零售药店医保信息管理制度

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零售药店医保信息管理制度范文第1篇

按照“统一政策、分级管理、预算调剂、运行一体”的原则统一全市医疗保险主要政策，提高医疗保险公平性，促进制度持续发展；统一全市医疗保险经办流程和定点管理，提升服务能力；统一全市医疗保险信息管理系统，加快实现全市医疗保险民卡就医“一卡通”，方便参保人员就医；在全市医疗保险基分级管理的基础上，建立完善风险调剂金管理制度，增强基金保障和抗风险能力。到年底，实现全市医疗保险市级统筹2012年，全面实现本市区域范围内的异地就医“一卡通”。

二、突出重点，全面推进医疗保险市级统筹

（一）统一政策标准。从市级统筹实施之日起，全市执行一的社会医疗保险政策。各辖市按照属地管理原则，根据社会险征缴的有关规定，负责本地各项医保的经办工作。

（二）统一待遇水平。从市级统筹实施之日起，全市统一行“三个目录”，并按各项规定的标准、支付范围和管理办法一执行。作为过渡，个别待遇标准可在执行全市统一政策的基上，暂由各地根据基金平衡原则自行确定支付比例。

（三）统一经办管理。按照《社会保险法》和市级统筹的求，切实理顺医疗保险管理体制，对各项基本医疗保险实行一化管理，解决部门职责交叉，减少经办和信息资源浪费。根据疗保险业务经办规程，建立健全业务、财务、安全和风险管理度。制定全市统一的医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴待遇支付、档案和财务管理等工作程序和服务标准，做好经办理工作。

（四）统一定点管理。统一全市医疗保险定点医疗机构、点零售药店管理制度。全市执行统一的定点医疗机构和定点零售药店的资格准入条件、申报流程、变更程序、考核标准和违规罚等办法；统一定点医疗服务协议文本、服务协议管理标准、疗费用结算模式。本着有利于落实各级权责的原则，对医保定资格实行“辖市初审，市级确认，全市互认”，形成共同监管相互协调的就医和医疗费用管理模式。

（五）统一信息系统。结合“五险合一”和“金保工程”设，建立全市统一的医疗保险信息系统和覆盖全市的网络平台。

数据集中到市级前，各地要根据人社部颁布的数据标准和社会障卡标准，加快系统升级改造，确保网络运行畅通和安全，实基于“市民卡”全市范围内异地就医结算的目标。

三、建立医疗保险风险调剂金制度

从市级统筹之日起，全市统一按规定提取医疗保险风险金调剂金，暂纳入各地财政专户管理，实行单独建账，专款专用。市级调剂金由市人社、财政部门统一调度使用，具体办法另行定。

同时，落实基金预算管理制度，加强基金预算编制工作，化预算执行情况的监督考核。建立健全风险调剂金清算制度，晰基金责任，适时进行清算。建立完善风险调剂金内部审计制度主动接受审计部门的审计。定期向社会公布风险调剂金收支况，实现财务信息公开透明。

四、扎实推进医疗保险市级统筹工作

1.加强组织领导。推进医疗保险市级统筹是我市深化医药卫生体制改革的一项重点工作和明确任务。各地要高度重视，切加强组织领导，拟定实施方案，确保各项措施落到实处。在建市级统筹前，各地不得自行调整有关政策。

零售药店医保信息管理制度范文第2篇

【关键词】医疗保险基金；基金流失；道德风险

一、影响医保基金支出的因素

（1）参保率低。现阶段愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工，而私营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民参保率很低。（2）老龄化严重。中国已经逐渐步人老龄化社会，老龄人群随着身体抵抗力的不断下降，身体状况相对较差，属于慢性病和危重病高发率人群。一方面，提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少。另一方面，享受医疗保险待遇的人数迅速扩大。据卫生部调查，老年人发病率比青年人要高3至4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%，有42%的老年人患有2种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗将大幅度增长。（3）道德风险。在当前医疗管理体制下，一线医院作为独立经济实体，其利益目标偏向于追求经济效益，忽视其社会公共服务职能。出于经济利益最大化考虑，医保定点医院有意或无意放任医务人员利用各种手段多用多占甚至骗取医保基金，导致医保基金流失严重。（4）监管力度不够。医保经办机构监管制度不完善、督促检查不到位、审核把关不严是造成医保基金流失的重要原因之一。在新的医疗保险制度下，医疗保险管理部门只有在同定点医疗机构和定点零售药店发生费用结算时，才能得到医疗消费的实际情况，造成了监督管理力度薄弱。其次是医保信息管理系统建设滞后、监管手段落后等因素也在一定程度上制约了监管效果。还有极少数工作人员，或者不讲原则“送人情”导致该扣的没扣，不该支的支，导致基金人为流失。以上几方面原因导致的医疗保险基金流失的现象，究其深层次原因在于我国现行医疗保障制度存在的不足：一是国家财政对医疗保障投入不足，医院一方面承担着医疗保障制度的执行义务；另一方面作为独立市场经济实体，不能不追求自身的经济效益。在现行医疗制度下，医院“以药养医”、医生吃“药差回扣”的现象难以杜绝。二是群众对我国现行医疗保障制度的认识不到位，为了眼前的蝇头小利，置自身和其他全体成员的长远利益于不顾，违规甚至违法套取国家医保基金。

二、减少医疗保险基金流失的对策

（1）建立健全相应的法律法规。《社会保险法》已于2011年7月1日正式实施。国家和地方应出台配套实施细则，对违规套取医保基金的行为从法律上做出明确的定性，严厉制裁“骗保”医疗机构和当事人，增加其违法和犯罪成本。（2）加强对医疗机构的监管。首先，对那些收费过高、服务质量不好，违规操作的单位，轻则采取暂停、重则取消定点资格的动态管理办法，促使其严格按照规定标准办事，强化对定点医疗机构的履约考核和年检制度。其次，要强化对医务人员的职业道德教育。要有针对性地运用各种形式大力宣传及倡导良好的医德医风，定期对医务人员进行职业道德培训。最后，要完善结算办法，可以将按人头付费、总额预付和按单病种支付等方式结合起来。调动定点医疗机构的积极性和主动性，促进定点医疗机构在正常获益的情况下，自觉地控制医疗费用。（3）完善医保经办机构管理。首先，对必要的办公设施和办公经费、医保机构专业人员的配置加大资金成本投入，对优秀医疗服务机构及人员进行奖励。其次，训练、提高医保经办机构队伍人员专业水平。最后，要完善现有的内部监控制度，健全医保机构的内部监控机制，同时规范经办业务工作，完善财务管理制度，优化操作流程。建立岗位之间、业务环节之间相互监督、相互制衡的机制，明确岗位职责，建立责任追究制度，确保内控机制的有效运行。（4）加强医疗保险政策的宣传力度。医疗保险政策性强、涉及面广、惠及全民。必须通过多种形式广泛宣传，让医保政策深入人心，得到全社会的理解和支持。

综上所述，加强医保基金支付的内部控制、减少医保基金不合理支付已是我国非常紧迫并且具有重大现实意义的课题。影响医疗保险基金支出的因素有很多，在现阶段我国医保基金面临的收不抵支的困境，究其深层次原因在于我国现行医疗保障制度存在的不足，因此我们要从制度入手，切实加强医疗保险的基金支出管理，不断吸取先进经验，结合我国实际，在实践中不断探索创新，不断提高基本医疗保障水平，逐步完善我国社会医疗保险事业。

参考文献

[1]徐家岳．基本医疗保险简论[M]．上海科学技术文献出版社，2004

[2]刘娟．全民医疗保险进程中完善基金监管的路径选择[J]．中国医疗保险．2010（6）

零售药店医保信息管理制度范文第3篇

一、实施内容

1.统一政策制度。以《焦作市人民政府关于推进城镇基本医疗和生育保险市级统筹实施办法的通知》为基准，又配套出台了一系列的文件，包括医疗机构管理、费率确定、业务规程、财务管理、药品目录管理、重症慢性病的种类及管理、医疗待遇报销的管理等方面，基本涵盖了医疗保险管理的全过程。政策制度的统一消除了群众看病就医存在城乡差别的矛盾，符合以人为本及科学发展观的内在要求。2.统一业务规程。全市实行统一的基本医疗保险业务经办规程和管理制度，统一医疗费用结算方式，统一就医管理办法。统一定点医疗机构、定点零售药店的准入退出机制和考核管理办法，建立“两定”单位互认机制，实现标准化管理。制定了《焦作市基本医疗保险经办管理规程》，实行“基础管理、征缴清欠、待遇支付、财务核算、定点管理”五位一体管理方式，包含单位新参保项目规程、单位注销项目规程、单位退保项目规程、社保关系转入转出管理规程、个人医疗保险停保项目规程、市外转诊管理规程、重症慢性病鉴定和管理程序等35项。尤其是在加强内控制度方面，制定了《焦作市医疗中心内控制度管理规范》，对财务及管理待遇结算等重要岗位建立了相应的复核机制，在保证不出错的同时，有效防止了违反操作规程和占用基金等违纪现象的发生。3.统一信息系统。整合原有的医保信息资源，依托“金保工程”的实施，使用全市统一的应用软件，建立统一的信息管理系统，建立全市集中的数据库，实现数据集中管理、系统互通、资源共享。在市级统筹之前，焦作市有半数以上县市的办公还处于手工作业状态，并且人工非常少，一个人要做几项工作。例如：一些财务管理人员既当会计又当出纳，一些岗位既负责基础数据的录入又要经手待遇的结算，暴露出了许多问题。为解决这一问题，焦作市从2013年起就同东软公司合作，开发应用软件程序，使用了目前全国较为先进的“核二”程序升级版，确保了程序上强有力的支持。目前，为了更好地满足市级统筹工作需要，所辖六县四区统一软件上线工作已全面完成。届时，焦作市的市级医疗统筹工作质量会得到大幅度的提升，全市范围内的所有定点医疗机构、参保职工看病就医都将能实现适时报销结算，为今后实现全省、全国一卡通奠定基础。4.统一基金管理。实行风险调剂金管理，市级风险调剂金从市本级及县（市）区基金中分别提取，提取比例暂定为当年实际征收保险费的10%。市级风险调剂金在市本级及各县（市）区当期基金支付不足、使用累计结余后仍出现缺口时调剂使用。调剂最高额度原则上不超过市直及各县（市）区各自上缴调剂金累计结余的2倍，经调剂后仍不能弥补基金缺口的，由同级财政予以补贴。市级风险调剂金纳入市社会保障基金财政专户管理，实行分别列账、单独核算。建立城镇基本医疗保险工作目标责任制。各县（市）区政府要增强社会保险责任，积极采取有效措施，确保完成市下达的年度扩面征缴任务，凡未完成扩面征缴任务且基金出现缺口的，市级风险调剂金不予调剂，由当地政府负责解决。对征收超额完成目标总任务的，各级政府按超征收数额的5%给予经办机构经费补助，补助经费由经办机构按照用款项目列入每年部门预算安排。

二、实施成效

1.各地工作均衡发展。通过市级统筹的推动，医疗保险各项规章制度由市级建立健全，改变了原县、区政策分散、标准差异大的状况，缓解了县、区发展不平衡的矛盾。例如，原县、区结余基金较少，不能及时有效地享受报销待遇，市级统筹后，这一矛盾得以解决，并且全市范围内的住院病人也不再以县、区之间政策、标准、基数差异而形成差距。2.窗口形象得到进一步提升。统一的标牌标识，宽敞明亮、干净整洁的办公环境，给人以耳目一新的舒适感。看到这种变化，有的参保职工不禁说：“外在的统一美观展示了市、县两级内在的和谐一致。”全市经办系统贯彻“简明、规范、便捷、周到”的医保精神，更是给办事群众一种文明之师的感受，提高了医保在参保人员心目中的信任感。3.核心工作目标进展高效。定期召开数据分析会，责任意识进一步增强，工作主动性大大提高。在参保扩面和基金征收方面，2011年以来全市扩面任务和基金征缴双双超额完成。4.医疗保障程度和各方满意度得到提高。一是实行了统一的大病商业医疗保险额度上不封顶制度，使2.4万名参保病人受益。二是参保群众在统筹区内就医购药更加方便，医疗费用结算更加快捷，享受到的医疗服务更加高端和全面。焦作区域范围内的异地就医问题得到有效解决，极大地方便了参保职工。三是市级统筹后加强了基金的共济能力，间接提高了参保人员待遇和保障水平。四是方便群众就近办理补卡、换卡和挂失事务，减轻了他们的舟车劳顿。五是医疗机构应收账款回款加速，还减少了核对和追讨未达账项的时间和麻烦。

三、存在问题

1.地方权责意识减弱。一方面，由于基金上缴市与各县之间利益格局发生变化，地区基金结余优势丧失，基金缺口兜底责任上交，导致地方有从“主动作为”向“被动管理”转变的趋势，缺乏管理动力，甚至个别县出现放松管理、基金支出增大的现象。另一方面，实施“四统一”后，基层管理不规范，操作随意行为受到约束，一时难以适应，部分地方矛盾上交，上下共管的一盘棋思维有待进一步形成。2.缺乏有效的激励约束机制。虽然市级统筹实施办法中规定，“未完成任务列成基金缺口由同级财政弥补”，事实上，各级的基金征收任务一般都能完成，而在完成任务之后，不再有继续扩面征收的动力，这与国家社保法规中尽快实现全员参保的规定相背离。

四、认识思考