定点医保财务管理制度

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定点医保财务管理制度范文第1篇

关键词：医疗保险；定点医疗机构；财务管理

国家实施医疗保险制度，目的是建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和职工、城乡居民个人的承受能力，保障职工或城乡居民的基本医疗需求的社会医疗保险制度。控制医疗费用的不合理增长，遏制医疗资源的不当浪费，是社会主义市场经济发展的必然需求，医疗保险制度最根本的目的是为了满足人们的基本医疗需求。当前，随着我国医疗保险制度的不断改革，进一步扩大了医保的覆盖面，参保人数也随之增多，如何对医疗保险定点医疗机构进行科学管理，控制医疗费用的增长速度，实现“收支平衡，稍有结余”的医保基金目标，是大多数医疗保险定点医疗机构所面临的共同问题。因此，对医疗保险定点医疗机构的财务管理现状进行分析和研究，具有十分重要的现实性意义。

一、医疗保险定点医疗机构财务管理的现状分析

我国医疗保险基金的支出是通过医保定点医疗机构对参保病人提供医疗服务的方式实现的。但当前由于医疗机构的补偿机制和自身利益的驱动不足，导致很多定点医院在为参保的入院病人提供医疗服务时，不能自觉严格地执行相关的医保政策。部分定点医疗保险机构对病人的住院费用结算时存在差误，为了套取更多的统筹基金，私自将住院次数分解；一些医疗机构对本医院的住院标准把握不到位，或是因为人为因素，为不符合住院标准的患者也办理了住院手续，大大加重了医疗保险基金的负担；一些医疗机构未设置严格的用药制度，为了谋取更大的利润，本来可以使用价格优惠、效果较好的普通类或国产药品，却私自为参保患者选用价格昂贵的珍贵药材或是进口药品，加剧了参保患者的经济负担。此外，很多定点医疗机构存在严重的滥检查现象，对参保的住院病人，不论是哪种病因，都必须进行一次全面的综合性检查，致使住院费用大大增加，还有些患者为了报销医药费，时常会出现冒名顶替的情况，这些客观因素在很大程度上增加了医疗保险管理的难度。

二、医疗保险定点医疗机构财务管理出现问题的原因探析

1.过度追求经济利益。很多定点医疗机构为了增加本医院的经济收入，过度谋求最大化的经济利润。此外，由于医院现行的规章制度存在弊端，导致很多医护人员的工资及奖金直接与本医院的经济收入相挂钩，致使很多医护人员没有从参保病人的利益出发，而是误导消费，不仅损害了参保人员的合理医疗需求，也在很大程度上加剧了参保患者的经济负担，这种现象在当前人均定额费用标准偿付的医疗保险报销中普遍存在。2.医疗服务市场具有垄断性。导致医疗保险定点医疗机构财务管理存在问题的另一个重要的因素就是医疗服务市场的特殊性。医院是医保的医疗服务的直接提供者，与其他服务行业相比，医疗服务具有自身的独特性，其实质就是一种垄断性的服务，对于绝大多数的参保患者而言，他们自身根本无法对医生制定的诊治方法和医疗质量进行判断，对他们而言，并不清楚自己需要进行那些检查、采取何种治疗方法，只能完全听从于医务人员。正是这种特殊的医疗服务，致使医院对参保人员的医疗服务需求采取有意识的人为诱导，从而增加治疗费用，最终谋取更大的经济利益。3.参保人员自身原因。一方面，对于大多数的参保人员来说，对当前国家出台的相关医保政策及用药范围等规定并不完全了解，对医院缺少有效的群众性监督和社会监督，从而为一些误导消费的情况提供了便利。另一方面，参保人员入院后因为从心理上害怕得罪医生和护士会影响自己的治疗，因此，很多患者会一味地听从医生和护士的各项安排，这又无形中“纵容”了医护人员，导致上述各种问题的出现。

三、提高医疗保险定点医疗机构财务管理的对策

1.加强宣传和学习，确保财务管理人员深入了解《医疗保险服务协议》。一是明确相关责任人掌握协议的内容。为了更好地履行该协议，定点医院的各职能部门必须明确具体的责任人，深入学习协议的各条款内容，这样才能减少各种违规现象的发生。协议中明确规定当定点医院对入院参保人员使用的药品高于国家或省级价格部门的定价；冒名顶替者或是不符合住院标准所产生的相关医疗费用；不能提供真实的病历、发票或是与参保病人的病情不相关的其它医疗费用；未经价格主管部门的批准而收费的项目等情况，均不属于医保报销的范围。因此，医院各科室在具体工作中，必须了解和掌握这些内容，按照协议条款开展各项医疗服务。二是指定专门人员负责保险相关事宜。随着医疗保险的覆盖面逐步扩大，参保人员数量明显增加，定点医院医疗保险患者的门诊及住院率随之升高，大大加重了相关的工作量。针对这一现实情况，医疗保险定点医院必须积极建立和完善相关的工作机制，设置相应的部门，配备专业人员及先进设备，财务部门应指定专门的人员负责医疗保险参保患者的住院登记，进行相关医疗费用的结算等工作。2.积极创新财务工作方法，加强与相关部门及患者的联系。医疗保险定点医院在开展财务管理工作时，所涉及的内容更加复杂，难度也较大。医保定点医院的会计核算与非定点医院相比，不仅要建立具体的收支明细科目，确保各项收支有凭据，在记账方式上应采用复式记账法，对医院发生的各项医疗保险费用要在相互联系的账上做双重记录。这种记账方式，一来可以明确了解医院各项医疗保险账款的往来业务；二来通过账户记录，可以将医院医疗保险经济活动的过程和结果完整系统的呈现出来。目前，我国医疗保险制度正在加快改革，给医疗保险定点医院的财务管理工作提出了新要求和新挑战，因此，医院财务管理部门必须充分认识到新形势下财务管理工作面临的新问题，并积极创新传统的财务管理方法，有针对性的采取解决措施。此外，还应从医院的实际出发，妥善处理好与各相关部门和服务对象的关系，最大程度的取得他们的理解、配合与支持，进一步提高医院财务管理工作的水平和效率。3.提高思想认识，健全财务管理制度。医疗保险定点医院的管理者和医护人员应提高思想认识，充分意识到医院财务管理工作的重要性。此外，完善的财务制度是财务工作的基础性保障，应根据实际情况，进一步完善医院的各项财务管理制度，用明确的制度遏制各种违规现象的发生。医院管理者及财务工作人员应充分认识到性环境下财务管理工作所面临的新问题和新内容，并将其科学合理的进行完善和细化，将财务规章制度的约束和防范作用充分发挥出来，确保财务管理工作的顺利开展。综上所述，当前我国医疗保险定点医院的财务管理工作面临着很多问题，应进一步完善医院的财务管理制度，不断创新财务管理方法，保证财务管理工作健康有序地开展。

参考文献：

[1]韦健.医院药品管理与成本核算存在问题及对策[J].中国卫生经济，2013,32(7):94-95.

[2]贾爱华.刍议如何避免定点医院医保财务风险[J].全国商情(理论研究),2014,07:88.

定点医保财务管理制度范文第2篇

关键词：财务管理 问题 措施

随着社会经济的发展，以及医疗事业的不断进步以及社会效益的不断不高，针对医院发展过程中的财务管理水平要求也越来越受到重视，如何加强医院发展过程中的财务管理师本文主要讨论的内容，本文笔者主要从医保、应收应付以及成本核算三个方面进行阐述，具体报道如下。

一、医院财务管理过程中存在的问题

（一）财务人员职业素质不合格

财务人员的职业素质在日常工作具有很重要的作用。医院财务人员以及业务人员缺乏基本的基业素质，则会出现因为个人利益破坏整个医院的整体环境，常常出现错误以及虚假的财务报表以及信息，严重的会影响医院财务信息质量正常运转，从而破坏医院基本的建设发展。

（二）财务成本预算存在的弊端

目前，国内很多医院在发展过程中偏离了主旨，单方面的追求医院名气，抛弃了医院存在的本职以及对待病人需求的同时加大了患者的经济支付能力；不断的进行医院规模拓展，不考虑医院财务成本预算的支付以及承载能力。往往出现加大了医院的成本预算，导致医院出现亏损现象。

（三）财务管理工作中出现的问题

国内多数医院财务管理工作存在方向不明确以及工作内容较繁琐。财务人员不断需要进行项目资本的投入、分配以及资金回笼等，而且还需进行日常资金成本的管理以及损失弥补统计以及方案弥补。且很多情况下，医院财务部门通常只考虑医院有形资产的管理以及资金分配工作，很少进行无形资产的资金投入以及管理。尤其缺少对医院财务管理工作的风险评估以及认知，往往是事发后开始寻求弥补。

二、加强医院财务管理水平提高以及措施实施

（一）医保费用返还比例财务管理

本文笔者所在医院为甲等医院，隶属于医保定点医院，患者可以持有医保卡进行药物、拍片、化验、住院以及手术等费用的按比例报销，根据国家规定的医保定点医院的医药费用报销制度规定，报销比例依次为：县级以下医院10%～15%，县级医院15%^30%，市级医院以及省级医院50%～80%。本文笔者所在的医院财务部门可根据上述规定进行相应的比例报销，结合医院周边环境以及医院的治疗范围进行就诊数量统筹，进而进行预备资金，下发到具体岗位，且进行签字领取，保障资金的确切到位，做到服务于患者，发展于医院，提高医院的发展效益。

（二）加强财务预算管理

财务预算是医院财务管理的关键内容，是财务管理系统的主要部门，贯穿着项目计划、协调、控制、评估等一系列财务管理方针的发展，并且也是关于相关医院项目投资、经营以及财务预算活动的一项监控与评估的有效管理机制。实行科学的财务预算管理制度，有助于加快项目建设的完成，以及贯彻合理的实行财务预算。同时，将项目计划与财务预算管理机制相结合，做到两者相辅相成，科学方法监督财务预算的执行力度。

（三）强化成本核算

多数医院已经开始寻求新的发展道路，摆脱过去依赖政策发展形式，转向以市场为主导的发展方向，建立完善的医院财务管理制度，确保医院财务成本的管理工作。合理进行人力、物力、财力资源，加强资金的循环利用，确保为社会提供更好、更多的医疗服务与机会。制定合理科学的财务成本核算管理方案是关键，逐渐完善医院成本管理机制，从而不断提高医院的财务管理系统。通过建立医院成本考核体系、成本分析评价体系和成本信息反馈体系，实现医院对整体成本控制与管理。

（四）加大医院财务管理的开发以及利用工作

医院财务管理内容相对繁杂，财务人员必须结合医院自身的情况进行财务信息以及管理工作的技术性开发以及利用，加强对医院财务信息的利用价值循环使用。

（五）加大计算支持，提升财务管理工作

加大计算机技术在医院财务部门的培训以及使用，全面综合性的提高医院财务管理技术水平，从而提高医院的整体经营以及管理水平。

（六）增强医疗服务认知水平

医院财务管理是对医院的资金、资产、成本、收入等进行管理的一种经济管理活动，其目标是通过保障财务安全、合理配置资源使医院能够达到最佳的运行效率。确保达到医院财务管理的最佳目标，首先就需要增强先关人员的医疗服务水平以及服务认知，在服务中进行财务管理工作的完善，把握经济动态与走向，加强事前、事中和事后的监督与管理。

（七）充分利用审计部门的监督作用

审计部门在医院各项基础建设过程中一直处于关键性核心位置，贯穿整个项目的监督管理工作。根据医院的基础建设财务资金管理特点，首先成立内审机构，加强以及健全内审控制，杜绝，防止漏洞，发现问题及时解决，并且征求院领导的相关决策以及措施。完善医院监督体系，确保医院相关部门与财务部门以及群众三者之间相互监督、相互督促的监督体系。内部审计人员首先要做到自我约束，加强自我职责工作的完成，主要审计是对预算编制、基础建设计划、资金的筹备以及分配、按工程进度付款工程合同和材料招标采购、工程竣工决算等环节实行审计监督。让具有专业素质的工程造价师和审计师参与进来，合理确定项目投资总额，确定建设成本的真实性、合法性，尽可能地减少了医院的经济损失。

综上所述，本文主要通过提出目前医院财务管理中存在的问题，进行实施有效的措施，以取得良好社会效益以及减少医院的经济损失。

参考文献：

[1]杨晓会.医院财务管理存在的问题分析.《财经界（学术版）》2011年第08期

[2]刘清芝.谈加强医院基本建设财务管理工作.《活力》 2011年第14期

定点医保财务管理制度范文第3篇

医疗自检自查报告【一】我院于xx年3月8日接到昌州劳社发【xx】42号关于对我州定点医院进行年度考核的通知后，我院进行了自查工作，医院医保领导小组召开了会议，结合一年来我院基本医疗保险工作情况，认真进行了工作自查，对存在的不足和薄弱地方，逐一进行了自查，进一步完善和做好医保工作，现将我院自查情况汇报如下：

一、 医保组织管理工作:

我院被指定为城镇职工定点医疗保险单位后，医院即成立了医疗 保险管理领导小组，由院长具体负责基本医疗保险管理工作。下设有医保办公室，成员有医教科主任、医疗服务部主任、总护士长、财务科长、各科主任及护士长等组成。专门负责对医保患者诊断、治疗、宣教、结算等各方面情况进行监督审查，及时向各科室反馈结果，与奖惩挂钩。对社保局、医改办下发的文件能及时传达执行，有健全的医疗质量管理制度和岗位职责，有健全的医保财务管理制度，有明确的医保往来账目。

二、医疗保险政策宣传教育工作

医院采取了各种形式的宣传：如义诊咨询、出医保宣传版面、各种黑板报、门诊大厅设有医保患者诊治流程图、发放宣传单、健康知识讲座、召开病员工休会、医保病人床头宣教等。组织全院职工学习医保政策，熟知医保知识。只有员工熟知医保政策法规，才能为参保

病员讲解清楚、提供方便，使参保人员明白消费。在门诊门口设有医保意见投诉箱、投诉电话，同时在每层住院病房设有医保咨询与投诉电话。

三、 医疗质量管理

我院按照《新疆维吾尔自治区医院管理评价指标体系》的要求逐步落实和完善医院医疗质量及安全管理工作。首先成立了医疗质量管理机构，其次成立了医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、专家委员会等各大委员会，严把医院医疗质量及医疗安全。

1、对医院所有药品的进购有临床科室根据病情需要提出，通过药事委员会讨论后，按需购进。严格按医院药品管理制度执行。

2、病案的审核有科室、病案室把关，医教科抽查等相结合监督。

3、严格按首诊负责制，对门诊首诊病人的接诊，处方的开具均按照医疗规范化要求执行。

4、严格掌握住院指针，对住院患者核对医保卡和本人身份证，严禁冒名就诊及住院和严禁挂名住院，同时在院患者也不得以人为因素延长住院日及搭车开药。

5、医院认真落实了各项关于医保规章制度，无无故拒收和推诿病人，严格要求合理检查、合理用药、合理治疗，诊断与治疗相符，治疗与住院天数相对应，能用甲类药的不用乙类药，能用乙类药的不用自费药，出院带药严格按医保协议的规定执行，做到层层把关，落实三级医师查房制度。

6、医教科与医保督察专职人员定期或不定期到科室督察，医教

科对处方及病历中存在的问题与奖惩制度挂钩。出现诊断与治疗用药有出入的、辅助检查超出范围的，金额扣除由主管医师负责，实行责任到人。

7、经层层把关无医疗事故差错发生，因严格管理，无滞留医保手册现象。

四、医疗服务质量

为了提高医疗服务质量，医院优化了就医流程，简化了就医环节，在门诊、西药房均设医保专人结算，医保患者报出院后，该窗口将医保患者的费用总清单、出院证，出院发票，等资料一并与当日下午下班前交财务科。

医院大厅设有导医进行导诊服务，墙上挂有医保患者就医流程、医保药品目录及收费标准。

病房自医保开通至今，每日发放一日清单，进行床头知情谈话，如“病人或家属知情谈话记录单”、“病人入院及术前检查项目知情同意书”、“诊疗项目意向书”等，让病人明白自己的疾病、诊断、检查、用药及收费等。

另因我院有社区卫生服务工作，为了减轻居民经济负担，专家挂号费用均按普通号收取，同时为居民减免检查、住院、手术费用，为社区居民免费体检，查b超、化验共支出近5万元（包括城镇居民基本医疗保险人员及职工医疗保险人员）。上门免费查心电图、b超及发放免费药品xx余元，发放优惠卡1500张。

五、医保管理情况

我院自成立以来，就使用州社保局安装的软件系统，实现医保医疗、财务记账、结算等微机网络化管理，严格按照《新疆维吾尔自治区医疗单位服务收费项目及标准》收费，无擅自立项收费、无擅自提高收费标准现象，门诊使用微机明细发票，参保职工门诊一次处方量控制在3-7日，慢性病控制在15日之内。 住院实行一日清单制，由护士每天送到病人床头，予以耐心解释工作。出院带药严格按照急性病3日量，慢性病7日量，最长不超过2周的带药原则，超过标准予以处罚，此项工作由药房、科室把关。

xx年，全院医保门诊就诊人次34809人次，收住院医保患者1577人次，人均住院天数7天，人均住院费用2204元，人均住院检查费用中检查费占46%，住院费用中药品费用占51%，百门诊人次住院率占5%,大型设备阳性检查率占75%。

对于门诊慢性病的诊冶项目做到与疾病治疗相对应，收费不弄虚作假，使用由财政监制的发票。

六、信息管理

我院重视信息管理，投入大量资金，建立计算机网络化管理，覆盖门诊、病房、药房、等各个环节，设有信息科，归财务科管理，有严格的管理工作规程及措施，能及时排除医疗信息管理系统出现的故障，保证系统正常运行。

存在的问题：

1、个别医生病历书粘贴出现错字现象，检查单粘贴不及时。

2、个别病人做完治疗后，未经医生同意，私自离院的现象，还

有部分病人请假未按时返院，对这样的病人管理力度不够。

七、整改措施

针对存在的问题我院已加大监管力度，相关部门反复督察，同时加强疾病健康知识宣传，让患者知道住院期间离开医院，如疾病发作不能及时救治怎么办？如病人在院外出现意外科室应负的责任等，通过学习强化双方的自我保护意识。

以上是我们自查的结果，还存在有许多不足，希望各位领导提出意见和建议，我们将虚心接受检查和监督，虚心学习，不断改进，把医保工作做好。

医疗自检自查报告【二】在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《内江市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，xx年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对xx年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

一、提高对医疗保险工作重要性的认识

为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。

二、从制度入手加强医疗保险工作管理

为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。

三、从实践出发做实医疗保险工作管理

医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，

四 通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。

3、病历书写不够及时全面

4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断 以及药品、诊疗项目等医保数据

五 下一步工作要点

今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：

1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。

定点医保财务管理制度范文第4篇

关键词：会计信息化 医疗保险 内控制度

今后一个时期随着人口老龄化、医疗消费需求的释放和医疗保险待遇的提高都会给社会医疗保险基金平衡带来很大的压力。在传统的模式下，社会医疗保险经办机构内部控制主要由人工完成，但在信息化条件下，通过利用计算机、网络与通信等手段对会计信息进行传输和处理，使得内部控制的方式、范围、内容等都进行了调整，这既给社会医疗保险经办机构内部控制建设带来了契机，同时也带来不少新的挑战。

一、会计信息化背景下社会医疗保险经办机构内部控制存在的问题

（一）社会医疗保险经办机构内部控制制度不健全

有些单位制定的内部控制制度不符合国家法律法规的规定，有些与上级部门的规定有冲突，甚至超越权限，起不到规范约束作用。

会计信息化使得内部控制不确定性加大，首先，财务部门需要将财务数据录入计算机转化为“机器语言”，在人工录入计算机过程中难以进行全程实时监控并且容易出现差错。其次，由于计算机网络的广泛互联性、虚拟性并时常发生网络病毒问题等，无法确保社会医疗保险信息系统百分之百的安全，并且一旦出现失误而不容易被察觉，查找起来比较难。再次，在信息化条件下，操作人员被授予一定的操作权限来掌握和更改会计信息，这种权限口令极易泄露，这就使得整个内部控制的风险较大。

（二）社会医疗保险经办机构内部控制监督管理不到位

有些单位制定了很多内部控制制度，但在实际工作中执行不到位，有的制度形同虚设，有的制度甚至只是为了应付有关部门的检查。

首先，在信息化条件下，内部控制更多的是对信息系统中的有关账务进行核查，部分财会人员对原始凭证真实性的审核可能流于形式，易出现内部控制漏洞。其次，在计算机网络信息化条件下，人们普遍都认为计算机信息系统非常准确，一般不会出错，从而对部分数据疏于复核。

（三）社会医疗保险经办机构内部控制的人员技能素质有待优化

会计信息化背景下要求社会医疗保险经办机构的人员要系统地掌握财务软件以及医疗保险管理信息操作系统。首先，现有的人才一方面可能存在理论上的不足，另一方面可能存在实践上不足。其次，从内部控制的外部环境来看，医疗保险系统中存在“受益者不付钱，付钱者不受益”的情况。

二、社会医疗保险经办机构内控制度不健全不完善的原因

社会医疗保险自2001年实施以来虽然有十几年了，由于医疗保险有其复杂性、特殊性，没有一套完善的内部控制制度，笔者认为主要存在以下几点原因。

（一）医保基金统筹层次低，地方主义严重

目前我国医保基金大部分以县级统筹为主，在统筹层次低，财政“切块”的背景下，导致医疗保险管理本地利益化。医疗保险是一个比较复杂的业务险种，近几年上级医疗保险政策出台的比较多，要了解、熟悉和掌握医疗保险政策需要一定的时间和“消化”过程。

（二）医疗保险所服务的对象面广量大，缺乏软硬件支撑

首先，医疗保险所服务的人员类型有在职职工、退休职工、离休人员、城乡居民、还有异地（安置）居住人员、异地转诊就医人员等，再加上各地大力推行“全民参保”行动，导致医疗保险所服务的对象面广量大。其次，现在面临公车改革，大部分单位没有专门的医疗保险稽查用车和稽查专用的音像设备，各市地没有统一的医保监控软件。导致实地稽查的住院人员的患者信息少，稽查人员缺少稽查专用工具、工作量大，这可能导致监管存在少许漏洞。

（三）医疗保险专业技术管理人员较少并且继续教育培训学习活动少

医疗保险经办机构大部分缺乏医学、财会、计算机等专业技术管理人员，编制人数不少，而实际在岗人员少，并且平时单位组织外出培训、继续教育的机会比较少，干部提拔晋升的机会更少，大部分人员都是依赖于以往的经验，对新的医疗管理技术和会计信息化技术掌握的较少，学习的积极性主动性不高。这与医疗保险经办机构所管理的范围和对象的规模相比比例失衡，导致对医疗保险的监管心有余而力不足。

三、会计信息化背景下完善社会医疗保险经办机构内部控制的对策

（一）建立健全内控机制，完善财务管理制度

1、严格预算控制，加大预算的约束力度

社会医疗保险基金预算是基金管理的核心内容，是基金平稳运行和医保政策目标实现的保证。医疗保险经办机构应严格按照“量入为出”的原则定“盘子”，提高预算编制的预见性、准确性、完整性和科学性。

社会医疗保险经办机构在编制基金收入的预算时应综合考虑上年度基金预算执行情况、预测本年度经济社会发展水平以及社会医疗保险工作计划等因素，包括社会医疗保险参保人数、缴费人数、缴费工资基数等。在编制医疗保险基金支出预算时应综合考虑本年度享受社会医疗保险待遇人数变动、经济社会发展状况、社会医疗保险政策调整及社会医疗保险待遇标准变动等因素。

2、强化基金控制约束，加大财务管理力度

在信息化条件下，社会医疗保险经办机构依法进行医保基金财务管理和核算。严格执行国家的法律、法规、政策和社会保险基金财务会计制度，建立明确的会计操作规程，对财务处理的全过程实施监督。按照不同险种依法建账，分账核算。

3、开发医疗保险付费预警监管软件

县级以上医疗保险经办机构应开发社会医疗保险基金预警监管软件并达到以下功能目标：在实现处方实时上传的基础上，将各医疗机构次均住院费用、药占比、自付率等四项指标纳入监控，还将分解住院、重复诊疗、频繁就医、超量用药及一些复合指标纳入监控考核，实现药品、检查、治疗项目等明细通过监控系统可以即时监控到开具处方的每个医师。

（二）强化对内部控制工作的监督管理，建立健全经办人员责任追究制度及考评机制

各级社会医疗保险保险经办机构应当设立稽核科或配备专职稽核人员，配备稽查专车和稽查专用的音像设备及其他技术手段。加强与审计、公安、卫生、药监等部门之间的协同配合，逐步形成联合防范和共同打击的工作机制。

建立健全内控制度考评机制。内控考评工作每年由上一级医疗保险经办机构统一组织，对上年度进行一次考评；通过考核，进一步完善内部控制制度和经办管理，发挥考评机制在服务决策和促进管理的作用。

（三）创新监督机制， 严把社会医疗保险基金出口关

探索建立日常稽核、重点（专项）稽核和举报稽核相结合的机制。首先，将社会医疗保险的定点单位、参保人员和经办机构工作人员同步纳入稽核对象范围并明确了稽核方式和流程。鼓励各阶层人士积极参与检举揭发，实现对医疗保险系统中各要素强有力的监督监管，确保医疗保险基金的合理使用。其次，建立标准统一的监管模式。授予稽查人员各类违规事件的调查权力，加强对医疗费用的审核，严把基金支出关口，有效控制违规医疗费用。最后，实行有重点、有目的的审核和稽核，群众反映强烈的、社会影响恶劣的、对医保各项规定执行不力的以及网上监控出现异常的问题都是查处的重点，一旦掌握确凿证据， 务必从速下达处理决定，凡是社会医疗保险的定点单位及稽核范围之内的项目，任何时间都可以查，任何定点单位都没有豁免权。要重点监控CT、MRL等特殊器材、材料的使用种类、数量是否符合规定，及时调取病历、约谈当事人和问题比较突出的医疗保险定点单位，建立约谈档案，定期汇总分析，提高医疗保险管理水平。

（四）加强社会医疗保险队伍建设，真正做到内行监管内行

目前，基层社会医疗保险经办机构大多存在经办人员力量不足问题。内部控制管理水平的高低，取决于经办人员的自身素质和业务能力，加强社会医疗保险经办机构人才能力建设，这能确保检查的准确性，减少争议，增加对医疗保险定点单位的震慑力。有条件的经办机构可以聘请市内甚至外市的临床医学专家，以增加稽查考核的技术力量并避免因地域等因素对稽查效果可能造成的负面影响。在专家引领的同时，经办机构稽查人员应抓住这一良好的学习机会，积极充电、提升本领 。另外，社会医疗保险保险经办机构每年应定期多批次派专业技术人员到市级或市级以上医疗保险部门组织的医疗保险业务培训活动，不断提高稽查人员的业务素质、创新能力和服务意识。

定点医保财务管理制度范文第5篇

关键词：财务风险 资金风险 风险控制

随着政府对医疗改革的不断深入和新医院会计制度的实施，加强财务风险控制对于提升医院管理水平越来越重要，为了适应医院多元化、复杂化的发展模式，医院应该通过建立合理、有效、科学的财务风险控制体系，提高风险控制和监督水平，让医院提升竞争力，保持可持续发展。

一、医院财务风险控制概述

公立医院财务风险是指医院在经济业务中由于不确定因素影响，让医院财务收入与预期收入产生偏差，产生经济损失，导致医院不能偿还到期债务而面临的风险。风险通常是双向的，有风险才有收益，所以不能片面地把风险理解为损失。恰当的负债经营可以缓解医院资金不足的矛盾，也有利于医院的发展。只是由此产生的财务风险，医院财务人员应该树立财务风险意识，加强相关知识培训，能够分析、防范、规避财务风险，建立并完善财务预测和风险控制。

二、医院存在的财务风险

（一）资金筹集的风险

公立医院，为了其运营良好，应该有足够的流动资金。医院一般的资金来源筹集方式历来主要有国家财政专项补助、医疗服务收入和药品收入。随着国家对医疗改革的不断深入，当前国家对医院的财政投入不断减少，另外医疗服务价格由物价部门规定，长期以来实行低价政策，所以药品收入是医院收入的重要来源之一。可是，随着国家对药品实行“零差价”等措施，医院已不能通过药品收入来筹集资金。另外很多公立医院为了提升综合竞争力和达到各级评审标准，走上了快速的发展道路，新建或扩建医疗大楼，不断完善基础设施建设，项目投资资金巨大，其资金来源除了有限的财政专项补助和医院日积月累的自有资金外，不足部分只能通过银行贷款解决。这样有可能造成过度举债，利息负担过重，甚至超出偿还能力，形成筹资风险。

（二）资金的投资风险

由于医院对复杂经济业务的变化缺少远见，缺乏管理经验，有可能会导致错误投资或者投资失败，造成医院财务风险。在医院资金投资方面，如购置医疗设备、基本建设等，缺少科学的可行性分析，造成投资缺乏效益或重复建设，资金白白浪费。公立医院作为事业单位，员工大多没有树立起风险意识，缺乏对应的风险控制方法。例如，对项目在未进行可行性分析的基础上盲目购进大批设备，没有充分进行市场调研，导致一些设备长期闲置、资金效率不高，加大了医院的财务风险。

（三）资金回笼的风险

资金回笼过程中产生的风险，主要体现在病人的费用收回困难甚至无法收回，形成医疗欠费，导致坏账发生。医疗欠费是公立医院普遍存在的“疑难杂症”。另一方面，随着城镇职工、新农合等医疗保险制度的全面实行，作为医保定点单位的许多医院收治的参保病人所占比例越来越大。但是这类病人出院后，医疗费用却不能及时收回，滞留在省、市、区等各级医保部门，这样占用了医院大量流动资金，严重影响到医院的资金周转，如果最终不能收回将造成收入无法实现。

三、加强医院财务风险控制的若干建议

（一）建立科学有效的内部审计制度，加强医院预算管理

医院会计内部控制制度和预算管理的健全是医院避免财务筹资风险的关键。医院管理首先应该完善内部监督制度，由内部审计和纪检监察等科室对内部控制制度的建立和实行的有效性进行监督和考核，查找并改进其中存在的漏洞，对于医院存在的内部控制缺陷，认真加以改进，如有必要可以汇报院领导。根据内部控制制度相关规定，医院应该设立合理、有效的内审部门，赋予其应有的独立性和专业性，能够有效实现其监督权。另外，对于预算的编制，领导层必须加以重视，要以财务部门为核心，根据医院的长期发展战略和短期发展目标，编制出合理有效、切合实际的医院预算。对重点建设项目，要注意控制财务风险，杜绝资金浪费，在支出上严格把关，力求实现医院资源的科学分配。

（二）建立全面的风险评估、预警、控制机制，做好投融资可行性分析，适度负债经营

为了防范、规避财务风险，医院应完善风险评估体系，有条件时可设置风险管理委员会或相关岗位，专门负责财务风险的识别、分析和控制。医院常有的风险评估内容有：筹资风险评估。例如，公立医院向银行等相关金融机构融资前，要对所偿还的债务性本金及利息有足够的评估和相关准备，将风险意识贯穿于融资的整个过程，避免被银行列入“黑名单”，科学规避财务风险。投资风险评估。医院应该建立投资决策集体审批制度，对基本建设、大额固定资产投资时必须进行可行性分析和科学论证，规避因盲目投资造成对医院的损失。关于医院基建等重大工程项目，财务、内部审计人员的职责不能简单停留在单纯的支付工程款等的会计处理上，有义务参与监督基建项目工程，建立和加强医院基建核算财务管理制度，例如医院工程预决算、医院工程合同管理等。