诊所医疗保险管理制度

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诊所医疗保险管理制度范文第1篇

第二条本办法所称定点门诊医疗机构，是指已取得卫生部门认定的医疗执业资质，经市劳动保障行政部门审查确定定点资格，与市医疗保险基金结算中心（以下简称医保中心）签订医疗保险定点医疗服务协议，为本市参保人员和离休干部（以下统称参保人员）提供门诊医疗服务的定点社区卫生服务机构、门诊部、诊所和单位医务室等门诊医疗机构。

第三条定点门诊医疗机构必须具备以下条件：

（一）遵守并执行国家和省、市相关行政部门有关医疗保险、医疗服务和药品价格的政策、法规。

（二）获得医疗执业资格并正式(搬迁)开业1年以上（社区卫生服务机构可适当放宽），且在受理定点前1年内未受过卫生、食品药品监督、物价等管理部门的行政处罚。非自有房屋租期不少于3年（社区卫生服务机构可适当放宽）。

（三）持有《医疗机构执业许可证》，且申请定点的地址、诊疗科目等内容与所持证照相一致。

（四）对社会服务的定点门诊医疗机构应持有《收费许可证》，执行政府药品和医用耗材集中招标采购中标的价格并采用就低原则。药品及医用耗材必须有“进、销、存”台帐，并按要求进行电脑管理。

（五）符合医疗保险定点医疗机构区域设置规划和定点需要。

（六）建立完善的内部管理制度，配备必要的管理人员和计算机信息管理系统；会计账簿及财务报表符合国家相关规定。

（七）从业医务人员具有符合规定的执业或上岗资格，在职在岗。单位医务室至少有1名执业医师、1名注册护士。

（八）参加社会保险，本单位职工应保尽保并按时足额缴纳社会保险费。

第四条具备以上条件，愿意承担为参保人员（单位医务室服务对象为内部职工）提供医疗服务，可书面向市劳动保障行政部门提出定点申请，并提供以下材料：

（一）执业许可证副本及复印件。

（二）收费许可证副本及复印件。

（三）医疗仪器设备清单。

（四）医务人员资格证书及执业证书。

（五）医务人员有效期内的健康体检证明；

（六）社会保险登记证复印件并附参保人员名单及个人编号。

（七）卫生行政部门和物价管理部门检查合格的证明材料。

（八）医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单。

（九）计算机及网络设备清单，负责计算机硬、软件维护的人员名单。

（十）本机构所处地理位置的方位图。

第五条定点门诊医疗机构如有以下情形之一的，市劳动保障行政部门不予受理其定点申请。

（一）不符合定点医疗机构区域设置规划的。

（二）不符合申请定点资格必备条件的。

（三）未按要求时间和内容申报相关资料的。

第六条市劳动保障行政部门制定医疗保险定点规划，定期或不定期集中受理本市范围内门诊医疗机构的定点申请。依据条件标准，按照合理布局、方便群众、择优选择的原则进行筛选，并在此基础上进行现场检查。经征求市卫生等相关部门意见后确定初步定点名单，再经社会公示后认定定点资格。由市劳动保障行政部门发放定点医疗机构资格证书和全省统一制做的定点医疗机构标牌，并向社会公布；被取消定点资格的，证、牌应予以收回。

第七条医疗保险管理部门负责定点门诊医疗机构医保软件的操作培训、医保软件安装、诊疗及药品库对照的验收工作。市医保中心对定点门诊医疗机构实行协议管理，制定的社会医疗保险服务协议应明确双方的责任、权利和义务，根据协议约定各自承担违约责任。签订协议有效期一般为2年。协议到期定点单位应及时与市医保中心续签协议，逾期2个月仍未续签的，将暂停定点单位结算服务。

第八条市经办机构与定点门诊医疗机构实行计算机实时联网管理，取得定点资格的门诊医疗机构必须按要求配备计算机和网络系统，配备与社会医疗保险业务相适应的计算机管理人员和经培训合格、持证上岗的计算机操作人员。定点门诊医疗机构安装规定的医保软件，为确保医保网络的安全，还必须安装病毒防火墙，定时查毒、杀毒，与市经办机构连接的服务器不能与互联网（INTERNET）相连。服务器IP地址经市经办机构设定后，不得擅自修改。按要求做好诊疗、药品数据库的对照工作。

第九条定点门诊医疗机构应按要求保证医疗保险软件的正常运行和网络的畅通，保证参保人员的正常就医，及时、准确地向市医保中心提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。市经办机构发现定点单位有病毒侵入或恶意攻击医保网络的行为时，应当立即切断该定点单位的网络连接，并可结合考核予以处罚。情况严重的应及时报警，由公安部门进行处理。

第十条定点门诊医疗机构应健全内部医疗保险管理制度，配备专（兼）职医疗保险管理人员，加强医疗保险政策的学习和宣传并设置宣传栏。面向社区参保人员，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制门诊费用。公示定点医疗机构资格证书（正本）、常用药品及收费项目价格及优质服务便民措施，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

第十一条定点门诊医疗机构在为参保人员提供医疗服务和药品配售时，应认真核验就诊人员的医疗保险（离休干部）病历、劳动保障卡。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅其前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗或用药等情况应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，应由被委托人在病历上签字，费用较大的还要记录代配人身份号码备查。

第十二条定点门诊医疗机构必须使用规范的处方和收费票据，严格遵守药品《处方管理办法》的规定：同一通用名称药品的品种不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些需长期服药的慢性病(如结核病、高血压病、糖尿病等)可延长到30天，但医师应当注明理由。中药煎剂不超过10剂。不得限制患者持医保处方到定点零售药店购药。

市医保中心责成定点门诊医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，建议行政部门取消其处方权。

第十三条定点门诊医疗机构应严格执行《*市基本医疗保险诊疗服务项目实施意见》、《*市社会医疗保险用药范围手册》、《*市社会医疗保险医疗服务项目结付手册》等医疗保险政策规定，尊重参保人员对就医费用的知情权，在使用自费或部分自费的药品、诊疗服务项目时，应事先书面征得本人或家属的同意。

第十四条定点门诊医疗机构应加强对药品的管理，建立药品效期警示制度，对药品进销存及效期实现计算机动态管理，健全药品进销存台帐，加强对药品质量的监控，确保参保人员的用药安全。

第十五条定点门诊医疗机构必须遵守职业道德，不得以医疗保险定点单位的名义进行任何媒体和店面的商业及医疗广告宣传；不得以现金、礼券及商品等进行医疗和药品消费的促销活动或收取商业贿赂。

第十六条市医保中心对定点门诊医疗机构的相关工作人员实行医保诚信的备案制度，对医保服务诚信工作实行跟踪监控。对有严重违反医疗保险有关规定，超量配药、冒名配药、以药易物等行为的定点门诊医疗机构工作人员，将取消其为参保人员提供医保服务的资格，并通报市劳动保障部门及卫生等管理部门。

第十七条市医保中心负责对定点门诊医疗机构医疗费用的日常监控和检查工作，定点门诊医疗机构应积极配合，对不符合规定的门诊医疗费用，医疗保险基金不予结付。

第十八条市劳动保障行政部门对定点门诊医疗机构的定点资格实行年度审核制度；定点门诊医疗机构变更机构名称、法定代表人、所有制形式、地址、诊疗科目等资格内容时，应在其行政主管部门审核同意并批复后，于10个工作日内报市劳动保障行政部门备案。其中自主变更机构名称、法定代表人或地址等，必须按照规定的定点审批程序和时间重新进行申请办理。定点单位变更事项事先未经行政主管部门审核同意和未办理变更手续的，暂不核（换）发该定点单位资格证书，并暂停其定点服务资格。

第十九条定点门诊医疗机构有下列行为之一的，其管理规定从《*市社会基本医疗保险管理办法》第十章第六十一条。

（一）与参保人员串通，发生冒名就医、配药的。

（二）采取不正当手段将应当由参保人员个人负担的费用列入医疗保险基金结付的。

（三）将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的。

（四）超量配药造成社会医疗保险基金浪费的。

（五）非法获取和开具医疗保险专用处方，骗取医疗保险基金的。

（六）通过出售假冒、伪劣、过期药品的手段，骗取医疗保险基金的。

（七）通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的手段，骗取医疗保险基金的。

（八）重复收费，分解收费，多收医疗费用，增加患者负担或者造成医疗保险基金损失的。

（九）搭车配药，收取商业贿赂，损害参保人员利益，增加医疗保险基金支出的。

（十）使用医疗保险就医凭证配售自费药品、非药品，以药易药、以药易物，套取医疗保险基金的。

（十一）进销存账物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取医疗保险基金的。

（十二）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或者代非定点单位使用医疗保险基金进行结算的。

（十三）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

第二十条实行定点单位诚信备案制度。

（一）定点门诊医疗机构应将其法定代表人、出资人、管理负责人、医护人员等相关人员的花名册及变动情况及时报市劳动保障行政部门、市医保中心备案。

（二）市医保中心应及时将检查中发现的定点门诊医疗机构违规违纪违法的有关情况报市劳动保障行政部门备案。

（三）市劳动保障行政部门、市医保中心及时将有关情况记载于相关备案单位及人员的名下，进行跟踪管理。

（四）聘用被取消定点门诊医疗机构资格或有过不良记录的原法定代表人、出资人和医药护理人员参与经营管理的医疗机构，不列为新定点单位。

第二十一条市医保中心要加强对定点门诊医疗机构医疗保险业务工作的指导，并对医疗服务情况进行定期费用审核和日常检查监督，必要时可采取明查暗访、录音、录像等方法采集有关证据资料。门诊定点医疗机构有义务提供与费用审核、检查监督等有关的资料、财务帐目及药品“进、销、存”台帐清单等，拒不配合调查者将按违规证据事实予以处理。