高血压慢病随访指导意见
前言：想要写出一篇令人眼前一亮的文章吗？我们特意为您整理了5篇高血压慢病随访指导意见范文，相信会为您的写作带来帮助，发现更多的写作思路和灵感。
高血压慢病随访指导意见范文第1篇
近日卫生部发出通报，截至5月21日，今年全国已报告手足口病病例5459例，死亡2人，山东临沂市发生较大规模手足口疫情。卫生部专家预测，我国手足口病发病高峰有可能提前。卫生部要求医院落实预诊制度，设立疱疹病例专门诊室。手足口病是肠道病毒引起的常见传染病之一，多发生于5岁以下的婴幼儿，可引起发热和手足、口腔等部位的皮疹、溃疡，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症。从近年报告的疫情资料来看，手足口病每年的发病时间高峰位于7月份左右。卫生部要求，医疗机构需要做好传染病的预检分诊和诊治，对重症病例(出现神经症状或心血管症状等)应收住院，重点救治。医院要落实预诊制度，设立发热与疱疹病例专门诊室；重点加强医院产房、儿科病房的消毒，防止新生儿、婴幼儿院内感染而导致严重后果。
葛兰素史克降糖药“文迪雅” 被指可致心脏病
美国科学家最新一项研究发现，葛兰素史克公司生产的一种被广泛用于治疗糖尿病的药物“罗格列酮”(商品名“文迪雅”)，可能大幅增加心脏病风险，导致死亡率增加。
为此，美国食品药品监督管理局发出安全警示，建议糖尿病患者慎用文迪雅。
上海市药品不良反应检测中心昨日称，文迪雅已于年前被列入上海市医保目录，在II型糖尿病患者中使用较为广泛，中心曾收到一些零星的不良反应报告，但大多是说明书中指出的正常不良反应。该中心常务副主任杜文民表示:“没有使用文迪雅的患者，应在医生指导下谨慎选用；如本身有心脏疾病的患者，可选择其他替代药物；已经使用文迪雅的患者，应密切关注心脏是否有异常反应。”
有高血压不能上大学 明文规定可不予录取
根据《普通高等学校招生体检工作指导意见》（以下简称“指导意见”），部分媒体得出了“高校可以拒收高血压考生”的结论，这不仅仅引起了考生家长们的密切关注，同时引来了社会舆论一片哗然。北京市体检中心主任杜兵指出：“高考体检中，每年诊断为高血压病的考生极少，今年的体检中还没有发现因为高血压病不合格的考生。我们在体检中还是非常谨慎的。不过，在高三学生中，肥胖和超重的学生仍然不少，部分考生是因为紧张等一过性因素造成的血压偏高。”由于关系到学生的切身利益，体检时对“高血压病”的确诊也格外慎重。学生在进行体检时，如初次测量的血压超过90/140毫米汞柱，负责体检的医生会进行安抚，叮嘱他（她）休息一刻钟至半小时后，再进行第二次测量，然后选两次中的较低值，记入体检表。如果两次都不正常，医生会让其反复多次休息，并进行多次测量。但必须以体检当日血压为准。
专家表示：陈晓旭的悲剧能避免 乳腺癌可治愈
林妹妹的饰演者陈晓旭最近因乳腺癌去世。对此北京肿瘤医院乳腺癌预防治疗中心主任欧阳涛主任说：“乳腺癌就是一个对健康有影响的病，它不是不可逆的、更不是可怕的。”根据北京肿瘤医院数千例乳腺癌病人的随访资料显示，一、二期乳腺癌的五年生存率为94%和83%，十年生存率为87%和67%。早期发现乳腺癌，可以大大降低死亡率。虽然乳腺癌占女性恶性肿瘤发病率的第一或第二位，威胁部分患者生命，但大部分病人经过及时治疗，都没有生命危险，患了乳腺癌还是应该积极地及时治疗。乳腺癌有一个缓慢的发病过程，病期越早，治疗后的生存率就越高。欧阳涛主任特别提醒女性朋友，尤其是乳腺癌发病高危人群，应该注意自己的饮食习惯和生活习惯，尽量少吃含激素高的食品，平时注意多运动。每年或每一年半进行一次乳腺癌专项检查，这种检查大约300元钱左右，也就相当于一份化妆品的价格，而得到的是身体的健康。做到这些，陈晓旭的悲剧就不会重演。
高血压慢病随访指导意见范文第2篇
冠心病为临床常见性病症，由供血不足、冠状动脉狭窄导致。近年来，该疾病病发率持续上涨，且呈现年轻化病发状态，严重影响患者工作和生活。因此，从冠心病危险性因素角度出发制定针对性护理方案尤为重要。下面，本文将我院接收患者作为调查对象，分别行不同护理措施，报告如下：
1资料和方法
1.1资料 抽选2012年3月-2015年4月我院接收冠心病患者100例，按入院编号分成两组（常规组、干预组），常规组患者50例（男31例，女19例），年龄位于50-75岁时段内，平均（56.1±1.1）岁；干预组患者50例（男32例，女18例），年龄位于51-76岁时段内，平均（56.2±1.2）岁。100例患者均符合冠心病疾病诊断，均表现为胸闷、胸痛等症状。两组冠心病患者临床资料差异性不鲜明，可行临床比对（P>0.05）。
1.2方法 常规组患者行临床基础性护理，如：吸氧、吸痰等；干预组患者根据冠心病临床危险性因素行护理干预，包括：①患者临床入院后护理人员统计其临床资料，包括：生活习惯、慢性病症等，多和患者交流，充分了解患者心理特征、生活方式等，便于了解临床危险性因素，从而制定针对性护理措施[1]；②临床健康教育前期，护理人员首先应发放制定健康教育手册，让患者初步了解教育内容，健康教育过程中认真回答患者提出问题，直到明白为止；③叮嘱患者日常饮食后休息30分钟，以易消化类食物为主，多吃维生素丰富类食物，多喝水，禁止食用辛辣、刺激性食物，减少绿茶类饮品摄入量，将每日摄入热量控制在合理范围内，使自身体重处于正常指标[2]；④针对爱好喝酒患者来说，应尽最大限度的减少饮酒量，可让其中午饮用适量红酒，或让患者饮用花红酒，便于活血化瘀；⑤告知患者根据临床医师叮嘱按时服用药物，禁止出现随意更改药物或增减药物剂量现象，且用药期间密切观察患者身体变化，发现异常后及时处理；⑥患者出院后按时随访，了解患者饮食、服药情况，并提出指导意见，告知患者家属帮助患者养成良好生活习惯，确保心情愉悦，避免情绪激动，进而加快康复进度[3]。
1.3观察项目 （1）比对两组患者康复情况；（2）比对两组患者护理结果，标准：护理调查总分在90分以上为满意，位于60-90分之间为一般，低于60分为不满意。
1.4统计学方法 借助SPSS18.0软件对本文相应数据进行统计、分析，利用%对结果中相关计数资料进行表示，在本文中对计数资料进χ2检验，若结果显示P
2结果
2.1两组患者康复情况比对 结果显示，干预组患者心功能障碍、心肌梗死、心绞痛等病发率和常规组相比，差异性鲜明（P
表1 两组患者康复情况比对（n，%）
组别 例数 心功能障碍 心肌梗死 心绞痛
干预组
常规组
X2
P 50
50 2（4.0）
8（16.0）
4.000
0.046 2（4.0）
9（18.0）
5.005
0.025 3（6.0）
10（20.0）
4.332
0.037
2.2两组患者临床护理结果比对 结果显示，干预组患者护理满意率为98.0%，包括：满意患者30例，一般19例，不满意1例；常规组患者满意率为80.0%，包括：满意患者15例，一般25例，不满意10例，差异性鲜明（X2=8.274，P=0.004）。
高血压慢病随访指导意见范文第3篇
“在2000年之前完成了乡村一体化建设管理后，余姚市又对乡镇卫生院、中心卫生院以及社区卫生服务中心进行了改造，完善了城乡卫生服务体系建设。2002年，余姚市开始规划市人民医院迁建。2008年，医院搬入新院，余姚市基本完成了县乡村一体化建设。这时，卫生行政部门的关注已经转移到如何提高县乡村业务运行的效率方面，开始着手进行资源整合、优化诊疗模式。”袁海鸿表示。
不难看出，余姚市完整的卫生发展规划，是其高效整合资源的基础。之后数年，余姚市通过构建强大的城乡医疗服务卫生网，提高了市内优质医疗资源的利用率，缓解了有限的医疗卫生资源与民众不断增长的医疗需求间的矛盾。
临检中心起步
由于各家医院的检验质量不一，检验报告在上下级医院甚至同级医院间难以得到互认，患者不得不重复检验的现象已经饱受诟病。同时，临床检验设备低水平的重复投入又造成了闲置，这种检验资源的浪费对政府和患者都是负担。针对这个问题，余姚市卫生局考虑突破原有机制，整合余姚市的临床检验资源。
在摸清全市29家公立医院检验设备的具体数据后，余姚市卫生局发现，拥有全市50%检验设备的市人民医院承担着全市65%的检验业务。恰逢市人民医院迁建，余姚市果断利用这个机会，以市人民医院检验科为班底，投资1000万元更新检验设备、改造标准化实验室、建设实验室信息系统，成立了余姚市临床检验中心。
2009年，市临检中心建立之后，余姚市的的公立医院除了保留急诊检验和三大常规检验外，其他生化、免疫、微生物和血液与体液四大类共400项检验项目统一由市临检中心承担。市临检中心负责派出物流车收集各医院的检验样本，通过网络工作站，实现检验项目报告的查阅打印，并在全市通用。
市临检中心的物流车，每日到乡镇及街道社区卫生服务中心收集一次标本，到市级医院收集三次标本，保证最大限度满足患者需求。虽然标本量巨大，但市临检中心新添置的全自动生化分析仪处理标本的速度，是一般县级医院的3.6倍。目前市临检中心的年业务量已从开始时的6000万例达到了1.5亿例，这种规模效益的体现，凭借单独一家医院的实力是无法实现的。
袁海鸿表示，市临检中心建立后，原本到余姚市的患者大量回流，“能在家门口的社区卫生服务中心抽血，还能比以往检查更多的项目，更可以在当天取到检验报告，对患者来说非常方便。”
整合了市内医疗机构检验科资源的市临检中心，通过借调原医院的免疫生化技术人员组成了技术小组，由市临检中心发放人员的工资与劳务费用。而在业务分成上，市临检中心与联网的医疗机构各占50%，对联网医疗机构而言，运营成本也得以降低。
各方挖掘集约资源
在市检验中心运行成熟后，余姚市人民医院又启动了医学影像会诊中心的运行。袁海鸿表示，只要配备了数字化影像设备的医疗机构，就可通过PACS系统与市人民医院的影像会诊中心联网。因此，建设影像中心的成本大大低于市临检中心。
2010年6月底，余姚市马渚、丈亭两家中心卫生院已率先实现了联网。基层拍摄的X线片存贮于影像会诊中心。基层医生读片的过程中，如需影像会诊中心专家进行阅片会诊，只需填写申请单通过网络发送，会诊中心的值班医生就会收到短信提醒并完成会诊。影像中心统一存储的基层医院X线片，在余姚全市范围内通用，不仅利于联网医院共享信息，也可方便患者换医院就诊时的直接调取，减少了重复检查。
经过数年的运行，联网的各医疗机构对影像会诊中心赞不绝口。通过会诊中心的线上交流平台、专家现场指导等多种渠道的技术支持，基层医疗机构的影像诊断准确率和规范性也明显得到了提高。
为了加强对慢病的规范管理，立足于实现余姚全市慢病诊疗的上下联动转诊，2010年，余姚市人民医院成立了慢病诊疗指导中心。通过与市内近30家医疗机构的联网，市人民医院按病种建立了专家技术指导小组，并启动了市级医院与社区卫生服务中心的双向转诊模式。
高血压慢病随访指导意见范文第4篇
一、核定任务
社区卫生服务机构主要提供基本医疗服务和公共卫生服务。
（一）基本医疗服务
主要包括：常见病、多发病以及诊断明确的慢性非传染性疾病的诊疗护理；急诊抢救及转诊转院等。具体考核指标有以下几个方面：①门诊诊疗人数。考核门诊工作人员的门诊数量，根据上1年开展常见病、多发病诊疗的年门诊人数，按每年递增10%进行考量。②医疗护理质量。考核护理记录是否完整及时，差错率为“零”，出诊数比上年递增5%。③出诊、双向转诊。与省市二、三级公立医院建立对口支援，开展双向转诊，开通绿色通道，实现“小病在社区，大病进医院、康复回社区”，出诊、转诊的数量比上一年递增5%。④规范首诊行为。辖区居民首次到中心就诊，要全部建立健康档案。⑤规范医疗文书。门诊处方、病历、门诊日志书写规范，用药合理。⑥院感管理。护理卡、输液卡等书写完整、规范及时，体温计、常规器械消毒合格，各种消毒记录完整及时，医疗废弃物处理规范。⑦医德医风。按《区医疗机构医务人员医德考评实施办法》的百分制进行评定，医务人员医德考评结果应为良好以上。随机抽查居民满意度要达95%以上。
（二）公共卫生服务
主要包括：①建立居民健康档案。为辖区内常住居民建立健康档案，以妇女、儿童、残疾人、老年人、慢性病患者等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等。健康档案要及时更新，并逐步实行计算机管理。②健康教育。主要是重点人群和重点场所的健康教育。包括：普及卫生知识，开展社区健康咨询与宣传，《中国公民健康素养66条》的宣传普及，居民健康相关知识知晓率逐年提高。③老年人保健。对辖区65岁以上老人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。④传染病防治。及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与传染病现场疫点处理；开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合公共卫生机构对非住院结核病病人、艾滋病病人进行治疗管理。⑤慢性病管理。对高血压病等慢性病高危人群进行指导干预，35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确认高血压、糖尿病患者进行登记管理；定期随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导，并做好相关记录。⑥重性精神疾病管理。对辖区内确诊的重症精神疾病患者统一登记管理，在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导，并做好相关记录。⑦预防接种。为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗；在重点地区，对重点人群进行针对性接种，包括肾综合征出血热疫苗、炭疽疫苗、钩体疫苗；发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。同时，要规范各类报表、档案资料、生物制品与冷链管理等操作规程。⑧儿童保健。为0-36个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童系统保健管理。新生儿出生28天内访视至少2次，儿童保健1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次。主要内容包括体格检查和生长发育监测及评价，开展心理行为教育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见病防治等健康指导。⑨孕产妇保健。为孕产妇建立保健手册，开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。主要包括一般体格检查，产前检查及孕期营养，心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。⑩协助处置突发公共卫生事件；协助开展爱国卫生运动；承担对社区卫生服务站的人员培训、技术指导等。
二、核定收支
（一）收入及其核定
1、社区卫生服务机构收入构成。（1）经常性收入，包括医疗服务收入和基本公共卫生服务补助收入。医疗服务收入包括医疗收入、药品收入。基本公共卫生服务补助收入为社区卫生服务机构承担基本公共卫生任务的经费补助。（2）财政专项补助收入，包括基本建设经费和设备购置经费、承担突发公共卫生事件处置任务补助经费、人员培训和人才招聘经费、卫生监督和爱国卫生专项经费等专项补助。（3）其他收入，包括社区卫生服务中心从主管部门和上级单位取得的非财政补助收入，以及上述规定范围以外的经营收入、社会捐赠、利息收入等。
2、社区卫生服务机构收入核定。（1）经常性收入核定。医疗收入按照前三年医疗服务平均收入，综合考虑实施基本药物制度及药品零差率销售后对医疗收入的影响、物价、医疗服务价格调整以及居民基本医疗保险政府补助标准提高等特殊因素进行核定。其中药品收入根据药品采购价格和合理用药数量核定；基本公共卫生服务补助收入根据服务人口、单位综合服务成本以及核定的公共卫生服务的数量、质量进行核定。（2）财政专项补助收入核定。基本建设经费和设备购置等发展建设支出由政府根据社区卫生服务中心发展建设规划统筹安排；承担的突发公共卫生事件处置、卫生监督和爱国卫生等公共卫生任务由政府按照服务成本核定补助；人员培训和人员招聘经费由财政部门根据有关人才培训计划和人员招聘规划合理核定。（3）其他收入，由财政部门根据以前年度收入水平综合考虑影响收入的特殊因素合理核定。
（二）支出及其核定
1、支出项目。（1）经常性支出，包括人员经费、业务经费等正常运转支出。（2）财政专项补助支出，包括财政专项安排用于社区卫生服务机构基本建设和设备购置、突发公共卫生事件处置、人员培训和人才招聘等。（3）其他支出，包括社区卫生服务机构上述项目以外的支出。包括赞助、捐赠支出、医疗赔偿支出等。
2、支出核定。（1）经常性支出核定。人员经费按定员定额的方式核定，核定工资水平要与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接，其中绩效工资按国家相关规定执行；公用经费根据核定的人均综合公用经费定额核定，其中药品支出根据药品采购价格和合理用药数量等核定。（2）财政专项补助支出核定。根据基本建设、设备购置、人员培训和人才招聘、突发公共卫生事件处置等专项工作任务完成的数量、进度、质量、效益等因素确定。（3）其他支出，根据以前年度支出水平并综合考虑影响支出的特殊因素合理核定。
三、绩效考核
对社区卫生服务机构实行绩效考核。绩效考核实行落实基本公共卫生服务项目考核和单位绩效考核。落实基本公共卫生服务项目考核主要是对各社区卫生服务机构完成基本公共卫生服务项目和基本医疗服务项目情况进行考核评估，并根据考核结果兑现基本公共卫生服务补助经费。①建立考核评估制度。按照《省基本公共卫生服务项目考核标准》、《省基本公共卫生服务项目绩效考核办法》要求组织考核，重点考核社区卫生服务机构履行公共卫生服务职能、提供公共卫生服务的数量和质量、社会满意度等情况。卫生行政部门至少每半年对各社区卫生服务机构进行全面考核。考核采取查阅资料、现场考察、抽查核实、入户调查等方式。上半年考核在7月底之前完成，下半年考核在次年1月底之前完成；并将社区卫生服务机构的考核结果报市卫生局、财政局。②考核采取计量考核和综合考核相结合。预防接种、儿童保健、孕产妇保健3项服务采取计量考核方式，按服务工作质量和数量核定补偿标准，其他项目采取综合考评，并根据考评结果核定补偿经费。③各社区卫生服务中心要根据《省基本公共卫生服务项目考核标准》、《省基本公共卫生服务项目绩效考核办法》和《区社区卫生服务机构绩效考核指导意见（试行）》（政办[]81号）要求，制定适合各自实际，操作性强的绩效考核方案，并将各项任务明确到具体岗位，责任落实到人。
单位绩效考核要根据《省公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资实施意见》，结合各单位的实际情况制定社区卫生服务机构绩效考核办法，并在核定的绩效工资总量内，根据考核的结果核定绩效工资总量，建立以服务数量、服务质量、服务效果为核心的工作任务绩效考核机制。①建立绩效工资分配激励机制，将单位员工的绩效工资分为基础性工资和奖励性工资两部分。基础性绩效工资按岗位确定，包括生活补贴、岗位津贴和工作补贴三项，占绩效工资的60%。奖励性绩效工资各单位可根据实际情况，采取灵活多样的分配形式和办法，在分配中坚持多劳多得，优绩优酬，重点向关键岗位、业务骨干和做出突出成绩的工作人员倾斜，向承担公共卫生任务和临床一线工作任务的岗位倾斜。②完善社区卫生服务机构考核制度，按照工作数量、工作质量、劳动纪律、医德医风等制定绩效工资分配和考核办法，根据专业技术、管理、工勤等岗位的不同特点，实行分类考核。③各单位要因事设岗，明确各个工作岗位的工作职责，将工作量落实到个人，并根据考核结果，兑现个人绩效工资。
四、财政补助
社区卫生服务机构核定的经常性收入不足以弥补核定的经常性支出时，差额部分由区政府在预算中予以足额安排，年终时结合绩效考核结果予以结算。
基本公共卫生服务经费由省、市、区财政共同承担，拨付由区财政部门按照核定的年度经常性收支预算额度，对已核定社区卫生服务机构支出范围的经费，采取“按月预拨、年终结算”的方式按时拨付资金，以确保社区卫生服务机构的正常运转。
五、加强对基层社区卫生服务机构收支管理监督
（一）财政部门要将社区卫生服务机构的收支纳入区级国库支付中心统一核算,并切实加强社区卫生服务机构的收支监管。要会同发展改革、卫生等部门建立健全社区卫生服务机构绩效考评制度，切实提高资金使用效率。
高血压慢病随访指导意见范文第5篇
【关键词】 连续性健康教育；糖尿病患者；医院；社区
［abstract］ objective: to investigate the effect of continuous health education for diabetic patients in hospitals and communities and improve quality of patients' life. methods: one hundred and twentysix patients were randomly divided into intervention group(63 cases) and control group(63 cases). patients in control group received diabetic knowledge education only when they were in hospital, while patients in intervention group were under twoway referral management and health intervention based on their conditions, which can help patients to master correct medication, reasonably control diet, monitor blood glucose in time, keep adequate physical exercise, prevent complication, then raised patients'compliance to treatment. results: compared with control group, patients' selfmanagement ability in intervention group incresed, their medical compliance behavior was markedly improved, besides, average cost in outpatient decresased and complication incidence declined. conclusion: twoway referral management and continuous health education can boost diabetic patients' cognity level and selfmanagement ability, decrease average cost in outpatient, and improve patients' life quality.
［key words］ contiunous health education; diabetic patient; hospital; community
如何提高糖尿病患病人群对治疗的依从性，预防并发症的发生，提高患者的生命质量，是防治糖尿病的关键。实践证明，在相同的医疗条件下，通过健康教育可使糖尿病患者更为有效地控制代谢异常，延缓并发症的发生，提高患者对治疗的依从性，降低住院率和医疗费用，提高生活质量［1］。健康教育是一项有目标、有组织、有系统、有评价的教育活动［2］，它能促进人们自觉地采取有利于健康的行为，以改善、维持身体健康［3］。我院对坪山街道辖区内19家社区健康服务中心的糖尿病患者实行医院社区连续性健康教育服务，现分析报道如下。
1 临床资料
1．1 一般资料
选择坪山街道辖区内2006年8月～2008年8月在我院住院均符合who诊断标准的糖尿病患者126例，男性81例，女性45例，年龄36～85岁；常住人口92例，暂住人员34例；文化程度：中专以上26例，高中文化56人，小学10例，文盲24例。126例患者随机分为两组，对照组、干预组各63例，两组的病情、入院血糖水平、住院时间、并发症情况经检验差异均无统计学意义（p>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组仅在医院住院时进行糖尿病知识宣教，单纯对患者进行出院后信息跟踪收集。干预组患者建立社区随访表及双向转诊单,患者出院前，医生填写双向转诊单,我科工作人员与患者居住地所辖社区健康服务中心进行信息互通，辖区社康中心派出医生、护士各1名对患者进行探访，并介绍出院后由本社区工作人员对其健康状况进行连续性管理，同时对患者详细地址、联系方式、住院用药、病情进行了解并记录。患者出院后社区工作人员进行第一次的电话随访，根据患者的具体用药和血糖控制情况，在电话中给予健康指导，并每周对其实施1～3次电话随访，连续12个月。同时社区卫生服务中心为患者建档，进行2次上门服务，提出指导意见和进行健康教育。 对于患者在家中出现的治疗问题，社区医生无法处理时，可电话与医院所属科室沟通，根据病情提出是否需要转送院部进行进一步检查或住院治疗，如需要住院治疗则进行双向转诊，并填写转诊单，同时做好登记。
1.3 健康教育内容［4］
（1）对患者进行评估：患者出院后社区健康中心立即进行电话随访，了解患者在家中的各种情况，如：正确用药、控制饮食、运动方式、低血糖处理、血糖的监测等，并结合电话随访内容对患者进行有目的和针对性地上门服务，进行全面健康教育评估，以便作出准确的指导，并根据出现的健康问题，决定电话或上门随访的频率。（2）饮食控制和药物指导［5］：避免随意增减食量和药量或更换药物品种，以保证血糖稳定。（3）按时监测血糖：指导患者掌握血糖的监测方法，了解血糖的正常范围、低血糖反应的表现及自我处理的原则，并进行相应的记录。（4）自我保护：指导患者保持皮肤清洁卫生，防止皮肤损伤及感染，预防感冒，保持生活规律、情绪稳定。（5）心理指导：糖尿病患者易产生焦虑、恐惧心理，因此工作人员在进行健康教育时要注意态度耐心、细致，消除其不良的心理，使他们保持乐观的态度，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，达到康复的目的。
2 结果
2.1 效果评价
出院后2个月干预组患者不规范服药28例(44%)，不合理控制饮食38例(60%)，不正确运动28例(44%)，不按时监测血糖31例(49%)，发生低血糖5例(8%)。经过1年连续性的糖尿病健康教育，患者出现的问题能够及时得到纠正，其中电话随访378人次，入户随访163人次，指导规范服药136人次，饮食指导86人次，指导复查血糖245人次，指导合理运动53人次。对照组1年内因糖尿病再次住院1次12例，2次2例，门诊人平均费用1 280元/月，发生并发症4例。干预组门诊人平均费用760元/月，无原发糖尿病住院记录，未发生并发症。
2.2 两组患者遵医行为及空腹血糖水平的比较
干预组经健康教育后按时复查、饮食控制、规范治疗、运动治疗、自我检查的人数均多于对照组，空腹血糖水平低于对照组，见表1。 表1 两组患者遵医行为及空腹血糖水平的比较
3 讨论
慢性病自我管理是一种卫生专业人员与患者合作，通过患者健康教育，使其掌握基本的知识和保健技能，自我监测控制疾病的新型慢性病管理模式，具有成本低、效益高、覆盖面广的特点［6］。糖尿病的发生、发展很大程度上是由不健康的行为引起的，且一旦发病无法根治，只能控制。从长远角度看，只有患者自我保健意识和自我保健技能提高，才能将糖尿病的社区管理落到实处，才可能真正有效地控制疾病［7］。
连续性健康教育是提高患者遵医行为的有效方法［8］。通过对患者出院2个月的随访发现，患者出院后易放忪警惕，发生不遵医行为。因此，我们在电话随访和家庭访视时，一再强调遵医行为的重要性，以提高患者对饮食治疗、药物治疗、自我监测、运动疗法等知识的认识，巩固患者的糖尿病知识，避免健康教育的效果随时间的延长而减弱，对促进患者有效控制病情起到支持和督导作用［9］。健康教育时可根据患者的需求，有针对性地进行教育，时间要充足,使患者能系统地了解疾病的治疗、护理和预防保健等知识。
开展连续性健康教育可提高患者的满意度，提升医院的形象，由于医院、社区提供连续性的健康教育，从生理、心理、社会适应能力等方面帮助患者调整到最佳状态，从而建立医院、社区、患者之间相互信任的关系。健康教育的目的是帮助患者更好地建立健康的行为习惯，不仅是住院治疗后的一种延续，也是一种手段。
【参考文献】
1 张爱芳.社区护理干预对糖尿病患者遵医行为的影响［j］.实用临床医药杂志（护理版）,2008,4(1):4748,50.
2 左月燃.对护理专业开展健康教育的认识和思考［j］.中华护理杂志,2000,35(6):325.
3 王惠贤.健康教育是建立新型护患关系的重要环节［j］.实用护理杂志,2001,17(3) :54.
4 陈蕾，陈晓芳.糖尿病患者的健康教育路径［j］.实用临床医药杂志（护理版）,2007,3(2):910.
5 于晓红，董春霞，任祥美，等.糖尿病住院患者的饮食指导［j］.实用临床医药杂志（护理版）,2007,3(1):34.
6 傅东波,傅华,mcgowan p,等.上海慢性病自我管理项目实施效果的评价［j］.中国公共卫生,2003,19(2):223225.
7 吕书红,周玮,田本淳,等.社区高血压、糖尿病自我管理对患者相关行为影响的研究［j］.中国健康教育,2005,21(9):647650.
