医保业务办理流程

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医保业务办理流程范文第1篇

一、明确排查内容，确保任务完成

一是排查参保和缴费情况，杜绝在参保工作中弄虚作假，严禁编造虚假身份信息参保，二是排查使用未参保人员的身份信息办理虚假参保，及以任何方式套取医保基金为居民缴纳医保费的情况。三是排查参保工作中弄虚作假套取中央补助资金情况。四是坚决防止和纠治重复参保。

二、排查工作开展情况

（一）提高思想认识，确保操作合规

提高的政治站位，树立正确的政绩观，严禁用未参保人员身份信息办理虚假参保，严禁以任何方式套取医保基金为居民缴纳医保费，做好参保登记和缴费工作，严格按照正规流程办理参保业务。

（二）加大宣传力度，强化业务培训

一是加大宣传力度，确保政策全覆盖。为确保参保工作顺利进行，多措并举通过印发宣传资料、张贴海报、集中宣传等形式做到政策广覆盖，并借助“微”、“梨乡医保”等微信平台加大宣传力度，引导群众积极主动参保，并做到不重复参保、不编造虚假信息参保及套取医保基金的行为发生；二是加强业务培训指导。为做好参保数据的源头准确性。积极组织县税务局、县人社局、县医保局及各乡镇分管领导及工作人员召开了城乡居民基本医疗保险征缴工作业务培训，各部门从组织动员、操作程序、任务分工、时间节点等作了详细讲解，从源头上杜绝了重复参保的可能性。

（三）强化部门联动，确保数据真实

为确保城乡居民参保人员参保信息的准确性，积极与县扶贫移民局、县民政局、县退役军人事务管理局对接，采取由乡镇报送、相关部门确认、医保局复核推送的程序，对2020年各类参保人员身份进行核实，确保参保人员身份信息准确无误。截止2月10日完成参保已到账人数51564人，其中有10261人的特殊人员参保登记（其中建档立卡9118人），无重复参保人员，未发现用虚假信息参保情况。

（四）规范操作流程，加大重复参保验证

一是按照重复参保校验流程，要求统筹股及各乡镇对新参保人员进行重复参保校验，全面排复参保及弄虚作假套取医保基金的情况；二是高效利用医保及税务系统，严格征缴及导入程序，对不能导入的人员进行重复参保排查，在参保缴费前端尽可能避免重复参保。三是针对县税务局反馈的城乡居民参保数据异常情况，统筹股对相关信息进行新增或更新，并及时进行重复参保验证后再次手工推送至共享平台，确保参保人参保数据的准确性。截止目前，共核查出已到账的重复参保人员4人，按照退费规则，下一步我们将与县税务局衔接，积极开展退费工作；在县税务局导入参保数据的前端，核查出各乡镇重复缴费416人，由涉及的乡镇开展退费工作。

医保业务办理流程范文第2篇

【关键词】社会保险业务流程标准化稽核

社会保险是我国社会保障制度的核心部分，它是劳动者的“安全网”，收入分配的“调节器”，经济社会的“减震器”。2008年7月份以来，**市劳动和社会保障局按照全省统一要求和部署，对社保费实行“五险合一、统一征收”，即将养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险和生育保险五个险种，统一登记、申报、核定、征缴和结算。“五险合一、统一征收”的办法改变了原有的社会保险经办机构格局，打乱了原有的业务流程。“五险合一”在为参保单位和个人带来便利的同时，由于业务缺乏标准化，缺乏规范化也给各经办机构带来了新的问题。

一、业务标准化的概念和内容

国标GB/T3951—83对标准化下的定义是：“在经济、技术、科学及管理等社会实践中，对重复性事物和概念，通过制定、和实施标准，达到统一，以获得最佳秩序和社会效益。”“重复性”是指同一事物反复出现，被多次重复运用的性质。如社保业务经办的具体过程往往具有重复性。对具有重复性特征的事物，要靠制定标准来减少不必要的重复劳动，提高劳动经办效率。对重复性事物制定标准，是为总结实践经验，选择最优方案，作为制定标准的依据。标准化是制度化的最高形式，通过对各项服务工作制定、颁布和实施标准，从而“获得最佳秩序和社会效益”。

社会保险标准化包括五个方面：基础标准，即对社保经办服务体系中的基础事项;技术标准，即对社保经办服务体系中需要协调统一的技术事项所制定的标准;管理标准，即对社保经办服务体系中需要协调统一管理事项所制定的标准;服务标准，即对社保经办服务体系中的服务活动，包括服务人员的仪表、语言、服务设施等内容而制定的标准;业务标准是本次标准化建设的中心，即为实现社保经办服务体系整个工作过程的协调，提高工作质量和工作效率，对工作岗位的工作内容、流程、工作职责和权限，本岗位与组织内部其他岗位纵向和横向的联系、本岗位与外部的联系，服务人员的能力和资格要求等内容制定的标准。

具体涉及以下几个方面：(1)实现经办业务流程的规范、统一。目前由于国家、省、市对社保经办业务各环节缺乏统一的规范程序，导致各个省、市在经办同一业务中，程序千差万别，所需申报的资料，经办中产生的表单也各不一样。这主要涉及业务名称的统一、提交相关资料的统一、各种表单(纸质或电子)形式和填写的规范与统一。(2)实现经办业务相互制约和监督。社保经办的整个过程中都是和钱相关，都是和数字相关，所以社保业务经办过程中要以“零差错”为目的，在实施过程中既要提高工作效率，做好服务工作，又要以维护社保基金安全为目的，加强内部各业务的相互制约和监督。这就需要各个业务流程之间在关键数据上的相互监督和稽核，比如社会保险参保人数、缴费基数的稽核、保险待遇支付手续的复核等。(3)实现经办业务高效和便民。高效有利于节约社保中心的业务开支，高效也是便民的重要手段。不要人为的设置过多的程序，只要不影响监督、制约的环节能减少的就减少。不要人为的要求参保人员提供过多的申报资料，在一定的风险控制范围内尽量的减少相应的业务环节和需要提交的申报资料，从而提高业务效率。

二、**市社保基金管理中心在业务标准化建设过程中所遇到的主要问题及原因分析

社会保险业务，具有银行服务和基金管理的特征，经办工作政策性、业务性强，每个险种、每项业务都涉及许多工作环节。制定最合理、最优化的工作流程，保证各个环节上下衔接、环环相扣，实现服务最高效率和最优效果，形成规范化、制度化、公开化的工作顺序和工作标准。其实质就是以各种表单为媒介，规范业务名称、行为、流程，确保业务办理工作更合理、更顺畅、更快捷。在这个过程中主要出现了以下几个方面的问题：

2.1科室设置的标准化存在一定的难度

对各科室业务功能进行标准化就是要求设计合理的科室结构，明确各科室职能定位与人员的合理配备。各科室业务功能进行标准化是实现业务流程规范化的前提。合理的部门设置与功能定位是与各个部门的业务规范化相辅相成的，两者是既相互控制又相互促进。**市各县市社保部门的科室设置存在一定的不统一现象，这种不统一一方面是因为各个区县在业务种类上有一点区别和侧重，比如市直局农保比较少，而区县农保可能比较多，另一方面多年来社保部门所存积的错综复杂的社会网络关系给科室的撤换或合并带来了一定的阻碍。

2.2医疗保险监管部门的功能完善难

医疗保险是人民的“生命线”，对“两定点”医疗保险业务监督评价是保证基本医疗保险制度顺利实施的基本条件之一，但目前我国尚未形成一套成熟的监督评价指标体系。如何减少或者杜绝冒名顶替、违规入院等现象，以及对入院治疗的参保人员实行监控是医疗保险监管的一个重要问题。**市社保中心医疗保险监管科只有三个人，这与庞大的需要监管的业务量相比不协调，另一方面，医保监管缺乏有效科学的监管方法和措施，制定完善的监管方案，比如科学的使用抽样监管、等级监管和网络监管等手段，成为完善医保监管部门功能的一个重要方面。

2.3稽核审计深入难

稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查(《社会保险稽核办法》2003年2月27日)。其目是加强经办机构的内控，确保社会保险费应收尽收，维护参保人员的合法权益。**社保基金管理中心稽核审计科主要负责社会保险参保人数、缴费基数的稽核审计；对与养老有关保险待遇支付手续进行复核；受理与养老有关基金支付违规行为的投诉、举报调查处理；负责对医疗、工伤、生育保险待遇支付手续进行复核等。其承担的业务也很多，职责很重要。但科室编制目前只有两人，投入不足，而另一方面本岗位要求人员对社保中心的所有业务，包括医疗保险都要十分熟悉，只有本身对中心各类业务很熟悉，才能实施自己的稽核功能，这对于人员的素质要求很高，而在实际标准化过程中，在目前的社保人员安排现状下，这种高素质、高要求的人员比较难于培养，从而造成许多地区的稽核部门深入性不足，稽核、监管有流于表面的现象。

2.4社会化管理平台标准实施难

我国已经进入老年化社会，企事业单位退休人员也逐年增多，对于退休人员的社会化工作管理要求也越来越高。街道社区社会保障工作平台是开展退休人员社会化管理服务的重要载体，由于**位于苏北落后地区，街道(乡镇)、社区的建设还不规范，社会保障工作平台建设还不完善，一方面社区与社保管理部门的许多关系还没有理顺，无法实现融洽的配合，更重要的是由于经济基础薄弱和人员编制的问题，社区社会保障标准平台人员定位和实施比较困难。

2.5业务环节细化程度把握难

社会保险经办工作政策性、业务性强，每个险种、每项业务都涉及许多工作环节，各业务科室都要每个环节进行认真设计，制定最合理、最优化的工作流程，保证各个环节上下衔接、环环相扣，在关键环节和关键因素上要相互的有效控制，在这个范围内，尽量的减少单个业务环节上的流程数量，从而保证服务最优效果和最高效率。虽然每个地区所办理的社会保险业务十分相似，但在环节的多少上却没有统一的标准，比如2008年版《苏州市区社会保险基本业务环节实用手册》有873个环节，2009年版《**市社会保险基本业务实用手册》有311个环节，两者相差比较大。业务环节应掌握多少比较合适?是越多越好还是应该比较简洁更合适?在实际的操作过程中这个“度”是比较难于把握的。

三、进一步完善业务流程标准化的政策建议

社会保险标准化建设目前正处于初始阶段，在这个过程中各省份、地区应该加强交流和总结，及时的发现存在的问题，及时进行改正，以便进一步完善。笔者认为以后应从以下几个方面进一步完善社会保险业务的标准化：

3.1在科室设置上不力求完全一致，但主要的部门应该一致比如财务部门、申报征缴、稽核部门、待遇审批和社会化管理等科室，其他科室可以根据本地业务的实际情况进行相应的调整。

3.2掌握科学的方法对于提高医疗保险监管和稽核审计水平很重要，加强对医保监管和稽核人员的培训，使其掌握科学的利用统计学、抽样调查和现代网络等方法，以提高监管水平和稽核能力，增强社会基金的安全性。

3.3加强社区建设，加强社区工作人员的培训。在街道社区建立社会保障管理服务机构，并将相关工作向社区延伸，让社区直接接受、管理企业退休人员，依据社区服务组织开展各种服务，从而极大的提高社会化管理效率。

3.4在环节细致程度的把握上，笔者认为首先要界定清楚社会保险主要的业务环节，现在社保部门所从事的社保业务主要涉及300个环节左右，不要追求过于的细化，业务环节太多，容易造成作业线过长，反而使事情变得冗杂，浪费了人力资源，降低了办事效率。

伴随着今年7月30日，全国社会保险标准化技术委员会的成立，社会保险服务、评价、管理等领域的标准化工作也正在逐步的展开，作为核心内容之一的社会保险业务标准化，在构建过程中应坚持以业务为中心，合理设置各个科室，在合理有效的内控基础上，优化业务流程，提高业务处理的规范化、制度化和标准化。

参考文献：

[1]黄敬宝.我国社会保险的现状与发展对策[J].价格月刊社，2008，(8).

[2]王巍.努力提升经办能力为参保对象服好务吉林省社会保险系统开展优质服务窗口标准化建设活动[J].劳动保障世界，2007，(9).

[3]王艳红.社会保险基金管理存在的问题及对策[J].江西金融职工大学学报，2008，(2).

[4]郑继良等.农村社会保险问题的调查与研究[J].农村经济，2008，(4).

[5]朱小英.社会保险基金管理与银行业务协作研究[J].江西金融职工大学学报，2008，(1).

[6]刘艳欣.加强社会保险档案管理之我见[J].天津社会保险，2008，(5).

医保业务办理流程范文第3篇

根据福建省政府办公厅《关于印发福建省2013年深化医药卫生体制改革实施方案的通知》要求，福建省决定建立基本医疗保险医用耗材基础编码库，目前福建省人力资源和社会保障厅正逐批向社会公布医用耗材新编码，新编码将于10月1日正式启用。新编码启用后，作为过渡，原医用耗材编码将并行使用一段时间。

（福建省医保中心）

福建2013年省本级医保最高可报销33万元

福建2013年度省本级医保参保人员可享受的医保最高支付限额将达33万元。福建省本级医保确定了第五轮大额医疗费用补充保险，大额补充保险的保额为20万元，参保人员每人每年应缴纳大额补充保险费为105元，其中医疗保险统筹基金负担63元，个人账户负担42元，由省医疗保险管理中心统一代缴。

据悉，大额补充保险于2013年7月通过公开招标，确定由中国人民健康保险股份有限公司福建分公司承保，本轮大额补充保险的保额为20万元，即在每一个保单年度内，基本医疗保险最高支付限额以上符合基本医疗保险规定的医疗费用计20万元整纳入保障范围。其中，包括住院医疗费用、门诊特殊病种和治疗项目医疗费用。在保额范围内，承保的商业保险公司按90%进行赔付，参保人员个人负担10%。

值得一提的是，将大额补充保险20万元保额计算在内，福建2013年度省本级医保参保人员可享受的医疗保险最高支付限额达到33万元。此外，今年8月省本级医保参保人员个人账户负担42元保费，已由福建省医疗保险管理中心统一代扣代缴。

（陈洪亮）

福州市医保中心再推多项便民服务新举措

今年以来，福州市医疗保险管理中心围绕进一步提升服务效率和服务质量，加强医保软环境建设，结合工作实际，推出多项便民服务措施，进一步方便了广大参保单位和参保人员，提升了窗口服务工作水平和服务层次。

一、依托网络平台，力求方便快捷

大力推进网上申报。采取形式多样的方式，加大宣传力度，大力推进企业网上申报工作，参保单位通过互联网登录福州市人社局“E点通企业就业和社会保障网上服务系统”申报当月医保增、减变动数据，根据网上服务系统提示和操作要求填写、核对、提交网上报送具体资料，轻点鼠标即可完成增减员业务办理。

积极推进网上预约。更加主动作为，扎实做好前期各项准备工作，积极推进网上预约办理，方便参保单位办理在职转退休手续和办理单位新开户，分流业务办理，缓解窗口办理压力。

二、简化办事流程，方便群众办事

市医保中心将流动人员办理退休的档案提前取回，先行审核，并做好复印，待参保人员确认后一次性办理退休手续，缩短办理时限，提升工作效率，解决群众长时间排队和来回奔波等问题。

三、采取多管齐下，方便查询信息

设立便民服务台。在市医保中心一楼办事大厅设立便民服务台，安排工作人员为参保人员免费打印个人对账单和缴费明细，方便参保人员知晓、了解个人信息。为进一步方便参保人员查询个人信息，市医保中心利用信息化网络，将于近期对原有触摸屏进行技术处理，方便参保人员自行打印个人对账单、缴费明细和《参保凭证》。同时，积极推动短信平台的运用，免费向参保单位及个人提供缴费通知、欠费通知、个人账户对账单等信息服务，提升医保服务水平。

四、依托办公系统，规范办理流程

根据效能建设要求，中心办事窗口全面推行“两单制”：申请材料不齐全的，窗口经办人必须收件并当场开具《缺件告知单》；申请材料齐全或经补齐的，必须开具《受理承诺单》。为规范业务流程及相关表单，市医保中心依托办公自动化系统，实现对相关业务从受理到办理各环节及两单制的执行情况全面监控，不断优化服务流程，最大限度地方便群众办理医保业务，不断提高群众满意度。

（福州市医保中心）

厦门医保报销限额大幅度提高 城镇居民最高可报40万

居民医疗保险可报销额度比往年大幅提高。近日，新一轮商业补充医疗保险招标结束，城镇职工每人每年投保金额为84元、城乡居民为10.3元，城镇职工补充医疗保险最高可报销额度为40万元、城乡居民为35万元。

厦门市财政局与厦门市人社局近日共同招标，确定中国平安养老保险股份有限公司厦门分公司作为新一轮（2013年至2018年）补充医疗保险的承保人。补充医疗保险运转方式是：市职工医疗保险管理中心作为投保人为参保人集体投保，个人不需额外缴费。在一个社会保险年度内，参保城乡居民门诊和住院累计发生的医疗费超过基本医疗保险“封顶线”的，由保险公司承担的商业补充医疗保险解决。有了补充医疗保险再加上基本医疗保险，城镇职工医疗保险事实上每年可报销额度提高为50万元、城乡居民为45万元。

漳州农民大病医保增11类病种

据悉，漳州市将11类病种纳入农村居民重大疾病医疗保障范围，患者在定点医院救治，可享受一定的医疗费报销。具体病种为：急性心肌梗塞、脑梗塞、1型糖尿病、甲亢、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、唇腭裂、尿道下裂等。

新增的11类重大疾病病种费用结算实行即时结报。个人实际补偿额累计超过年度封顶线后，除重大疾病外，患者因其他疾病住院治疗所产生的医疗费用，由漳州市新农合大病商业补充医疗保险给予补偿。

唇腭裂患者在中华慈善总会“微笑列车”项目定点医院进行矫治手术，并符合免费条件的，首先由“微笑列车”项目援助基金按规定支付，门诊检查费用等由新农合基金支付。在非“微笑列车”定点医院救治的患者，或在定点医院救治但不符合免费条件的患者，定额标准的80%由新农合基金支付。属于民政医疗救助对象的，由民政救助基金支付剩余的20%。

以急性心肌梗塞为例，定点医院和定额报销标准具体如下：

省级定点医院为福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院、福建医科大学附属第二医院、福州总院，药物治疗（含溶栓治疗）2.5万元/人次，药物+介入治疗7万元/例；

药物+介入治疗市级定点医院为漳州市医院、漳州市中医院、第175医院；

药物治疗（含溶栓治疗）市级定点医院为漳州市医院、漳州市中医院、第175医院、芗城医院、龙文医院、龙海市第一医院、漳浦县医院、云霄县医院、东山县医院、诏安县医院、南靖县医院、平和县医院、长泰县医院。

市级定点医院药物治疗（含溶栓治疗）2.3万元/人次，药物+介入治疗7万元/例；县级定点医院药物治疗（含溶栓治疗）2万元/人次。

其他病种，不同级别的定点医院也各有不同的定额报销标准。

去年，漳州市在全面推行提高农村儿童白血病和先天性心脏病保障水平的基础上，将终末期肾病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染等6类疾病也纳入参合农村居民重大疾病保障范围，截至目前，漳州农民重大疾病保障范围总共有19类病种。漳州市卫生局工作人员表示，今后，漳州将根据新农合基金承受能力逐步扩大病种保障范围。

尤溪县医保中心做好党的群众路线教育实践活动前期工作

党的十明确提出，围绕保持党的先进性和纯洁性，在全党深入开展以为民务实清廉为主要内容的党的群众路线教育实践活动。尤溪县医保中心深入贯彻上级部署，积极做好前期各项工作，确保活动有序开展。

一是务实思想基础。中心党支部按照《关于在全党深入开展党的群众路线教育实践活动的实施意见》精神，多次召开支部委会及党小组学习会，在党员干部中统一思想认识。先后组织学习在党的群众路线教育实践活动工作会议上的重要讲话及《论群众路线--重要论述摘编》、《厉行节约反对浪费--重要论述摘编》等相关材料。

二是研究掌握情况，制定措施办法。根据省委书记尤权同志在深入开展全省党的群众路线教育实践活动动员大会上强调提出的“活动期间，每个单位都要研究提出一些能立即改进，解决问题的措施办法，立说立行，尽快见效”要求，县医保中心就如何服务好参保单位和人员工作多方听取意见，了解情况，认真查找存在的问题，为更好地开展教育实践活动做好准备。同时对群众反映的各类问题进行汇总，查找问题的原因，研究制定切实有效的便民利民措施。

三是召开专题会议，部署工作任务。县医保中心组织召开专题会议，部署开展党的群众路线教育实践活动前期工作事宜，明确和细化教育实践活动工作日程安排。

四是宣传动员，营造氛围。县医保中心加强宣传力度，通过网站，宣传栏公布教育活动各项安排和进展，使干部群众及时掌握活动开展动态，营造开展教育实践活动氛围，激发广大党员干部参与活动，关心活动的主动性和积极性。

（尤溪县人社局 魏观棽）

福建省决定建立基本医疗保险医用耗材基础编码库

根据国务院《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）和福建省政府《关于印发福建省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（闽政〔2012〕45号），福建省医改办、福建省发展改革委员会、福建省卫生厅、福建省财政厅、福建省人社厅、福建省物价局、福建省食品药品监管局等部门制订了《福建省2013年深化医药卫生体制改革实施方案》，并已经福建省政府同意。

医保业务办理流程范文第4篇

【关键词】医疗保险；医院；服务质量

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章编号：1004-7484（2013）-07-4034-02

我们医院是深圳市医疗保险定点单位的公立医院，属于二级甲等医院，开放病床800张，每年门诊300多万人次，收治住院病人3万多人次。承担了综合医疗保险、住院医疗保险、劳务工医疗保险、少儿医疗保险、生育医疗保险、工伤医疗保险和异地医疗保险的医疗服务。如何有效地开展医保服务质量控制，不断提升医保服务质量，我们进行了以下探索。

1加强领导、建立健全医疗保险管理工作的组织机构

1.1医院成立了以院领导为组长的医疗保险服务工作领导小组，负责全院医疗保险服务工作的组织管理和协调指挥。

1.2成立医保科医保科是一级职能管理科室，是全院医疗保险服务业务的综合管理部门，由经验丰富的医保会计、熟悉医疗业务的物价管理员、具有临床医疗工作经验和行政管理经验的医务人员组成。是一支懂医学、懂经济、懂管理、善沟通的复合型知识团队。

1.3各科室设置兼职医保管理员兼职医保管理员的主要职责是向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训，处理日常医疗工作中出现的有关医保问题，监督本科室医保患者合理检查、合理用药情况，并重点分析医保费用超定额的原因并提出改进方案。

2建立、健全医疗保险管理制度和质量控制标准

2.1建立医保管理的各项规章制度结合我院工作实际，制定了医保科工作制度、医保科工作人员职责、医保网络工作制度、住院病人医保管理制度、住院结算处医保工作制度、工伤病员管理制度、劳务工就医及转诊流程等相关的医保管理制度和规定。

2.2完善综合目标管理，建立医保服务质量控制标准，实行服务质量标准化、精细化管理。根据《医疗服务整体管理与质量控制》[1]、《深圳市疾病诊疗指南》[2]、深圳市医疗保险管理办法和医保服务协议、制定医保服务综合目标管理项目、质量控制标准及奖惩办法。做到医保服务标准化、规范化、制度化。

3全员培训，人人熟悉医保政策，严格执行各类医疗保险的有关规定

医保知识的学习是提供优质服务的基础性工作和关键环节[3]。对全体医务人员进行医保知识的培训，要求熟练掌握各类医疗保险的有关政策，规定和要求。熟练掌握医保药品目录、诊疗项目和各类医保待遇，做到对患者提出的问题有问必答，让患者满意。培训采取多种形式，包括集中全院授课、分科针对性讨论、举行医保知识竞赛、网络学习等，搭建全方位的学习平台。对培训考试不合格的医生不能授予医保处方权。对新进员工进行岗前培训，医保培训考试不合格者不能上岗。

4检查督促、持续改进

加强服务质量管理，严格执行诊疗规范，按照循证医学原则，以《深圳市疾病诊疗指南》规范临床医生的医疗行为，既可以保证医疗安全，医疗效果，又能避免过度医疗，节省医疗费用。按照综合目标管理的要求，根据医院医保服务质量控制标准，每个月由医保科牵头，组织相关的职能部门对各科室进行检查，检查结果全院通报，并与效益工资挂钩。此外，还建立了病历、处方点评制度，要求医生因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。由医院医疗质量管理委员会和医保科的有关专家根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》每月对处方和病历进行检查，分析评价，发现问题，及时整改，对违规者给予经济处罚。

5设立医保服务咨询窗口

医保服务咨询窗口的主要功能：一是为广大顾客和医院工作人员提供医保政策、规定及相关医保业务的咨询和信息查询。二是办理转诊转院病人的费用审核报销。三是大型医疗设备检查的审批和异地医疗保险的办理。四是受理医保服务投诉，纠正医保违规行为，协调有关纠纷。医保服务咨询窗口的工作人员主要由熟悉医保政策，有丰富的临床工作经验和行政管理经验，懂法律，善沟通的人员担任。重点是上传下达医保政策，做好医保政策的解释工作，把医保政策贯彻落实到每一位医护人员和就诊的参保患者。要坚持从政策出发，用热心化解不满、用耐心解答分析、用诚心解决问题，赢得广大参保患者的信赖，共建和谐的医患关系。

6加强信息反馈，不断完善医保服务

6.1建立随访制度客户服务中心、住院科室、社区健康服务中心对就医的参保人进行随访，收集反馈意见，解答有关问题，提供后续服务，将参保人的建议和需求及时反馈到相关科室，进行有效沟通和协调。

6.2建立医疗保险服务联系制度由医保科牵头，采用多种形式与参保人代表、企业管理人员代表座谈，广泛听取意见，不断改进工作，满足参保人的医疗服务需要。

6.3每个月的医保服务质量检查结果都将及时向全院通报，并利用每周行政查房和参加临床科室交班的机会，将医保服务存在的问题和投诉的问题反馈给科室，限期整改。

7不断完善医保网络

医院信息科设医保专管员，按照医保要求及时对计算机软件管理系统进行升级、更新、维护，实时进行网络监控审核，发现异常情况及时与上级网络管理部门沟通，确保医保网络畅通无阻，正常运行。

8加强医保收费管理，控制医保费用超支

院领导高度重视此项工作，亲自带领医保科深入到临床科室，随时监控医保患者收费情况，监督临床科室是否自觉做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，本着既要保证医疗质量又要降低患者费用的原则，同种治疗用药尽量选择价位低的应用，控制大型检查费用及大型高值医用耗材的使用。医保科每月向院领导汇报医保费用情况，认真解析医保费用，控制费用增长，寻找不合理构成原因。因过度医疗超标的费用由科室和责任人员依据综合目标管理的质量控制标准按比例承担。

通过以上的探索和实践，医院的医疗服务更加规范，医保服务质量有了明显提高，受到了社保局和医保病人的好评。我们深刻体会到：领导重视是关键，医保科合理的人员结构是基础，严格执行规章制度、实施有效的综合目标管理和质量控制是不断提高医保服务质量的根本保证。

参考文献

[1]江捍平，主编.医疗服务整体管理与质量控制[M].1版.北京：人民卫生出版社，2007.

医保业务办理流程范文第5篇

门诊收款员既负责医保患者的门诊收费工作又负责医保急诊急救患者报销的录入和付款工作，而且性质截然不同的收支两种业务在一个收费界面进行操作。既将经医保科审核批准的符合急诊急救报销条件的医保患者已经先行全额支付的急救车及在我院发生的门诊收据收回，但并不能将其作废。（因为急救车收据为手工书写，并未输入微机，而医保患者的门诊收据，由于需按月到医保公司结算，所以并不能随便作废。）然后将收回收据的全部收费项目按医保急诊急救患者收费系统的要求重新录入，这样操作后重新打印出的医保急诊急救患者的收据就自动生成其特有的格式。既应支付给患者多少报销金额。由于正常门诊医保患者所发生的费用也由同一人在同一界面混合操作，所以这就产生一个问题，既该部分收入为重复收入。会计制单时，先按照混入急诊急救患者报销的重复收入的收入汇总表确认收入，然后再依据附其后面的收回的原始收据以及据此重新录入的新收据作冲减收入处理。特别需要提出的是：①收款员缴款时提交的收入汇总表中只提供作废收据张数，而不提供作废收据号码。②由于该业务为新增业务，有关财务人员并未就此进行过认真研究。会计制单时,未认真核对有关项目的勾稽关系。③由于医保公司费用结算日期与该单位的结账日期不同，该业务期末未进行对帐。④该收款员原为财务科出纳员，转岗到收款处从事医保门诊收费、医保急诊急救患者费用录入及付款，所以熟悉此项工作的整个操作流程。从以上叙述中很明显可以看出该单位该项业务，从操作流程的设计到日常财务监管都存在严重漏洞，最终导致该收款员利用财务监管漏洞，采取先录入后作废，将已经作废的收据混入正常收据中上交到财务科，作冲减收入处理，来套取现金，共计贪污公款将近5万元。

我们通过以上叙述来具体分析该单位在财务管理中究竟存在哪些问题及如何改进、改进的依据。

首先，门诊收入和急诊急救报销是属于收、支两种不同性质的业务。是应该按其性质分别核算而不应该混合在一起。会计核算办法明确规定收入、支出科目分别核算和管理。这就需要确定一项业务属于何种性质。急诊急救医保患者报销的业务，虽然表面上看，单据的录入与门诊收费的方式一样，但其实质上是一项支出的业务，是不应该与收入混合在一起核算的。如果该业务从开始就与门诊收入分别核算，那么就不会发生收款员贪污公款的情况。针对于此，该单位及时改正，按收支两条线分别核算，分设岗位操作。

其次，该业务录入和付款由同一人操作，违反了不相容职务（岗位）相互分离原则。所谓不相容职务，是指那些如果由一个人担任既可能发生错误和舞弊行为，又可能掩盖其错误和舞弊行为的职务（岗位）。不相容职务（岗位）主要包括：授权批准与业务经办、业务经办与会计记录、会计记录与财产保管、业务经办与稽核检查、授权批准与监督检查、制单与付款等。对于不相容的职务如果不实行相互分离的措施，就容易发生舞弊等行为。比如，前所述，急诊急救患者报销单据的录入和付款既属于不相容的两个岗位，如果由同一人担任，而账务处理上不合规，财务管理上又缺乏监督，既出现该职工利用财务监管漏洞，采取先录入后作废，从中套取现金，贪污公款的情况。如果没有其他岗位或人员的监督、制约，就容易发生舞弊行为。不相容职务（岗位）分离的核心是“内部牵制”，因此，单位在设计、建立内部控制制度时，首先应确定哪些岗位或职务是不相容的；其次要明确规定各个机构和岗位的职责权限，使不相容岗位和职务之间能够相互监督、相互制约，形成有效的制衡机制。该单位针对于此，已经重新设计操作流程，将原本就属于两个部门的业务分别操作，分设岗位。在医保科设专人录入已经审核后符合报销条件的单据，在规定的日期到收款处，专人复核、专人付款。这样就从源头上避免了错误发生的机率，做到相互牵制。相互牵制是指一项完整的经济业务活动，必须分配给具有互相制约关系的两个或两个以上的职位分别完成。在部门与部门、员工与员工及各岗位间建立互相验证、互相制约的关系，属于单位内部会计控制制度的一个重要组成部分。其主要特征是将有关责任进行分配，使单独的一个人或一个部门对任何一项或多项经济业务活动无完全的处理权，必须经过其他部门或人员的查证核对。在横向关系上，至少要由彼此独立的两个部门或人员办理以使该部门或人员的工作接受另一个部门或人员的检查和制约；在纵向关系上，至少要经过互不隶属的两个或两个以上的岗位和环节，以使下级受上级监督，上级受下级牵制。其理论依据是在相互牵制的关系下，几个人发生同一错弊而不被发现的概率，是每个人发生该项错弊的概率的连乘积，因而将降低误差率。

第三，该单位日常财务工作在账务处理和监管上存在重大失误。由于医保业务是新增加的业务，它具有自己独特的特点和勾稽关系。所以需要有关账务处理会计人员认真研究并制定出适合本单位的会计核算办法。然而该单位针对该项新增业务并未进行深入研究，也未制定相应的核算办法，在医保公司结算时间与该单位期末结账时间不一致的情况下，该项业务不进行期末对账。这就造成监管失控，留有漏洞被人利用。所以，一个单位制定完善的内部控制制度，对从事相关岗位的人员具有非常重要的意义。针对于此，该单位及时采取相应措施。首先，将期末结账时间与医保公司调整一致。其次，积极组织从业人员学习业务知识，提高专业技能和水平，使之有能力适应不断更新与发展的新业务的需要。第三，调整相关岗位，让熟悉业务，有能力有水平的人员从事关键岗位。建立内部控制制度主要是为了防止单位的经济管理发生无效率和发生不法行为，既防止错弊发生，保证义务活动有条不紊地进行。所以应该以预防为主，查处为辅。在坚持预防为主的前提下采取内部稽核、内部审计等方式，加大对不

法或无效率行为的查处力度，多方面、多渠道堵塞漏洞。有效且完善的内部控制制度还应该能够防止意外事件或不良后果的产生，具有及时发现和揭示出已经产生的差错、舞弊和其他不规范行为的能力，确保及时采取适当的纠正措施。任何好的制度都需要好的人来执行，归根到底，最重要的一点，还是要提高从业人员的素质和专业能力。

内部控制制度是一个不断发展、变化、完善的过程，它持续地流动于单位之中，并随着单位的经济管理的新情况、新要求适时改进。它不仅限于相关岗位人员，而是贯穿于单位中各个层级的人员共同实施。内部控制制度在形式上表现为一整套相互监督、相互制约、彼此联结的控制方法、措施和程序，这些方法、措施和程序有助于及时识别和处理风险，促进单位实现发展目标，提高经营管理水平、信息报告质量、资产管理水平和法律遵循能力。而内部会计控制制度是内部控制制度的重要组成部分。所以，建立完善而有效的内部会计控制制度对于财务管理及单位的正常运行具有重要的作用。