医院医保基金管理条例

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医院医保基金管理条例范文第1篇

关键词：新农合；覆盖范围；基金管理机制

一、新农合制度的发展以及基金管理机制现状

改革开放以来，随着市场化改革的不断推进和工业化、城市化的快速发展，我国农村原有的集体经济条件下建立起来的曾惠及大多数农村居民的合作医疗制度迅速衰落，仅在少数地区得以残存。原有的农村卫生服务系统不再能够满足农村居民的健康需求，基层卫生服务机构、特别是乡镇卫生院陷入生存困境。

面对如此严峻的农村卫生形势，党和政府一度为改善农村卫生工作进行了相关探索并采取了一系列措施，也在上世纪90年代以来试图重建和恢复农村合作医疗。但实际上由于种种因素的影响这项制度的重建始终是步履维艰、收效甚微，农村缺医少药的状况也始终未能得到根本改善，与此同时，广大农民因病致贫、因病返贫的问题却日益突出，其医疗保障问题亟待解决。

2003年以来，按照中央部署，各级政府及其他有关部门积极推进新农合试点工作。到2010年，我国新型农村合作医疗制度基本覆盖全国农村居民，随着新型农村合作医疗规模的不断扩大，新型农村合作医疗制度不断继续发展和完善，农民的基本医疗卫生需求的达到了一定程度上的保障，使得长久以来困扰农民的基本医疗保障问题得以初步解决，大大缓解了农民看不起病的压力，减轻了农民的负担，提高了农民抵御疾病风险的能力，有利于农民生活水平的提高和生活质量的改善，同时农村地区的医疗卫生条件也得到了很大程度的改善，农村的卫生事业发生了根本性的变化。

新农合的基金管理环节是新农合的供血环节，管好、用好新农合基金，充分发挥基金效益，搞好搞活这条新农合的供血通道，就能使新型农村合作医疗制度充满活力，更好的为广大农民群众的健康服务，是巩固和发展新农合制度、深化医药卫生体制改革的关键所在。

现行的新农合基金管理主要采用三种模式，即分别由卫生、社保部门和商业保险公司来经办基金补偿业务。

我国绝大多数新农合试点县市都是由政府来组织筹资、财政部门管理资金，定点医院提供医疗服务，设在卫生行政管理部门的新农合管理办公室负责医疗补偿款的支付及审核，可称其为“卫生部门主管模式”。据卫生部门统计，全国采用这种管理模式的县市比例为94％。由卫生部门来对新农合行使行政主管职能，这种“上下一体”的模式便于上级部门的管理、各项政策的落实和信息沟通。卫生部门既管理合作医疗，同时又对医疗机构进行监管，综合运用行政和经济手段，在规范医疗机构行为和控制医疗费用方面具有优势。但同时这种管理模式也存在一定的弊端。

而同样也是由政府来组织筹资、财政部门管理资金，定点医院提供医疗服务，与多数新农合试点县市所不同的是，一小部分地区把新农合管理办公室设在了当地劳动和社会保障部门。而河南省新乡县创新的实行各县区政府拿出新农合基金总额的1％，购买中国人寿保险公司的服务，由其承担新农合基金支付业务，新农合管理办公室专门从事对定点医院的医疗服务及保险公司的支付服务进行监管。

二、新农合制度面临的问题和弊端

在充分肯定新型农村合作医疗制度实行成效的同时，也应该看到制度的实践存在很多问题和弊端，如宣传不够深入、农民对制度的认识不够到位、受益面和保障水平不够高、补偿范围有限、补偿标准较低、理赔程序繁琐、社会满意度不够高、具体制度运行中基金的管理机制存在种种弊端等方面。

其中基金的管理方面存在的问题主要有四：一是定点医疗机构管理存在薄弱环节。部分医疗机构没有严格执行诊疗规范，过度放宽住院标准，将门诊转化为住院，导致住院率上涨过快。部分医疗机构存在不合理用药、不合理检查、不合理治疗现象，导致部分基金低效使用并加重了参合患者的经济负担。二是基金出现透支，产生潜在风险。据了解，2009年，部分地方新农合基金透支占年度总支出的比例已超过15％。有的因基金透支而动用风险基金，导致基金抗风险能力减弱。三是部分定点医疗机构服务能力不强，医疗水平不高。有些定点医疗机构特别是偏远山区小镇的医疗机构设施陈旧，医技人才匮乏，导致“小病当成大病治，大病不能就近治”，增加了基金支出。不能满足新农合医疗服务需求。四是新农合基金对患重大疾病特别是进行转诊治疗的参合患者补偿比例偏低、保障水平有限。

三、新农合管理中资金筹集与安全运行体制建设建议

1.在重复参保方面应扩大信息的共享范围

在新农合制度的实施过程中存在部分人员既参加新型农村合作医疗保险又参加城镇医疗保险的情况。按照国家的政策，在新型农村合作医疗系统以及城镇居民医疗系统中对于每一个参保者政府都有相应的补助，但是重复参保并不会给参保者带来更多的收益，因为医院只可能开出一张费用单，报销的话也就只能报一次，无非是哪里报的多去哪里报。但是从社会资源方面考虑，政府给重复参保的人补助了两次，对社会资源造成了一定的浪费。

重复参保主要集中在两部分群体，未办理户口迁出手续的农村户口大学生以及外出打工的农民参加所在地的城镇居民医疗保险，这在政策上是允许的。这部分人群的年龄多集中在20岁到40岁，是属于低患病人群，又增加了基金本身抗风险的能力，所以将这部分人群划分到哪一个系统对基金安全都是有利的，当然哪个也不愿意失去这一部分群体。

存在重复参保的原因有：一是政策的不完善，这两部分群体重复参保不能算是违规。在城镇居民医疗保险中规定允许在城镇上学的学生以及当地打工的农民参加城镇居民医疗保险，这就是政策的重叠造成的。另一个原因是信息系统统筹水平，即是在两个系统中不能实现部分信息的共享，各自在各自的领域按照各自的办法实行，互相之间没有联系，当然就不知道哪些用户是否参加了其他类型的社会医疗保险

针对该问题产生的原因考虑解决问题的建议：建立城镇居民医保和新农合医保两大系统的部分统筹，即在参保的人员信息方面实现共享，可以与公安局的人员身份系统建立联系，这样就可及时发现一个人是否以及在哪里参加有何种类型的社会保险，有效避免重复。

2.统一基金管理部门，降低行政成本

新农合基金运行具体事务方面工作内容，是由新型农村合作医疗办公室来管理，行政方面设有新型农新村合作医疗管理委员会，其下属机构由于地方性的原因被设置在不同的机构，有的是在卫生部门，有的是在人保部门，这样不同的职责划分为全国的统一管理带来了不便，徒增很多成本，这里建议由卫生部门统一管理。

由卫生部门管理的优势也就是内行人管理相对于外行人管理的优势，卫生部门对于医疗机构的内部运作更为清楚，包括医生的用药，治疗程序是很了解，并且可以有效的依据如执业医师法、护士管理办法、医疗机构管理条例等相关法律对医疗机构及其相关人员进行管理，并可直接以行政命令的方式约束医疗机构。与其他部门相比确实更有优势。

3.加大宣传力度，促进门诊统筹向好的方向发展

大多数农民对于门诊报销制度并不是很了解，在生小病的时候不会选择到正规定点医疗机构，而是自己买药或者到附近的私人诊所，普遍认为到村卫生室或者镇卫生院看病花销会很大。总结起来，门诊统筹的实施还是反映出一些问题：部分农民不了解门诊报销具体是怎样的，都只是知道住院的话可以得到适当报销，但是生小病的处理办法就不会选择去看门诊了，而是自己买点药应对。即使是一些知道门诊统筹的也很少去。