医保定期检查制度

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医保定期检查制度范文第1篇

一、医院在医保改革中的合理定位

医院在医保工作中的定位决定了医院采取的政策和措施。医保管理不是权宜之计，不是上有政策、下有对策。医院和医保管理部门之间不是老鼠和猫的关系，而是鱼和水的关系。院领导充分认识到医保改革是医疗改革的重要一环，在目前医保患者还不占主导地位的情况下，医保改革就是医院改革的前沿阵地。因此确定以医保改革为契机，把医保管理理念推及全院。院领导指出，目前医保工作的重点是全院上下认真学习领会医保政策，建立健全科学合理的医保管理流程和制度，去迎接更大的挑战。

二、推行医保数质量考评体系

（一）考评体系的出台

就医保年度来讲，医保工作刚启动，政策还在不断调整，医院工作的重点是协调各方面关系、理顺各项流程、宣传和普及医保政策。那么年度呢？关系顺了，流程通了，政策熟了，但不等于政策执行就有了保障，靠事后管理、救火管理已经不能解决宏观的控制问题。这时候的管理就是要运用戴明的PDCA（Plan、Do、Check、Action）理论，把医保工作推进良性发展的轨道。

鉴于此，医院根据市医保中心与医院签定的协议书内容及医保中心对各医院制定平均定额的方法，建立了一套医保数质量考评体系；并成立了医保管理办公室，负责日常的考评实施。

（二）考评体系的主要内容

1、制定科室平均定额目标值

医保考评方案的核心问题是定额考评，医保中心对医院有平均定额指标，如果医院内部不设立定额考评制度，则医院会处于被动局面，为此，我们为各个科室制定了医保病人平均住院费定额考评指标。为保证公平，防止简单化，我们用近三年全院出院病人加权平均住院费与医保住院平均定额比值作为调节系数，对各科室近三年出院病人加权平均住院费进行调节，所得结果作为科室年度医保定额管理指标。

目标值=医保住院费平均定额/医院年住院费用加权平均值各科平均住院费

住院费用加权平均值=医院年平均住院费 +年平均住院费 +年平均住院费用

科平均住院费=年、年、和年科室实际人均住院费。

目标值不对单个病人，只对科室，按季度考评。

2、自费知情同意制度

自费知情同意制度是指对医保患者使用超出医保范围（含%及%以上按比例自费）的药品、检查、检验、治疗时，经治医生在实施前必须向患者说明使用自费项目的必要性及价格，征得患者的理解，并由病人（或家属）签字同意。医保患者出院前，自费知情同意书随出院通知书送达住院收费处。住院收费处审核并负责保存自费知情同意书。对未执行自费知情制度的医师，一经查实每例扣科室分；如果患者拒绝支付未经同意使用的自费项目，拒付费用由经治医生或上级医生承担，无人承担时，从科室奖金中扣除。

3、各部门操作失误考评

对年度住院登记处、住院收款处、病案室、药材科出现的常见错误操作进行整理，制定规范，加以考评。每例扣考评分分。对医护人员常见错误如没按规定使用医保处方，处方项目填写不全、出院带药违反规定进行明确规定并考评。

4、纠纷和缺陷考评

病人到医保中心和院医保办投诉，经医保办查实属违反医保管理规定的，视情节严重程度扣科室奖金元。

医护人员联合病人骗保的，停止当事人执业医师（护士）资格年，扣发科室季度奖金。

5、奖励

对同期对比医保收容量增加、平均住院费用控制好、自费率低、无投诉的科室进行季度奖励，奖励金从同期医保考评扣款中开支。

（三）考评体系存在的不足

1、定额管理不够细化

经过一年的定额管理，医保病人的平均住院费基本达到要求，但由于没有对自费率进行控制，导致病人住院费中自费比例偏高。为此，我们今年将重点提高标准定额内指标，对医保病人的住院费进行结构调整，减轻病人负担。

2、自费知情同意书的流程不顺

医保定期检查制度范文第2篇

公立医院作为社会主义市场经济中具有特殊性的实体，既不同于以追求利润为目的的企业，也不同于传统意义上的事业单位。公立医院同时兼具企业和事业单位的部分特征，一方面，我国公立医院承担着一定政府福利职能，担负着为社会公众提供医疗服务、增进人民健康和提高国民体质的使命；另一方面，伴随改革开放的不断深化，医院的市场化程度日益加深，公立医院正常运转所需各种经济资源的稀缺性使得财政补助和上级拨款已不能完全满足公立医院生存和可持续发展的需要，注重经济效益己成为公立医院履行社会责任的前提和基础。2009年，我国开始实施《医药卫生体制改革近期重点实施方案》(简称“新医改”，旨在改革医院管理体制、运行机制和监管机制，健全公共医疗服务体系，减轻公民个人医疗负担。按照系统论的要求，公立医院财务管理是医院管理系统的一个不可分割的子系统，它服从和服务于医院整体目标；与此同时，公立医院的财务管理工作又具有极强的独立性，它要严格遵循现行的《医院财务制度》。公立医院财务管理工作作为公立医院经济工作的重点和核心，已逐渐渗透到管理和运营的各个层面。财务管理目标是公立医院财务管理工作的指导和依据，合理认知公立医院财务管理目标并在此基础上探讨其实现途径，不仅仅是公立医院财务管理理论研究领域的重要课题，也是公立医院财务管理实践环节的必然要求。

        二、文献综述

目前已有很多学者对医院财务管理领域进行了研究。林芳认为，在我国，非营利性医院主要由政府卫生部门主办的医院组成，其资产属于国有资产，因此，公立医院的财务管理目标是：谋求国有资产的保值增值，以最少的成本为更多的患者提供诊疗服务。张慧英，李增笑，刘千认为，在承担社会责任、构建和谐社会的环境下，基于社会责任观视角的医院理财目标当属相关者利益最大化。杨金荣，马兵认为，合并医院财务管理的主要目标有:获得规模经济效益；获得管理协同效益；获得国家政策效益；承担社会责任。郭燕芳认为，非营利性医院财务管理的根本目标是实现资源合理配置，实现医院业务收支结余最大化和国有资产的保值增值，从而为社会公众提供“优质、高效、低耗”的医疗服务。纵观学术界研究现状可以发现，研究者试图一步到位为公立医院找到一个科学、准确、全面的财务管理目标，忽略了公立医院集经济效益和社会效益于一身的二重性所带来的财务管理目标的层次性和循序渐进性。“新医改”背景下，将公立医院财务管理目标划分为短期现实目标、中期规划目标和长期战略目标三个维度，有利于公立医院在保证稳健生存的基础上，实现良性循环和可持续发展，源源不断地为社会公众提供优质的医疗服务，履行其肩负的社会责任和历史使命。

三、公立医院财务管理目标

(一)短期现实目标

公立医院财务管理的短期现实目标是：实现资本结构优化，控制财务风险，追求合理利润。公立医院财务管理的短期现实目标是公立医院得以存在的基础和前提。社会主义市场经济条件下，公立医院作为医疗市场的竞争实体，单纯依靠政府财政补贴己无法满足其生存和发展的需要。公立医院医护人员工资中的财政补助所占比例己从20世纪80年代初的80%下降到20%甚至更低的水平，注重经济效益已成为公立医院履行社会责任的基础和前提。公立医院应建立合理的资本结构，使资产负债率维持在合理水平，在保证医院正常运转所需资金的前提下，寻求筹资风险和筹资成本的最优组合点，以较少的资本成本和较低的筹资风险筹集所需资金。同时，应注重降低财务风险，依据行业特点确定合理的流动比率和速动比率，保证公立医院资金的流动性和支付能力。为实现合理盈利，公立医院应强化成本核算，合理确认和准确计量医疗服务的各项成本和费用，分析各项成本的组成，针对医疗成本和费用构成中存在的问题，在保证医疗质量的基础上采取相应措施降低医疗成本，实现合理盈利，从而奠定医院稳健生存的基础。

(二）中期规划目标

公立医院财务管理的中期规划目标是：提高公立医院的持续盈利能力，积蓄发展潜能，实现可持续发展。社会主义市场经济条件下，公立医院的生存和发展要遵循市场竞争机制。改革开放以来我国经济快速发展引起物价水平持续上涨，医院正常运营所需要的药品、医疗器械和能源等物资的价格上涨，医务人员、勤杂人员的工资等人力资源成本也随之增加。同时，知识经济时代医疗技术日新月异，医疗设备更新周期大大缩短，各种医疗难题的出现对公立医院提出了新的挑战。财政拨款己无法满足公立医院引进尖端医疗人才和先进医疗设备的需求，长此以往，会导致医院辐射范围内的社会服务需求下降，前来就医的患者会不断减少，进而会导致医院财务收不抵支，形成恶性循环，严重制约医院的可持续发展能力，公立医院的社会服务职能和提供社会福利的职能将无法实现，履行社会责任便无从谈起。

(三)长期战略目标

公立医院财务管理的长期战略目标是：坚持公共医疗卫生的公益性质，以低成本高质量的医疗服务履行增进人民健康、提高国民体质的社会责任，彰显人文主义关怀和社会主义制度的优越性。提高全民健康水平、改善人民福祉是国家设立公立医院的根本目的所在。公立医院财务管理活动要紧紧围绕其长期战略目标展开，通过合理的财务规划与资金管理，降低运营成本和患者就医成本，不断研发、引进先进医疗技术和医疗设备，为患者提供优质、高效的医疗服务，切实履行公立医院肩负的社会责任和历史使命。

四、公立医院财务管理目标实现途径

(一）实施动态财务管理

动态财务管理是相对于计划经济体制下静态财务管理模式而言的，包括资产管理、负债管理和盈余管理。公立医院资产包括有形资产和无形资产，是医院正常运转和提供各种医疗服务的物质基础，也是财务管理工作的主要对象。“新医改”背景下，为保障公立医院资产的安全性和有效性，应依据资产的具体形态和特点，完善资产监督管理机制，对公立医院资产采取体系化、制度化、标准化和全程化管理。第一，根据实际需要采购医疗设备，减少设备闲置，这是提高固定资产使用效率、降低医疗成本的治本之策。第二，建立公开招标采购制度，严格规范招标过程，做到信息公开透明，确保公立医院以最低的成本购置所需的资产。第三，实施资产定期盘点，定期进行账目核对，做到账账相符、账实相符，杜绝国有资产流失。第四，建立健全科学高效的无形资产管理体系，完善无形资产评估管理、融资管理、质押管理和投入产出绩效考核制度。“新医改”背景下，财政款项无法完全满足公立医院发展需求，公立医院可推行企业化管理模式，实行负债经营。不同类型的借款，其资本成本、借款条件、可使用期限和借款风险等均不相同。因此，医院财务管理部门筹资工作的重点应是：以较少的筹资成本和较低的资本成本获取医院生存发展所需资金。盈余管理是公立医院可持续发展能力的决定因素。公立医院盈余与医院收支状况密切相关，主要包括医疗收支和药品收支。医疗收支和药品收支作为医院财务管理工作和会计核算的主体，占公立医院总收入的90%以上。公立医院在不增加患者负担的前提下，为保证合理盈余，加强医疗服务成本、制剂配制加工成本、药品采购和销售成本的控制和核算是行之有效的途径。同时，公立医院在核算过程中应坚持分级核算与项目成本核算并重的原则，注重院级成本核算可有效反映医院整体层面上的成本效益情况，做好部门、科室成本核算则便于评价公立医院内部各部门、科室的收支状况；以各个独立项目为单位实施成本核算可为各项目成本计量和服务定价提供科学、准确的决策依据。

(二）完善网络化管理，提升财务管理水平

“新医改”背景下，公立医院财务管理网络化为形势所需。计算机网络化管理是对传统管理模式的突破，是实现公立医院财务管理标准化、流程化的新举措，会极大提高财务管理和会计核算的效率。依托网络化财务管理平台，医疗服务价格与药品价格由计算机自动划价、统一结算、准确及时入账；采用基数定额方法，计算机会根据病床数、病床使用率和各病床位收费标准自动统计医疗收入；实时统计药品的进、销、存状况，合理安排药品购销，依据药品进价与进销差价率，统计药品销售收入；运用财务核算软件，采用因素分析法和连环替代法，分析各科室及全院月、季、年成本及收入情况，对预决算执行情况进行比较，并以此作为公立医院各科室绩效考核指标。同时，在进行投资决策时，公立医院财务人员可通过财务分析软件分析相关财务数据和财务指标，结合区域医疗资源分布和患者经济承受能力，为医疗设备更新论证和重大投资决策提供支持。为此，公立医院应做到:第一，依据医院自身实际情况引进、升级、完善财务管理专业软件，培养、引进会计电算化专业人才。第二，定期检查财务核算软件的漏洞并及时采取补救措施，强化网络安全，保证财务核算信息准确、及时、全面。第三，建立网络应急管理中心，制定应急预案，最大限度减少因计算机软硬件故障给医院和患者带来的损失。

(三)严格执行全面预算管理和计划管理

公立医院财务预算管理指的是通过编制预算，对医院内医疗资源和人力资源进行统筹、分配、控制、调整、考核，确保各项医疗、科研任务顺利实施，完成既定目标的综合管理活动。“新医改”背景下，公立医院为实现其财务管理目标应严格执行全面预算管理和计划管理的原因如下：第一，在“新医改”背景下，公立医院成为全国医疗市场的竞争实体，强化预算管理是社会主义市场经济竞争体制的内在要求。第二，财政补助和上级拨款增加额远不及医院资金需求增长力度，强化预算管理有助于增强公立医院资金利用效率，一定程度上弥补资金需求总量的缺口。第三，“新医改”背景下，国家医疗卫生事业发展迅速，公立医院资金持有量和流动性增加，经济活动形式更加复杂多样，严格执行全面预算与计划管理，有利于促进医院近期工作目标和远期发展规划的实现。

严格执行全面预算管理和计划管理，公立医院应做到：合理选择基期数据，剔除偶然影响因素，在科学、全面预测本期影响各项医疗收支因素的基础上，精心编制医院年度财务预算，兼顾常规医疗和科研任务的同时，突出重大投资项目或专项资金计划，做到统筹兼顾，重点突出。公立医院年度财务预算与年度计划编制完成之后，应严格执行，尤其是大型医疗设备的更新和购置及大型基建修缮计划，必须经过严格审查，未列入预算的支出财务部门应拒绝付款，超出预算额部分应根据实际医疗需求进行调整，论证通过后财务部门方可付款。医疗设备重置后，公立医院财务部门应及时对设备经济效益进行记录、审核和评价。

(四）完善公立医院内部财务控制制度

公立医院内部财务控制制度是为保证医院资产的安全性、完整性和收益性，实现财务管理目标而形成的一种自我监督和自我控制的制衡机制。制度是事物有序运行的准则，“新医改”背景下，公立医院内部财务控制制度可有效弥补业务程序中的漏洞，保障财务会计资料真实、准确反映公立医院经营状况，降低财务风险，使公立医院社会效益和经济效益均得到有效实现。

完善公立医院内部财务控制制度，公立医院应做到:第一，加强公立医院制度建设。完善、科学、精细的内部控制制度是加强公立医院内部财务控制的基础和前提。依据“新医改”精神，公立医院应结合自身实际，参照医药行业先进管理经验，细致查找内部控制制度的“真空地带”从细节层面上完善包括固定资产控制制度、货币资金控制制度、票据审核控制制度、医药收入与成本费用控制制度、重大投资项目审核与控制制度在内的公立医院内部控制制度。第二，建立有效的制衡监督机制。公立医院应合理划分财务部门各岗位职权，明确各岗位职责，确保资金及票据进出得到及时有效的监督及制约，确保财务安全。第三，综合运用经济手段、行政手段、法律手段，同时辅以社会舆论监督和政府主管部门的外部监管，保证财务决策机制科学、合理、高效。

(五)完善医保资金管理

随着医药卫生体制改革的不断深入和发展，城镇职工医保、城镇居民医保及新型农村合作医疗保险的覆盖面迅速扩大。“新医改”背景下，公立医院医保患者所占份额逐年扩大，医保资金成为公立医院的重要收入来源。公立医保定点医院既要面对医疗市场的激烈竞争，又要面对新增加定点医院和药店分摊有限的医保基金的压力，完善医保资金管理成为公立医院实现财务目标的重要举措。

完善医保资金管理，公立医院应做到:第一，医院财务部门应在遵循医保法规政策的基础上制定详细的医保资金管理制度，规范医保资金管理流程。第二，为加快医保资金回款速度，减少资金周转压力，公立医院财务部门应在各科室设立医保专员，专项管理医保回款事项，积极配合医保中心工作，及时与医保中心就医保资金回款过程中发生的问题进行沟通，最大限度减少因公立医院自身问题引起的医保资金滞留。第三，加强医院内部对医保资金的监管与核对，保障专款专用。公立医院财务部门应强化医保资金总账与辅助账的核对，严格执行每月、每季、年终对各科室医保资金的对账核查，杜绝资金挪用现象，确保医保资金专款专用，提高医保资金利用效率，加快资金周转速度，保障资金安全，降低财务风险。

五、结束语

医保定期检查制度范文第3篇

第一条为了提高农牧民健康水平，防止广大农牧民因病致贫、因病返贫。根据内卫发〔2004〕28号、内合办字〔2008〕1号与内政办字〔2006〕366号文件精神，结合我旗实际，特制定《新型农牧区合作医疗制度暂行办法（修订）》（以下简称《暂行办法》）。

第二条新型农牧区合作医疗制度（以下简称新农合）是由政府组织、引导、支持，农牧民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农牧民医疗互助共济制度。本《暂行办法》中的大病是指农牧民因患疾病住院产生的大额医药费用或患特殊疾病产生的大额门诊医药费用。

新农合工作实行旗级统筹、统一管理、专款专用、分段补偿、量入为出、收支平衡的管理办法。

在本旗范围内，参合者及从事此项工作的苏木镇、有关部门、单位及个人都应自觉遵守本办法。

第三条组织机构及职责

新农合工作是由旗人民政府统一组织实施。成立由旗政府主管领导为主任，相关部门领导及新农合定点医疗机构的领导组成新农合管理委员会（以下简称"旗合管委"），负责全旗新农合的组织、协调、管理和指导工作。旗合管委办公室设在旗卫生局（以下简称"旗合管办"），负责新农合的组织实施和日常管理工作，旗合管委各成员单位按照各自职责配合做好新农合工作。各苏木镇相应成立新农合管理委员会，由苏木镇主要领导、分管领导、农牧民代表、主办会计、民政助理员、卫生院院长等组成，负责本地区新农合的组织、协调、管理和监督工作；苏木镇合管委在卫生院设立办公室，负责日常业务工作。嘎查委员会有责任协助苏木镇做好新农合工作。

旗新农合监督委员会定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。

第四条新农合参加对象及相关手续

一、凡属旗范围内所有持农牧业户口的常住人口；

二、农牧民以整户为单位参加新农合；

三、每年按规定的数额及时缴纳新农合资金；

四、苏木镇合管办负责填写《新农合参合人员情况表》一式两份，汇总后报旗合管办备案；

五、苏木镇合管办审核后，统一发放《新农合证》；

六、《新农合证》一户一本，不得转借、涂改、伪造。如有遗失，应在30日内向旗合管办申请补发。

第五条参加新农合对象的权利

一、按照本办法规定享受医药费用的补偿；

二、对新农合工作享有知情、建议、选择、监督等权利；

三、因患重病、大病，发生特大医药费用时，虽得到新农合基金的补偿，但仍生活困难者，可向旗民政部门申请医疗救助。

第六条参加新农合对象的义务

一、按时足额缴纳新农合资金；

二、自觉遵守本办法及新农合各项规章制度；

三、履行其他相关义务。

第二章基金的筹集与管理

第七条新农合基金由各级财政补助资金、个人缴纳资金、集体扶持资金、基金储蓄利息等构成，基金由旗合管办管理，用于参合者患病住院产生医药费用时进行补偿使用。

鼓励机关、企事业单位、社会团体和个人资助新农合。

第八条基金来源与标准

根据自治区新农合工作协调领导小组办公室《关于印发自治区新型农牧区合作医疗工作方案的通知》（内合办字〔2008〕1号）精神，基金筹资标准为每人每年155元。其中：中央财政补助40元，自治区财政补助25元，盟财政补助20元，旗财政补助40元，农牧民个人每年缴纳参合基金30元。

新农合资金分配方式是：155元为住院大病统筹基金，年度内筹集基金总额的3％作为新农合风险基金，用于支付大病医疗保险费用超过预警线时使用。

第九条新农合基金实行收支两条线管理，旗财政设立基金专户，对基金进行专户管理；建立健全新农合基金预决算制度、支付预警报告制度、财务会计制度和内部审计制度，自觉接受旗合管委和旗财政、审计等部门的监督。

第十条筹资办法。基金筹集以年度为单位，整户参加为原则，一次性缴清30元参合费，并从下年度开始享受新农合待遇，年度内不办理补交或退出手续。个人缴纳部分由各苏木镇人民政府与嘎查委员会负责筹集，于每年11月20日前收缴下年度新农合基金，以苏木镇为单位统一上缴至旗财政新农合基金专户。参合的个人基金为一年一缴纳。

有条件的苏木镇、嘎查集体经济可对本苏木镇、嘎查农牧民参加新农合给予适当补助。

农牧区五保户、低保家庭、特困残疾人等参加对象，经各苏木镇政府、旗民政局与残联确定后报旗财政局和旗合管办，其个人缴纳部分由旗民政局划入旗财政新农合基金专户。上述人员名单必须在本苏木镇、嘎查进行张榜公布（期限不少于30天），接受群众监督。

第十一条新农合基金实行专户管理、专款专用，严禁任何单位或个人借支挪用。每年收支帐目定期向社会公布，基金结余转入下一年度使用。

（新农合基金结余或超支数额较大时，旗合管委将调整基金筹集标准、报销比例，对年度内住院费用超过1万元以上的患者给予二次补偿或为参合者进行免费体检）。

任何单位和个人不得从基金中提取任何费用，旗合管办所需事业经费由旗财政预算另行安排。

第十二条各级合管办要建立本辖区参合农牧民基金台帐，设立住院大病统筹支出、贫困医疗救助支出等科目。

第三章基金的兑付

第十三条参加新农合的对象，因患病在定点医疗机构住院，其住院医药费超过起付标准，即可分段按比例报销，报销设置起付标准和最高封顶标准。

特殊病种(指重症糖尿病、重症肝炎、癌症晚期、慢性肾功能衰竭、高血压3期、肾移植术抗免疫排斥、中风后遗症和冠心病)的门诊医药费年累计数额较大，超过起付标准时，可按住院报销标准予以分段报销。

第十四条药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围参照《新农合基本用药目录》与《新农合诊疗项目、医疗服务范围和住院床位费支付标准管理办法（暂行）》有关规定执行。

第十五条新农合基金不予兑付范围

一、超出新农合基本用药目录范围的；

二、超出新农合诊疗项目、医疗服务范围和住院床位费支付标准范围的；

三、未经批准转旗外诊治的医疗费用；

四、在私立医院（诊所）、药店就医与购买药品的；

五、因不接受预防接种所致疾病的医疗费用；

六、器官移植等特殊医疗费用；

七、就医交通费、营养费、陪护费；

八、因公伤、计划生育、交通事故、斗殴致伤、自杀、自购药品、第三者责任事故致伤有明确赔偿对象、犯罪行为、酒后滋事而发生的医药费用；

九、整形美容及出国、赴港、澳、台地区期间发生的医药费用；

十、各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；

十一、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械具费用；

十二、近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等；

十三、性传播疾病所发生的医疗费用；

十四、医疗事故所发生的医疗费用；

十五、其他不属于基本医疗范围内的项目。

第十六条新农合基金的使用实行大额医疗费补助为主，小额医疗费补助为辅的办法。新农合基金中155元与基金储蓄利息为住院医疗基金，用于补偿农牧民因病在医疗机构就医的住院费用。

一、住院、特殊病种门诊医药费报销标准：

起付标准：旗苏木镇卫生院为100元，旗级医疗机构为200元，旗外国家非营利性公立医疗机构为300元，特殊病种门诊医药费为500元，起付标准（含）以下不予报销。

1、旗内医疗机构分段报销标准：

超过起付标准至5000元部分，报销40%；

5001元至10000元部分，报销50%；

10001元至25000元部分，报销60%；

25001元以上部分，报销70%；

当年报销最高封顶报销额25000元。

2、旗外医疗机构分段报销标准：

超过起付标准至5000元部分，报销30%；

5001元至10000元部分，报销40%；

10001元至25000元部分，报销50%；

25001元以上部分，报销60%；

当年报销最高封顶报销额25000元。

二、新农合基金的医药费用报销方式，采取剔除自费部分的住院医药费用总额超过起付标准的，分段按比例报销。参加新农合的对象全年二次以上（含二次）住院的，分期给付。

三、在外打工人员或外出办事人员，因患病需在外地旗县级以上医保定点医疗机构住院的参合者，需凭入院诊断书在住院后7日内报旗合管办备案。并于出院后30日内凭出院诊断书及有效票据等报旗合管办审批，按报销标准予以补偿。

四、参合者因病情需要转旗外医疗机构住院治疗者，需由旗直医疗机构出具转院诊断书，在新农合转院登记表填写新农合专家组意见及转院意向并加盖公章，报旗合管办备案后，外出诊治医疗费用方可按标准予以报销。

五、60周岁以上的参合人员、独生子女户与双女结扎户在补偿住院医疗费时，其报销比例均上浮2%；住院药费超过25000元，属特困户参合者，在新农合有节余资金的情况下，经嘎查、苏木镇、旗合作医疗管理组织逐级批准，可适当提高报销比例。

六、参加新农合的对象，如户内有人口变动，其参合资格在下年度应进行变更。如家庭成员死亡，报销权不得继承。

第十七条对因患大病所发生的医疗费用，已在新农合基金中进行较大额度补偿，但生活仍然非常贫困的，由本人或法定监护人提出救助申请，报苏木镇、旗合管委审核，由旗民政部门审批给予医疗救助。

第十八条新农合基金的报销，以出院时间为准，在出院后的30日内结清，逾期不予报销。

参加新农合的对象，医药费用先由本人垫付（住院报销的入院时间须在参加新农合年度之内）。出院后30天内凭住院医疗费发票、新农合转院证、出院诊断书、医疗费日清单（清单数量、金额需与发票金额相符）与《新农合证》复印件到苏木镇合管办，由各苏木镇合管办填写《新农合住院(特殊病种)医药费报销审核表》，进行初审工作。全程代办员（苏木镇合管办成员）全程，以报帐制形式，到旗合管办核报，经旗合管办复审后，由各苏木镇全程代办员负责报销款的发放。

特殊病种的门诊医药费用，先由本人垫付，在年度终了后30日内直接到旗合管办报销。报销时须提供年度内在所有定点医疗机构门诊医药费用发票及药品清单或处方等有关票据。

第四章定点医疗机构

第十九条经核准的本旗苏木镇卫生院、旗级医疗机构为我旗新农合的定点医疗机构。

第二十条定点医疗机构主要职责

一、对就诊病人进行身份确认，各定点医疗机构在接收参加新农合对象就诊时，须对其人与新农合证进行身份核实；

二、严格执行诊疗项目和用药的有关规定，特别是对自费药品和自费检查的项目应履行告知义务；

三、根据需要，及时填写《新农合特殊病种申报表》、《新农合转院登记表》等上报旗合管办审批；

四、负责提供参加新农合对象住院的收费收据（包括费用分类清单或附处方）与住院证明等有关材料，为医药费报销审核工作提供方便。

第五章票据管理

第二十一条收取新农合基金统一使用由财政部门监制的收费收据。

新农合基金个人缴纳部分，由苏木镇政府及嘎查委员会统一收缴，以户为单位开具收费收据，造册登记后张榜公布。

收费票据由旗合管办统一向旗财政局领取，各苏木镇合管办到旗合管办领取。

各苏木镇合管办每年11月20日前，将收缴资金的票据存根、《参加新农合人员统计表》等上交到旗合管办。

第六章监督管理

第二十二条定点医疗机构必须遵守新农合的有关规定，严格执行各项规章制度和医疗操作规程，规范医疗行为，维护新农合整体利益。定点医疗机构的医务人员有下列情形之一的，视情节轻重，分别给予警告、通报批评、责令暂停三年的执业活动等处理：

一、将未参合者的医药费记入参合者的；

二、将不属于报销范围的医药费记入可报销范围内的；

三、将不符入院标准的参合者收住院而产生医疗费用的；

四、大处方、人情方、不合理用药、不合理检查的；

五、伪造医疗文书及有关资料，未经亲自诊查而签署诊断、治疗等医学证明的。

六、参合者有下列情形之一的，取消当年享受新农合待遇的资格，并依法追回支付款：

1、将《新农合证》转借他人使用的；

2、将他人医药费用记入本人住院费用的；

3、采用其他不正当手段套取新农合基金的。

七、定点医疗机构对医务人员教育监督不力的，给予医疗机构通报批评，取消单位年度评先资格，情形严重的，暂停或取消定点医疗机构资格。

第二十三条旗、苏木镇新农合管理人员在新农合管理工作中违反有关规定给予报销的，责令其追回所报款项；无法追回的由责任人承担，并视情节轻重给予批评教育或移送有关部门给予党纪政纪处分。

在旗级卫生行政、财政、审计部门设立新农合监督员和审计员，按照国家有关规定对新农合基金进行审计，发现问题及时纠正。

第七章举报受理及奖励

第二十四条旗合管委将对各苏木镇和有关部门新农合工作定期进行考核。对工作中作出显著成绩的苏木镇、部门和个人，由旗人民政府给予表彰和奖励。对违反规定造成损失的，给予通报批评并追究领导责任。

第二十五条旗合管办负责受理违反新农合政策行为的举报，并在受理举报之日起7个工作日内组织有关人员进行核查，依据核查事实作出处理并抄报相关部门。