医保结算管理办法
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医保结算管理办法范文第1篇
1.1医院医疗保险的产生
“物有本末，事有终始”。医院医疗保险管理岗位因医疗保险而设，初衷是要解决医疗服务的补偿问题。医疗保险未产生前，医院提供服务，患者支付费用补偿。医疗保险产生后，参保人的医疗费用由医保基金按待遇比例同医疗机构进行结算，患者只需负担个人应负担的部分，此第三方支付模式的产生，减轻了参保人的负担，为参保人提供了医疗保障。医患双方费用结算变成复杂的医、患、保三方之间的费用结算，需要医院专设机构来对应，医院端的医疗保险管理岗位因之设立。
1.2医院医疗保险的发展
为控制快速增长的医疗费用，医疗保险支付方式由过去的按项目付费逐步向按疾病诊断分组（diagnosisrelatedgroup，DRG）付费及总额预付等综合支付方式转变[1]。这对于医院的财务运营是一个颠覆性的变革。在当前“医药分开”等政策势在必行的前提下，医疗保险的预算及其盈亏状况，成为医院运营经费的主要来源。如何在增长速度逐步减缓的医保基金中争取到额度，成为当前医院医保管理人员最核心的岗位职责。
2医院医疗保险的两项重要职能
2.1医院医疗保险的结算职能
所谓医保结算是指提供医疗服务后，医院把应从医保基金和参保者个人得到的费用补偿准确及时进行分割和支付的过程。从流程方面讲，包括了定点医疗机构的选择，参保者身份识别，待遇确认，医疗保险目录范围的选择，费用的即时分割和上传，支付款的核实等方面。从人群服务范围来讲，包括城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗、公费医疗以及手工和异地就医等人群的费用结算。从具体政策内容来讲包括医疗、生育、工伤以及失业等保险的政策宣传和培训，三大目录库信息系统的更新和维护，即时结算信息系统日常管理和应急演练，配合经办机构定期的费用审核，各种医保政策的咨询及费用纠纷的化解，各种原因的退费重新结算，以及手工和异地就医报销证明资料提供等方面。总之，医保结算是一个包含了医疗、物价、医保报销和支付政策、信息系统、就医流程管理等方面的系统工程。从我院医保结算的发展历程来看，主要经验集中在两个方面，一是持续的流程优化，二是人性化的医疗服务。其中，结算流程的优化紧紧围绕信息化的理念，尽量通过信息手段实现医院HIS、医保结算信息以及患者报销资料之间的无缝连接，减少患者、医务人员重复简单的证明材料的提供，同时给患者一个相对公平透明的医保报销政策氛围感受。其次，由于医保报销政策的属地化及其碎片化，参保人自身不同的利益诉求，在处理各种费用纠纷时，既要保障政策的公平性，更要体现更多的人文关怀，这就需要院端接待人员精准的政策把握，捻熟的沟通技巧，灵活的现场处理以及人性化的服务理念。
2.2医院医疗保险的预算职能
所谓医保预算是指医院从医保基金获得医疗服务补偿的运营管理，其岗位职能的重要性近几年日益体现出来。随着“医药分开”政策的实施和推广，医院收入主要由政府财政投入和医保支付两大块进行补偿。从国际经验来看[2]，政府对医疗机构的财政投入主要用于基础设施建设，而医院运营主要靠医疗保险第三方支付方式进行收入补偿。如何通过DRG或总额预付等医保支付方式的研究和运营，实现医院卫生资源的高效利用，是当前医药卫生改革以及医院运营管理的核心。从医院财务运营的角度来讲：包括“开源”和“节流”两个方面，简而言之，就是“外争资源，内控成本”。从工作内容来讲，要学习和研究DRG、总额预付等付费方式对医疗机构质量和运营的影响；熟悉各统筹区域经办管理制定总额预算额度的拨付原则和算法；做好预算额度和实际消耗费用的测算、评估、预警及调控措施；做好医院、科室、治疗小组甚至单个医务人员各层级的费用监控、数据分析和异常情况反馈。做好应对“医药价格调整”后总额预付的“费用结构调整”功能，做好“药品采购”中医保“支付价格谈判”的重要职能。总之，医保预算绝不是大家理解的“要钱”的职能，而是医院内卫生资源高效配置的体现，是真正体现一家医院的质量管理和财务运营的完美结合。
3医院医疗保险职能存在的误区
当前对医院医疗保险岗位职责的认识存在两方面误区。一种观点认为医院医保管理就是医保政策的“上传下达”，做好医保政策的培训就可以了，至于医保结算应该由财务部门承担，而医疗质量和费用控制自然由医政部门担当。另一种观点则认为，医院医保管理应担承担更多的责任，尤其在医疗行为和费用控制的职能界定方面存在不同的争议。传统的医政部门更愿意医保部门通过“以费用为抓手来控制医疗行为”，而医保管理通常认为，正是由于不规范的医疗行为导致医疗保险基金的浪费，所以希望医政部门履行好自己的岗位职责，“通过医疗行为的规范来控制不合理的医疗费用”。无论哪种观点，都存在对医院医保工作片面的甚至是狭隘的理解，这也是长期以来严重困惑医院医保管理从业人员，造成思想混乱、工作畏手畏脚的症结所在。
4医院医疗保险的职能定位
4.1结算职能的定位
从结算的工作内容来讲，医保管理的定位主要是政策指导、部门协调和流程优化。许多医院医保部门在结算管理上存在的主要问题是过多承担了本该由财务部门承担的收费功能，将职能部门变为纯业务部门，而在使用信息化手段进行就医流程的整合完善及优化，在满足参保人“碎片化”的报销服务需求方面确有长足的提升空间。
4.2预算职能的定位
从预算的工作内容来讲，医保管理的定位主要是政策研判、预算规则的把握和合理运用、宏观费用的监控和医保费用分析。医院医保在费用管理上存在的问题主要是“错位”，集中表现在过多对单个医疗行为的监管及对医务人员的经济处罚上，而缺乏对医保“宏观数据”的应用分析和利用。无论从法律规定，还是从岗位职责来讲，除了配合经办管理的病例费用审核以外，医疗保险部门缺乏对单个医疗行为监管和处罚的依据。医疗保险在费用管理的定位应当体现在宏观费用的监控和分析，体现在基本医疗保险药品耗材及诊疗项目目录的优先选择和推荐方面。当前所谓的“医保医师”管理，赋予了医院医保管理以及医务人员太多不能也不应承担的“厚望”。所以，医保管理的职责就应清晰明确的界定为费用的宏观管控，而单个医疗行为和质量的管控应该由医政管理部门通过《处方管理办法》以及“处方点评”等相关部门规定进行规范管理。
5医院医疗保险职能的不断完善
医保结算管理办法范文第2篇
1.1医保专职监管人员配置不足
上海市专职从事医保监管工作的市医保监督检查所,现有编制50人,平均每人监管32万名参保对象和21家定点医药机构,配置人数与本市医药卫生行政执法部门相比存在一定的差距,区县没有专职医保监督执法队伍,与区县医药卫生行政执法力量相比差距巨大(见表)。
1.2区县医保监管体制尚不健全
2008年“三局”归并时,对区县医保管理部门的设置未出台指导性文件,因此各区县在医保监管职能和部门设置上有很大差异。全市17个区县的人社局只有虹口、闵行、宝山、黄浦4个区设置了医保监督科,其他区县依靠医保业务管理科室兼职监管工作。经调查,17个区县医保办现有行政编制45人,其中只有18人兼职医保监管工作,个别区县甚至没有配置医保监管人员。
1.3市与区县医保监督检查职
责尚未理顺上海市医保监督检查所的监督检查范围覆盖全市所有定点医药机构和参保人员,而区县医保办负责辖区内医保监督检查工作,存在监管业务上的重叠,说明两级之间的职责分工尚未理顺。但在绝大多数区县未配置医保监督检查机构和人员的情况下,市医保监督检查所又不能不管区县的监督检查工作。
2对当前医保监管的基本认识与判断
管理目标是为制度建设目标服务的。加强医保监管是医保发展方式由扩大范围转向提升质量的内在要求,既有重要的现实意义,又有深远的战略意义。
2.1医保监管形势的复杂性
随着基本医保全民覆盖目标的实现,就医人次的空前增加,医保基金收支规模的不断增大,基金支付风险在不断加大,发生的违法、违规、违理、违德的就医诊疗行为的概率也在相应升高,医保监管肩负着行政执法和业务监督两方面的职能。违法行为。主要表现是欺诈骗保。医保监督检查所既要面对医疗服务提供方虚构医疗服务、伪造医疗账目等骗保问题,还要面对需求方骗取医保药品贩卖的骗保问题,同时还要应对更为复杂的供需双方合谋骗保等问题。近年来,上海市破获并移送司法部门的较大刑事骗保案件就达47起,查实的各类欺诈骗保行为不计其数。违规行为。主要包括违反医保规定或与之相关的卫生、药监、物价等规定。如未按医保支付规定结算医疗费用,违反卫生、药监等部门行政许可范围的规定,违反医政规定和物价收费标准等。违理行为。主要指不合理的行为,包括过度医疗和限制医疗等损害医保基金和参保人员利益的行为。过度医疗行为表现为小病大治,重复用药、套餐式检查、超指征住院等。限制性医疗行为则表现为限量配药、限制住院天数、让病人自费承担医保应支付的费用或使用不必要的自费医疗项目等。这些不合理行为非常普遍,直接导致参保人员看病贵、看病难。违德行为。医疗服务和就医行为中的道德风险越来越高,有些道德风险已触犯法律,受到应有的法律制裁,而有些道德风险尽管没有构成犯罪,但因其发生率高,对医保基金的侵蚀是相当严重的。与重大违法行为相比,道德风险更具隐蔽性,给医保监管增加了难度。
2.2医保监管任务的繁重性
参保对象翻倍增加,2001年全市参保人员约700万,2011年达到近1600万,是初期的2.3倍;定点医药机构不断增多,2001年全市约500家,2011年达到1050家(1443个医保结算点),执业医师人数近6万人;医保结算费用逐年递增,2001年医保结算费用166亿元,2011年达到400多亿元。上述因素都对医保监管工作提出了严峻的挑战。
2.3医保监管工作的新要求
随着医保改革的不断推进,医保监管体系建设得到普遍重视,从国家到地方,对医保监管提出了新的要求。国务院办公厅在《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》中强调“加强医保对医疗服务行为的监管,完善监控管理机制,逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统,逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。这里的“实时”是指不可间断、不可事后,这里的“延伸”是指监管要“落地”、要细化,显然都是高要求。市政府提出的监管目标更高,2011年开始实施的《上海市基本医疗保险监督管理办法》对医保监管体系、监督检查执法程序等事项作出了明确规定,提出实现医保监管工作法制化、规范化的新要求。
3医保监管体系亟需理顺
根据国家和上海市政府对医保监管提出的新要求,完善上海市医保监管体系建设需要首先理顺几方面关系。
3.1医保部门与卫生计生部门的关系
医保与卫生计生部门都涉及到对医疗服务的监管,但监管的侧重点不同,是一个体系的两个方面。卫生计生部门重点监管医疗服务的安全和质量,而医保部门则是在此基础上更加关注医保基金的安全和合理使用、对参保患者的医疗服务质量。两者应加强合作,建立起联合执法的工作机制。
3.2医保行政部门与医保监督检查队伍的关系
社会保险法已经明确社会保险行政部门是行政执法主体。上海市机构归并成立市人社局后,设立定点医药监管处,专门承担医保监管职能。《上海市基本医疗保险监督管理办法》进一步明确市医疗保险监督检查所受市人社局委托,具体实施医保监督检查等行政执法工作,从而形成政事分离的行政执法体制,两者之间是委托执法关系。
3.3医保监督检查队伍与劳动监察队伍的关系
我国行政执法队伍归并通常根据执法内容与调整的关系所对应的法律而定。人社部门对应两大支柱法律——劳动法和社会保险法,设立了两支监管队伍——劳动监察总队和医保监督检查所。二者监管领域和对象截然不同,医保监管对象是定点医药机构及其执业医师、药师,而劳动监察对象则是用人单位,不适宜合并执法。
3.4医保监督执法队伍与医保经办机构的关系
我国医保实施初期,一直存在“重经办、轻监管”的问题,许多地方的医保监管由经办机构兼任。实践证明,经办机构兼任监管工作存在两方面欠缺:一是不具备行政执法的监督检查权和行政处罚权;二是社会保险法授予经办机构协议管理的方式,对象限于定点医药机构,不包括参保人员,且对违约行为的处理方式有限。因此,设立专职医保监管队伍,能够克服经办机构监管模式和机制的不足,增强威慑力。
3.5市级监管与区县级监管的关系
上海市医保基金为市级统筹,按照“一级基金同级管理”原则,一般可以只设市级监管机构或设立若干分支机构实行垂直管理。但是,随着上海市医保支付制度改革的深入,医保基金总额预付方式在客观上已经形成一级基金二级分配模式,即一、二级医疗机构的“总控”指标由各区县分配。因此,应加强区县医保监管职能。综上所述,医保监管既复杂又特殊,不但应当自成体系,建立专职监管队伍,实行政事分离和分级监管体制,而且应该与卫生等相关部门建立联合执法的长效机制。
4完善医保监管的思路及政策建议
4.1做好顶层设计
宏观层面上,需要建立一个医保基金监督委员会,统筹卫生、药监、物价、审计、公安等相关监管资源,协助加强医保基金监管,特别是要在医保监管队伍和卫生监管队伍之间建立起紧密合作的长效协作机制,共同应对复杂的医疗市场和医疗行为。微观层面上,上海市人社局(医保办)作为医疗保险行政主管部门,其内设的定点医药监管处行使全市医保监管职能,市医保监督检查所受市人社局(医保办)委托,负责重大骗保案件的调查取证以及全市医保监督检查的业务指导工作,重点承担三级定点医疗机构的业务监督;区县人社局(医保办)负责区域内的医保监管和行政执法工作。
4.2做实区县医保办
监督是管理的派生功能,监管目标的实现需要一个完整的管理体系。区县医保办承担着区域内医保管理和行政执法工作,做实区县医保办是加强和完善上海市医保监管体系的当务之急。目前,区县医保办普遍存在编制不足或编制不到位现象,这将严重制约医保监管工作的开展,下一步应当明确区县医保办职能,下设业务管理科和监督管理科,并保证监督管理科的人员配置至少5-7人。
医保结算管理办法范文第3篇
关键词：医疗保险；支付方式；内控措施
医疗保险支付制度是医保基金管理的重要保障，我国现行社保覆盖率已达到95％，医疗保障体系制度化建设日益完善。医疗保险支付制度改革不仅是深化医疗卫生改革的具体要求，也是新一轮医疗保障制度改革的重心，医疗保险支付制度科学、有效地设置可促进医疗保障体系的健康发展［1］。目前，医疗改革已进入深水区，群众反映的“看病难、看病贵”问题依然存在；医疗、医药与医保三医联动，共同推进新一轮医疗改革正在进行；医疗机构的公益性回归还需要不断改革，“重复检查、过度医疗、大处方”问题依然存在；基层卫生服务对疾病预防控制体系建设亟待发展，医疗保险支付方式的改革促进了 新医改的积极作用，推动了社会保障体系的健康发展。多元化、复合式的医保支付方式，有利于提高医保基金的使用效率，有效控制医疗费用的快速增长，从而规范诊疗服务行为。医院应重视医疗保险基金支付方式的改革，根据医保制度的改革，有效落实医保政策，主动适应医疗保险制度改革，从而提升医院的医保管理能力。
1医疗保险费用支付的类别
根据医保政策实施的医保支付方式，主要归纳为按病种付费、按人头付费、按服务单元付费以及总额预算付费等多种付费方式，不同医保支付方式，管理的侧重点亦不同，常用医保支付方式分类见表1所示。不同医保支付方式，相应的医保管理政策要求亦不同，多元化、复合型的医保支付模式融合以上多种医保支付方式的优点，不同的医保类别，政策所发挥的效应也不同，例如按人头付费可应用于医保门诊慢性病的管理，按病种付费可应用于单病种临床路径管理，按服务单元付费可应用于门诊血透费用管理，通过调控医疗服务提供方的行为，提高医疗卫生服务的效率、质量、可及性［3］，促进医疗机构在规范医疗服务行为的同时控制医疗费用的不合理增长。
2医保支付制度对医院管理的影响
2．1医保支付方式影响医务人员的医疗行为医院对病人诊治需考虑诸多因素，如病人的病情、并发症、治疗措施以及治疗效果等，医保病人的增多，多种医保费用支付方式的应用，促使医院在关注医疗质量、医疗技术、治疗效果的同时，还需更多地考虑参保病员医保目录使用、住院总费用的控制、医保病人的个人自负比例等问题，是否存在医保病员收治违规、不合理用药、不合理检查等因素。因此，医院内部将医保考核纳入绩效考核范畴，提升医生对医保病员收治的规范性，通过优化服务提升病员满意度。不同的医保结算方式，医院也需要分类管理，例如按病种付费项目，医院需关注有无诊断升级，夸大病情等现象的发生；按人头付费项目，医院需关注有无降低服务标准，服务效率低下等现象发生；按服务单元付费项目，医院需关注有无重复住院、分解住院，推诿重症病人等现象的发生［4］。
2．2医保支付方式影响医院的质量管理临床开展医疗业务活动，医务人员需掌握一定的医保政策，对不同类别医保政策的熟悉掌握，可科学引导病员规范就诊，按服务项目付费的病员需避免重复治疗项目问题，检查项目针对病情需要合理申请，手术治疗术前有无可行性论证分析，手术治疗方案是否针对病情需要；按人头付费的结算医院与科室在病员收治量与合理诊疗管理费用总额是否总体把控；按单病种结算的病员是否对照临床管理路径要求是否合理设置就诊流程，规范使用药品、材料以及治疗方案。医院根据管理的要求对科室实行绩效考核，将医保超支费用与科室绩效考核直接挂钩，大大影响科室工作人员的积极性，频频出现由于医保超支而推诿、拒收医保病员等事件，造成极差的负面社会影响效应。
2．3医保支付方式影响医院的营运效率医院床位紧张、医保药品的新增、医保服务项目价格调整，导致医院医保费用超支现象屡见不鲜，医院的医保费用超支根据与医保管理机构的协议合同主要由医院方承担，医保费用的超支作为坏账损失直接减少医院的经营结余，影响着医院的发展积累。医院的现金流量在医保资金的占用额度逐年快速增涨，尤其是公立医院对医保基金的依赖程度日益上升，公立医院医保的资金回笼问题历年来是医院发展和医保管理的重点，医院医保业务收入的现金流量流入低于医院需支付营运成本的现金流量，应收医疗款在医院流动资产的占比逐年上升，医院的经营负担日益加重，医院每年在制定年初发展规划、进行重大事项决策时不得不考虑医保资金回笼及时性的问题，医保超支成为医院医保管理的重点项目影响预算管理。
3对策及措施
3．1提升医保支付方式在医院管理的执行力医院医保的管理重在政策执行，医院根据医保支付方式分类管理要求，重视政策宣传引导，合理保障医保病员的权益，在保障医疗质量、规范医疗行为的基础上，加强医保费用的控制工作。积极推行医保病员分级诊疗制度，合理规范使用医保基金，逐步实现“大病进医院，小病进社区”的诊治模式，配合医保管理机构做好医疗数据上报工作，通过医保网络监控平台建设规范医院的医疗服务行为。医院应充分调动调动医务人员的工作积极性，引导医务人员通过医疗服务能力提高以及医疗技术的发展提升医疗服务内涵，通过绩效考核制度的完善，合理控制药占比、材料比，杜绝“大处方、大检查”。加快推进医院对按病种付费的管理工作，重视按病种成本核算办法的完善，倡导临床路径管理模式，规范按病种付费的住院天数、检查项目、诊疗用药，按病种成本核算，分析病种成本费用情况，合理控制医疗费用［5］。
3．2加强医院医保管理，提高资金管理效率公立医院的发展需要医保基金的支持，医院通过重视医保基金的财务管理，建立医保资金管理辅助账薄，由专人记载，对于参保人员的就诊率、均次费用、甲类、乙类药品的使用率、高值耗材的使用情况纳入医院绩效考核，落实费用清单和费用查询制度，对药品、主要耗材以及医疗服务价格实行公开查询制度，增强收费管理的透明度，加强医院内部医保信息查询、医保统计分析的软件开发，完善医院信息平台的建设，完善医院内部的医保内控措施［6］。医院需加强医保营运资金的财务管理，重点关注病员欠费、医保欠费的管理工作，由于医保欠费不仅虚增医院的当期收支结余，还作为坏账损失的潜在因素，增加医院的营运风险。医院根据自身医保业务发展情况，重视医保业务预算管理工作，合理测算医院发展所需资金来源，对预算外的资金需求按预算管理要求规范审核、严格把关。
3．3合理预算医保费用，重视医保风险管控根据医保基金“总量控制、定额结算、节约奖励、超支分担”的管理原则，医院对照医保管理机构不同类别的医保支付政策，制定医院医保预算管理办法，重视医院内部医保预算管理工作，积极推进预算管理办法，重点加强对医保预算的控制以及评价分析，对医保长期未回款项目以及医保沉淀资金加大资金回笼力度，严格控制医院违规治疗、违规收费现象，提高医院对医保费用超支的风险管理能力，合理控制医保费用超支现象［7］。按照风险分担原则，医保管理机构不断完善对医保超支的风险管理政策的制定，根据风险管理制度分析医保超支现象对医保基金的使用效率以及负面影响，结合风险分析结果选择合理风险应对策略，与医院形成共同控制医保超支，合理分担相应风险的机制［8］，不断完善医保基金管理制度。
参考文献：
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医保结算管理办法范文第4篇
一、建立企业补充医疗保险的必要性
大港油田自1997年在学习两江试点经验的基础上建立了基本医疗保险制度，成立了社会保险管理机构，自己制定了一套保障水平相对较高的管理办法，摆脱了过去劳保医疗的诸多诟病，医疗资源浪费现象得到了极大改善。2001年天津市实行基本医疗保险制度后，我们在政策上实行了接轨，经过一段时间的运行，新的问题逐步显现。主要表现在新的医疗保险制度与前期的的劳保医疗和企业内部的医疗保险制度在保障水平上有较大差距，属于“低水平、广覆盖”，基本医疗保险平均支付比例在70%左右，但由于患者就医时自费项目的普遍存在，根据我们统计患者在三级医院就医时的实际支付比例只能达到50%左右。因病致贫、因贫不医的现象逐渐增多，尤其是患恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后的患者，巨额的医疗费支出，超过了他们家庭的承受能力，职工队伍开始出现了不稳定因素。
二、建立企业补充医疗保险的原则
1.建立补充医疗保险的政策依据
国家及地方政府都相继出台了关于建立企业补充医疗保险制度的政策规定。天津市在开始实施基本医疗保险制度的同时就明确提出了“用人单位在参加基本医疗保险的基础上，可以建立补充医疗保险，用于职工和退休人员医疗费个人负担部分的补助。”以后又出台了《天津市企业补充医疗保险暂行办法》，大港油田隶属的行业管理机构中国石油天然气集团公司也出台了《中国石油天然气集团公司企业补充医疗保险管理办法》，这些政策和规定的出台，是我们建立补充医疗保险的法律保障。
2.补充医疗保险的制定要紧密结合基本医疗保险政策，实施上下游的有效衔接
我们在政策中明确规定，“补充医疗保险待遇是指针对职工及退休人员因病产生的医疗费用，经基本医疗保险和大额医疗费救助报销后需要个人负担的部分，企业按比例给予适当的补助，即按照个人医疗费用数额的不同，由补充医疗保险基金按规定比例报销部分费用。”享受的人员范围必须是在本企业参加天津市城镇职工基本医疗保险和天津市城镇职工大额医疗费救助的职工和退休人员。因此，企业全员参保。
3.资金的提取比例应与企业的发展相适应
补充医疗保险基金的合理提取和使用，是制定实施方案的重要保障。根据国家规定，补充医疗保险基金的提取比例应控制在职工上年度工资总额的4%以内，企业坚持本着“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，随着企业的不断发展，适时调整基金的提取比例，采取先易后难逐步完善的办法，优先保证大病患者，不搞撒芝麻盐，把有限的资金用于最困难的患病群体，突出解决因病致贫、因贫不医的问题，这样即保障了职工的待遇又不给企业增加过重的经济负担。
4.根据企业自身特点，选择合适的资金管理模式
建立企业补充医疗保险制度以后，仍由企业内部社会保险经办机构负责补充医疗保险资金的管理，不与商业保险机构挂钩，这样既有利于基本医疗保险政策与补充保险政策的衔接管理，又节约了人工成本，确保了基金及其增值部分全部用于补充医疗保险支出，保障了职工利益的最大化，同时也有利于政策的及时调整和完善。
三、补充医疗保险方案的设计
1.根据人员类别和所患疾病种类确定补助标准
补充医疗保险的建立，充分考虑了各个患病群体的经济承受能力，对退休人员的补充报销比例高于对在职职工的补充报销比例，对患一类门诊特殊病（癌症、肾透析、肝、肾移植术后）的患者，低保户、特困户家庭的患者，建国前参加革命工作的老工人在政策上给予倾斜，对一年内多次住院的患者，政策上也适当予以照顾。他们是影响社会及家庭稳定的重要因素，也是需要社会倍加关怀的特殊群体，对他们伸出更多的援助之手是优秀企业文化的重要体现。
2.自费药物和自费项目的补助
随着基本医疗保险制度的建立和医改的不断完善与发展，国家及地方政府为了有效控制医疗资源浪费、减少过度服务的发生，相继制定了《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险服务设施标准》，其中药品目录分甲乙两类，使用乙类药品需要参保人员增加自负比例。但在实际医疗服务过程中，由于信息及医学知识的不对称，病人使用自费药品及自费项目的现象较为普遍，其消费心理也较为复杂，尤其是患恶性肿瘤及疑难重症患者，在使用目录外药品、检查及治疗中具有盲目性和冲动性，是造成个人自负比例过高的重要因素。如果补充医疗保险对这部分的支付比例过高，必然会促进不合理医疗服务的大幅增长，因此在制定对自费项目的补充标准时企业采取了较高支付门槛，督促病人慎重选择，同时要求医疗服务机构，在使用自费项目之前必须征得病人及家属的同意。同时，对目录外项目给予一定比例的报销也体现了人性关怀。
3.补充医疗保险资金的管理和支付方式
医保结算管理办法范文第5篇
【关键词】医院；廉洁；诚信；发展
随着经济的发展、社会的进步、疾病谱的变化和生活水平的提高，人们对医疗保健的需求也有了相应的提高[1]。做为医院领导应该认识到，诚信管理在抓管理、促效益方面的现实意义。按照上级“三打两建”工作部署，结合我院实际情况，以科学发展观为统领，以深化医疗卫生体制改革为主线，秉持“以人为本，真诚服务”的理念，深入开展“三好一满意”活动，为创建“廉洁诚信医院”研究行之有效的措施，通过成立领导机构，制定工作方案，层层狠抓落实，取得明显成效。
1抓服务改进，努力做到“服务好”
打造一流的医疗服务一直是我们不懈的追求。为此，医院想方设法采取多项措施，在破解服务难题上下功夫。
1.1改善服务态度和行为认真组织全院从业人员学习《医疗机构从业人员行为规范》，要求每位从业人员把“以人为本，真诚服务”理念始终贯穿于医疗工作的每一环节、每一细节；时刻以饱满的工作热情、良好的沟通技巧服务患者，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，积极维护行业形象。
1.2优化服务环境和流程认真贯彻落实《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施。一是开展“无假日门诊”服务。合理调配、充实门诊力量，延长门诊、夜诊时间。二是根据周边民众就医需求，拓展诊疗服务内容。为了改进五官科和皮肤美容科的诊疗环境与诊疗项目，不惜巨资投入，引进全自动微生物鉴定/药敏测试系统、生物物理治疗仪、牙科数字X线成像系统、高档牙科综合治疗台、电子内窥镜系统、吞咽言语诊疗仪、便携式多参数监护仪、全自动酶标仪、全自动动态血沉测试仪等高新医疗设备。三是简化医保结算和医学证明办理流程。实行“管办分离”，减少患者出院相关手续办理时间。四是改善门诊、急诊和入、出院服务流程。科学合理设计门、急诊就诊程序，向社会公开急救免费派车接送电话，开辟24小时急诊绿色通道，对需要抢救的危急重症患者，严格执行“先治疗，后付费”原则。积极改进入、出院流程，落实专人为患者提供及时、便捷的入、出院手续办理服务。提前做好患者出院结算准备工作，不论工作日或节假日都能及时、准确为患者办理出院结算手续，力争做到零等候。五是开通“健康快车”专线。先后开通了“大峰医院到金灶、关埠、西胪、河溪、城南”等6路快车专线，免费接送患者及其家属。六是深入开展“志愿者服务在医院”活动。积极组织专科、专业、专家深入贫瘠地区进行义务诊疗活动，切实有效地缓解了区域卫生“看病难、看病贵、难看病”实际情况，赢得了广大群众和政府的良好评价，树立了我院的社会形象。
1.3积极开展优质护理服务按照《潮阳区2012年推广优质护理服务工作方案》要求，扎实开展优质护理服务工作。科学合理配置护理岗位，引导护理综合素质快速提高。积极争取南方医科大学、汕头卫校联合在医院举办护理大专班、本科班，鼓励、支持在职护理人员参加学历教育及继续教育。制定为期三年的《护理人员规范化培训计划》，加强“三基三严”培训考核。改善临床护理的床护比例，试行APN编班模式；完善绩效考核和按劳分配机制，保证护士福利待遇，摒弃“护理工作不挣钱，多雇护士多赔钱”的错误观念，逐步推行“同工同酬”和产休一视同仁制度，切实保障护士合法权益，真正理解“以人为本，真诚服务”的精神理念，踏踏实实做到以病患为本、以医护为本，构建温馨和谐的医患氛围。
1.4加强医院内部价格管理工作严格执行《医疗机构内部价格管理暂行规定》，进一步规范医院收费行为，维护患者在医院的合法权益。采取在门诊楼、住院楼大厅设置电脑触摸查询系统、LED电子显示屏及实行“住院病人费用清单”等形式，加强价格公示。专门制订医疗成本核算方案，科学管理、合理控制医疗服务成本。
2抓质量提升，努力做到“质量好”
医疗质量和安全是医疗服务的核心和灵魂，是医疗机构生存和发展的基础。基于这一认识，医院管理者牢固树立质量第一的意识，通过切实加强质量管理、规范诊疗行为，持续改进医疗服务，全力确保医疗安全。
2.1认真落实医疗质量和医疗安全的核心制度严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、交接班等核心制度。坚决杜绝医疗差错事故的发生。按照《病历书写基本规范》相关要求，每月组织一次病案质量评审，规范病历书写。严格执行《手术安全核对制度》，加强手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。
