门诊医保管理制度

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门诊医保管理制度范文第1篇

1完善医保管理体系建设

1.1建立健全医保管理组织

为有效提高医保管理质量，中心成立了医保管理领导小组、工作小组，建立了由医疗、护理、医技、药剂、财务、收费、信息、全科服务团队等多个部门协作的组织机构，形成了“中心、科、员”三位一体的管理模式，多个部门相互配合与支持，形成医保管理工作的合力；明确岗位分工和强化岗位职责，有效结合医保质量管理与医疗质量管理，强化医保管理与环节控制，确保医保管理制度及政策的贯彻执行和落实，坚决杜绝医保基金的不合理使用。

1.2领导重视支持医保管理

中心领导高度重视医保管理工作，思想统一、目标清晰、责任明确，全面协调医保管理工作。在日常工作中，严格遵守医保法律、法规，认真执行医保相关政策。每季度召开医保工作专题会议，研究部署医保工作开展情况、存在问题及整改措施，确保医保工作有序、规范开展。

2注重医保政策学习宣传

2.1有效开展医保政策培训

在新形势下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注，不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质［2］。中心每年组织多次医务人员学习医保政策，邀请区医保办的专家来中心辅导培训。通过专题讲座、院报、“三基”等形式，做好医保政策、防范医保欺诈等内容的培训及警示教育工作，不断规范中心医务人员医疗服务行为，每年对新进医务人员集中强化培训。为规范医疗保险服务、方便医师更好掌握适应证用药，中心将《宝山区医疗保险服务指南》和《基本医疗保险和工伤保险药品目录》下发到每位医务人员。同时通过中心“职工书屋”QQ群、“科站联系桥”微信群等平台将有关内容挂在网上，医务人员可以随时查阅学习医保政策。医疗保险管理是一门专业性强的业务，医务人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为社区卫生服务中心医保管理和环节控制的主力军［2］。

2.2加强社区医保政策宣传

中心有效开展各种形式的医保政策、“反医保欺诈”等医保知识宣传活动。充分利用区医保办下发的“医保欺诈案例汇编”宣传手册和光盘，在中心候诊大厅和中医楼候诊区滚动播放案例集锦，进一步强化参保人员的法律意识。结合医保年度转换日，积极开展“反医保欺诈”主题宣传活动，不断增强参保人员共同维护医保基金安全的责任意识。同时，开辟社区联动宣传平台，与辖区内街道办事处、各居委会加强联动，利用宣传栏、电子滚动屏、社区健康报等渠道宣传医保政策，促进医保宣传走进社区、走进家庭，增强广大参保人员的防范意识和诚信意识，提升了基层打击防范能力，切实维护医保基金的安全运行和保障参保人员的合法权益。

3贯彻落实药品管理制度

中心药品采购规范，形成由药剂科专人负责、药事管理委员会监督的管理机制。积极配合推进上海市医药采购服务与监管信息系统的启用，中心所有药品全部由市药采信息系统全量、直通采购，采购信息及时、准确、全面上传，确保药品采购平台正常运行。严格贯彻落实沪人社医监（2015）34号《关于进一步加强定点医疗机构门诊用药管理》的通知要求，对中心用量前20位的药品外包装加盖印章并在药房窗口张贴温馨提示；做好药品外包装加盖印章的信息汇总统计、监测工作，有效防范骗保贩药、维护医保基金安全。

4规范内部监督管理制度

4.1完善医保监管体系建设

充分发挥领导小组的作用，定期督查临床科室和各社区卫生服务站医保政策的落实情况；抽查审核门诊电子病历，审核内容主要是合理检查、合理治疗、合理用药和准确收费情况；缺陷问题及时反馈、限期整改、动态跟踪，形成完善的监督和约束机制。

4.2加强门诊委托配药管理

根据《关于保证参保人员医保用药等有关问题的通知》和《关于进一步加强本市医保门诊委托代配药管理的通知》的要求，为保证参保患者用药安全，管好用好医保基金，中心加强了医保门诊委托代配药管理，完善门诊委托配药管理制度。增强预检、挂号收费、门诊医生等岗位人员对就诊对象身份识别的责任意识，做到责任明确、各环节严格控制。预检人员严守第一关，发现身份信息不匹配时认真做好解释宣传工作；临床医生在接诊时，须认真核对患者医保卡信息，坚决杜绝冒用他人医保卡就诊的现象发生；收费处再次核对就诊患者身份信息，杜绝因医生疏忽而发生违规使用医保基金现象的发生。同时，借鉴兄弟单位经验，进一步加强代配药制度的管理，切实维护医保基金安全。

4.3执行违规医师约谈制度

根据《宝山区执业医师违反医保有关规定约谈制度》的要求，每月对医保执行情况进行自查，对违反医保有关规定的执业医师发出约谈通知，由医保管理工作小组组织约谈，做好约谈笔录并存档，对约谈中发现的问题及时落实整改，并加强跟踪、监督，对部分医务人员不合理检查、不合理用药等行为起到了警示作用。

4.4落实医保定期自查制度

完善医保自查制度，坚持自查月报制度。医保管理工作小组每月对中心医保各项工作进行自查。处方点评小组每月开展门诊以及社区卫生服务站药物处方、门诊电子病史、家庭病床病史的自查；医务科、信息科定期对性别相关检验项目医保结算情况、临时上门服务医保结算情况、限儿童用药、“四合理”等情况进行自查。自查结果按时上报区医保办监督科，对自查中发现的问题，医务科及时反馈当事人、落实整改、跟踪监测并纳入考核。每季度召开医疗质量讲评会，通报自查，提高了医务人员安全意识及遵守医保相关制度的自觉性。同时不断提升自查人员的业务知识、强化医保自查小组职能、动态调整自查内容，切实提升自身医保政策水平。

4.5异常医保费用动态监控

医保管理工作小组加强门急诊日常管理，重点关注异常就诊频次、异常就诊费用、异常就诊行为，畅通、接受个人、组织举报渠道，及时发现参保人员就诊和医疗费用异常情形。每月对药品消耗量排名，对排名居前、同比费用增长较快的药品进行重点监控，切实规范医疗服务行为。

4.6未纳入医保联网服务站监管

为切实维护医保基金的安全运行，制定、落实未纳入医保联网服务站的医保卡管理制度，定期督查执行情况，原则上做到卡不过夜。

5年度医保预算合理可行

根据历年的医保执行情况，年初制定科学、可行的医保年度预算报告。每月及时上报上月医保预算执行情况分析和自查报告。在执行过程中严格控制医保费用的不合理增长，对发现的问题及时采取相关措施，并落实整改，使医保各项指标执行在可控范围。

6持续改进医保信息管理

6.1健全医保信息管理制度

建立并完善医保信息安全管理制度、机房访问人员管理制度。信息安全管理人员设置AB角，软件和硬件系统由专人管理、定期维护，并及时更新。严格按照规定，做到内外网物理隔断、机房环境温湿度的监控。严格落实机房每日二次的巡查登记制度。日对帐工作由专人负责，每日上传明细，并做好记录。每个工作站安装杀毒软件，定期更新病毒库，保证中心业务系统及医保网络正常运行。

6.2完善医保网络安全管理

落实第三方服务商的监控与管理、员工的保密工作、数据导入导出的书面记录的督查工作，对涉及信息工作的所有医务人员均签订《信息安全工作协议》，提高了医务人员的信息安全意识，有效保障了网络信息安全。

6.3医保费用实时更新公开

中心所有的药品、开展的检查、诊疗项目的费用信息实行电子屏滚动播放、实时更新，方便患者查询和监督。

7小结

门诊医保管理制度范文第2篇

关键词：医院；医疗保险；管理问题；优化建议

随着医疗事业的改革及发展，医疗保障技术逐渐成为社会经济运行及制度革新的基本要求，通过医疗保险管理问题的建立，可以有效完善社会的核心发展，并实现制度成果的充分体现。通过医疗保险制度的确立及完善，可以促进社会的稳步发展。但是，在医院医疗保险制度构建的过程中，仍然存在着很多制约性的问题。因此，在现阶段社会运行及发展的过程中，应该在促进医疗保险制度优化运行的基础上，保证劳动者的身心健康，从而为医院医疗保险管理制度的构建提供创新性的依据。

一、医院医疗保险管理问题的现状分析

（一）医保患者对医疗需求的过度

在现阶段医院体系运行及发展的过程中，存在着医保患者对医疗需求过度的现象，其具体内容体现在以下几个方面：第一，在一些地方性医保政策制度构建的过程中，存在着医保患者在普通门诊中不能接受报销或者报销比例非常低的现象，而且，需要在住院治疗的过程中，根据选择的医疗项目进行医保问题的分析。但是，对于一些医保患者而言，为了满足医保申请需求，会强烈要求住院治疗，便于享受医疗保险的待遇，这一现象的出现也就为医保管理造成了制约性的影响。第二，对于一些慢性病以及多发病的患者而言，在其接受治疗的过程中会出现反复治疗的现象。他们一旦入院就会要求长期住院治疗，并进行全身的彻底检查，导致医院的资源出现了严重浪费的现象。

（二）医院医疗服务系统的限制性

医院医疗体系主要服务于医疗服务机制，但是，在医院医疗服务系统优化中存在着医疗服务过度的现象，其具体内容体现在以下几个方面：首先，在一些医院运行的过程中，存在着小病“大治”、轻病“重治”的现象。对于我国的医疗保险制度而言，主要采用了按“病种定额”的制度拨付方式，所以，对于一些病情较弱的患者会采用价格较高的治理方式，使有效获得额定结余的费用支出，这种现象的出现会严重影响科室的收入。其次，对于一些医院而言，在治疗医保患者的过程中，需要对医疗费用进行系统性的统筹，但是，在医保系统基金安排的过程中，存在着定额给付的医院运行理念，有效采取严格管理的制度机制。由于在医疗保险制度机制构建中，更为严重的会过度进行医疗填补，有效降低了医院医疗保险管理系统的资源浪费现象。

二、医院医疗保险管理制度的优化建议

（一）完善医保管理制度的管理机制

在医院医疗保险管理制度构建的过程中，应该做到以下几点内容：第一，有效完善医保管理的组织机构，实现医保管理制度规范的有序性，并根据工作职责以及工作任务的定岗执行，进行医保管理制度明确分工。医院中的医保办应该认真学习各项医保政策制度，保证患者政策咨询的合理性，而且也应该认证落实医保制度机制，通过对社会中各个医保服务体系的支持，完善医院医疗保险制度体系，实现医疗保险管理工作的规范性发展。因此，在医疗保险制度完善的过程中，其具体管理系统的构建可以通过图一所示。第二，科学完善规章制度管理机制，规范医保制度的服务性。在医院医疗保险管理制度确定中，应该实现定点医疗与传统医疗服务的有效结合，保证医保管理制度的补充及完善。对于医院而言，在保险制度构建中，也应该研究出高效的医保服务管理模式，保证质量标准化的系统考核。

（二）实现医疗保险制度的合理宣传

伴随着医疗保险制度的构建，医院体系所面临的患者大多数是医保患者，所以，在现阶段医疗保险制度构建及明确的过程中，应该不断完善并加强医务人员的医保政策培训，并通过积极的医保政策宣传，构建系统的医保政策宣传制度。第一，医院中的医保经办人员应该及时掌握新医保的动态发展体系，及时向医院主管领导进行医保工作的汇报，结合医院自身发展的实际，构建最优化的制度服务体系。第二，有效提高医务人员对医保政策的重视程度，构建宣传制度机制，并在此基础上保证医保工作制度构建的顺利进行。对于医院的相关人员而言，应该每年定期举办医保政策宣传班，及时优化医保服务流程，改善医疗机构中的问题，实现医保管理制度的有序有效进行。

三、结束语

总而言之，在现阶段医院医疗保险制度构建的过程中，应该针对医疗保险政策的基本规定进行医保活动的管理，适当的进行管理对策的设计，全面增强医疗保险政策的服务理念，促进健康性医疗管理系统的设计及优化。对于医院医疗保险管理机制而言，应该在制度管理中构建科学化的管理措施，将医疗保险制度进行细化分析，发现医院保险经济的全新增长点，从而为医院医疗保险制度的确立构建系统化的技术指导。

参考文献

[1]王宇哲.中国医科大学附属第一医院医疗保险管理体系构建研究[D].吉林大学,2013.

[2]李中凯,姚晓叶,潘雯,廖原.医院医疗保险管理中的问题及对策[J].中国社会医学杂志,2015,02:93-95.

[3]高鑫,郭莺,钱邻.医院管理与医疗保险的关系与利益探讨[J].中国医院,2010,02:6-9.

门诊医保管理制度范文第3篇

定点医疗机构自查报告(一)

为贯彻落实**市人社局《关于对**市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核的通知》文件精神，根据市医保处关于对基本医疗保险定点医疗机构进行年度检查考核的要求，我院高度重视，认真布置，落实到位。由分管业务院长牵头，医务科具体负责，在全院范围内开展了一次专项检查，现将自查情况汇报如下：

一、高度重视，完善医保管理责任体系

接到通知后，我院立即成立以分管院长为组长的自查领导小组，对照评价指标，认真查找不足，积极整改。我院历来高度重视医疗保险工作，在日常工作中，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保相关政策，成立了由业务院长分管负责，由医务科和护理部兼职的医保领导小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，并定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、严格管理，实现就医管理规范标准

近年来，在市人社局及医保处的正确领导及指导下，我院建立健全各项规章制度，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”，及时下发基本医疗保险宣传资料，公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。

参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂床住院。严格掌握病人入、出院指征，严禁出现“小病大养、挂床”等违规行为。对门诊处方严格执行医保

药量规定，门诊用药一次处方量为7日量，慢性病最多为15日量。住院患者出院带药最多不超过7 日量。贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保处对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的病历及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习市医保处印发的《医疗保险政策法规选编》、《**市基本医疗保险和工伤保险药品目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。

三、加强监管，保障医疗服务质量安全

一是抓好制度落实，严格操作规程。我们继续强化落实医疗核心制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、手术安全核对制度、病历书写及处方评审制度，保证医疗安全。继续深入开展“优质服务示范病房”创建活动，抓好基础和分级护理，提高综合护理服务水平。

二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。逐步建立健全了院、科两级医疗质量管理体系，实行全院、全程质量控制，实施检查、抽查考评制度，结果公开，奖优罚劣，使我院医疗工作做到了正规、有序到位。

三是医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。

四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。

五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。

六是进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备轮椅等服务设施，为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。规范服务用语，加强护理礼仪的培训，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，得到患者的好评。

四、加强住院管理，规范住院程序及收费管理

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保处的要求，我院在医保病人住院48小时内上报住院申报表并做到入院收证、出院发证登记。同时，按规定的时间、种类、数量报送结算报表，参保人员各项医疗费用真实、准确，费用明细与病历、医嘱相符。

经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品，目录内药品备药率在60%以上。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在5%以下。

我院严格执行省、市物价部门制定的收费标准，公开药品价格、检查收费标准，及时向患者提供费用清单，严格执行协议相关规定，让参保人明明白白消费。

五、加强系统维护，保障系统运行安全

我院加强医疗保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求，由熟悉计算机技术的专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。 同时，保证信息数据和资料真实、完整、准确、及时，杜绝随意撤销参保人员住院登记信息。

总之，我院通过严格对照市人社局《基本医疗保险定点医院评价参考指标》等要求认真自查，进一步强化质量管理，提高服务意识和服务水平，加强医德医风建设，圆满完成了对参保人员的医疗服务工作，符合基本医疗保险定点医院的设置和要求，争取这次考核达到A级的等级。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人员的好评，收到了良好的社会效益和经济效益。这些成绩的取得，离不开人社局及医保处领导的大力支持，在今后工作中，我们将进一步落实各项规章制度，完善各项服务设施，使医保工作真正成为参保人员可靠保障。

定点医疗机构自查报告(二)

在上级部门的正确领导下，我门诊严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策：

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系 我单位历来高度重视医疗保险工作，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。 成立了以主要领导为组长，以分管领导为副组长的医保工作领导小组，建立健全了《医保管理工作制度》、《处方管理制度》、《医疗保险病历、处方审核制度》、《医疗保险有奖举报》等制度并严格遵守执行。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化 在县医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;公布咨询与投诉电话6961572;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保人员就诊时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊现象。做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，禁止自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，使每位就诊人员更加熟悉目录。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4%，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的好评。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、交接班制度、病历书写制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，

注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。

四、系统的维护及管理

我们重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据县医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与天风软件公司和医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

门诊医保管理制度范文第4篇

1.1解读医保政策规定，扩展HIS功能

医院的管理者很少参与HIS的设计与开发，开发人员需了解医院管理的需求以及不同地区医疗机构的运行规律，通过对医院实际情况的调查来设计和修改程序，这个过程需要使用者、管理者和工程技术人员共同合作。决策者和开发人员需对HIS的功能进行整合和统一，最大限度地满足医保政策和院内医保管理的需求。如：①在门诊收费子系统设置不同病种处方药品的限量范围，超量时HIS会自动显示提示窗口，替代专职医保审核人员在收费前对每张处方的审核，提高工作效率；②在医生工作站、护士工作站、门急诊收费处、中心摆药工作站等子系统的药品字典库中，务必标识药品的报销类别和限指征用药品的范围，以便提醒操作人员正确选择药品的计价属性，提高了医护人员对医保患者用药范围掌握的准确性；③其他系统应根据不同的医保方案、报销比例及限额，设置相应的项目对照以做区别；④若政策规定发生变化，应指定工作人员随时进行调整和完善，院内管理部门，如经管、临床、药品等部门需进行协调合作；⑤在内部收费系统与LIS、PACS、ORIS、病理管理系统等之间，设置了按即时执行医嘱发生的实际费用进行计价收费，避免多收费或漏收费，确保患者和医院双方的利益；⑥在HIS的门急诊系统中，采用“一卡通”规范就诊流程，对初次就诊患者的基本信息进行登记，以方便后期的信息管理。

1.2建立规范化、专业化、标准化的管理制度

医保制度的全面覆盖使定点医疗机构传统的工作观念、流程、方法和管理模式发生了重大变革。如：医嘱的转录与查对，药品的领取方法与途径，出院、转科的操作流程，以及药品、检查检验的计价和收费等都发生了重大变化。因此，必须建立完善、严格、规范的管理制度。在参照《医疗护理技术操作常规》有关网络技术的应用与管理要求的基础上，制定医院信息系统运行操作规程,如医生、护士电子病历操作流程，住院药房及中心摆药站操作流程，医护工作站电子医嘱审核制度，住院门诊收费子系统运行程序。同时，应根据医院诊疗工作的特点调整管理模式，加强沟通与交流，注重网络技术与管理流程相结合。例如，为避免医嘱更改，病人转科、出院，手术改期或停止等特殊情况造成退药或药品收费与医嘱不符等情况，可通过协调护士工作站与住院药房等部门，采取病区备2d用量的药品基数，中心药房将隔日摆药改为当日摆药。同时，应对网络运行的安全性、可靠性，医嘱录入的准确性、规范性，医嘱与费用的准确对应等提取细致的量化指标，将系统的运行情况纳入质量考核体系中，落实质量控制，明确责任，奖罚分明，确保HIS有序、优质、高效地运行。

1.3建设兼容性、前瞻性的标准化编码

定点医疗机构和医保经办机构是密不可分的两个部门，其数据要实行共享。共享数据包括住院病人的基本信息、疾病名称、费用明细等，所以设置科学化、标准化、通用化的编码非常重要。否则，医保部门将无法识别、统计、汇总来自定点医疗机构的信息源。因此，建立一套标准化、科学化、通用化、前瞻性强的医嘱字典，对于分析检查、治疗和用药的合理性具有重要意义。

1.4加强对HIS使用者的培训

HIS的应用者是医院的全体员工，员工的年龄、专业、素质不同，决定了其对计算机的接受程度参差不齐。人员的流动以及应用程序的不断改进和系统的不断升级，决定了计算机的培训工作需要不断进行。管理者必须把培训工作作为一项系统工程，有计划、有步骤地进行。

（1）抓住骨干，强化培训。组织系统应用培训，其内容包括网络技术基本理论、基础操作、工程系统，以及各个应用系统的窗口功能操作等。将医保政策、有关规定与信息网络技术在院内的运行机制有机结合，使医生、护士和收费员掌握操作程序，适应日常的工作流程。

（2）以点带面，全员培训。逐步形成常规的培训流程，由前期培训合格的骨干担任管理协理员，将“传帮带”运用到日常工作中，使医护间、科室间相互交流协作。

（3）现场指导，有针对性地培训。HIS网络管理组成员要去医院科室进行调研，解答特殊科室存在的个性问题，并有针对性地组织培训，集中解答普遍存在的共性问题。

2总结

门诊医保管理制度范文第5篇

医疗保险是劳动者(或全体社会成员)因疾病需要治疗时，由国家或社会向其提供必需的医疗服务或经济补偿的一种社会制度。保证医院医保工作有条不紊地进行，是构建和谐社会的重要基础之一。随着新医改地不断深入，城镇职工、城镇居民、新农合参保人数越来越多，占据本院门诊、住院患者90%以上的份额。患者维权消费，对费用清单上的自费部分非常关注，经常提出质疑，甚至引发纠纷和投诉。医院如何搞好医保工作，且要兼顾医患双方利益，让医保的管理落实在医院每一位员工的工作细节中，成为医院管理各项措施的最终目标。本院通过采取全方位的职工教育，落实医保管理，经过大家3年的共同努力，促进了医保制度执行的持续到位，取得了良好效果。

1　保证职工医保教育，将医保的政策深入落实到每一名医务人员工作中去

1.1　医保政策是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。主要包括报销范围、报销条件、对定点医疗机构和参保人员的相关要求等等。城镇职工基本医疗保险每一年都有相关政策的制定和调整，医保政策详细而繁杂，必须依靠长期反复的教育和督导才能巩固效果。在全民医保的环境下，参保人员希望尽可能多地使用可报销的诊疗活动以减少其经济负担。因此，也就必然要求所有医务人员对报销范围、报销条件以及相关的医保政策充分掌握，对政策不了解会影响政策的执行效果。

1.2　医院针对医保教育所采取的主要教育模式有以下几种：举行医保政策讲座、开会布置医保工作、科内医保文件传达、院内宣传栏进行宣传等形式。另外利用医院内网系统，医院每一名医务人员均有自己的信息工作站，全院所有的信息工作站通过内网相互连接。院方设立了内网共享文件夹，其中包括医保的相关政策法规以及医技诊疗报销范围，使医院的所有职工，尤其是医务人员，能够熟练掌握和运用医保政策。避免医患之间因医保报销问题而产生的纠纷，保障医疗秩序的正常运行。

2　合理控制医疗费用是做好医保管理工作的关键

2.1　加强对参保人员的就医服务与管理，严格患者出入院标准。在参保人员就诊时，对参保人、证、卡，有效核对，保证一致，对患者进行医保政策宣传，让参保人员了解医保政策和就医的各项规定，树立因病施治，合理消费的意识，并使参保人员明白基本医疗保险保的是“基本医疗”，就是因病施治，进行合理的检查、用药及治疗。不能不根据病情需要，盲目要求医生多开药、开贵药，这样不仅不能对症治疗，还会给自己和医保基金造成浪费。

2.2　建立健全医院内部的各项监督管理制度，通过完善内部监管机制，加强内部总控结构的调整，是合理控制医疗费用的重中之重。医务人员必须端正服务态度，为患者提供优质服务，必须熟练掌握和运用医疗保险政策，增强医保意识，避免在医疗行为中，只管看病不管费用。根据《巴音郭楞蒙古自治州基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，制定本院医合保管理办法，要求医院相关科室认真遵照执行。一是要正确认识医保总额预算管理工作的目的和重要意义，高度认识医保总额预算管理工作的重要意义；二是要严格按照医院的部署要求开展临床工作；三是要切实加强医院内部医保管理工作，同时各临床科室之间也要相互学习、相互交流，逐步转变管理策略，提高管理能力。每月医保办都将医保相关指标汇总报医院领导，对控制较好的科室进行表彰，如有管理不到位者，科室、医生将按比例承担由于违反协议和超支定额医疗费用的处罚后果。这样，有效加强了医院医保管理和遏制医疗费用的不合理过快增长。

2.3　合理控制巴州城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊费用。按照规定范围进行门诊特殊慢性患者治疗及用药规定，要求患者亲自来院就诊，开嘱医生把关，按门诊处方注射剂带药量不超过1周，口服药品带药量不超过30 d，患者签字拿药。杜绝“一人公费，全家享用”以及过度的医疗消费等不规范行为，有效控制了医疗费用的不合理支出。

2.4　执行科学规范的结算办法。根据收治患者疾病不同，执行社保部门要求，按不同的方式结算费用，有普通病种定额结算、单病种结算、腹腔镜手术定额结算、临床路径限额结算病种结算等方式。严格规范诊断，治疗结束，住院处完成出院结算，医保办每月按照要求向医疗保险经办机构提供医院住院结算清算申请单、住院清算汇总表、清算申请表、医院住院费用月报表、住院发票、住院医疗费结算审核表、住院费用明细清单、疾病证明书、患者医疗卡、有效身份证明、住院患者病历首页、出院小结、手术记录、特殊阳性检查记录单、高值耗材使用申请表等资料复印件以备审核，审核无异议，月底同社保部门结算医院垫付费用。

3　经常与社保部门沟通交流，对医院医保管理中的问题和不足及时整改

目前本院的基本医保虽然取得很大的成绩，但相对于人民群众的医疗需求，离改革的目标，还有一定的距离，这一方面受限于经济的承受能力，另一方面则受限于目前的医疗环境，致使本院基本医保统筹基金垫支压力很大，希望社保部门能给以帮助解决。

4　体会