医保就医管理制度内容
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医保就医管理制度内容范文第1篇
由于医院医保管理是一门专业性强的业务,专职人员需要不断学习,提升自身素质,提高管理水平和业务能力,才能更好地成为医院医保管理和环节控制的主力军。医院要持续发展,就应在医疗质量上下工夫,坚持因病施治的原则,做到“四个合理”,即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,杜绝提供过度医疗的行为。就参保患者对医疗服务的满意度来看,这将对医院的生存和发展起着重要作用,只有使参保患者满意才能使医院各学科在更多的参保人群中的影响力不断提升,进而提升医院的整体形象,金杯银杯不如患者的口碑,参保患者的宣传更能影响其他参保人员,参保患者复诊率和就诊率会进一步上升,最终将带来医院经济效益和社会效益的双赢。
我院积极探索医疗保险事业的改革和发展需求,注重精细化管理,不断提高医疗质量,加强医疗安全,以诚信和优质的医疗服务来吸引参保人群,这样无形中增加医院的医疗收入,医院就会不断改善就医环境及设备,不断扩大医院病种的数量,使医院走出一条可持续发展的新路子。制度管理近年来,我院相继出台了相关医保管理的一系列制度,为医院正确执行各项医保政策、规范医保管理、强化环节控制奠定了坚实的基础;这些制度为开展医保工作、执行医保政策、落实医保管理措施提供了有力的保障。就拿这些制度而言,比如医保管理质量考核体系,物价收费、医保违规、投诉管理制度,单病种管理制度等保障了医保政策和医保服务协议的有效贯彻执行。医保专职人员自身业务知识和管理素质的不断提高,管理队伍的不断壮大,才能够保障医保政策正确、全面的贯彻执行。动态监管每年年初,新疆维吾尔自治区社保局、乌鲁木齐市社保局都会和各定点医疗机构会签订医保服务协议,根据协议内容中对我院医保有关指标的要求,医保办通过科学测算给各科室下达次均住院费用、药品比例及自费项目比例指标,使定量化的内容信息化,通过信息系统对医疗费用实施动态监控。医保办每月初定期给各临床科室下发上月中对以上三项指标的完成情况。每月按照医保管理质量考核体系对科室医保政策执行情况、医保病历中关于医保基金合理使用的情况以及门诊特殊慢性病处方管理情况进行稽核,对违规者按照医保质量考核体系和医保奖惩制度予以经济处罚,以控制住院费用的增长,确保医保基金的不合理支出。门诊、住院就医管理为进一步让全院医务人员学习医保政策,更好地服务于广大参保人员。每年,我院主动邀请自治区医保中心和乌鲁木齐市社保局领导来院进行医保政策培训和工作指导,同时通过院内OA网、楼宇电视、医保宣传手册、下科室等多种形式宣传医保政策,由于领导高度重视,大家通力协作,各科室形成合力,得到了在我院就医的参保人员的称赞。在门诊就医管理中我院按自治区医保中心的要求顺利启用了门诊费用上传工作,由于事前对政策的广泛宣传、培训工作认真、细致、到位;严格执行“实名制就医”制度。坚持每日审核门诊特殊慢性病处方,2012年1~5月共抽查门诊特殊慢性病处方15170张,合格率达到97%。对不合格处方与责任医生及时面对面沟通,指出问题所在,并按我院千分质量管理体系规定给予处罚。做好住院医保患者的身份识别工作,坚决杜绝挂床住院,冒名顶替住院的不良行为,临床医生在接受医保患者诊疗前,必须认真核对姓名、身份证号等基本信息以及外伤患者的受伤经过等无误后再进行办理住院手续,防止部分人员套用医保基金。在按照住院就医流程办理入院的开始,收费人员就将患者的医保卡和身份证复印件随住院手续的资料装订到一起由患者交给病房主管医生,医保办专职人员和各科室医保协管员对住院医保病历实施普查制度,检查内容包括参保人员身份识别表的填写和患者签字确认、自费项目同意书签订、合理用药、适应证用药、入出院标准、各项检查、治疗的合理性以及医嘱中的项目是否在病程记录中有记载等。对使用及大额医疗费用较多的科室进行重点检查,按照医保管理考核体系的标准严格稽核,发现问题向科主任及责任医生及时反馈。积极开展临床路径管理我院早在2010年开始,率先在全新疆定点医疗机构中开展了临床路径管理工作,其中有10个病种实现临床路径信息化管理,当年全院有952例患者进入路径。临床路径管理工作的开展,有效减低了患者的住院费用,此项工作得到了卫生部的认可,当年12月我院被授予“全国临床路径管理先进单位”。
加强物价管理我院物价收费管理科具体监督、指导各科室的合理收费情况,坚决杜绝多收费、少收费、甚至乱收费等不良行为,严格按照《新疆维吾尔自治区统一医疗收费标准》规范物价收费工作,用《收费标准》来指导各科室的诊疗、服务设施项目的收费。在门诊楼和住院部的一楼大厅设有电子触摸屏随时为参保人员提供所有项目查询服务,同时公布自治区及我院物价监督投诉电话和投诉箱,方便参保人员监督检查,让参保人员清清楚楚地了解看病就医所产生的医疗费用情况。信息化管理我院大力开展信息化建设,投入大量的物力、财力,配备了一批过硬的信息专业人员提高信息化程度和技术。同时为进一步加强异地就医服务工作,让天山南北各族人民“足不出户”就能享受到自治区大医院专家的诊疗服务。早在2010年7月,我院正式建立了全新疆首家网络医院,建立了远程会诊专家库,由各学科高级职称的专家参与远程会诊,并与14个地(州、市)的县、地级医疗机构签订了远程会诊协议,涉及内、外、妇、儿、重症等多个学科。经会诊能明确诊断、确定治疗方案的有效率达80%,使广大异地医保患者在当地就享受到三级甲等医院优质的医疗资源,有效缓解了参保人员“看病难、看病远”的局面。
医保就医管理制度内容范文第2篇
一、强化医保管理机制，提高管理服务水平
（一）稳步推进我市职工、城乡居民和普通门诊统筹医保三项制度实施。
落实城镇职工医疗保险市级统筹和城乡居民医疗保险一体化经办管理工作的衔接，全面开展普通门诊统筹实施工作，确保三项制度改革平稳有序进行。
（二）不断完善医疗保险费用结算办法。
从源头上控制不合理的费用支出，要根据不同医疗机构和疾病发生的特点，细化和完善医疗费用结算办法，目前我市普遍使用定额结算办法。我们可积极探索实行总额预付、按病种付费、按人头付费等鼓励医疗机构主动降低成本的费用结算办法。
（三）完善和深化定点医疗机构医疗服务协议的管理。
1、根据新社保年度的发展和要求，不断完善协议内容，将医保政策和医保管理标准充实到协议条款中，提高协议内容的可操作性。
2、加强就医管理。要积极探索与市级统筹适应的就医管理办法，建立完善对定点机构参保病人住院登记和探访机制，处理好方便参保人员就医与合理控制医疗费用的关系，防止医疗机构挂床住院、冒名住院、过度治疗以及骗取医保费用等违规行为发生。
（四）全面落实定点机构考评制度。
社保经办机构要积极配合做好定点机构定点服务质量考评工作，建立对定点机构的服务态度、执行医保规定情况和服务质量等进行综合考核、考核结果与医疗费用结算经济补偿挂钩的管理机制。
（五）做好医保运行情况分析工作。
开展医疗保险运行情况分析，使之成为经办机构基金结算决策、提高医疗保险经办管理服务水平和成为经办系统提高执行力的一个有力抓手。通过数据整理并进行分析，以数字化、定量化评估医疗保险运行效果，推动经办管理优化。
（六）积极探索研究解决异地就医实时结算难题。
我们必须加大力度，建立和完善定点医疗机构医疗费用实时结算管理制度，一是建立全市定点机构协议管理一体化，做到市、区定点医疗机构互通；二是研究探索建立定点机构实时结算系统，尽快实现参保人在异地看病医疗费用由统筹基金和个人帐户资金实时结算。
二、完善工伤、生育、失业保险市级统筹
要全面贯彻落实《江门市失业、工伤、生育保险市级统筹实施方案》，为下一阶段最终实现社会保障市级统筹打下了坚实的基础。
（一）完善工伤、生育和失业保险基金统一调剂制度。解决地区内市、区之间基金统一调剂结算、数据资料资源共享、以及待遇发放统一流程的问题。
（二）建立和完善工伤保险服务协议管理制度。
要完善工伤保险医疗服务协议管理。对未建立工伤保险医疗服务协议管理的市、区，应尽快签定工伤保险医疗服务协议机构。通过协议管理进一步确保工伤职工救治的合理需要，以及工伤保险基金的合理使用，遏止浪费，规范工伤保险管理服务。
（三）积极探索建立医疗、工伤保险定期待遇的异地人员资格实时认证机制。
实地对一次性缴纳医疗保险费参保人和享受工伤保险待遇情况进行认证，防止冒领和骗保现象发生，确保基金的安全。
医保就医管理制度内容范文第3篇
【关键词】 医院;医保管理;医保事业发展
【Abstract】 Objective To strengthen and develop the management of medical care in hospital.Methods Highly emphasizing on implementation of medical care, ensuring the integrity of medical care Framework, and improving the medical care System. Results Enhancement of the general competency, build-up of the brand image, and increase of economic efficiency for the hospital.Conclusion The core of medical care implementation is to reinforce internal control of the hospital.
【Key words】 Hospital; Medical care management; Medical care development
华北煤炭医学院附属医院是唐山地区唯一的省级医院,是集医、教、研于一体的国家三级甲等医院,是首批医疗保险定点医院,在群众中享有很高的声誉。在探索医院发展道路过程中,主动适应医疗保险改革大局,转变观念,增强竞争意识,结合 “构建和谐医院”的实施方案,建立了一套完整的医保管理体系,实现了社会效益和经济效益的双赢。
1 方法
唐山市医疗保险运行模式为市县两级统筹。本院在成为市本级定点医院之后,相继同唐山市管辖区内的18家县(市)区级医保单位签定了就医协议,8家医保单位同我院进行联网,医保患者的就医人次也有飞速的增长,2008年医保患者门诊就医达到了11万余人(次);住院就医达到了11145余人(次)。
本院建立了一个以市医保管理为中心,丰南、丰润、乐亭、南堡、古冶、唐海等联网医保单位参照市医保管理,兼顾各家政策特点的管理模式,形成了统筹兼顾、突出重点的管理方法,探索了一条以一家医疗单位为载体、服务市县两级参保职工的医疗保险管理之路。
1.1 高度重视是做好医保工作的思想前提 随着医疗保险工作的不断深入,医疗保险逐渐成为医院补偿的主渠道。这种形势下,医院面临的既是机遇,也是挑战,本院领导班子高度重视医保工作,多次组织召开全院职工参加的医保工作专题会议,并且把会议内容印制成册,发放到每位职工手中,使全院职工提高了对医保工作的认识,转变了观念,认清了形势,增强了自觉做好医保工作的自觉意识,为做好医保工作树立了良好的思想前提[1]。
1.2 健全机构是做好医保工作的客观保障 健全的机构是保障医保工作顺利开展的立足点,为了实现医保工作齐抓共管、上下联动的局面,从以下三方面入手健全了机构。一是建立领导体系,成立了由院长任组长、主管院长任副组长、各科室主任(科长)为成员、医保科负责组织实施的医疗保险工作领导小组;二是强化医保科内部建设,抽调精兵强将成立了医保科,把财会、医学、药学、计算机等专业人员充实到医保科中,使医保队伍实现了专业化、年轻化、高素质;三是把机构建设延伸到科室、病区,规定科室、病区要明确一名工作人员为医保专管员,负责本科室医保工作,作为本科室与医保科联系的纽带,使全院上下形成了由院领导到至各科室、病区的完整的管理人员体系。
1.3 完善制度是做好医保工作的坚实基础
1.3.1 建立培训制度 首先制定了并坚持了每季度一次的全院各科室主任、医保专管员参加的医保政策、制度学习制度,集中学习医保政策、制度规定;其次印制了《医疗保险指南》、《医疗保险相关政策问答》、《医疗保险相关政策补充规定》的小册子,下发到各科室、病区,使广大医务人员可以随时学习医保知识。
1.3.2 确立职责分工制度 对财务科、信息科、门诊部、住院部、病区等直接医保服务部门,以质量体系认证文件的形式规定负责人的工作职责,制成宣传牌上墙公布,同时,明确了医保科长、结算人员、医保审批人员、信息人员、医保专管员、医保质检人员、住院处人员、收款人员等人员职责。
1.3.3 对医保数据实行量化分析 医保科每月对医保收入、医保就医人次及患者日均、人均费用、医保与非医保患者费用对比等数据的变化情况进行科学地量化分析,找出提高或降低的原因,结合医保患者反馈信息及各科室在医保工作中出现的问题,由医保科汇总后直接向院长和主管院长汇报,院领导在第一时间了解和掌握医保工作信息及医保患者就医的动态情况后,对医保工作中出现的问题及时加以解决。
1.4 内部管理是做好医保工作的核心
1.4.1 市本级医保管理 市本级医保由于就医患者多、工作量大,成为医院医保工作的重中之重。
实行患者住院的全程监控。患者办理入院手续,跟踪核实患者的身份、病情,严防冒名顶替和不符合病情的住院治疗。治疗过程中,我们对特检特治项目的审核批准严把第一道关,查看是否符合病情和要求;对用药及时监督,严防不合理用药;建立自费项目管理制度,医保患者根据实际病情需用自费药品、自费检查项目、自费治疗时医生必须向患者明示,患者同意,并本人签字。实行对住院费用网络监控。对于患者住院的费用,每天通过医保网络进行核实,发现问题及时到病区查阅病历,对不合理的费用、病历记载不全、记账不合理等现象,及时纠正。
1.4.2 做好各县(市)区医保管理工作。各县(市)区医保管理工作具有点多、线长、面广以及分散性等特点,无形中增加了管理的难度。针对上述情况,参照市本级住院患者管理办法,制定了适合各县(市)区医保的管理办法。
按区域分别管理。在门诊按各县(市)区医保分别设置收费窗口,按各县(市)区医保单位名称刻成章下发到住院部和各病区,住院部办理住院手续时在病历袋和住院首页加盖医保类别章,患者住院后各病区再依据住院患者的医保类别,在“住院患者卡片”和“床头卡”上加盖类别章,以便区分住院患者所属医保单位,按各医保单位的不同要求及规定进行分别管理。印发相关政策。把各县(市)区医保政策有关规定印发到各临床及医技科室。协调联动。由院领导牵头,各部门协同合作、交叉监督,医保科、物价科、医政科、护理部等部门实行相关工作检查结果的相互通报制度,成功的解决了单个科室负责医保工作不全面不深入的问题。
2 体会
2.1 健全的管理体系对于医院本身的作用[2]。
2.1.1 医疗保险覆盖面的不断扩大,参保职工逐年增长,医保形成的医疗市场也随之扩大,各级医疗机构之间的竞争同时日渐激烈。这种形势下,健全内部管理可以提高医院的综合竞争能力,树立医院品牌形象,促进经济效益的增长。
2.1.2 健全的管理体系可以合理配置院内医疗资源,提高医疗质量、工作效率、降低成本,营造优良的就医环境,从而实现“优质、高效、低耗”的目标。
2.1.3 健全的管理体系可以促进责任机制、激励机制、约束机制、竞争机制的形成,为构建和谐医院创造先决条件,使医院各项工作协调发展,稳步推进,走上可持续发展之路。
2.2 健全的管理体系对于医保管理部门的作用。
2.2.1 定点医院形成了健全的内部管理体系,必然会最大限度减少违规现象的发生,使医保管理部门管理难度降低,节约人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到医保扩面、完善政策中去[3]。
2.2.2 医院违规减少之后,必然会最大程度减少基金浪费,确保基金合理使用、安全运行,使医保工作健康发展,从而保障全体参保职工的利益。
2.2.3 医保管理部门将医院健全管理体系过程中创造的管理经验进行推广,能够提高整个统筹地区的定点管理的水平,提升医保工作整体管理水平。
2.3 健全的管理体系对于参保职工的作用。
2.3.1 可以有效的降低参保职工个人负担率、药品自费率等指标,减轻参保职工经济负担,切实保障参保职工的利益。
2.3.2 可以提升医院整体服务水平,使参保职工享受到更加优质、高效、便捷的医疗服务。
2.3.3 可以使各定点医院之间形成良好的竞争环境,促进所有定点医院的管理水平、医疗服务质量提高,参保职工选择医院的空间必然会随之增大,最大限度的满足不同经济能力、医疗需求的参保职工就医需要。
当前,医保工作由于开展时间短、政策不完善、体制不健全等因素形成的医、保、患三者之间的矛盾还将是一个时期内困扰医疗保险制度的难题[4]。医院形成了健全的内部管理体系,就能够促使院内各项工作协调发展,进而促进医保管理部门管理水平提高,参保职工获得的必然是优质、高效、便捷的医疗服务。因此,化解医、保、患三者之间矛盾的重点是细化医院内部管理制度,加强医院管理体系建设步伐。也只有这样,才能构建和谐医院,创造人文管理环境,为医疗保险制度发展奠定坚实基础。
参 考 文 献
[1] 赵红梅,金英子,詹碧华,等.医疗保险机构在和谐医患关系中的作用分析.中国医学伦理学,2007,6(20).
[2] 王鸿勇,尹爱田,钱东福,等.医疗保险与医疗服务体系间良性互动关系的构建.中国卫生经济,2006,5(9).
医保就医管理制度内容范文第4篇
随着医疗保险覆盖面扩大速度快速增加，定点医院医保财务管理日趋引人重视。医保财务管理直接关系到参保人的利益，关系到定点医院的利益。对医保财务管理在医保运行中的状况进行总结分析，可为医保财务管理制度标准更加完善、更加科学提供参考。
一、医保财务管理内容
1、完成医院与参保人结算 医院医保财务结算分为院内部分和院外部分，院内主要是完成医保患者结算，院外完成医院与社保的结算。我院从2001年至2004年医保结算全部是手工进行的。医保财务人员对每个参保人的住院费用明细严格审核，按照辽宁省医保三大目录和市政府规定的报销比例和计算公式给参保人结算住院费用。2005年后实行微机管理以来，大大提高了医院与医保患者结算速率，方便了参保职工，做到出院即时结算。因全民医保进程加快，来院就医住院人次量每年都呈大幅度上升趋势，我院2002年度住院医保结算仅187人次，2010年度住院结算2989人次，同时医保改革，医保政策规定也随之不断调整，不断完善细化，比如从大部分人次结算转为增加到400多个单病种结算，促使医保财务管理具体业务也开始变得复杂起来。新参保人员在没有医保卡情况下住院还是手工结算，也加大了医保财务管理工作量。
2、完成定点医院与社保（医保局）结算 医院与社保结算最终目的是为得到为患者提供优质服务并支付医保偿付额（报销费用）后社保给医院回拨款。尽管社保是按照政策及协议规定给医院拨款，由于社保是按当月定点医院发生的人次结算定额人头数、每个单病种定额人头数总额减去扣款后再拨款，而医院支付患者医保偿付额，是按省三大目录项目甲乙丙类、市政府规定报销比例结算的，因此，社保拨款数额和医院给医保患者报销数额是不会相等的。为保证医院利益，医院医保财务人员，必须持实事求是、认真严谨、负责的态度，做到科学作表报社保。
为完成医院与社保结算，医保财务人员，每天要作以下工作：（1）审核病志及住院明细，是否合理检查合理用药合理收费，病种及项目是否为医保范畴；（2）作月份住院费用明细表，表内项目要齐全，数字准确、病种诊断正规，从医保卡号、姓名性别、诊断、入出院时间、天数、住院总费用到统筹报销额之前的医院登记信息，可以通过电脑直接抄录；（3）作表第二步，该表中有些项目从电脑中不是在同一页出现的，有的网络中不存在，比如，社保给予的单病种结算标准，职别、单位名称、自负费用、寿险赔付额等，这就要求财务人员通过手工分类，手工计算后再填写，统筹申报额必须准确按照社保人次结算拨款额、单病种结算拨款额填写，当月发生N个单病种就填写N个统筹申报额；（4）要将城市居民医保和城镇职工医保按表1形式分别作表；（5）将部分职工医保和城居保手工结算的同样分别作明细报表连同收据及相关资料一并报社保；（6）特殊报表，包括疑难病厉申报，使用卫材费用申报；（7）遗留问题报表，因某种原因，社保拒付款或扣款医院通过与社保勾通、谈判，拿出合理证据，争取补拨款。（8）将以上各类明细表及社保要求提取的资料按时报送社保。
3、社保拨款后再归纳分账统计 完成医院与社保结算后，医院医保财务还没结束，要对拨款审批内容与申报表对照，作社保拨款登记报院财务科记账，还要对当月每个病种再作统计，把社保拨款和医院支付患者报销费按病种对照，此表能直接反映出医院在医保运行中盈亏情况。上报院领导，为医院加强医保管理和社保调整决策提供可参考性的科学的统计资料。此表比填写上报明细表1还要繁琐，源于社保拨款把多种结算方式一同拨款，给医院财务人员对社保回拨款按城居保、职工医保及不同病种为主体的具体拨款额分帐对照统计带来困难。
4、解答财务咨询 总有参保人对医院医保支付医保偿付提出疑问或不理解，医保财务人员及医保办其他管理人员总是根据医保政策规定给予耐心合理解释。
二、现状分析
1、社保与定点医院的结算方式和定点医院与参保人的结算方式不对等。定点医院与参保人的医保结算，整个运行过程是成功的，尤其是在实行微机管理以来更加方便快捷，实现了即时完成结算。而医院与社保结算相比之下显得繁琐。从保险业务角度上看，医疗保险受益者是参保人，不是医院，医院是政府和医保经办机构认定的受委托方，当定点医院依照双方协议完成与参保人的医保结算、并垫付医保报销费用后，最关心的是社保回拨款。社保在不同缴费基数参保人群分配医保偿付比例上、在实行单病种、疑难病及卫材拨付款等诸方面，采取不同结算标准，结算方式也随之细化，更加科学，对减少医保基金风险是肯定的。医保结算方式越细化越能有望实现缩小社保拨款额和医院垫付报销费用额的差额趋于相对平衡。但完善和细化也会给医保财务管理具体操作带来繁琐，政府和医保经办机构如果能够通过微机网络系统升级或出台统一规范措施，力争达到结算方式制度标准化同时简化操作提高结算速率，是双方医保财务管理人员所期待的。
医保就医管理制度内容范文第5篇
【关键词】 医疗保险 监管 问题 对策 思考
1 医疗保险医疗行为监管存在的主要问题
1.1 监管体制不完善，监督组织不健全
医疗保险面对的问题较为复杂，尚未形成一套健全的监管体制，监督组织不健全。大多数监督人员均由医疗机构管理人员、医保经办机构业务人员和各参保单位的医保经办员兼任，这些人员分散在各单位，没有集中的办公地点，缺乏相应的管理经费，没有行之有效的可操作规程，而且因为是兼职工作，他们的精力仍主要放在自己的本部门业务中，在监管过程中，缺乏有机的统一和快速的反应，使监督效果受到影响。
1.2 监管信息采集缺乏科学性
在我们日常的监督过程中，信息的收集主要依赖医保经办机构统计信息、定点医疗机构定期提供的结算资料和不定期的资料，缺乏来自医务人员诊疗和参保人员就医时的第一手资料，对诊疗的实质内容掌握不够，尤其对特殊人群中内在的隐含的违规情况无法深入了解，只能通过大量的人员参与调查，大量核查病历、处方才能有所发现，缺乏一套科学的符合逻辑的监督指标体系，不能适应参保人群面广量大的社会化监督管理需要，监督资料的客观性、监督工作主动性受到限制。
1.3 监管办法缺乏针对性
正常的监督措施主要是在日常工作中兼管，或不定期从各部门抽调人员在医疗机构门诊部、住院部巡视，监督过程缺乏针对性，对违规情况主要靠举报核查进行监督，往往选择大量地抽查处方和病历，或三番五次寻找当事人核实，对举报不实的情况无从排除，不能做到有的放矢，甚至有时调查工作被举报者误导，白废时间和劳力，起不到效果。
1.4 监管队伍素质有待提高。
正如前面所述，监管人员大多是从单位抽调的专业人员，由于既往工作的局限，对整个医院工作的运行、医保政策的系统内容和实施措施等缺乏全面的了解，在监管过程中往往被一些表面现象迷惑，抓不住问题的实质，有的缺乏系统分析和综合处理问题的能力，由于自身素质方面的因素，造成监管工作水平不高，效率较低。
2 对策思考
医疗保险医疗行为监管工作面广、量大，涉及到的因素可变性很大，因此，在监管过程中应该抓住工作的重点，抓好关键问题的落实，这样才能取得良好的效果，达到预期的目的。
2.1 医疗保险监管立法
医疗保险是一个复杂的系统工程，只有加快医疗保险监管立法的进程，让监管在法制的前提下进行，才能从源头上有法可依，包括法规监管组织和监管体系的建立等，这是加强监管力度和提高监管效率的根本保证。依法行政，用法律手段纠违治乱，规范医疗行为。
2.2 建立健全机构、组织和制度
鉴于医疗保险的特殊性，有必要建立一个专门的监管组织和机构，建立一支政治素质好、事业心强、业务精、责任心强的医疗保险医疗行为监管队伍，认真组织培训，使这支队伍既有一定的数量又有较好的素质。建立长效的监管机制，制订切实可行的监管制度，使监管工作有章可循，目标明确，从而扭转监督不力、水平不高、效率较低的局面。
2.3 建立一套科学的监管信息管理系统
充分利用现代信息技术，建立医疗保险信息管理监控系统，这个平台应面向医保行政部门、医保经办机构、医疗单位、参保单位和参保人员，利用系统实现多层次、全方位、连续性、针对性、实时性的跟踪监督，达到资源共享、节约成本、提高效率。监控系统指标体系应包括以下主要内容：
2.3.1 参保人员综合信息和健康档案信息
包括参保人员所在单位、姓名、性别、年龄、职业、既往疾病史；配偶健康状态、父母健康状态等。
2.3.2 参保人员就诊、就医信息
（1）门诊就诊信息，包括就诊时间、诊断、药品名称、药品规格、单价、药品费用、检查治疗项目及费用等。（2）住院诊疗信息，包括病人住院科室、入院时间、出院时间、住院天数、诊断、住院费用、经治医师等；定点医疗机构和医师、医技人员档案信息，包括定点医疗机构的名称、定点专科、医务人员姓名、性别、年龄、职称等。
2.4 建立完善规范的监督操作程序
（1）信息采集。包括定时的电脑监控系统搜寻、现场巡回检查和资料收集。（2）确定重点监督对象和监督内容。利用ICD-10疾病码系统设立预警系统。医疗单位首先对异常情况作出说明，根据说明的理由可信度筛选出重点监督对象和监督内容。（3）受理调查取证。包括由医保行政部门专业人员和司法部门介入，对违规情况人员所在单位、就诊医疗机构、医保经办机构、居委会、街道等部门的调查。（4）抽样稽核退报费用。由专业技术人员对住院门诊费用发生信息进行抽样核查，对不合理费用，按住院门诊实际比例扣除。（5）调查终结报告。对整个核查内容作出全面的书面总结，提出处理意见。（6）核定处理意见，作出经济处罚。对责任人作出医保行政处分，必要时由司法部门实施法律制裁。
2.5 加强业务人员培训，提高队伍整体素质
监督工作的成效最关键的因素取决于从事这项工作的人的素质，在管理制度健全、措施到位的情况下，业务人员的素质和工作能力起重要作用。对专业技术人员应该有针对性地进行相关管理、综合分析和处理问题能力的培训。采取的方式可以是召开专题讨论会、安全分析、聘请专家授课、外派人员参加专题学习培训等，也可以引进高素质的专业技术人员，通过以上综合、多层面的方式，建立一支高素质的专业技术人员队伍，确保监督工作规范、高效。
