医院医保管理方案

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医院医保管理方案范文第1篇

一、享用范围

（一）离休、保健、二等乙级伤残人员享用范围按以前文件规则不变。

（二）按市文件（人〔1992〕36号、卫〔1996〕163号）规则，新增的小学特级教师不再归入保健医疗范围。

二、定点病院

离休人员可在市一病院、市普喜欢病院、省中山病院、市三病院、市六病院中选择三所病院作为定点病院，还还可在我区各社区卫生服务中心（易家墩街社区卫生服务中心、长丰街社区卫生服务中心、韩家墩街社区卫生服务中心、宗关街社区卫生服务中心、汉水桥街社区卫生服务中心、荣华崇仁街社区卫生服务中心、宝丰街社区卫生服务中心、汉中街社区卫生服务中心、六角亭街社区卫生服务中心、汉正街社区卫生服务中心）中选择一所就医。

保健人员定点病院不变。

三、就诊方法

（一）门诊

以上人员凭医疗证和区公医办统一印制的双处方联单到定点病院挂号就诊，并按规则交纳自费局部。

（二）住院

需求住院医治者，按病院规则处理入院手续，住院时期不能发生门诊费用。

因非凡状况（如骨折、瘫痪等行动不方便的病人）需求处理家庭病床的，视同住院处理。设家庭病床时期不得发生门诊费用。

（三）转院

1、因设备和技能限制，定点病院无法诊治，需求转院的患者，由病院科主任签写转诊单，报病院公医办赞同并经区公医办审核同意后，可到有前提的上一级病院诊治。医疗费由享用单位或个人先行垫付，三个月后凭转诊单、出院结算清单到区公医办按规则报销。未经审批私自到其他病院就诊，医疗费不予报销。

转院时期一概不得发生定点病院的费用。一旦发现反复医治，经核实，享用人员必需足额交纳定点病院的费用后才干报销。

2、确诊为神经病、结核病、流行症的患者，可凭定点病院病情诊断证实到响应的市级专科病院就诊。其费用由享用单位或个人先行垫付，凭出院结算清单三个月后到区公医办报销。

3、符合急诊前提规则的，如急腹症、心脑血管不测、外伤等不能到定点病院就诊时，可就近就诊。所发生的医疗费，凭急诊病历、发票等材料到区公医办按规则审核报销。

4、在外地突发疾病者，须在县（区）属以上综合病院就诊，其医疗费凭病历、发票等材料到区公医办按规则审核报销。

四、自费规范

依照市公费医疗治理方法，在规则范围内，离休及二等乙级以上伤残人员，门诊、住院时的药费及医治费全额记账；单项检查在120元以上的费用需自费5％。

在规则范围内，在职、退休的保健人员门诊、住院的药费、医治费及检查费均自费5％。

凡须自费项目一概自费（如陪同费、伙食费等公费医疗范围以外的费用）。

享用人员装置人造器官、起搏器、器官移植等规则范围内的医治和检查，由定点病院科主任出具病情证实，院公医办赞同，报区公医办审批。医疗费先由享用单位或个人垫付，凭出院结算清单三个月后按规则报销。国产资料，个人自费10％；进口资料，个人自费20％。

享用人员进行血液透析医治，个人先行垫付，凭出院结算清单三个月今后到区公医办报销，个人自费5％。

五、执行规范

我区公费医疗享用人员用药及检查范围依照市公费医疗治理范围，即《市城镇职工基本医疗保险药品目次》执行。

六、经费治理

为增强对医疗机构、享用单位和个人的治理，一切享用人员实践发生的悉数医疗费用，执行“三方分管”，即病院承当10％，享用单位承当20％，区财务承当70％。

各定点病院应对享用人员医疗费独自列账治理，处方和费用结算单据应独自保管，并承受区公医办的审核。享用人员在定点病院发生的符合本方法规则的医疗费，由公医办每季度与定点病院审核结算。医疗经费的支出要承受区财务局和区审计局的监督检查，以保证医疗经费的严厉运用。

医院医保管理方案范文第2篇

根据省人大常委会今年立法计划，《浙江省沿海船舶边防治安管理条例（草案）》（以下简称条例草案）由省政府提请省人大常委会9月份审议。7月，常委会内司工委提前介入，与省政府法制办、省公安厅加强联系，梳理研究调研重点。8月中旬，在常委会副主任厉志海带领下，内务司法委员会会同常委会法工委、省公安厅和省公安边防总队，赴宁波市及象山县、舟山市及普陀区、玉环县等地，征求当地政府相关部门、涉海涉渔企业、渔船民代表以及基层干部意见。同时，将条例草案印发至省级相关部门和有关市、县（市、区）人大，征求意见。8月底，召开省级有关部门座谈会，并汇总调研情况。9月14日，内务司法委员会召开全体会议，对条例草案进行了认真审议。现将审议意见报告如下：

现行《浙江省沿海船舶边防治安管理规定》（以下简称规定）施行20多年来，对维护我省沿海和海上治安秩序，保障沿海地区经济社会发展，起到了积极作用。从我省沿海船舶边防治安管理工作实际出发，有利于浙江海洋经济发展示范区国家战略的实施，更好地服务我省海洋经济建设，同时，适应加强社会管理创新以及维护沿海边防安全稳定的要求，我省沿海治安管理工作需要进一步完善、规范、提升；此外，现行规定颁布较早，与其后颁布的行政许可法、行政强制法、治安管理处罚法等法律法规需要衔接。为此，重新制定是必要的。内务司法委员会认为，省政府提请的条例草案，总结了经验、规范了做法，根据新形势要求对沿海船舶边防治安管理职责、管理措施、法律责任等方面作了新规定，符合上位法规定和我省实际，建议提请本次省人大常委会会议审议。同时，内务司法委员会就完善条例草案相关内容提出如下意见和建议：

一、关于条例草案的适用范围

加强对出海船舶的管理，确保沿海和海上安全，是沿海边防治安管理重点。条例草案第二条明确适用范围为本省海域内除军用船舶和公务船舶以外的各类船舶。近些年，随着对外经贸往来增多，在我省海域航行、停泊、作业的港澳台和外国船舶大量增加。港澳流动渔船和台湾渔船管理，国务院有关部门分别制定了港澳流动渔船管理规定、台湾渔船停泊点边防治安管理办法；外国船舶管理，由出境入境边防检查条例调整。建议条例草案明确国家另有规定的，从其规定。

二、关于进一步明确政府及相关部门职责

沿海船舶边防治安管理工作涉及方方面面，关系到我省海洋经济建设能否有一个良好环境。条例草案第四条明确沿海地区政府要加强领导，建立健全协调机制。有的地方反映，海上管理部门较多，要提高管理整体质量、综合效率，为海洋经济建设提供统一高效服务，由政府牵头成立专门的海上治安综合管理协调机构是符合当前实际的。目前，省内一些重点渔业县（市、区），如象山县、普陀区等地由政府牵头成立专门协调机构，在调处海上纠纷、维护海上治安方面发挥了重要作用。建议对沿海地区政府牵头设立海上治安综合管理协调机构问题，作进一步研究。

条例草案第二十三条原则上提出涉海部门之间应当建立协作配合工作机制。有意见认为，安全稳定的沿海、海上治安秩序是涉海部门有序行使职能的最后屏障。涉海部门要主动对接公安边防部门工作需要，提供信息，并充分利用公安边防部门的执法资源；公安边防部门要紧扣海上治安管理职责，为涉海部门行使职能提供更多服务。建议在与渔业法、海上交通安全法等法律法规研究衔接基础上，对纠纷处理、海上救援、越界捕捞等方面，进一步界定公安边防部门和交通运输、海事、海洋和渔业、外事等部门职责，明确谁为主、谁配合的协调机制；对联合执法、信息共享、办理签证等管理措施，要进一步细化、对接，增强可操作性。

三、关于进一步加强法制宣传

调研中，各地普遍反映要加大法律法规宣传的力度，宣传主体不仅限于公安边防部门及相关涉海部门、单位，宣传对象也不仅限于出海人员，应该扩大到边防官兵、乡镇街道基层工作人员等，宣传时间和方式也应符合渔船民出海作业的特殊性。为此，建议在条例草案第七条法制宣传已有规定的基础上，明确沿海市、县（市、区）政府、司法行政部门及涉海乡镇（街道）宣传职责，将边防法规宣传纳入当地普法规划；细化公安边防部门和其他涉海部门在法制宣传工作中的不同作用；区分不同宣传对象；体现该法规宣传在时间上和方式上的特点，建议在法规出台后采取积极措施加以宣传。

四、关于加强对免于办证的船舶及人员的管理

从减轻企业负担和有利海洋旅游业发展角度出发，条例草案第九条规定了从事远洋渔业生产、国际和国内客货运输的有关船舶及船舶上的工作人员、休闲渔业船舶上的游客等，免于办理边防证件。但是，免于办证不等于疏于管理。这类船舶数量大，尤其是随着我省海洋经济发展示范区国家战略全面实施和舟山群岛新区规划建设，海上旅游业兴起，休闲渔业观光船舶逐渐增多且人员流动性大，利用这些船舶从事赌博、吸（贩）毒、等犯罪活动隐患极大。一些地方提出，船舶负责人应当将免于申请办理出海边防证件的船舶及船舶上的人员的基本情况，报船籍港所在地公安边防部门备案。我们认为，为了加强管理，免于办证的船舶及人员报备信息是需要的，但也应防止备案成为变相审批，建议作进一步研究。

五、关于进一步体现便民服务

从服务地方经济、为渔船民减负出发，条例草案第六条、第十条、第十一条等条款作了便民服务规定。调研情况反映，沿海船舶边防治安管理还存在重办证轻服务，主动服务、动态服务不多，执法灵活性不够，信息化建设相对滞后等情况。针对我省船舶异地作业多，船舶上工作人员流动性大的特点，要不断提升服务企业、服务群众的工作水平，建议进一步扩大免于办证范围，简化证件办理、注销、变更及进出港信息签注手续，细化政务信息公示程序，增加体现管理创新、提高服务水平的管理措施，并加快沿海船舶边防治安管理信息系统建设等相关内容。

六、关于加强“三无”船舶管理

“三无”船舶，即无船名船号、无船籍港、无船舶证书的船舶。目前我省“三无”船舶分为两部分，一部分是长度小于五米的交通运输船舶和长度小于十二米的从事渔业、养殖活动的小型船舶，根据海事、渔业部门规定不予发证，但是这些小型船舶数量大，大多是家庭生计依靠，简单没收，不利于社会和谐稳定；另一部分是大中型“三无”船舶，这类船舶大多以营利为目的，且作业距离远，易发生海上违法犯罪活动。今年8月2日，省政府办公厅下发《关于加强渔船安全管理促进渔业安全生产的意见》（浙政办发〔2012〕91号），提出对现有“三无”船舶实施分类整治，小型船舶纳入乡镇（街道）安全监管；大中型“三无”船舶出海非法作业的，要加大打击力度，这一规定是符合当前实际情况的。目前，我省普陀区、温岭市、宁海县等地由当地乡镇（街道）统一对小型船舶编刷船名号进行安全管理，效果较好。因此，建议小型船舶由乡镇（街道）或者有关部门统一编刷船名号，纳入安全管理，并增加关于“三无”船舶出海非法经营和从事违法犯罪活动的法律责任。

为从源头上防止“三无”船舶的制造销售，建议在条例草案第十七条，增加规定船舶建造、改造企业应当主动报告信息的义务，工商行政管理部门与公安边防部门加强信息共享、配合协作。

七、关于进一步增强法律责任的合法性和合理性

调研意见主要有三种，一种意见认为渔船民法制观念和守法意识普遍比较薄弱，应当加强法制教育。一种意见认为，目前处罚种类主要是警告、罚款、吊销出海人员边防证件和没收四种，对于某些情节特别恶劣、屡次违法仍无纠正意识的，应当责令船舶停止出海，才能有效遏制违法行为。还有一种意见认为，条例草案最低处罚幅度是第二十五条规定的200元以上1000元以下，其中未按照规定随船携带出海边防证件等情况，属于违法情节比较轻微，可以处200元以下罚款。根据治安处罚法规定，处200元以下罚款可以当场作出处罚决定。针对以上三种意见，建议对于初次违法，情节轻微未影响海上治安秩序的，应当以教育为主；增加责令船舶停止出海的处罚；设定200元以下可以当场作出处罚决定的法律责任条款。

医院医保管理方案范文第3篇

随着新医改的不断深入，我国基本医疗保障制度已覆盖全民，医保工作质量直接影响到医院技术、服务水平、甚至关系到医院的生存和发展。如何在新形势下完善患者、医保机构、医院之间的关系，做好医院医保精细化管理已成为医院的重要工作。精细化管理是提高医院整体管理水平的重要举措，是医保管理体制改革的必然趋势。医院通过医疗保险管理规范化体系建设，通过医疗保险工作的精细化管理，提高医疗保险管理工作效率，提高患者的满意度，同时也能使医保基金合理使用，使医院管理水平迈上新的台阶，同时打造医院品牌，实现医院的跨越式发展。

[关键词]

医院医保；精细化管理；措施

随着新医改的不断深入，我国基本医疗保障制度已覆盖全民，医保的范围越来越大，参保的人数也越来越多，医院的医保患者占据了更多的医院份额，医保付费方式根据基金收支预算实行总额控制。总额预付的实施结束了按项目报销的粗放式管理时期，踏入精细管理阶段[1]，对医院的医保管理提出更高的要求[2]。在医疗保险体系中医、患、保三方中，医院是联结保方和需方的桥梁，要加强医保管理，只有“医、患、保”三方达成协商共管、良性互动的“双赢”监督管理运行机制，才能使医疗保险真正步入良性循环的轨道，促进基本医疗保险工作健康持续发展。新医保政策给医院带来了机遇，同时医保管理部门对医院也提出了诸多要求，也带来了更大的挑战和问题。医院如何提高医保基金的使用效率和患者的满意度，做好精细化管理，这又将成为医院管理工作中的重点。

1精细化管理含义

实际上，精细化理念在我国古代就被提出，古书上讲“人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允执厥中”，就是精细化的意思。今天提出的精细化理论最早来自泰勒的科学管理，戴明的质量管理和丰田的生产方式[3]。精细化管理一步步被人们熟识和接受。它是社会分工精细化以及服务质量的精细化对现代管理的必然要求；是建立在常规管理的基础上，并将常规管理引向深入的基本思想和管理模式；以减少浪费为目标，改进医疗服务过程、降低成本、重视质量控制的精益管理经验和案例，逐渐被广大医院管理者所认同，并在美国等发达国家医院管理中得到很好应用[4]。精细化管理是一种管理理念和管理技术，是通过规则的系统化和细化，以最优化、最简洁、最经济的手段实现一个最为理想的效果，以规范化为目的、标准化为前提、数据化作保证、信息化作手段，将目标进行细化，落实到各个环节中，让每个环节务必做到尽善尽美，从而发挥效力，实现整体的执行效果。

2实施医院医保精细化管理的必要性

2.1医院医保精细化管理满足了医保管理部门对医院的要求

在新医改政策下，医保管理机构对医院进行了更加严格的监控，以及对不合规的医疗行为加大了经济处罚力度，因此，医院必须进行精细化管理，解读医保政策，加强内控制度，完善医疗行为，控制医疗费用，使其符合医疗保险要求。

2.2医院医保精细化管理是获得群众认可的重要措施

近年来随着医患问题的加剧，使群众认可，群众满意成为医院重要的核心要求。医保政策执行越到位，医保问题解释越详细，就越能得到群众的理解和认可。将精细化管理理念运用到医院医保管理中，可以提高工作效率，减少参保病人的候诊、住院时间，使服务流程简洁明快，服务态度热情周到，服务行为文明规范，服务措施便民利民，服务环境舒适安全，服务信息公开透明，提高病人满意度[5]。

2.3医院医保实施精细化管理的重要意义

在医保要求增加，群众需求增多的情况下，医院不但要获得社会效益，还要获得经济效益，医院收入增加，才能使职工满意，医院得到持续发展。因此新医改下，医院管理必须要进行改革，精细化管理是医院进入良性循环的关键。建立先进、科学的组织管理架构，优化完善相关制度规定，服务流程标准化，各个环节保证精细化和规范化的分工，从而提高医院效率，推动医院业务又好又快的发展。医院要以消费者满意度作为发展目标，工作责任无界限，提高医务人员的个人竞争力，提倡精细化管理的细节理念。这样能够以最高效率、最低成本、最优品质为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，同时可以减轻医务人员的工作量和工作压力，带来良好的绩效。

3实施医院医保精细化管理的具体措施

3.1以精细化管理理念，强化管理制度，完善健全管理监督体系

建立医院医保管理领导小组，由相关职能科室负责人组成、分管副院长领导，医保办主任主管，并赋予相应职能。医院医保办与医务科、门诊办公室、护理部、财务科、药剂科及信息中心等人员相互配合，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协同。医院要严格制定医保办公室工作制度并规定相关人员的工作职责，合理布置安排医保办的工作。对医院日常的医保工作进行管理、监督。及时了解掌握医保政策、医保动态，预防发生不合规的医疗行为，为医院决策提供合理建议。临床科室由科主任负责，并设立医保监督员，形成可以层层落实的医保管理体系。

3.2提供精细化服务，满意患者、服务患者

增强服务意识，提高服务质量在医疗保险体系的医、患、保三方中，医院是连接保方与需方的桥梁。充分发挥好这个桥梁作用，就需要医保人员不断增强其服务意识，树立“以患者为中心”的服务理念，提高服务水平，优化服务流程，提高患者满意度，增加医保患者。提供各种便民设施，设立方便门诊、导医站、志愿者，主动服务患者、帮助患者。重视患者感受，设立投诉专线，并对出院医保患者进行回访，发现问题及时解决，营造良好的服务氛围。

3.3细化制度规范，加强内控，提升医保内涵质量

建立、健全医保管理制度，规范医保行为，让医疗行为有章可循，坚持首诊负责制，严格执行医保审批制度，加强处方管理，将医保工作纳入绩效考核中，促进医护人员参与医院医保管理意识，减少过度医疗，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

3.4以精细化管理理念，做好医保政策培训和宣传工作

医保工作涉及面广，政策性强[6]，要及时、准确、透彻地理解政策，必须要加强培训和宣传。只有让医务人员和参保人员都熟悉医保政策、及时了解医保动态，才能保证医保政策的顺利贯彻执行，为此医院采用多种渠道及方法进行医保政策宣传。通过医院的广泛宣传，使患者能够及时了解我国的医疗保险制度，选择更有利于患者的诊疗方案。通过进行医保知识、政策的专项讲座，发放宣传材料，利用医院内网信息平台最新的医保政策等形式对医务人员进行医保知识的更新，提升政策水平和实际工作能力。

3.5以精细化管理理念，加强药品专项费用治理

严格执行医保政策，促进合理用药管理。临床用药要与医保病人的疾病诊断相符；用药范围、用药品种、用药数量要符合医保规定。医保办每月监测分析消耗较大的药品，关注残余药量问题和监控问题较大的中成药、辅助治疗类用药。对于不合理的用药限制使用或停用，对相关责任人进行培训、约谈或经济处罚。

3.6控制住院成本，探索总额预付制下的科室指标考核体系

根据医院总额控制指标，定时监控各科总量指标、药品费用指标、门诊及住院次均费用、人头人次比、住院天数、药占比、个人负担比例等指标，及时向各科室反馈。同时对使用特殊药品、特种检查和诊疗项目和高值耗材实行告知审批制度，以达到降低患者住院成本和合理治疗的目标。

3.7建立奖惩机制，激发精细管理内在动力

医保办管理医院医保工作的日常考核、费用管理、联审互查、综合管理等综合考核评比，以及医院内部的审核、审查等不断强化内外监督机制。每月考核结果在医保通讯中公示，通过院周会、绩效考评会等形式进行反馈。对考核达标，指标完成好的科室给予奖励。对考核不达标或因医保部门拒付的医疗费用，由科室和个人承担相应的经济处罚。通过检查、评价、反馈、奖罚的精细管理过程，医保服务质量实现持续性改进，提升医院医保综合管理水平。

3.8加强信息系统保障，及时监控反馈相关指标

①医保的精细化管理依托于计算机信息系统，结合医保政策的规定，计算机中心为满足医保管理的各项指标需求，提供了一个坚实的数据平台。通过信息平台，加强环节管理；巧用数据信息，提高管理的时效性；强化数据分析，找出费用的管控点。②以数据指标为基础，以加强精细管理。总额预付支付制度下，掌握医保患者已发生费用、预测即将发生的费用和找出影响费用的主要因素对医院各管理层来说非常重要[7]。然而由于医院信息系统数据简单，且与北京市医保业务组件相互独立，信息无法共享，导致获取精确数据信息困难[8]，管理指标不能细化，数据反馈时间长，管理滞后。通过信息化系统，将医院的整体资源纳入其中，才能真正做到数据的准确和完整[9]。建立数据统计模块，有利于实时显示、分析各项医保数据，准确预测费用、制定管理目标，极大地辅助了决策者的方案评价选择准确度，减少了决策过程中的不确定性、随意性和主观性[10]，从而有的放矢出台控制措施，为医院精细化管理提供量化指标。创建医保数据数据库，为医保工作的良性发展奠定基础。

3.9用精细化管理理念，做好物价管理，确保费用的公开、透明

严格执行医保收费项目价格，掌握医保药品以及自费药品情况，正确与医保系统进行对照。执行自费项目签字制度，增加患者知情权，防止重复检查以及减少不合理费用的发生，提供每日费用清单，增加费用透明度。每月定期向社保中心报送结算材料，做到真实、完整、准确。

4建立医保精细化管理的长效机制

医院应立足和倡导医保费用精细化管理，并建立长效机制，实现将传统的单纯费用控制管理理念，转变为对人的管理。因此需要考虑医务人员的工作积极性、工作效率和服务质量，以保证医院的当前效益和长效发展。探索一套合理、科学的绩效考核方式，调动医务人员的积极性，提高员工工作效率和医院运营效率[11]。

总之，医院医保管理是一个长期、复杂、系统性的工作，在新的总额预付制下，只有加强精细化的管理，有效制止不规范的医疗行为，以医院的效率为核心、以患者的需求和满意为目标，将精细化管理的思想和理念贯彻到医保管理的环节中，将管理工作做细、做精，倡导精细化、人性化的管理服务理念，用心以善，治理从严；策划要活，治理要死；管理格式化，团队职业化，才能有效推动医院管理工作的实施，实现医院的长足发展，全面提升医疗保险管理的能力和水平。

作者：张海燕 单位：北京市中西医结合医院医保办

[参考文献]

[1]魏俊丽，赵冠宏，严松彪，等．公立医院改革形势下北京市某医院医保管理工作实践探讨[J]．医学与社会，2013，26(5)：33-35．

[2]陈洁，赵冠宏．医保总额预付制对医疗机构经济运营的影响初探[J]．临床和实验医学杂志，2012，11(7)：545-546．

[3]朱新凤.精细化管理在医院管理中的应用与提升[J].江苏卫生事业管理,2011（3）：48-49.

[5]严艳.浅议医院医疗保险的精细化管理[J].价值工程,2012,31（24）:172-173.

[6]李扬，郝晓刚，杨燕，等．PDCA循环模式在医院医保审核中的运用[J]．中国医疗保险，2013(10)：49-51．

[7]贺涛,王昆,武娜，等.总额预付背景下医保信息管理平台设计与应用[J].中华医院管理杂志,2015(1):52-54.

[8]晓玮，但秀娟，张瑶，等．军队医院医保指标管控系统设计与实现[J]．医院管理杂志，2014，21(5)：431-433．

[9]闫冰，张蘅．通过完善医院信息化建设加强医保管理[J]．科学管理，2011，26(11)：47-48．

医院医保管理方案范文第4篇

【关键词】医疗数据信息；医疗保险；医疗保险管理

北京市医保中心医保管理数据信息采集系统日趋成熟，医保基金监管完成了从无到有、从人工审核到智能监控的转变，实现了对医疗行为的事前提醒、事中监控、事后分析，医保监管方式进入全口径审核、全方位监管时代。同时，随着医保数据库的完善，北京市医保中心在加强总额控制的基础上，推进DRGs等多种支付方式结合的医保付费方式改革，并建立可量化的指标体系对定点医疗机构进行考评。作为医保定点医疗机构，随着医疗保险管理方式信息化改革的不断推进，如何应对这一变革无疑是医院现代化建设过程中的一次重大挑战，采用科学的管理策略进行合理的信息数据管理已经成为当前医院所面临的主要任务。目前，很多医院已将医保拒付管理、医保总额预付指标管理、医保DRGs费用管理等信息系统开发作为重要管理措施，而医保信息系统的有效运转依赖于准确有效的数据。因此，对数据信息的精确获取和有效利用是医保信息化管理的基础和关键。作者论述了数据信息在北京友谊医院医保管理中的作用、数据信息的获取及分析方法。

1数据为根本，确定医院战略决策

随着北京市医保数据库、医保数据管理体系的建立，为提高医保基金使用效率，2013年起北京市医保中心逐步完善了总额预付管理的考评机制。从仅对医疗总费用考核过渡到对定点医疗机构人次人头比、拒付比例、次均费用、药占比、病案上传率及质量、群众满意度等质量指标进行考核，并将考核结果纳入定点医疗机构年终考评。2015年总额额度核算方式再次改变，将以往的结余额全部留用改为按分段计算累加（结余额在本院2014年指标额5%以内的部分全部纳入结余核增额，5%～10%以内的部分按50%纳入结余核增额，10%以上的部分不纳入结余核增额）。医疗保险改革重点已由扩大范围转向提升质量[1]。北京市医保中心总额预付管理方式的细化促使医院应加强自身应对能力才能确保总额预付基金的合理充分利用，避免总额基金的核减，保证医院可持续发展。因此建立完善的信息数据链，是快速反应能力的基础，是危机问题应对的根本，及时调整的依据。我院对下达的总额基金进行测算，结合自身数据完成情况，分析质量核减系数、结余核增额，在保证医疗安全、医疗质量的前提下，积极调整费用结构，鼓励科室先进技术的申报开展，扶持重点学科、优势学科，合理分配，确保总额费用的有效利用。通过对医保数据源的及时获取，充分分析，了解潜在问题，医院决策层及时采取了有效解决方案，提高管理效率，作出科学的判断和决策，保证医院健康发展。

2深度挖掘数据，建立统计分析体系

医保管理数据建设是医院信息化建设进程中不可缺少的组成部分。通过对历史数据的分析统计，科学预测未来的发展趋势，明确医保的管理方向。通过完善数据管理，提高医疗保险管理效率及科学性，从而进一步提升医保管理水平。

2.1数据挖掘

数据作为医保管理的切入点，是指标分析、指标制定的基础，数据采集的完整性、准确性，收集的及时性至关重要。我院医保数据主要来源为医院信息系统（HIS）及北京市医疗保险院端业务组件，两组数据之间存在着一种相互依存、相互促进、相互补充的互动关系[2]HIS系统数据主要为临床医疗活动中采集的未经处理的基础信息，繁杂且分散；北京市医疗保险院端业务组件中的数据为医疗保险持卡实时结算中统计的数据，相对HIS数据已完成部分整合，处理后的数据虽使用方便但在特定查询中无法提供详细清单。医疗保险端数据促使医院端数据的规范与整合，医院数据又是北京市医疗保险系统获取医疗信息的源头和费用结算的必要平台。基于两种数据关系，如何在不相互开放数据库的情况下将两项数据有效结合，消除信息孤岛的形成，实现院端与医保中心数据共享与数据资源交换，一直是我院医保数据信息建设中亟待解决的难点问题。医保办通过政策解读，将政策导向结合临床需求，提出信息数据的关联方式。信息中心建立信息共享和交换平台，HIS开发商、北京市医保系统开发商改造数据接口，将需要匹配的数据，可通过“对接”方式完成医院与医保数据的共享与交换。这一方法深度挖掘了院内数据，促使数据的使用做到点面结合，即不仅可获取某一特定点的详细数据，也可获取运行中的整体数据，为下一步的数据分析、数据应用奠定了基础。

2.2数据统计与分析

数据分析是数据应用的基础，是方案制定的依据。数据分析的目的在于把系统中杂乱无章的数据进行集中、萃取和提炼，提取有效数据信息，经过计算、归类、综合分析形成准确、完整的统计资料。因此只有进行分析后的数据才拥有价值，经过处理后的数据才能运用于管理工作中。

2.2.1拒付费用数据分析。在拒付费用管理中采取对数据点、面结合的分析方式，首先对北京市医保中心反馈的拒付数据进行逐条筛查，通过软件调取当日就诊的HIS数据。根据HIS数据分析出现该笔拒付原因，原因明确后确定责任单位或个人，如为医生操作不当，则将该笔费用进行落实，若为系统错误或政策培训缺失，则向相关责任科室进行反馈，完成阶段数据分析。第二步汇总各科室拒付费用、拒付人次及科室发生的总费用与总人次，通过拒付费用比（科室拒付费用/科室总费用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室总人次）、拒付费用构成比（科室拒付费用/全院总拒付费用）、拒付人次构成比（科室拒付人次/全院总拒付人次）四个维度的数据进行分类比较，综合评判分析，根据数据横向比较确定主要拒付问题科室。除此以外，还可对全部数据进行纵向分类汇总，根据各拒付原因的数据占比，明确全院或科室的主要拒付问题。抓住问题科室、主要拒付原因，完成面分析也就是综合分析才能对下一步管理方案提出建设性意见。

2.2.2次均费用数据分析。次均费用分析分为全院次均费用数据分析及科室次均费用分析。根据北京市医疗保险院端业务组件的反馈数据，对全院次均费用数据进行纵向比较，计算同比、环比数据的的变化率，同时横向与同级同类医院比较了解兄弟医院指标运行情况，通过对整体数据分析提出医院下一步管理方向。在管理方式确定后，由HIS数据及医疗保险上传数据，通过数据处理系统软件确定每个科室的次均费用完成情况，分析次均费用的结构，对于科室异常的数据变化，及时测算结构动向，比较多项关联数据指标，确定涨幅所在，分析数据涨幅可能原因，及时与科室沟通，给予恰当的调整或引导。

3建立合理的医保指标考核体系

将数据信息运用于实际医保管理中，把提炼、整理清晰的数据应用于医院指标制定以及绩效考核方式的制定，以数据为基础，保证考核体系的科学性、有效性。

3.1遵从客观数据，结合科室特色，确定次均费用指标

我院自2011年下半年开始开展总额预付制试点工作，作为北京市首批4家试点医院之一，合理测算科室数据制定管理指标是试点后的重要任务之一。总额费用下达后，医保办以2010年7月12月各科室医保费用数据为基数，结合医保费用增长趋势和医保基金支付增幅等数据进行分析，根据各科室权重数据分别测算出应下达的科室次均费用、自费比例等指标。另一方面积极听取科室意见，尊重历史，考虑病种、环境等因素对数据的影响，并加强定向激励，测算科室开展新技术、新项目情况，按照“公平求实、分科下达、保证特色、促进发展”原则，根据测算出的数据对指标进行动态调控。

3.2多层次数据结合，建立科学的考核体系

2012年起我院逐步实现全院岗位管理绩效分配，医保指标作为全院绩效考核体系中的重要组成部分，考核指标的科学性、考核方式的合理性至关重要。现代管理学认为，科学化管理有三个层次：第一个层次是规范化，第二层次是精细化，第三个层次是个性化[3]。医保办以数据为切入点，以次均费用、拒付费用为基本考核指标，以科学化的考核方式建立基本考核体系，同时本着医务人员受鼓舞、医院发展添活力的目标，变更绩效考核理念，采取精细化管理，通过医保指标数据和医疗指标数据联动考核方式，将医疗考核数据中的药占比、病例组合指数（CMI）作为联动指标，纳入医保考核管理。为了进一步体现不同科室间工作性质及费用结构比例不同的客观差别，实现考核的公平性，考核指标制定按照多项数据相结合的分析方法，将科室对全院贡献值、科研教学影响力等个性化数据指标进行分析，力争考核体系更加科学、合理。通过合理的指标制定与考核，2012年-2014年我院总额运行平稳，次均费用无显著增长，费用结构得到调整。

3.3实现数据信息共享，完成多部门协同管理

信息化管理可实现医院各部门间信息数据的汇总及整理，使数据共享，一方面保证了各科室间数据口径的一致性，另一方面也避免了数据的反复采集，减少资源无形中浪费，同时加强了管理科室间的联系，为多部门联合管理提供基础。随着公立医院改革的深入，既往依靠医保部门单独管理医保费用已经无法满足日益复杂的考核方式和管理要求，需要医务处、门诊办公室、物价办公室等多部门相互配合，制定相互制约指标，才能达到科学有效的管理方式。

3.3.1共享拒付数据，多维度有效管理。医保办将收到的拒付数据整理归纳，并进行数据共享，门诊办、药剂科、物价办等相关部门通过共享信息对拒付费用进行确认与再核实。并根据各部门的管理方向，即药剂科从药品安全、门诊办从医政管理、物价办从合理收费等不同角度分别入手，多维度进行拒付费用管理，使我院拒付情况得到有效控制。

3.3.2完善数据录入，确保DRGs平稳运行。对于仍处于试点阶段的DRGs付费制度改革，医院各部门之间需要高度配合，才能保证流程高效运行。临床科室需做好病案首页数据填报工作；病案、统计部门要及时完成病案首页数据的录入；医务处根据填报数据加强临床路径的规范与管理；住院结算部门根据反馈的数据进行结算操作；医保办通过对结算后的数据进行分析测算。多部门各司其职，通过数据链进行协同管理，保证DRGs平稳运行。2014年，我院共结算DRGs患者11014例，共覆盖科室26个，覆盖病组104个，占108组的96.3%。按项目结算为17663万余元，按DRGs结算为21314万余元，盈余3651万余元，盈余率20.67%。

参考文献

[1]北京市人力资源和社会保障局.关于下达2015年定点医疗机构总额预付指标的通知（京）[Z].人社医保发〔2015〕101号.

[2]刘剑锋,李刚荣.定点医疗机构医保信息化建设的问题与对策[J].重庆医学,2008,37(21):2406-2407．

医院医保管理方案范文第5篇

关键词:信息系统;医保管理;医保接口

随着我国基本医疗保险制度改革的不断深入,参保人员覆盖面越来越广,与医院联网实时结算的医保机构越来越多,医保管理制度和手段日益完善,内容逐步细化,要求越来越高[1]。在进行实时信息传送和费用结算的基础上,通过对参保人员就医费用进行人工或计算机审计,对医疗机构和参保人员的不合理行为进行审核监督管理,促使医院对医保病人的管理渐渐深入到各个医疗环节。因此,完善医保信息系统,提高医保系统的管理显得极为重要。

1 医保信息系统介绍

(1)总体结构。

医保中心通过城域网与医院联网,同时在医院端配备前置服务器,实现医院与医保中心的实时交易。

数据交换通过中间层DLL接口实现,采用定时刷新和实时数据交换相结合的方式。收费项目、病种信息和政策参数由医保中心提供,医院建立对照关系,定时交换,及时更新。

(2)医保业务流程。

医保病人的就诊结算业务流程与普通病人结算业务流程的区别在于其必须依赖医保中心结算业务的成功。通过医院和医保事务的一致来保证双方数据的一致性,利用业务对帐查找并消除不确定因素造成的数据不一致。

(3)医保信息系统业务功能。

①挂号、门诊收费:首先验证医保病人身份的有效性,上传挂号或门诊诊疗项目,结算成功后打印收费收据和结算支付清单。

②住院登记:住院病人完成HIS端住院登记后,同时将相关住院登记信息上传医保中心确认。

③费用上传:住院医保病人的费用明细应及时上传医保中心,每日定时在业务空闲时段(午夜)自动批量上传,未能上传的明细记入日志文件,以便及时分析上传失败的原因;出院结帐前手工上传当日发生的未上传费用明细。

④出院结帐:出院结帐前,补充上传病人的出院日期、出院诊断等有关信息,结算完成后,在HIS端和医保端作相应出院处理,打印收费收据和结算支付清单。

⑤结帐汇总:收费人员下班前,与医保中心进行日结对帐,对帐平衡后,汇总当日结算单,上交现金,完成财务上的“日结日清”。

⑥审批业务:审批包括特殊业务和转诊转院审批。特殊业务是指需经医保中心审批同意后其费用才能列入基本医疗保险支付范围的业务项目,包括特殊检查、特殊治疗和特殊用药。转诊指转往外地就医,涉及外地医疗费用报销。

⑦字典维护:根据各医院之间情况,将HIS使用的疾病编码、收据项目类别、药品和诊疗项目目录虽有标准与医保中心目录匹配,建立对应关系字典[3],日常进行必要时增加、删除和修改。由于涉及医院和医保中心的结算准确,也关系到病人的切身利益,必须做到准确无误。

⑧统计上报:每月统计各类医保病人结算单据,形成统计报表,上报各级医保管理机构,以便医保费用的拔付,双方报表必须核对无误。

⑨医保拔付费用和拒付费用管理:将医院统计上报的申请拔付费用与医保实际拔付费用、缓拔费用、拒付费用登记汇总,加强对拒付费用的管理。

2 依托信息平台,加强医保管理

(1)加强组织领导和政策宣传。

医院通过对内提高医务人员的医保管理知识,对外大力宣传医保知识,做到内外兼修,为医保管理工作打下良好的基础。

(2)不断完善医保信息管理系统。

由于医保政策的复杂性、管理机构的多重性和参保人员待遇类别的多样性,不管是医生还是病人都很难全面掌握每一条医保政策,也不可记住每种药品或诊疗项目的自付比例、适应症、限额等医保属性。而一旦造成失误,不是病人多付冤枉钱,就是医院遭遇医保中心拒付。要解决好这个问题必须借助信息系统辅助功能的支持。

①药品和诊疗项目管理。

信息系统在各个医疗环节对那些需要控制的收费项目,提示必要的警示,限制或禁用信息,提醒医务人员作相应的调整。

②费用管理。

费用管理事关医院经济收入,需医疗、财务和信息等部门合作才能完成。分未结算费用和已结算费用管理两方面。

未结算费用管理主要针对在院病人住院费用的管理。同时,为住院病人提供每日费用清单,提高住院收费项目的透明度。另一方面,医院利用医保病人预交金预警机制,对已拖欠费用的病人发出警示。从很大程度上减少了医院的经济损失。

已结算费用管理包括每月统计上报和拒付费用管理。统计上报定期以报表的形式将数据上报医保中心。同时,定期对拒付费用进行分类统计,分析原因,改进监控措施和管理手段,减少拒付费用的发生。

3 讨论

我院医保信息管理系统涉及医保中心和医院医疗、财务、物资、信息等部门,随着各项功能的完善,在实际工作中,一方面体现了“以人为本”和“以病人为中心”的理念,优化就医流程,简化结算手续[4],最大限度地满足就诊病人的医疗需求;另一方面,能协助医务人员掌握和遵守各项医保政策,把握好“诊疗选择”和“费用报销”之间的关系,避免不必要的纠纷和费用拒付;另外,医保信息管理系统结合医保管理人员的工作职责,协调医保管理机构和医院各部门形成合力,齐抓共管,做好医院医保管理工作。

参考文献

[1] 焦卫平等.三级医院医疗保险管理的现状与思考[J].中华医院管理,2007,6:428-430.

[2] 何德强.杭州市金保工程联网数据采集方案[J].计算机时代,2007,7:17-18.