医保基金实施细则

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医保基金实施细则范文第1篇

关键词：三位一体 医疗保险基金 权责发生制 收付实现制 利弊分析

中图分类号：F 842.6 文献标识码：A

一、医疗保险基金特征

医疗保险基金是基本医疗保险制度的物质基础，其自身的运行规律除了具有专款专用、独立核算管理等一般基金所具有的特征外，还具有如下一些特征，主要表现在广泛性、强制性、专项性、社会性，以及确保收支平衡，笔者将对其进行分析。

（一）广泛性与强制性

医疗保险基金具有一定广泛性与强制性，其广泛性主要表现在基金主要来源于参保企业或个人的缴费，并且还受到财政部门的支持，这一特点充分体现出公助与自助的相结合。

（二）支出具有专项性

医疗保险基金还具有专项性，所谓专项性实际上是指，医疗保险基金只能应用在劳动者医疗保险项目支出，不能用于其他，更不能用来弥补政府财政赤字。

（三）运行具有社会性

医疗保险本身属于社会制度的一种，基金的筹集是在社会范围内进行。目前我国医疗保险基金筹集范围已经得到了一定扩大，因此具有一定社会性，与企业相比影响力更大。这主要是由于，医疗保险基金运行会受我国政治、经济制度影响；另一方面，我国医疗保险基金在实际运行中会对社会国民收入分配和再分配、社会生产、消费以及国家财政产生重大影响。

（四）目的是保证收支平衡

医疗保险基金旨在保证收支平衡，从而确保劳动者基本需求，不为国家增加负担，从而促进我国经济发展，维护社会和谐。医疗保险基金收支平衡，又包含短期平衡，还包括长期平衡。医疗保险基金在实际运行中必须遵循“以收定支、收支相抵、略有结余”的原则，从而确保医疗保险基金的有效运行。

二、权责发生制与收付实现制概述

（一）权责发生制

权责发生制（Accrual Basis）也称为应计制，凡是当期己经产生的收入和支出款项是否实际收付，均要确认为当期的收入和支出；但凡不归于当期的收入和支出不管，即便在当期实际收支资金，也不确认为当期的收入和支出。很明显，它强调权责的相互配比，要求一定会计期间内的收入和支出要能配比，适合政府把公共资源及其变动作为管理焦点。采用应计制的核算基础，收入支出与资金实际收支二者的时间存在差异，由此产生了非资金的资产和负债，能更好地反映会计主体当期的资产负债信息和营运业绩信息。权责发生制核算基础的重点在于反映会计主体在一个期间内经济资源的收益与耗费差额的财务信息。权责发生制中对政府会计人员的业务水平及能力要求较高，我国政府会计人员大多学历低，掌握政府会计知识也少，因此其素质和能力也不高，引用权责发生制后的后续工作很繁重；我国政府部门及其他公共部门中的分级制度较复杂，开展管理与改革需要投入的资金多，其改革成本就高。

（二）收付实现制

虽然传统的收付实现制（Cash Basis）的概念有不同的表述方式，但它们实质基本是一致的。收付实现制对经济交易与事项进行确认和计量的依据是资金的实际收支时点。也就是说，所有当期实际收到的资金都确认为当期的收入，所有当期实际支出的资金都确认为当期的支出，而不管资金收入和支出的事项所发生的时间。同时，收付实现制也无需实现收入和支出的配比。收付实现制核算基础提供的信息主要是关于会计主体在一定期间内资金的来源，侧重于反映对资金的控制、利用及结余状况，重点反映这一期间的资金余额的财务信息情况。如果政府管理的重点聚焦于对资金的变化控制上，那么收付实现制是正确的选择。

三、医疗保险基金采用收付实现制的利弊分析

根据《社会保险基金会计制度》第四条的规定，医疗保险基金的会计核算采用收付实现制，会计记账采用借贷记账法。采用此方法的主要目的在于，如实反映医疗保险基金收入、支出情况，避免虚收、虚支问题的出现。从这些年的实施情况来看，基本上满足了医疗保险基金管理的需要。但是，随着社会的发展，改革的深入，医疗保险基金会计核算已不再是简单的收支核算，对于医疗保险基金财务信息全面性、真实性、透明性的要求越来越高，各方面的信息使用者都希望获得更加全面、真实的财务信息。由此，有必要对两个核算基础进行分析。首先：从总体进行利弊分析，详情见表1。

（一）收入与支出配比方面

传统的收付实现制只关注医疗保险基金主体资金流量的信息，不能反映收支配比信息，不能真实列式政府履行职责的资源消耗，对绩效预算没有太大作用，不利于分配公共受托资源。比如说居民在当年年末前缴纳下个参保年度居民保险费，按现行核算方式财务上只能当年收入全部计入当年账中，这就造成财务数据和居民医保政策在时间上的不匹配。相比之下，权责发生制能够明确区别收支的时间归属，突出在一定会计期间内进行收支配比，以突出政府、医保管理机构及定点机构等各方的职责、促进全面的绩效管理改革。

（二）负债披露方面

收付实现制下支出只包含当期已经实际对外支付的部分，而对相关的“隐性债务”（如本月应拨给定点机构的以往未结算款）是不确认的。如此处理会隐藏医疗保险基金财务风险，虚增基金资源，不利于评估医疗保险基金的持久性。而权责发生制对所有满足负债要素定义的事项都进行核算，大大降低了隐性负债藏而不露的可能性，真正意义上增加了信息的透明度，有利于进行预算决策。

（三）反映受托责任的真实履行情况

收付实现制的实质是对医疗保险基金收支总量信息的比较，因这些信息缺乏连续性和可比性，从而使信息使用者无法准确获取医疗保险基金使用、管理、控制方面的信息，更无法评价医保管理部门的履行情况。而权责发生制对属于医疗保险基金资产、负债、收入、支出进行了正确无误的计量，并分摊配比。这样能够使财务信息的透明度大大提高，从而真实反映公共受托责任的完成情况。

通过以上分析可知，收付实现制的做账依据明确，会计事项的记录简单客观，可以很好地控制资金收支的合规性；而权责发生制则更加客观、真实、准确地反映医疗保险基金信息，能为医疗保险基金管理提供良好的依据。因此医疗保险基金会计核算基础改革是顺应社会经济发展、医保改革深化的必然趋势。

四、医疗保险基金收付实现制与权责发生制相结合的可行性

为促进医疗保险基金收付实现制与权责发生制结合于一体，就必须将收付实现制及权责发生制相联系，共同发挥作用。在改革的初始阶段，主要以收付实现制为中心，在一些领域可以引用权责发生制；随着不断深化改革，可以逐渐扩大权责发生制的使用范围及深度，使权责发生制为中心、收付实现制为辅助。

相关人员须根据权责发生制或修改后的权责发生制进行财务核算，政府预算会计人员须根据收付实现制或修改后的收付实现制进行财务核算，从而确保医疗保险基金的有效运行。

最后，取“收付实现制与权责发生制相结合”的确认基础能完整、准确地反映医疗保险基金现在和未来隐性债务信息，为规避基金风险、制定基金的长期可持续发展战略提供决策依据。

五、结束语

加强对医疗保险基金会计确认基础的研究，有利于完善我国医疗保险基金会计制度。本文对医疗保险基金中采用权责发生制与收付实现制的利弊进行深入研究，对我国医疗保险基金中收付实现制与权责发生制相结合的可行性进行分析，以期对医疗保险基金会计制度及财务制度改革有所帮助。

参考文献：

[1] 邓沛琦，黄菱子.论权责发生制在社会保险基金会计核算中的应用[J].当代经济，2010（21）：114- 116.

[2] 朱美琴.在医疗保险基金会计核算中引入权责发生制的必要性[J].现代经济信息，2014（22）：256.

[3] 刘玉璞，李阜东.对社保基金权责发生制的思考[J]. 天津社会保险，2014（06）：14- 16.

医保基金实施细则范文第2篇

第二条县劳动*社会保障部门负责城镇居民医疗保险暂行办法的组织实施。所属县城镇职工医疗保险经办机构负责城镇居民医疗保险的日常参保*业务经办。

第三条凡我县城镇户口居民，符合下列条件且未参加城镇职工基本医疗保险，都应当参加城镇居民医疗保险：

（一）全日制大中小学（含中专、职高）在校学生，学龄前儿童；

（二）未纳入*县城镇职工基本医疗保险的城镇居民。

第四条城镇居民医疗保险个人缴费标准为每人每年200元，但下列人员按以下标准缴费：

（一）全日制大中小学在校学生每人每年缴费40元；

（二）18周岁以下非在校居民（含学龄前儿童）每人每年缴费80元；

（三）城镇低保对象中的“三无”人员（无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或抚养人）免交参保费。对城镇低保对象中的大病人员，每人每年缴费100元；

（四）未就业的残疾人每人每年缴费100元。

第五条财政、民政、残联医疗保险补助标准

（一）财政补助标准除中央财政补助外为每人每年50元（其中省财政补助30元、县财政补助20元）；

（二）城镇低保对象中的“三无”人员，每人每年由县民政局在财政安排的城乡医疗大病救助资金中补助200元；低保对象中的大病人员，每人每年由民政部门从医疗救助资金中补助100元；

（三）未就业的残疾人（不含在校生、18周岁以下儿童）每人每年由残联从征收的残疾人就业保障金中补助100元；

（四）县规划区内城镇居民，民政、残联补助部分分别由县民政*县残联负责。

第六条城镇居民医疗保险实行按年度登记*缴费，每年4月1日至6月30日为社区居委会集中办理参保登记*费用缴纳时间（全日制大中小学生新学年开学后一个月内、新生儿童出生后3个月内），在此时间内一次性缴费，从缴费的次月开始享受医疗保险待遇。未在规定时间内缴费的，则须从缴费之日起6个月后方可享受医疗保险待遇。此后，每年应于6月底前一次性缴纳，否则仍按推迟6个月享受医疗保险待遇的规定执行。

第七条（一）符合参保条件的在校学生*户口在学校的城镇居民，由所在学校统一办理参保手续，并负责个人参保费用的代收代缴。

（二）符合参保条件的城镇居民，以户为单位，由所在社区居委会统一组织办理参保手续，并负责个人参保费用的代收代缴。

（三）因拆迁、城镇改造、随子女居住等原因导致参保工作不能落实的，一律依照原户口管辖区域划分纳入社区管理。

（四）学校*社居委应确定专人（或兼职），将参保人员的相关资料集中报至县医保中心办理参保手续。

（五）学校*社区居委会经办职责：1、负责向符合参加城镇居民医疗保险人员宣传政策、咨询解答、督促参保；2、对参保人员进行资料初审、汇总，编制纸制*电子表格；3、到民政、残联办理相关人员费用补助审批手续；4、负责打印医保证并粘贴照片、发放医保证*医保IC卡；5、负责参保人医疗费用报销工作；6、及时办理人员变更等手续。

第八条城镇居民医疗保险参保程序为：城镇居民以户为单位，到社区居委会填写参保申请表、交3张1寸证件照、缴纳参保费用，在校学生由所在学校统一组织参保，统一填写参保申请表；社区居委会、学校等代办机构开具缴费发票、汇总、报送相关报表*电子表格；社区居委会同时负责办理民政、残联医疗保险补助对象审批手续，报送县医保中心复核后至指定银行缴费，凭缴费单原件*复印件到县医保中心办理参保手续。

参保登记主要包括：人员姓名、性别、出生年月、身份证号码、户口性质、户口所在社区居委会名称、缴费标准类别等基本信息与数据。对符合民政、残联补助条件的，须详细注明基本情况并经民政、残联部门核定签章后方可登记参保。

超过规定时间（6月30日）参保缴费的，各代办机构应于每月20日前登记参保缴费人员的基本信息，用书面*电子两种形式分类造册，并附各类参保人员汇总表，统一报送至县医保中心，6个月后享受医保待遇。

第九条县医保中心对各经办机构报送的参保人员名册等相关资料，经审核无误后，将参保人员基本信息录入计算机管理系统，建立缴费记录，并做好社会保险费收入的合计核算*基金管理工作。

第十条城镇居民医疗保险资金由学校、社区居委会负责代缴代收。学校*社区居委会代收城镇居民医疗保险费时应出具地税统一票据，到县医保中心开具缴费通知后将代收的个人参保费用，于每月25日前缴至县地税部门。县财政开设城镇居民医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。由县财政、民政、残联承担的城镇居民医疗保险补助资金，直接缴至县财政专户并将缴款凭证于每月25日前交县医保中心，超过规定时间（6月30日）参保缴费的，各代办机构也应按上述程序办理缴费手续。

第十一条城镇居民医疗保险参保缴费后不予退保，户口转移至县外人员，从转出之日起不再享受医疗保险相关待遇。

第十二条城镇居民医疗保险的有关医疗管理制度*定点范围与城镇职工基本医疗保险相一致。

第十三条城镇居民医疗保险资金年度最高支付限额为80000元（其中慢性病每人每年最高支付8000元），每年支付周期为参保起止日期。

第十四条参保人员探亲、旅游等在外地突发急病，确需住院治疗的，应选择当地定点医疗机构就医，并于入院后3日内向所属医疗保险经办机构申报办理异地住院相关登记手续（电话申报也可），不按时申报一切费用均为自理。

第十五条异地住院发生的费用出院后由社区或学校将参保人员或人携带医保证、IC卡、医疗机构的住院正式发票、费用清单、出院小结、转院申请审批表等有关资料到医疗保险经办机构办理审核报销手续。

第十六条急诊抢救门诊留观24小时内死亡所发生的门诊费用，视同一次住院所发生的医疗费用，按医疗保险政策规定予以报销。

第十七条凡参保人员未按细则规定执行所发生的医疗费用，医保基金一律不予支付。

第十八条依照《暂行办法》的参保人员在连续交费5年以上，且符合下列条件在原报销比例基础上可享受提高报销比例待遇。具体为：

（一）连续交费5年以上，且5年内未发生医疗费用报销，5年后发生的住院费用报销比例在原支付比例基础上增加5%；

（二）连续交纳10年以上，且10年内未发生医疗费用报销，10年后发生的住院费用报销比例在原支付比例基础上增加10%，但最高支付比例不得超过95%；

（三）连续交费15年以上，年龄达70周岁的，从71周岁开始，个人免交医保费用，享受待遇不变。

第十九条参保人员在三级以上医疗机构确诊为1、冠心病；2、高血压病（Ⅱ级以上）；3、糖尿病；4、结核病；5、肝硬化；6、慢性肾功能不全；7、癌症晚期；8、脑中风后遗症；9、精神病；10、帕金森氏综合症；11、系统性红斑狼疮；12、甲状腺功能亢进；13、慢性前列腺炎；14、肺心病；15、慢性心功能不全等15种疾病的参保人员，持病历（或出院小结）、相关检查报告*疾病诊断证明到县医保中心领取医保慢性病申请表，经复检审查合格后发给慢性病证，享受医保慢性病待遇。

第二十条全日制大中小学在校学生发生无责任人的意外伤害事故，其门、急诊就医发生的医疗费用超过50元以上的在本次事故终结后7日内，以学校为单位，集中携带医保专用病历、相关检查报告单、医保专用电脑发票*本人医保证到县医保中心办理报销手续，属于治疗范围的，其报销标准为超过50元（不含50元）以上部分由医保基金支付90%，学生意外伤害最高支付限额为每人每年3000元。

第二十一条全日制大中小学在校学生发生无责任人的意外伤害事故，直接导致伤残经市劳动能力鉴定委员会鉴定，伤残等级符合国家部颁标准10—1级，基金一次性相应支付500元至12000元，具体标准见下表：

第二十二条大中小学校在校学生发生无责任人意外伤害事故直接导致死亡的，基金一次性支付12000元。

第二十三条凡因下列情形之一者，使参保人身亡、伤残*治疗的，医保基金不予报销：

1、参保人因违法犯罪或拒捕所致;

2、参保人因斗殴、酗酒、自残*自杀所致;

3、参保人因检查、麻醉、药物、手术等导致医疗事故所致；

4、参保人因精神错乱或失常所致;

5、参保人因疾病身故所致;

6、参保人因酒后驾驶、无证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具所致;

7、参保人因从事潜水、滑冰、漂流、滑雪、跳伞、攀岩、探险、武术、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动所致;

医保基金实施细则范文第3篇

关键词：医保;异地报销;难点;对策

中图分类号：C913.4 文献标识码：A文章编号：1003-949X(2007)-06-0037-01

全国城镇职工医疗保险作为一种社会保障制度，到2006年底范围已经惠及近2亿人，但由于工资水平､报销方案的差异，医保几乎全部以市､县为统筹单位。参保人在异地看病时，要先自付医疗费，再带着凭证到参保地的社保部门报销，这给异地医疗带来极大的不便。医保异地报销难的问题困绕着因各种原因在异地就医者，尤其是异地务工的流动人口和异地居住的老人。有一部分人提出医保是国家规定的一项保障措施，应该像银行卡那样可以在全国通存通兑，建议医保全国联网，异地医保就地报销。然而我国目前的国情决定在短时期内实现医保全国联网是相当困难的。

其一，各地政策不统一。医保基金是各自独立运行的，根据当地医疗水平筹资，所以各地基金的差距非常大。由于各地收入､消费水平不一样，目前全国医保统筹还是以市(县)为单位，各省乃至省内不同市县，对门诊或住院报销比例､药品目录､封顶线等规定都不一样。目前，还没有很好的办法转移医保关系。1998年颁布的有关文件只做了原则性规定，各地的实施细则是根据当地经济水平制定的，导致政策千差万别。此种背景下，各地互相承认很难。

其二，异地的医疗机构不受参保地政府管理，难免发生一些不规范行为。异地的社保部门不可能去研究每个地方的医保标准，替他们审核，这不仅要费大量精力，也容易导致理解偏差，不被当地认可。

其三，各地软件平台不一致。医改启动初期，国家对开发医疗保险信息系统､制发医保卡没有统一规范，各地都按本地实际建立信息系统。医保卡有的单独制作，有的和银行共用，因而相互不能有效衔接。

由于全国各地经济社会发展不平衡给实现异地结算制度带来一定的困难，使经济欠发达地区的人到经济发达地区就医时享受不到与当地人同样的待遇。

因此，目前异地医保报销难问题应从近期解决方法和远期解决方法两方面入手进行解决。

一､近期解决方法

1､建立全国统一的医疗药品报销范围，使药品目录一致。制定全国各地一､二､三级医保定点医院统一的最低起付标准､门诊或住院报销比例､封顶线等。

2､建立“医保异地报销网”，简化报销程序，成立合作平台，由国家医保管理部门统一管理。全国各地医保定点医院均可将外地医保患者就医的详细情况上传至该网站，其原医保单位便可清楚了解情况，将其一一审核后上传至报销网，并将报销金额通过银行转帐至就医医院，从而实现异地医保就地报销，解决了患者两地奔波的苦恼。

3､坚持“低标准，广覆盖，可转移”的原则，制定灵活的参保缴费标准。对于具有较为稳定职业的与用人单位签订了较长期限劳动合同的人员，按所在地职工缴费标准参保，享受所在地城镇职工基本医疗保险待遇;对于流动性较大的人员，社保部门可根据其具体的劳动合同关系建立大病统筹基金，由用人单位或个人直接缴纳基本医疗保险费，不建立个人帐户，只建立统筹基金和大额医疗费用补助资金，不计缴费年限，缴费当期享受相关待遇，与用人单位脱离劳动关系或停止缴纳医疗保险费后就停止享受医疗保险待遇。

医保基金实施细则范文第4篇

一、参保对象

停产一年以上的国有关闭破产和困难企业在职职工及未参加医疗保险的国有、集体关闭破产和困难企业退休人员。

二、缴费标准

（一）国有关闭破产和困难企业在职职工

缴费标准以营口上午在岗职工平均工资为缴费基数，按6.5%缴纳，个人不缴费，不缴纳大额补充医疗保险费。

（二）国有关闭破产和困难企业退休人员

按照“低水平、广覆盖”和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，采取“逐年核定基数、按年缴费”的方式运作。缴费标准为府按实有人数并逐年按营口上年在岗职工平均工资6.5%比例补助缴纳保费，个人不缴费。

（三）集体关闭破产和困难企业退休人员

按照“权利与义务相对等、缴费与待遇相挂钩”的原则，实行“个人一次性缴费，府逐年给予配额补助缴费，直至医保关系终结”的方式参保。具体标准是：个人一次性缴纳基本医疗保险费3000元（供销联社集体所有制退休人员个人一次性缴纳1500元），府按实有人数逐年按上一年度营口在岗职工平均工资6.5%比例补助缴纳保费。

上述退休人员参加基本医疗保险的同时，须参加大额补充医疗保险，缴费标准为当年大额保费标准。缴费额由个人和府补助各承担50%，个人缴费部分从门诊购药限额补贴中由医保经办机构代为扣缴。

三、医保待遇

（一）国有企业在职职工

医疗费统筹基金支付实行单建统筹方式，无个人帐户，无门诊购药限额，无大额补充医疗保险，无门诊慢性病待遇，基本医疗保险按单位职工参保享受待遇，退休后享受国有关闭破产和困难企业退休人员待遇。

（二）国有和集体企业退休人员

基于上述退休人员参保后无资金积累和患病率较高的现状，按照“既与基本医疗保险接轨，又有所区别，独立核算”的原则，其统筹基金支付不实行过渡期，基本医疗保险和大额补充医疗保险均按统帐结合人员最高支付限额的80%支付。

上述退休人员享受城镇职工特殊病门诊和门诊慢性病待遇，不建立个人账户，实行门诊购药限额补贴，用于门诊购药和缴纳大额保险费。如大额保险费府补助部分不能及时到位，通过从统筹基金中每人划拨50元增加门诊购药限额补贴解决。就医按城镇职工基本医疗保险规定办理。

四、管理方式

上述人员参保后，由医保经办机构统一管理。全部参保人员均发放《医疗保险证》和IC卡，持卡就医。每年末核定人数，调整保费基数，次年一月由财部门按实有人数及时拨付保费补助资金。实行独立核算，封闭运行，结余转下年，当年不足部分由府和医保统筹基金各补贴50%。

劳动保障部门和医保经办机构要加强对上述参保人员及“双定单位”的管理，最大限度遏制医疗费无序增长，力争收支平衡或把缺口压到最低限度。

五、保费筹集

（一）国有企业在职职工缴纳医疗保险费，如企业不能按规定缴费的，实行府补贴或财挂账。

（二）国有和集体困难企业无资产的，由府全部补贴;有资产的，由单位采取资产抵押、变现等形式筹集保费，不足部分由府给予补贴。资产抵押以资产最终变现数额为准。

（三）无缴费能力企业性质及人员认定，由劳动保障、财和企业主管等部门审核，报府审定。

医保基金实施细则范文第5篇

关键词：大病保险；整体性治理；异地结算；可行性

在中国经济高速发展的今天，仍然面临着因病致贫、因病返贫的问题。2012年8月，国务院六部委共同《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，各地政府纷纷筹划大病保险制度的具体实施方案。2015年8月，国务院办公厅又了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，提出了要稳定资金来源、提高统筹层次、扩大覆盖范围，并鼓励有条件的地方探索建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度。

一、大病保险异地结算的经济可行性

（一）经济发展水平提高

随着经济发展水平的提高，国家对医疗卫生方面的投入不断增加，为大病保险更高层次的发展提供了资金支持。2015年国家统计数据显示，2014年国内生产总值达636138.7亿元、人均国内生产总值达46629元、卫生总费用达35312.4亿元，其中2001~2014年卫生总费用平均增长速度为15.7%。从表1可以看到，2011~2014年我国卫生总费用不断增长，卫生费用占GDP比重也不断增加，为大病保险的异地结算提供了更稳定的资金来源。2014年，杭州市全市生产总值达9206.16亿元、人均生产总值129448元，全市保险收入3204138元、保险赔付1190338元。杭州市经济的发展成为杭州实现大病保险异地结算的基础和保障。

（二）医保基金和大病保险基金保障

随着大病保险制度的不断发展和完善，各省市逐步建立起公平普惠、城乡统筹的社会医疗保险制度，完善了“基本医疗保险+大病保险+大病医疗救助”的多层次医疗保障体系。其中统筹基金和大病保险基金成为大病保险异地结算的主要资金来源，各省市相应建立了统筹基金和大病保险基金账户，并进行专项管理。杭州市基本医疗保障基金包括统筹基金、重大疾病医疗补助资金、医疗困难救助资金和个人账户基金。其中，统筹基金包括职工医保、大学生医保、少儿医保和其他城乡居民医保统筹基金；重大疾病医疗补助资金包括城乡居民医保重大疾病医疗补助资金和职工医保。医保基金的来源包括个人和单位的缴纳，基金的存款利息，政府补贴，法人、公民及其他组织的捐赠和其他收入。医保基金和大病保险基金为大病保险异地结算提供了基本的、稳定的资金保障。

（三）个人账户基金可按规定转移、清算

2013年杭州市人民政府办公厅根据国家和浙江省有关医疗保障经管办的管理要求，了《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保障办法主城区实施细则的通知》，通知参保人员的个人账户由杭州市基本医疗保险经办机构进行统一建立和管理，每年年底对参保人员的个人账户进行年度结转。结转时，根据缴费、划账基数、年龄或人员类别等预设第二年个人账户的当年资金。年内新参加基本医疗保险或跨年度续保的人员，其个人账户当年资金在办理参（续）保手续的当月预设。个人账户当年的实际计入资金从缴费当月开始起按月划入。个人账户当年的结余部分，年度结转后可以转为历年资金。个人账户的当年资金除了用于支付医保开支范围内的普通门诊（含急诊）医疗费，还可以在个人账户结余资金的年度结转时，按当年12月31日执行的银行活期存款基准利率计息一次，产生的利息计算在其个人账户的历年资金。个人账户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。个人账户也可以随参保人员进行跨统筹地的流动而转移，只要按照规定办理个人账户清算和相关的转移接续手续即可。个人账户基金的转移、清算有利于盘活大病保险异地结算资金链，实现大病保险异地结算资金的有序转移接续。

（四）建立基本医疗保险调剂金

2010年8月31日，杭州市人民政府办公厅了《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保险市级风险调剂金管理实施办法的通知》，并依此建立了基本医疗保险市级风险调剂金。《通知》规定当医保基金当年产生赤字时，不足部分由市级风险调剂金和政府专项补助资金各承担50%。风险调剂金的建立，为大病保险异地结算提供了兜底资金。

二、大病保险异地结算的社会可行性

（一）居民对大病保险的参与度提高

2015年，杭州市参加基本医疗保险的居民人数为870.71万，比2014年增加30.5万。从表2可以看出，2015年杭州市医疗保健支出有所增长，其中城镇居民医疗保障支出的增幅超过了人均可支配收入的增幅，说明城镇居民在医疗保健方面的参与度有很大提高。居民对基本医疗保险和大病保险的参与度提高，一方面给基本医疗保险增加收入，另外一方面也扩大了大病保险异地结算的保障范围。

（二）大病保险异地结算的社会认同度提高

人民群众对大病保险的认知和接受程度决定了大病保险异地结算推广的必要性和可行性。截至2016年3月，全国大病保险已经覆盖城乡居民9.2亿人，加上基本医保经办机构承办的约1.3亿人。国民对大病保险的刚性需求越来越大，对医疗服务质量和医疗保障水平要求越来预高，对大病保险异地结算的认同度也越来越高。很多地区的大病保险异地结算推广都是自下而上的，其根本原因是国民的需求超过目前的供给能力。大病保险异地结算的社会认同度提高，能促进各地地方政府投入更多资金、技术和人员来保障大病保险异地结算政策的实施和推广。

三、大病保险异地结算的制度可行性

大病保险制度在本质上属于基本医保的拓展和延伸，具有准公共物品的性质。而且，大病保险政策作为一项具体的医保措施，在大病保险制度的确立与发展过程中，政府始终占据着主导地位。因此，作为大病保险异地结算的治理主体，政府必须做好制度规划和保障政策落实。只有政府在政策指导、制度供给、招投标的标准制定、监督管理、合同履行、风险控制等方面处于主导性地位，才能保证大病保险异地结算的落实。

（一）大病保险制度日益完善

目前，我国的城乡居民大病保险制度已经基本确立。自2012年《关于开展城乡居民大病保险指导意见》至今，我国的大病保险制度已经逐步确立完善。我国大病保险制度建立的相关文件见表3。

（二）大病保险基金制度日益完善

大病保险基金制度是大病保险异地结算的保障，完善的大病保险基金制度能够给大病保险异地结算提供更加稳定的资金供应和资金转移。杭州市大病保险基金主要来源于基本医疗保险基金的结余和多种方式的筹资。杭州市建立了大病保险基金，实行收支两条线和财政专户管理，单独建账，专款专用。大病保险的年筹资标准为每人15元，其中基本医保基金承担10.5元，个人承担4.5元。区级子女统筹医疗人员和区级离休干部无固定收入的配偶，应由单位和个人缴纳的大病保险费，由各区医保部门进行征收并上交到大病保险基金专户。大病保险实现市级统筹前，在大病保险基金产生赤字时，除机关事业单位的人员、在杭大学生、子女统筹医疗人员和离休干部无固定收入配偶，按单位或人员隶属关系由同级财政承担外，其他参保单位按单位税务登记地、参保个人按个人户籍所在地确定，由市、区两级财政各承担50%。

（三）大病保险运行机制优化

我国目前大病保险制度主要采取的是政府主导、商业保险机构承办、医保中心与多家保险公司共保管理的方式。政府主导、商业保险机构通过保险合同形式承办、医保中心与多家保险公司共保管理的运行方式，能够更好的发挥保险机构专业优势、间接地提高大病保险的统筹层次、有利于提高大病保险服务水平和管理效率、有助于建立和完善多层次的医疗保障体系。但是，在管理过程中，商业保险承办机构的服务专业化水平、信用程度等面临着重大的风险。因此，政府无论是在招标过程中还是商业保险承办机构提供服务的过程中，都要严格把关和监控，避免投机行为导致的社会风险。

四、大病保险异地结算的技术可行性

（一）信息化时代，大数据共享

信息共享是实现大病保险异地结算的基础。搭建信息共享平台有助于实现跨地区、跨机构的信息交换，有助于实现全国范围内的标准统一和信息共享。信息共享能够拓展医保卡的功能和使用范围，即在全国范围内使用统一的医保卡（社会保障卡）。一方面能够强化医保卡账户管理功能和个人身份证明，另一方面也能尽快完善医保卡的电子病历功能，提高参保人健康档案信息的可携带性。另外，在均衡考虑各方利益和合理诉求的基础上，统一信息标准和规范技术要求，确保相关信息系统尤其是医院信息系统和医保信息管理系统能够无缝对接，能够加强医保信息的可传递性。但是，应当注意维护信息系统的稳定性以及安全运行。因为信息平台的共享面越大、信息流量越大，其面临的风险也就越大，必须重点预防信息泄漏或系统瘫痪可能造成的严重后果。

（二）互联网+医疗

互联网+医疗不仅是医疗方式的创新，也为大病保险异地结算找到新的途径。大病保险异地结算一直面临着报销难的问题，而互联网的快速、高效、精准正好能够解决这一问题。杭州市计生委推出的“智慧医疗”便民服务应用就是互联网+医疗的典型例子。智慧医疗不仅能够提供预约挂号、智能导诊、排队叫号、检查单查询、掌上支付、就诊评价、健康宣传、门诊排班等基础，更能够实现掌上就医的“一卡通”。持有市民卡(或者健康卡)的用户只需要在APP的个人中心注册绑定市民卡(或者健康卡)之后即可使用；无卡的用户可以在任何一家市属医院办理健康卡并注册绑定，或者通过身份证号码、手机号码注册。互联网+医疗的发展能够扩大就医范围、提高就医管理效率、简化报销程序等，有利于提高大病保险异地结算的操作性。

作者:张雪珍 吴应珍 单位:甘肃农业大学

参考文献：

[1]吴海波.大病保险筹资与孔飞机制改革研究[J].中国卫生经济,2014(05).

[2]王琬.大病保险筹资机制与保障政策探讨-基于全国25省《大病保险实施方案》的比较[J].华中师范大学学报,2014(03).

[3]杨涛,王权,王飞,王梓骅.大病保险试点：问题及策略[J].中国保险,2014(10).

[4]宋占军,朱铭来.大病保险制度推广对各地城居医保基金可持续性的影响[J].保险研究,2014(01).