指标等。二是建立定点机构医疗保险信用等级制度。定点机构医疗保险信用等级制度的核心在于通过长效激励约束机制赋予医院自我管理的空间，促进医院间的良性竞争，以达到促进医疗服务质量提高，控制医疗费用不合理增长的目标。它依据考核指标标准，对定点机构遵守基本医疗保险政策和执行谈判协议的情况进行考核与评估，再将定点机构划分为不同等级进行分类管理。相关研究证明，医疗保险信用等级制度的实施对于不同信用等级医院的经济收益和社会声望均具有显著影响，并能达到费用控制的目的。輱訛輦三是建立定点机构的奖惩机制。对于合格的定点机构，可采取提高其信用等级，延长合同期限、经济奖励等措施进行鼓励；而对不合格的定点机构，可降低其信用等级，甚至取消其定点资格。其次，医疗保险对医疗服务的制衡监管不能仅仅停留在医疗机构，还应该延伸到医疗服务人员。医保不能决定医生的行医资格和行为，但医保可以从“是否及如何付费”的角度对医生的服务行为和质量进行监管，由此，医疗保险应该能做到引导医生的医疗行为，促进其合理检查、合理用药、以及合理治疗。2012年4月，国务院印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》，已正式提出要“逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”輲訛輦。目前已有8个省、57个统筹地区探索建立“医保医生”管理制度，许多地方采取实名制、实时监控医生医疗行为，这样就不会因为个别医生行为而处罚整个科室乃至医院，一定程度上缓解了医疗保险机构和医院的关系紧张态势。輳訛輦这说明医保管理部门不仅有将监管延伸到医保医师的理念，更要有监管医疗行为的能力和经验。輴訛輦而要真正达到对医保医生行为的有效监管，实现费用和质量的双重控制，必须明确各管理部门的职责分工，使卫生部门、社保部门以及物价部门协同工作；对医生行为评估体系建立起具体考核标准，落实医生信用管理的有效性；建立信息化监测手段，引入社会力量参与监管，全方位监测医生的医疗行为等。再次，加快完善医保信息系统建设，以实现医疗保险精细化管理是实现医疗保险对医疗服务的制衡与监管的技术支撑。必须有一个能够支持全天候对就医和记帐数据进行大规模和全面处理并能够进行医疗费用控制和财务管理等的信息系统为依托，才能使医疗保险经办机构在保费结算、支付监控等方面发挥重要作用。

六、结语