医保报销管理制度
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医保报销管理制度范文第1篇
关键词：小型水利水保工程质量管理质量监督
中图分类号： TV文献标识码： A
一、引言
水利水保工程作为基础设施建设的重要组成部分，对国家和民生有重要的影响。在经济建设不断加快，建筑行业不断发展的情况下，对水利水保工程的质量管理也提出了更高的要求。在当前的发展下，小型水利水保工程不断的投入建设，由于工程的建设通常在山区和河流地区，地理环境通常比较复杂，交通不便，给小型水利水保工程的质量监督和管理带来了一定的困难。因此，在小型水利水保工程的建设中，因此加强科学理论的指导，对工程建设的质量进行有效的控制和管理，减少工程耗费时间和资金投入，保证水利水保工程的质量，这对提高工程建设的经济效益和社会效益都具有重要的意义和价值。
二、目前小型水利水保工程质量监督管理中存在的问题
1、质量监督管理缺乏完善的体系和制度
小型水利水保工程的主管部门县级水务部门往往身兼数职，既有设计，施工指导的职能，又要负责质量的政府监督工作，因此在效率和成果方面存在着诸多不足，参与工程建设的承建方和工程的监理单位往往容易过度依赖县级水务部门，没有从自身的角度对工程本身进行质量监督。从另一个方面来说，这种情况是由于缺乏完善的质量监督管理体系造成的，没有对各方的质量监督管理职能和责任做好规划，造成了责任不明，分工不清的情况。一旦发生质量问题，各方极其容易互相推诿。
2、质量监督意识淡薄，设计不规范
小型的水利水保工程设计工作主要有县级的水务部门负责，然而，一些县级的水务部门在勘测地形地貌的过程中，缺乏足够深入的了解，在工程立项时缺乏可行性论证，由此导致了设计的不规范情况。另外，在工程建设过程中，质量监督意识比较单薄，没有将质量管理工作放在工程建设的首要位置，工程出现边设计，边施工，边修改的情况特别多，严重影响了工程的质量安全。
3、质量监督管理技术水平较低
在当前的小型水利工程质量监督和管理中，质量监督和管理人员的业务水平普遍不高，并对其缺乏专业的完整的培训，很多人员都是在上岗后才开始学习检测和管理知识的。另外，更有一些工程企业根本就没有相关资质的质量检测人员。国家对于水利水保工程的质检资质有严格的要求，根据不同评级，要求的人员配备和业绩情况不同，例如甲级资质的水利水保企业，需要有至少15个水利工程质检考试合格的人员，而主要负责人更是要求要有10年以上相关工作经验。对于水利水保工程的质量管理，还涉及到岩土工程、混凝土工程、金属结构和机械电气等多个方面的专业技术，在目前的小型水利水保工程企业中，缺少相应的技术人员及较高的技术管理水平。
4、质量检测手段落后，缺乏现代化的检测设备
小型水利水保工程施工完成后，缺乏现代化的质量检测手段，检测人员一般都是采取实地检查的方式，但实地检查的程度往往停留在用眼睛看，用手摸的层次，这种质量检查技术根本不能满足水利水保工程的质量检查要求。缺乏现代化的质检设备，也使得工程的质量得不到技术上的保证。
三、加强小型水利水保工程质量监督和管理的措施
1、不断完善质量监督管理体系
对于水利水保工程的质量管理，应当有专门的规定进行约束和管理，根据相关的水利工程质量管理规定，对质量监督管理体系进行明确的界定，体系中应当包括政府部门管理监督体系，工程业主和监理单位质量管理体系，设计单位和承办方的质量管理体系。其中政府的质量监督管理机构，是专职负责对工程的质量进行监督和管理，采取的是行政和法律的强制性的监督手段。而业主和监理单位的监督管理，主要是维护本企业本工程投资的收益，应当对工程的质量负有重要责任。设计和施工单位作为直接参与工程建设的单位，应当在建设的各个阶段明确分工和责任，对于任一环节出现的问题要及时追责，对工程质量负有首要责任，从而保证小型水利水保工程的质量。
2、强化工程的招投标阶段的资质监管
水利水保企业自身的建设资质和水平对于后期工程施工期间的质量起着举足轻重的作用。在工程企业招投标阶段，就应当强化责任意识，提高工程准入标准。首先应当对责任意识和安全质量管理做好宣传。在监督和管理过程中，要从建设工程单位的选择方面做到全社会公开招标，使社会上关心水利建设工作的群体有渠道、有能力对工程情况做详细的了解，强化监督管理方式方法。这种公开的方式有利于工程施工企业提高警觉性，主动接受社会监督。其次是要严格执行招投标程序。对于投标单位的资质审查监管内容包括施工管理人员的素质、企业工程技术能力、施工业绩和社会评价等几个方面。其中监督管理的重点在于企业是否在过去出现过质量问题或安全事故以及其解决的态度和方法。
3、提高质量管理的技术水平
在对水利水保工程质量进行管理过程中，应当坚持对人员、材料、机械和环境等方面的管理。小型水利水保工程的技术人员应当加强学习，不断提高自身素质，在材料和机械管理方面，企业应当从采购、出入库和使用维护等环节做到全程监控，监控的方式要电子化，利用计算机做好相关工作的信息存储，以便查询。在政策和法律方面，应当积极争取政府的支持，例如通过政府的投资，购买万能实验机等检测设备，来提高水利水保工程的质量检测水平。
4、加强水利水保工程评审工作
在工程项目的招投标阶段，就应当对工程项目的可行性做充分的研究，水利工程企业应当将项目的设计方案和图纸等一系列材料交付给水务部门审核，在设计的前期，应当到现场对当地的地理环境，水文条件有直接的了解，勘察地质条件后，再进行设计规划。这是小型水利水保企业在施工前的第一步。在工程项目立项时请专业的工程师和水文专家对工程的可行性和设计方案进行集体评审，不符合条件的施工环节和预案要及时予以修改。水务部门要与水利企业充分配合，共同做好前期工作的审定。
5、对施工管理进行严格的监督控制
在水利水保工程施工过程中，要对施工技术及工序进行严格的管理控制，使用良好的施工工艺，不仅可以减少操作程序，降低工程的消耗，还可以节约施工的时间，确保施工质量。施工管理人员还要对施工进度与施工工序进行合理的安排，并对施工材料、施工工具进行不定期的检查，按照施工要点提出相应的预防措施，保证施工人员能够对施工工序熟练的掌握，以提高施工工艺的可靠性。此外，还要对施工现场进行严格的监督，可以通过健全的规章制度来明确岗位责任，现场监理人员要严肃工作纪律，堵塞管理漏洞，及时的发现并改正施工中存在的问题，保障水利水保工程的施工质量。
四、结束语
在水利[水利]行业不断发展的情况下，作为基础设施建设的重要组成部分，对水利水保工程的质量管理也提出了更高的要求。要加强对水利水保工程的质量监督和管理，需要建设单位、监理单位和水利主管部门共同协作，不断加强对建筑工程管理的研究，并在科学理论的指导下，在项目建设过程中不断开拓创新，总结经验，通过有效的策略和方法措施，提高水利水保工程的质量管理水平，保证工程的质量，实现小型水利水保工程建设的经济效益和社会效益。
参考文献：
[1]张玲.小型水保工程质量监督管理的思考[J].中国水土保持.2006(04)
医保报销管理制度范文第2篇
关键词：医疗保险；管理 ；对策；体系建设；医院
随着医疗保险政策的不断普及，几乎覆盖我国所有的大中小医院，医保管理工作成为各个医院共同面临的难题。医保管理就是对在院患者的病况及住院，手术等花销进行记录和管理，并根据国家政策规定的限额对患者进行费用报销，回馈百姓。医院作为医疗保险实施的关键，必须保证医保管理工作的公平，规范，系统，真实地实施，建立完善的医保管理体系。然而，目前，我国的很多医院的医保管理工作却存在诸多问题，体系也不健全，不完善。只有各个医院及医疗机构共同努力，完善医保管理制度，健全医保管理体系，才能确保医疗保险政策落到实处。
1 我国医保管理工作的现状及原因
1.1医保信息记录不清晰现如今，我国医疗保险政策的普及率极高，而且随着政策实施的不断深入，医疗保险的内容也日益丰富起来，一般可分为农村合作医疗，商业医疗等多种医保险种，患者不同的医保险种可以重复使用，这样一来就会给医保管理和记录带来难度。很多医院的医保管理存在这一状况，各个险种所需的信息记录不全，尤其是一些较大型的手术报销问题，会因为信息的不完全而导致患者在报销限额上出现疑问，使医保管理工作很难进行。这一问题的出现主要是医务人员的配合不积极，信息流通不畅以及医院收费标准不规范等因素导致的。
1.2 患者就医期间医保贯彻不彻底，医保管理机构不健全医保管理机构的完善对于医保管理工作的重要性不言而喻。但是很多医院忽视了这一点，造成了医保管理机构零散不系统，没有完善的管理制度和规定。使医保管理工作不能清晰而规范的进行。此外，在患者进行救治期间，很多医院的医保管理人员工作不到位，不能和医生和患者进行有效的沟通交流，不能很好的了解患者所参保的险种及所需信息范围。还有许多偏远地区，医保政策贯彻不彻底，不完善。仍有很多区域性医院无法实行医保政策，不能保证患者的合法权益。这一问题主要因为医保管理及相关政策执行机构工作不到位，没能建立覆盖全国的完善的医保管理机制，造成部分地区医保政策的缺失。
1.3医院及医保管理机构对入院及收费标准监管不到位由于医院及医保管理机构的监管不到位，导致患者出现医疗费用的虚报，多报等问题。①只挂名，不住院。有些医生为了保证本医院的效益，不论患者病情轻重都会开药，住院。使部分轻症患者假借住院之名，获得更多的报销限额。②冒名顶替。有些患者因为某些原因没有参保医疗保险，为了享受到国家的福利，制造假医保证明和合同或者转借他人的医保证等获得报销限额。③分批次报销。这一情况主要发生在实施大手术的患者中，为了获取更多的报销限额，分批去上报医疗费用，钻医保规定的空子，导致国家医保基金的损失。上述各现象都是因为医院及医保管理机构对于入院和费用的收取没有统一而清晰的标准，没有健全的医保管理体系，导致乱收费，乱住院等问题。
2 健全医保管理体系的对策
从上述的情况可以得出，医院的医保管理工作还不是很到位，医保管理根本没有一个完善的体系。针对这一问题，提出以下几点建议。
2.1完善医保监管制度要想建立一个适合医保政策发展的管理体系，监管制度的完善程度就很重要。因为这样可以让工作人员依照制度的规定，保证录入的信息和管理可以遵守相关制度，更加正式化。还会医保管理工作人员和医务人员进行行为上的管理。形成全国通用的医保管理制度，有利于克服地域性局限而带来的医保管理工作质量低下，政策实施不到位等问题，以及医院内部的收费入院等标准的不统一。
2.2建立完善机构，提高执行能力当有一个执行能力较强的医保管理机构时，这样才能给使医保管理体系更加的完善。当一个机构有良好的执行能力时，就能够使医保制度和政策更加容易实施。所以，建立完善机构，就能够使医保管理分工更加明确，人物分配更加合理，管理制度更加严格。管理人员要各司其职，做好自己的本职工作，严格按照制度的要求保证工作效率，提高机构的执行能力。各个医院需要对医疗机构进行完善和管理，制定相关制度，制约医务人员的不合理行为，确保医保限额可以按照规定进行发送，保证老百姓切实得到福利。
2.3加强医务人员的相关培训医务人员作为医疗保险实施的重要部分，对于建立完善的医保管理制度发挥巨大作用。因此，加强对医务人员的培训尤为重要。一方面，要重视医务人员对医保知识的理解和掌握。在为患者医治的过程中，要求医务人员要关注患者的参保险种及相关费用花销，方便帮助患者讲解医保的相关政策和规定，避免一系列的误解和不必要的医患纠纷。另一方面要培养医务人员的综合素质。杜绝只顾自己利益，而教唆患者乱吃药，乱手术，乱住院等增加医疗开销的行为。
2.4提高医保管理的科学性加强医保管理的科学性也是建立医保管理体系的必要条件。医院需要建立完整的机构和完善的制度。在此基础上，重视管理方式的科学性，利用先进的管理系统对每位患者的医保信息进行记录和管理，必要的情况下对医保患者的花销，病况等进行实时监控，避免信息的缺失和造假。还要建立科学的检查制度，实时对医保工作的落实状况进行检测和监管，形成一个科学的医保管理体系。例如，为1例做手术的患者进行医保限额报销程序时，首先根据先进的监管和记录设备查找数据，其次，检测患者医保相关材料的真实性，并根据具体的规定对患者费用进行报销，之后做好记录和对患者进行讲解。经过这一系列的科学程序，医保管理工作的质量和效率就会达到要求，有利于完善的医保管理体系的建 立。
2.5 加强医保的宣传医保管理工作进行中存在问题的一个重要原因就是患者对医保的性质，作用等问题不清楚，盲目的进行参保，所以在医保报销额度上就会出现疑问。因此为了医保管理工作的顺利进行，以及医保管理体系的建立，就要加强医疗保险的宣传工作，普及医保政策的相关知识，让老百姓了解医保的作用及规定，为医保管理工作减轻阻碍。
综上所述，健全的医保管理体系对于医疗保险政策的切实落实来说，发挥着巨大作用。在医保管理体系的建设中，就需要在医院不断加强，运用科学的方法进行医院的医保管理，切实保障对患者的信息及病情状况的记录，与此同时，各个医务工作人员还需要积极的配合管理，使整个医保管理机构得到完善。只有把医疗保障管理体系建设起来，并且做到真正的完善，这样才能使医院工作效率提高，百姓的生活才会更加有保障。
参考文献：
[1]李冬梅.浅淡我院医保管理工作中经验及体会[J].医疗装备杂志,2012.25 (2) :46-47.
[2]邹俐爱,李卫宁.提升医院医保管理绩效水平的思考[J].中国卫生经济杂志，2009.28 (3) :61-62.
[3]邹树荣,王亦农.全民医保-县级医院管理而临的挑战与对策[J].中医药管理杂志，2011.19 (8) :725-726.
医保报销管理制度范文第3篇
[关键词]医疗保险;费用;控制
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.22.150
[中图分类号]F842.684 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2015）22-0-01
1 海南省基本医疗保险费用控制机制现状
1.1 对需方的控制机制
起付线标准为：城镇职工医保在职人员800元、退休人员600元;城镇居民医保600元;新农合1 000元。封顶线标准为：城镇职工医保26万元、城镇居民医保和新农合10万元。报销范围包括：符合海南省基本医疗保险诊疗项目管理规定及服务设施管理规定、基本医疗保险病种目录及基本医疗保险药品目录的医疗费用。三甲医院住院统筹报销比例为：职工医保：在职人员，满31周岁报销85%（自付率15%），不满31周岁报销80%（自付率20%），退休人员，女性缴费满25年、男性满30年报销90%（自付率10%），缴费年限每少一年递减3%;居民医保：报销60%（自付率40%）。新农合：报销60%（自付率40%）。
1.2 对供方的控制机制
海南省目前采取混合支付制，即在“总额预付制”的基础上，结合使用按定额付费、按项目付费、按人头付费，按病种付费。海南省本级职工医保住院病人、海南省本级离休人员、海口市城镇职工医保实行总额预付制。医保部门与医院按合同规定结算，采取“结余奖励，超支分担，总量封顶”方式。医院的使用金额占总额预算值的比例大于等于90%时，将余下的10%中的90%留给医院使用;小于90%时，按实际的使用金额定下年的总额预算值;医院的使用金额超过总额预算值20%以下的，超出10%部分的合理医疗费用由社保承担70%，医院承担30%;超出大于10%小于20%部分的合理医疗费用由社保和医院各承担50%;超支20%以上的部分由医院自行承担。新农合（除海口市）、城镇居民医保（除三亚）、工商、生育保险、门诊特殊病种（除海口市）采取按项目付费。新农合25个限价病种群和16种重大疾病的医疗费用付费时采取按病种付费。海口地区新农合、三亚地区城镇职工医保及城镇居民医保、各市县城镇职工医保及居民医保住院病人采用次均费用定额。2013年全国人次均住院费用增长率为6.6%，海南省城镇从业人员医疗保险参保人的人次均住院费用2013年增长-3.02%，2014年增长3.13%，远低于全国平均水平。横向比较海南省人次均住院费用还是偏高。海南省对初级卫生保健服务按人头付费。
2 存在的问题
2.1 违规处罚力度不够
海南还没建立对医生的信誉评定机制，对触犯规定的医生及医院处罚处罚较轻。
2.2 起付线、自付比例设定不是很合理
2012年海南职工年平均工资为40 051元，城镇职工医保和居民医保起付线定为600元，占职工年平均工资的12.5%，新农合起付线1 000元，占职工年平均工资的25%，我国其他省起付标准为10%左右;海南居民医疗保险和新农合自付比例为40%，而国际上自付比例多为20%，海南个人自付比例过高，加重了参保人员的经济负担。
2.3 卫生服务信息不全面、不及时
卫生服务信息不全面、不及时，信息透明度不高。
3 建 议
3.1 完善监督管理制度，对违规者严厉惩罚
完善医疗保险监督管理制度，将医生诊疗病人的用药恰当与否，医疗费用的高低等与医生的信誉评定挂钩，对用药量超常的医生、使用数量异常增高的药品厂商进行告诫、对经常乱开大处方、诊疗过度的医生永久吊销医生执业资格。建立卫生服务信息制度，全面、及时信息。
3.2 将基本医疗保险费用的核定工作交由社会中介组织办理
医保部门应将具体医保费用核定工作（制定药品使用目录、药品购买、分销管理等）交由专业化的社会中介组织完成。中介组织制定药品使用目录，目录详细注明在什么情况下，使用什么药品能达到最佳的成本效果和最高的临床有效率，以指导医生优选用药。综合考虑临床安全性和用药经济性来决定是否增减目录中的药品。
3.3 以量化考核结果合理调整给付费用
建立医院质量评估体系，以服务质量、服务数量、服务效率、医疗安全和服务满意度作为考核评估指标，由第三方评估机构每月或每季度对医疗机构进行考核评估，得出一个质量校正系数，医保机构按系数调整偿付额度。
3.4 奖励未就医者
对一年内从未就医者给以给予一定奖励，将该职工当年结余的医疗经费的一定比例（深圳定为20%）结转到下一年度继续使用，历年结转未用的累计余额，当该职工迁离海南时，发给职工本人，职工如果去世了，就由其家属继承。
3.5 降低个人起付线，降低个人自付率
2012年，海南省城镇职工基本医疗保险基金和城镇居民基本医疗保险基金收入分别为35.13、6.03亿元，基金支出分别为29.40、4.28亿元，2012年结余分别为5.73、0.3亿元，基金累计结余分别为39.75、6.84亿元。2012年结余率为16.3%，远超过发达国家的10%，表明基金使用效率不高，故应降低个人起付线，提高医保报销比例，降低个人自付率，切实减轻参保人员的经济负担。
医保报销管理制度范文第4篇
一、定点医疗机构医保基金财务管理工作现状
目前现行的医保基金财务会计制度，职工基本医保和原城镇居民医保执行财政部1999年下发的社会保险基金财务和会计制度，原新农合执行财政部2008年下发的新型农村合作医疗基金财务和会计制度，这两类基金会计制度均只应用于县及以上级别的经办机构，目前没有适用于定点医疗机构的统一的医保基金财务会计制度。当前各地区对定点医疗机构医保基金管理的模式多种多样，管理水平参差不齐，存在较大差异：一是医保制度尚未整合的地区，各级定点医疗机构分头执行相关会计制度，医保基金大多在医院账套以挂往来帐的方式进行核算，新农合基金则单独建账核算； 二是一些制度整合后的地区，一部分县市经办机构参照现行医保基金财务会计制度，出台适用于当地的医保基金财务和会计制度，管理相对规范，但会计科目和核算口径各不相同，另一部分县市则未做出明确要求和规定，医保基金仍在医院账套与医院经费收支一并核算，存在基金财务管理隐患。
二、存在的问题和影响
（一）影响医保基金收支统计数据质量，不利于各级政府对医保政策准确调整和科学决策
近年来，由于受参保人员医药费用过快增长等因素影响，各类医保基金先后进行了总额预付、按人头付费和按病种付费等支付方式改革和探索，由于缺少统一的定点医疗机构医保基金财务会计制度，不同险种、不同地区在统计口径、会计科目和核算原则等方面存在较大差异，直接影响了医保基金会计、统计数据的质量。以我市新农合基金为例，自2011年推行总额预付制支付方式改革以来，各级定点医疗机构超出控制额度后自行承担的新农合报销支出达3200余万元，受现行基金会计制度和统计口径所限，这部分支出不能统计在医保基金年度决算收支数据中，这导致医保基金支出决算统计数据明显小于参保人员实际发生的医保费用支出。
（二）对有效推动支付方式改革，合理控制医药费用过快增长产生负面影响
2010年以来，为控制医药费用过快增长，各类医保基金先后实行了以“总额控制、超支自负”为主的支付方式改革，这一制度的主要特点是年度基金收支需要配比核算，并以年度实际报销支出为核算和考核的基础，但由于缺少统一的定点医疗机构医保基金财务会计制度，加上当前执行的医保基金和新农合财务会计制度出台时间较早（1999年和2008年），缺少与支付方式改革相关的条款，而且均执行以收付实现制为基础的会计核算原则，部分地区的定点医疗机构出现采用推后结算、延迟报销等方式，人为控制和减少当年实际报销支出的情况。
（三）影响医保基金规范管理，基金监管方面存在隐患
目前，由于大部分定点医疗机构对医保基金未实行专款专账管理，基金规范和安全管理方面存在较大隐患，部分地区医保经办机构为缓解定点医疗机构报销资金垫付压力，实行报销备用金制度，在年度报销工作启动之前，按照年报销控制额度的一定比例预拨报销备用金，这部分医保资金如果未实行专户管理，而是拨付到医院帐户统一核算，就为医院借用、挪用资金提供了制度上的便利，既不符合专款专用和基金内控管理制度相关要求，也给基金安全运行带来隐患。
三、解决方案和应对措施
（一）顶层设计，出台统一的定点医疗机构医保基金财务会计制度
建议由国家或省级财政部门部统一制订出台以定点医疗机构为核算主体的医保基金财务管理和会计核算制度，按照合法性、相关性、实用性和清晰性原则，结合医保基金业务收支项目，统一设定总账会计科目，按照不同类别的医保险种设置一级明细科目，并统一电算化编号和医保数据统计口径。
（二）合理调整部分基金会计核算原则，为有效推行支付方式改革提供制度保障
一是按照客观性和配比性原则，将医保基金收支核算从收付实现制调整为采用权责发生制，通过大力推行联网实时结算和提高经办机构审核时效等做法，提高医保基金报销和审核工作效率，原则上要做到基金当年收入和支出的配比，以利于经办机构有效推行支付方式改革，提高定点医疗机构自主控费意识，控制医药费用过快增长的趋势，切实减轻参保人员医药用负担。
二是按照相关性原则，建议将实行支付方式改革后定点医院自行承担的医保报销支出金额，作为医院对医保基金的资助，列入当年的“基金收入”，建议在“统筹基金收入”总账科目下设立“医院资助收入”明细科目进行核算，或调整“其他收入”科目的核算范围，保障参保人员医药费用和报销支出数据的真实性和完整性，为相关部门科学决策打好基础。
医保报销管理制度范文第5篇
【关键词】医保投诉 医保管理
【摘 要】结合当前医院管理实际情况，从患者及其家属对医疗保险有理解偏差、医院对医保管理重视度不足、医院出现不合理收费或者操作失误等方面分析了医保投诉的原因，并提出强化医保政策的宣传力度、提高医务人员医保服务意识、实现多元化的投诉管理渠道、做好门诊医保管理工作、保障住院各环节医保管理顺畅、规范医保收费制度等应对策略，以强化医院管理，降低医保投诉率。
近年来，医院的医保投诉事件逐渐增多，给医院日常管理及医保管理工作带来极大影响。因此，分析医保投诉产生的原因，通过强化医院管理来降低投诉概率，具有非常重要的意义。
1 产生医保投诉的原因分析1.1 患者及其家属对医疗保险有理解偏差
由于患者及其家属对医疗保险政策及报销要求等存在理解偏差，极易造成误会。尤其首次使用医保的患者或者年龄较大的老年患者，都是医保投诉的主要来源。近年来，我国医疗保险制度与政策都发生了较大的变化，其中涉及的条款较多，但是宣传力度不足，很多患者根本不了解；再加上一些医保患者的文化程度不高，对医保政策的理解不到位，在使用医保过程中经常出现误会。例如，很多患者不知道报销药品划分为“ 甲类药”和“乙类药”，也不知道有“起付线”的概念，误认为所有医疗费用都能纳入报销比例中，一旦实际报销额度与期望值相差较大，就会产生不满情绪，进而引发投诉。
1.2 医院对医保管理重视度不足由于医务人员大多重视医疗技术的提高，往往对医保政策及制度的研读力度、理解程度不足，缺少对患者医保问题的关心，就会给医保管理工作带来麻烦，引起投诉[ 1 ]。例如，一是缺乏对政策的充分理解，不能给患者解释清楚医保报销的相关规定和条款；二是没能充分确保患者“知情同意”，有些医生在没有跟患者或家属沟通的情况下就使用了自费医疗材料或药品，一些检查或治疗没有跟患者及其家属讲明情况或没有征得其同意等，为患者提供的费用清单不明确、项目模糊，都给患者造成了负面心理影响； 三是由于没有及时跟患者沟通，影响了医保的顺利使用，如急诊费用可在3天之内转入住院费用中，如果患者不知道，就不能及时享受这项报销政策， 缺乏对患者的及时告知，也是引发医保投诉的重要原因之一。
1.3 医院出现不合理收费或者操作失误
首先，个别科室出现了乱收费或重复收费的现象，增加了患者的经济负担；其次，由于医务人员的责任心不强，计算费用时出现差错未能及时更正；再次，对一些患者临时调整了治疗方案，之前的检查或者药品已经划费并开出，但没能及时办理退款。
2 强化医院管理因素，降低医保投诉率
2.1 强化医保政策的宣传力度做好当前的医保管理工作， 强化政策与法规宣传、将医保制度落实到位是非常关键的环节，也是预防纠纷、降低投诉率的重要手段[ 2 ]。一是医院可组织医护人员利用空余时间开展医保知识学习、研读全新的医保政策，确保每一位医护人员都能回答患者提出的有关医保问题。二是在医务人员了解医保政策的基础上，加大对患者医保知识宣传的力度，设立专门的医保服务咨询台，向每一位有疑问的患者或家属讲解医保政策，提高患者对医保制度及医院管理的认可度，更好地配合医疗程序， 维护自身利益，降低投诉率。
2.2 提高医务人员医保服务意识
对于医院来说， 应树立“ 以病人为中心” 、“ 以人为本” 的服务理念，尽量为患者提供一个舒适、高效的就医环境。同时要求医务人员对患者抱有同情心，提升责任感，乐于帮助患者，在诊治过程中多与患者沟通，维护患者的知情权，尤其使用自费诊疗项目或者自费药品时，必须耐心与患者讲解， 获得患者认可与同意，避免由于患者的误会而对医疗方案产生疑问。在整个治疗过程中，都应尽量降低患者的负担， 不能乱开药、乱检查、乱收费， 做到合理医疗、合理收费， 满足患者的就医需求，提高患者的就医满意度。
2.3 实现多元化的投诉管理渠道
重视投诉管理工作， 采用多元化的渠道和手段处理投诉事件，也可在一定程度上获取患者信任，减少医患纠纷，对提高医院服务水平、强化医院内部管理非常重要。投诉作为医院评价的重要指标之一，如果不加强重视，医患关系日益紧张，不利于医院的和谐、长远发展[ 3 ]。针对医保问题，医院应建立与患者之间的沟通渠道，如设立意见箱、开设专门咨询与投诉电话等，确保患者有关医保问题能及时得到反馈和处理，提高医保管理的效率与透明度，同时利用投诉信息反思医院管理，并完善医院管理机制。
2.4 做好门诊医保管理工作
由于门诊的工作较为琐碎，门诊医保投诉率长期居高不下，针对实际情况，应采取应对措施：其一，在医保窗口张贴办理流程，指导患者办理各项手续，以免重复性工作；其二，要求导诊人员掌握医保政策的相关内容，能够为患者提供正确的引导；其三，在医院的收费票据中附带提示信息，如社保报销比例、自费费用明细等，确保准确无误；其四，针对患者违规报销医保行为，必须加大宣传引导，让患者意识到错误，自觉按规定报销，杜绝出现医患联合骗保行为。通过在门诊环节强化医保管理，让患者对医院留下良好印象，为患者提供有序的就医环境。
2.5 保障住院各环节医保管理顺畅
患者住院期间使用医保的频率较高，其中可能产生的问题也比较多。因此医院的医保管理工作必须重视住院环节管理。首先，患者办理入院手续时，应认真核对患者的医保资格，认真核对住院证的印章、医师签字手续等，确认患者的参保身份。其次，患者办理入院之后，针对医保管理的规定，告知患者哪些检查、药品等需要自费， 充分尊重患者的知情权；尤其有些患者需要抢救，必须做好与患者家属的沟通工作，其中涉及的医疗费用需明确解释，不得有任何含糊不清现象。最后，患者出院之前办理手续，应由专门的医护人员协助患者或其家属完成，给患者发放与医保报销相关的常识提示卡，主动提示患者如何办理报销手续，并保留患者的通讯信息，及时对出院后的患者进行回访，提高患者满意度。
2.6 规范医保收费制度
针对定点医院，医疗手段、医疗收费应进一步完善，要正确使用价格手段[ 4 ]。例如向社会公布收费规范，接受物价部门以及群众的监督，确保收益的透明度。另外，医疗收入中的药品价格结构还需进一步规范，在比例控制得当的前提之下，稳定医疗费用涨幅，最终达到合理利用医疗保险基金的目的。
2.7 确保日常管理制度到位
在实际工作中， 医院可选派具备一定实践经验的医护人员成立监督小组，主要对门诊、住院各个环节进行监督检查，对违规现象及时纠正，力求用药合理性、收费正规化，严禁出现院方、患者、医疗保险之间的失衡现象，确保三者协调发展。此外，日常监督还需要定期评价监督对象的服务质量，综合评比、考核，奖罚分明。
综上所述，医保管理工作与医院其他职能管理工作略有不同，它直接与患者打交道，与患者的个人利益息息相关，要求工作人员应遵循以人为本原则，从患者角度出发，能够切实为患者着想，具有良好的协调沟通能力，所有检查、治疗项目让患者知情同意，让患者能够理解医院的工作，并合理运用医保政策，减少由于误会或不知情等产生的医保投诉。
参考文献
[ 1 ] 朱夫, 万祥波, 丁旭辉. 试论新形势下医院医改与医保的关系[ J ] . 中华医院管理杂志,2009,25(9):588-591.
[2] 中国医药协会医保管理分会课题组.医院医保费用拒付问题的调查分析[J].中国医院,2010,14（2）:2-5.
