医保基金预算管理
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医保基金预算管理范文第1篇
2010年初，国务院了《关于试行社会保险基金预算的意见》（以下简称《意见》），标志着社保基金预算制度的建立。医保基金预算具有前瞻性，是基金管理的核心内容，按照《意见》要求，医保基金预算由医保经办机构编制，通过医保基金预算编制工作，有利于促进经办机构经办能力、基金管理水平的大幅提高。
一、医保基金预算编制工作中存在的难点
医保基金预算涉及未来期望的收入、支出和结余，而影响基金收入、支出的不确定因素较多，情况复杂，增加了预算的难度。
（一）基金收入受多因素影响
需要考虑近几年基金收入增长情况，当年基金收入情况及预计参保人员情况增减变动、政策调整、参保人员工资总额调整及上年度在岗职工平均工资等。
（二）影响基金支出的因素多而且不稳定
除了需要考虑近几年基金支出增长情况、政策调整情况外，还要考虑由于老龄化患病人群增加情况、多发病情况、大病增长情况，还有药品、一次性材料等价格变动情况，医疗保险药品目录、诊疗项目范围变动情况等因素，而其中有些因素难以预计，从而增加了预算工作的难度。
（三）编报时间大幅提前给预算编报带来一定难度
医保基金预算制度建立初期，预算编制工作当年年底或下年年初布置，这样基金预算工作可以在上年度基金收、支和结余的基础上，综合考虑各种变动因素进行预测。但近两年来编报工作不断提前，2013年医保基金预算工作提前在2012年9月底布置，2012年11月上报，这样当年第四季度的收、支情况也要进行预测，并在此基础上作出2013年度预算，增加了预算工作的难度。
二、医保基金预算管理中存在的问题
（一）基础数据指标不全面、不准确
医保基金预算的编制离不开大量的基础数据，这些数据主要来自于医保经办机构，数据质量的优劣直接影响对基金运行情况及未来趋势的判断。但是，在预算编制过程中发现，各县级医保经办机构还存在基础数据指标不全和不准确的情况，有的是因为业务经办的基础管理工作不细致，无法提供相关细化指标数据，有的是因为信息化系统不完善，平时又缺乏数据核对的内部管理程序，导致数据明显不合理，数据修改又缺乏依据。如人均缴费基数与社平工资差异较大、平均费率不在合理范围、平均支付水平各年之间趋势变化明显异常，且没有合理的理由充分说明。
（二）编报人员素质有待提高
目前，各医保经办机构主要是由财务人员负责医疗保险基金预算的编报工作，各医保经办机构本身人员少、任务重，加上人员素质普遍不高，缺乏医疗保险基金预算管理的经验和专业知识，缺乏对基金收支因素的宏观把握和微观分析，而且认识不清预算与计划之间的区别，预算收入低估、预算支出高估的情况普遍存在，必然影响预算管理的科学性。
（三）预算执行约束性不强
预算编制完成后，医疗保险基金的收入和支出没有按照批准的预算和规定程序执行，而且随意性很大，常常出现调整和变更预算的现象，损害了预算的严肃性和法定约束力。如财政负担人员医保费迟迟不到位，定点结算及年底待遇支付不及时，使预算编制与执行脱节，预算执行约束性不强。
（四）预算管理不到位
社会保险基金预算管理，是指社会保险基金管理主体通过基金预算编制，汇总，审批，执行，调整，决算等相关环节，对社会保险基金运行的全过程进行监督和管理。而目前还只是停留在编制、汇总、审批、决算等具体工作环节，为了完成具体的工作任务，缺乏医保基金预算管理的新观念，没有主动通过基金预算编制的过程和结果，对自身的医保基金运行情况进行指导和监督，预算管理的观念滞后。缺乏预算绩效考核和激励约束机制，导致各级部门对预算管理的重视程度不够，预算数据审核不过关，反复修改，预算执行不到位，不仅影响了预算编制的准确性和严肃性，也不利于提升医保经办机构预算工作的效率。
三、完善医保基金预算的几点建议
（一）提高基础数据质量
基础数据质量的优劣直接影响预算编制的结果，各级医保经办机构应高度重视基础数据的质量，科学采集分析相关数据，加强数据整理和数据分析，为医保基金预算编制提供基础条件。首先，要加强信息系统建设，充分细化指标数据，建立全方位、多角度、多层次的统计数据分析系统，能够全面动态地掌握医保基金的收支情况、参保人员结构、费用组成等，科学预测医保基金收支发展变化趋势，提高预算编制的准确性。其次，实现财务系统与业务系统的接轨。
（二）加强预算编制队伍的培训
有了准确全面的基础数据和科学完善的预算编制方法，最主要的还是编制预算的人员。加强基层预算编制队伍的培训，提高预算编制人员的素质，显得迫在眉睫。虽然前两年部社保中心在全国范围内组织了市级人员社保基金预算的培训，并在去年下发了《社会保险基金预算工作指南》，但也只是针对具体的预算编制表格的填写和指标释义等基础工作方面的讲解，各基层预算编制人员普遍素质不高，并不能熟练运用专业判断来把握基金收支的发展变化趋势，也没有掌握医保基金预算管理的理念，使预算管理还停留在报表编制阶段。建议多组织一些相关方面的培训和交流，提高预算编制人员的分析判断能力，使医保基金预算的编制更加科学和精细。
（三）严格执行收支预算
医保基金的收入和支出要严格按照批准的预算和规定的程序执行。医保经办机构对各项收入应做到应收尽收，要加强医保基金征缴管理，扩大医保覆盖面，加大稽核和清欠力度，并严格按照现行会计制度进行会计核算，对预算超收部分不得人为挂账、转入下年或不入账，对预算不足部分不得虚列收入；对预算内的财政拨款收入、调剂金收入应积极协调相关部门按进度及时入账；对医保基金支出应规范待遇项目和计发标准，合理控制医疗费用增长，并确保医保待遇按时足额发放，不得虚列支出，不得拖欠待遇支付。
（四）加强预算的监督管理
要加强对医保基金收支预算执行的监督管理，建立和完善财政、医保双方工作协调机制，定期对医疗保险基金的收支执行情况进行横向和纵向对比分析，总结前期医保工作，查找医保基金预算管理中存在的问题，提出下一步工作计划，确保医保基金运行平稳。同时，财政、审计、监察等部门要协调配合，加强对医疗保险基金的收缴、发放、保值增值情况进行监督；积极创造条件，尽快向人大报告基金预算，通过人大对医疗保险基金的预算编制、执行、调整、决算、收入组织和支出管理等进行监督；要发挥社会监督的作用，向社会公众及时公布医疗保险的政策法规，定期公布医疗保险基金的收支情况及个人账户情况，自觉接受民众监督。
（五）建立预算考核评价和激励约束机制
建立预算绩效考核机制和激励约束机制，是衡量预算编制与执行质量的制度基础，也是提高预算管理水平的重要保障。各级医保经办机构应积极配合相关部门，提出建立预算绩效考核机制和激励约束机制的意见和建议，在系统内部也应加强预算草案编制的考核工作，研究建立系统内部的绩效考核办法，以推进医保基金预算制度的发展，提升医保经办机构预算工作的效率。
参考文献：
医保基金预算管理范文第2篇
摘要：随着经济的不断发展和人们生活水平的提高，人们对生活质量的要求也在不断提高。医疗作为生活中的重要部分，政府在解决“看病贵”问题上出台了相应的医保政策，而医院收入的增长很大一部分是来源于医保病人的费用。医保支付方式是现行医疗保险制度中的一个重要环节，本文针对现行医保结算方式对财务管理的影响，有针对性地提出改善医保结算方式的建议。
关键词：医保结算 财务管理
“看病难，看病贵”现象影响着老百姓们的就医抉择，随着我国基本医疗保险的普及率的提高，医保的参保范围以及医疗体制改革的进一步深入，各医院的医保财务结算问题也逐步凸显，这涉及到每个参保人员的切身利益。整个医保体系主要涉及的三方是：参保人员、医院、医保中心，而医院正是这三者中的资金使用的关键环节。然而，当前很多定点医疗机构对医保中的财务结算，仅局限于一般的核算与报账，未能引起医院对医保问题的关注。这种现象严重影响整个参保体系的可持续性发展。
一、现行医保结算方式概述
自2009年医疗改革以来，基本医疗保险制度也在不断完善，医保的支付方式也从原来的直接支付方式向现在的预付方式等多元化方式转变。截至2014年，我国城乡人口的参保数量总覆盖超过13亿人，也就是说，95%的城乡人口都有参加基本医疗保险，逐步走向全民参保，医保患者也顺理地成为医院的主要服务对象。现行我国医疗保险的主要结算方式有：按服务项目付费、按人头付费、按服务单元付费、DRGs（按病种付费）以及总额预算制这五种方式。厦门市的基本医疗保险医疗费用结算遵循“以收定支、总额控制、质量管理、风险分担、合理偿付”的原则，实行按服务项目结算、按服务单元结算、按病种偿付等综合性结算办法，采取年初总额预算、按月审核预拨、年终考核决算的方式结算医疗费用。门诊医疗费用实行总额控制、按服务项目结算。住院医疗费实行按服务单元结算为主、部分病种偿付和单列项目结算为辅的综合性结算方式。厦门市从1997年开始实行城镇职工基本医疗保险制度，有效地防止医保资金的浪费，对医院的医疗服务的运行起到了良好的规范作用，也充分发挥了医保结算方式在医保管理中的作用。
二、医保结算方式对医院财务管理的影响
医院是医保运营中的重要一环，而医院的财务部门在医保政策执行中具有财务收支、成本控制、分析监督等作用，所以医保结算方式的改变会对医院的财务收支产生直接影响，也会对医院的改革和发展方向产生影响。
（一）拓宽医院增收节支的内涵
传统医院的基本运行规律是政府的补助加上医院医药收入等于医院提供医疗服务的成本，其中医院的医疗服务成本包括医务人员的薪资、药品及耗材成本等。而国际上主流的卫生资金是政府的财政拨款并建立医疗保险制度，医院则通过提供相应有质量的医疗服务，从医保中获得间接的补偿。2009年，是新旧医疗改革的分界点，随着新医疗改革在全国范围内的施行，厦门市作为新医疗改革的第二批示范点，政府对其投入力度也在不断加大，建立起由政府牵头开办医院，发展运行靠医保的投入模式，医院获得政府的专项补助也逐渐增多，例如厦门市政府取消公立医院的药品加成，这部分收入的减少通过三种方式加以补助：第一部分是政府的10%财政补贴；第二部分是调整医院82%诊查费收费标准；第三部分，通过提高医院运营效率，进行内部消化。医院从医保患者中获得的收入在医院总收入所占的比重越来越大，医保结算方式做相应调整之后，也会对医院经营行为和医院财务收支产生影响。厦门市自采取“以收定支”的方式之后，也给医院带来巨大压力，医院为获得医保基金，医院应主动与医保中心建立良好的合作关系。而良好合作关系的确立，促使医院采取配合医保中心的费用控制，努力控制医院成本，合理利用资源，减少浪费，获得既定预算约束的利益最大化。并且随着厦门市取消药品加成和“以药养医”制度的革除，药品和检查收入将逐渐减少，医院会转而提供高质量的医疗服务，合理控制药品成本，提高医院财务管理水平，从而保证医院的合理盈利。
（二）促使医院进行内部成本控制
医保结算方式的改革的目的是为了激励医院提供高质量的医疗服务水平、激励医院和医院工作人员提供更好的医疗服务，促使医疗机构能够加强自身管理和医保职能实现，并使得医、保、患三方利益平衡，保障参保者的健康得到保障。厦门市基本医疗保险医疗费用结算采取总额预付形式，在医保支付方式中，是控制医疗费用效果较好的一种方式。总额预算管理正常是一般费用预算总额加上特殊费用，而一般费用预算总额和特殊费用预算总额有个调节系数对其进行计算。采取总额预算制时，如果医院的实际费用超过当年的预定总量，费用就得由医院自行消化；相反，医保机构会按实际发生费用进行拨付。所以，采取总额预算管理，会促使医院对各项开支进行精确计算，提高资源的利用效率，合理控制内部成本，保证医院财务的收支平衡。按病种付费、按人头付费与按项目付费模式相比较，按病种付费可以倒逼医院和医务人员转变工作的扭曲状态，更注重医疗服务的安全和质量，从而促使医保结算方式更好的发展。
三、现行医保结算方式在医院财务管理中的对策建议
医保结算方式改革基本原则是医保患者自己支付的费用不能增加，医院的医药收入又不可下降；既要提高医疗服务水平，又要对医疗费用进行合理控制；保护医、保、患三方的合理利益。2014年厦门市定点医院就诊的报销比例改革和支付方式的改变，对医院的财务收支管理造成了影响。所以医院必须规范医疗诊疗行为，合理控制医院医疗成本，提高医院财务人员的专业素质，保证医疗服务质量。
（一）积极开展成本核算和费用管理
厦门市医保结算方式采取总额预算制，而当年的预算总额一般取决于上一结算年度的一般费用决算额和特殊费用决算额，决算指标依据医疗机构的年初预算额和绩效情况，例如门诊的绩效情况视就诊人次、发生的次均费用等而定，为了保证医院的医疗服务质量和医疗安全，医院会对其发生的费用进行合理控制，节约开支，进行成本控制。总额预算制一个最大的特点是由政府牵头，组织相关部门和部分定点医院进行商讨，并依据相关决算指标进行医保基金管理。因此，医院必须积极投入医保结算方式改革，积极参与政府部门开展的有关医保结算方式的论证；在医院财务管理的过程中，使用成本定价法，保持药品价格的稳定，真正做到价格和价值的二者合一。
（二）建立和完善医院财务风险规避机制
厦门市属医院的主要收入来自于医保基金，医院的财务工作人员，要积极与医保结算中心联系，对于医院的各项保证金和违规款扣留、医保结算款等问题进行及时处理，保证医保结算费用挂账属实，确保医院的资金回笼和周转顺畅；对医院经营活动进行全程监控，确保预算内容明确，例如对医院在提供医疗服务过程中所使用的药品、器械纳入预算管理，保证存货不会积压，提高医院库存的流动性，从而保证医院资金的充足和减少存货的保管费用，降低医院的财务风险；减少医院拒付和坏账损失的情况。对于往年未要回的款项要及时整理，与医疗保险机构进行有效沟通，使医院的资金得以及时回笼，提高医院资金的周转能力；随着厦门市各医院逐渐采取总额预算制，医院所面临的财务压力更大，医院要想保证合理的盈利区间，就要保证医院的医疗成本控制在合理范围内，提供更加有效、可靠的治疗方案。
（三）建立和完善医保管理机制
首先，要建立起规范、完整的医保管理机制，促使医保管理良性发展，例如设立相应的医保管理员工作岗位，对医保患者的收费进行透明公开地监督，实行医保支付方式听证制度，建立医保费用网上查询系统。其次，加强医保基金预算管理监督。厦门市自医疗改革之后基金结余一直处于收大于支的态势，高结余的背后，还是有人看不起病，所以，一要建议设定合理的医保基金结余率，对医保中的个人账户和基金统筹账户进行定期公开；二要建议提高医保患者的报销比例，适当提高在各医疗机构的预算额，降低医保患者的起付标准。最终，要积极争取财政补助的力度，保证医院在新医保结算方式下所造成的损失得以补偿，保证医院财务的正常运行。
（四）加强医院财务人员的医保政策培训
医院的财务部门在医保政策执行中具有财务收支、成本控制、分析监督等作用，而作为医院财务的管理人员，必须自觉提升自身业务能力和道德修养，自觉遵守医保的法律法规，用于抵制不合法、不合规行为，同时刻苦钻研医保财务结算的管理方法，对医保的财务收支活动进行监督和分析，保障医院医保收入的合法性和合规性，为医院领导层决策提供参考依据；厦门市属医院的领导层也要督促医院财务人员加大对国际和国内最新的医保政策、法律法规的培训和吸收，不断更新财务人员的医保财务收支管理观念，同时对财务人员的工作行为进行监督。
四、结论
厦门市的医保支付方式改革取得了较大的成功，但仍有不足之处，主要有复合式医保结算方式指标确定不够科学，厦门市医保报销率相对于医保基金较低，按病种付费的方式仍有待改进。步入深水区的医疗改革，仍要循序渐进，医保结算方式的改革也不是一蹴而就，所以政府部门要高度重视，创新医保管理工具，加强对医疗机构的监督，同时医院应进行医疗成本核算和控制，提高医疗服务水平，使参保者的健康得到保障。Z
参考文献：
医保基金预算管理范文第3篇
关键词：医保 支付方式改革 支付制度 医院
中图分类号：F233 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2016）11-244-02
一、引言
伴随着现代社会人口的老龄化，疾病谱的演变，不断发展更新的医疗技术手段，参保人员医疗需求的释放，医疗成本持续升高，导致了很多城市出现了医保资金收不抵支的情况。自2009年以来，国家提出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”的新医改方案后，政府对医疗卫生支出的投入在逐年地增加。财政决算数据显示，2009年到2015年全国各级的财政医疗卫生支出累计达到56400多亿元，年均增幅高达20.8%。但是或许是由于我国医保管理体制和机制存在管办不分、基本医保独家垄断的原因，有关部门并未真正地重视医保付费制度的改革与创新，从而导致广受诟病的总额预付现在已经遍及全国，而按病种付费却倍受冷落，按人头付费则更是无人问津，导致了最终结果只能是：虽然各级政府的医保投入在逐年增加，可是医疗的保障水平并未得到有效提高，群众看病的负担依然十分沉重，大家仍然在反映“看病难”、“看病贵”。
二、医保支付方式改革的背景
医保，顾名思义是对医疗的保障，它内嵌于整个医改体系，与“医改”始终保持着紧密的联系。医改是一项复杂的系统工程，而医保的付费方式是关乎改革成败的一个重要关键。过去我国主要是按服务项目对医疗服务付费，以服务单元付费为主的医保支付方式，主要根据医疗机构住院人次进行偿付，即：医院开具了一个治疗、检查、药品，医保逐条支付这些治疗服务项目，这属于后付制的一种方式。而后付制存在的最大弊端，就是大检查、大处方的现象普遍存在，这样医院的收入就越高，就可能使医院和医生在补偿机制不合理的条件下提供过度服务。这种方式实施多年来，控费效果不理想，医保基金支出呈现大幅增长态势，并引发了群众医保权益受损、新技术开展受限、医疗资源浪费严重，最关键的是导致医疗费用急速上涨，医保基金支付风险加剧，医保基金难以持续。所以为积极推进医药卫生体制的改革，更好地发挥医保支付对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的制约作用，提高基金的使用效率，应该采取的办法是从医保支付方式的改革切入，让医院和医生迸发内在的控费动力。
三、医保支付方式改革的方向
医保支付方式改革作为社会体制改革重点突破项目，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行总额预算管理下，加快推进按病种付费方式，实现医保、医疗、医药“三医”联动，保障参保群众较高质量的就医服务需求。笔者认为，可以从以下六个方面展开：
一是实行总额预算管理，实施基本医疗保险支付总额控制制度。进一步完善基金预算和费用结算管理，综合考虑近三年定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围住院费用结算情况，结合年度基金收支预算安排，合理确定、分解基金总额控制指标，建立激励约束机制，加强医疗服务监管，不断提升总额控制管理水平。综合考虑风险调剂金、异地就医、门特项目、大病保险等费用以及各类支出风险因素，合理确定医疗机构住院医疗费用年度总控指标，进一步完善总额控制政策，鼓励医疗机构提供规范服务，严格控制过度服务，实现由“要我控费”到“我要控费”的转变。
二是全面推行总额控制下的按病种付费方式改革。按病种付费方式有利于促进医疗机构建立合理成本约束机制、规范医疗机构临床诊疗行为、控制医疗费用不合理增长和减轻参保患者医疗费用负担。要将总额控制与病种分值付费相结合，进一步提升医保支付方式改革效率，同时推进各医院的医疗管理服务水平上一台阶。
三是建立对医疗新技术的单独结算制度。通过建立协商谈判机制，对新技术、新项目、重点学科等医疗业务开展进行重点扶持，通过专家评审、协调谈判、成本评价等方式，按合理利润和成本方式单独给予定价的特殊病例结算方式，全面促进新技术、新项目、重点学科等医疗业务发展，提高医疗服务质量和水平，造福百姓。
四是大力推进居民医保门诊统筹按人头付费。按人头支付是指医疗保险机构按照医院服务的人数，约定期限向医院支付一笔固定费用，依托基层定点医疗机构开展门诊统筹，门诊统筹实行按人头付费。门诊统筹资金分配按照人头、按月下达到各定点医疗机构。将基层医疗机构的转诊率、费用控制率等纳入医保结算考核激励范围，并控制在合理水平。这种方式可以“控费”，但会诱使医院方面不去选择重症患者。
五是完善和改进门诊特定项目的结算办法。按照“定医疗机构、定诊疗范围、定费用限额”原则规范，完善基本医疗保险门诊特定项目管理。门诊特定项目（病种）费用实行“定额包干，总量调控”的结算办法，医保经办机构与定点医疗机构通过协商谈判方式根据门诊特定病种的总定额和上年度实际平均支付系数，并综合考虑当年门特评审通过率等因素进行包干结算，超支或结余部分医保与医疗机构按约定比例进行分担或奖励。
六是着力规范基本医疗保险按项目付费。按项目付费是基本医疗保险付费的重要基础。要严格执行基本医疗保险“三个目录”，合理确定支付比例。对辅助治疗作用的药品，可适当加大个人支付比例。加强对医疗服务行为的监管，加快实施医疗费用监控和数据挖掘系统建设，会同价格主管部门建立收费清单定期抽查制度，重点加强对急危重症、使用高值药品和特殊医用材料的医疗费用的审核，防止过度检查治疗，防止医疗机构分解收费、乱收费。协同推进分级诊疗和双向转诊制度机制建立，实行差别化的医保支付政策。
四、医保支付方式改革的影响
实行科学合理的医保支付方式，可以带来四个方面的利好：一是有效控制医疗费用的不合理上涨；二是鼓励医疗机构加强医疗质量管理，提高诊疗水平；三是改变医院激励因素，提高医疗效率，降低经营成本，促使医院走集约化道路；四是提高病案管理质量，促进信息化、标准化管理。由此可见，医保支付方式改革是深化医药卫生体制改革的重要内容，是减轻群众看病负担的有效举措，对进一步规范定点医疗机构医疗服务行为、控制医药费用不合理增长具有重大意义。
参考文献：
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[4] 黄华.医保支付方式改革对医院财务管理的影响机制探讨.财经界：学术版，2016（10）
[5] 徐骢.城镇职工基本医疗保险费用支付制度改革研究.苏州大学，2015
医保基金预算管理范文第4篇
一、巩固扩大医疗生育保险覆盖面
1、巩固2011年医疗生育保险扩面成果，确保2013年底全市城镇基本医疗保险参保人数达到101.5万人；生育保险按照省政府文件将行政事业单位纳入参保范围，参保人数超过19.3万人。
2、全年城镇基本医疗保险费征缴收入达到52000万元，其中职工医保49370万元，居民医保2630万元；生育保险征缴收入达到2200万元。
3、建立健全跨年度自动续保机制，推动通过银行预存代扣、单位社区代收代缴、网上缴费、手机缴费等措施，方便用人单位、职工、居民参保缴费。
二、全面落实各项政策调整措施
4、做好医疗保险市级统筹。各地应严格按照十政办发[2011]67号文件落实医保费率、待遇水平等政策调整。职工医保、居民医保政策范围内住院费用基金支付比例达到75%以上、70%左右。按照十财社发[2011]185号文件规定及时上解风险调剂金，加快完成信息系统建设，切实做到全市统一政策、服务管理标准、经办流程、基金预决算和信息系统。
5、按照十人社发[2011]66号文件的具体规定落实参加职工医保的退休人员达到规定缴费年限后不再缴费的政策。
6、按照十政办规[2011]4号文件加快推进居民医保门诊统筹制度实施，全市统一政策和操作办法，年底居民门诊签约率达到50%以上。
7、各级政府对居民医保补助提高到240元，其中市县财政增加6.4元应及时落实到位。利用新增加的医保补助，全市统一制定居民医保大病医疗补助办法，有效提高重大疾病保障水平。
8、根据省政府出台的《省生育保险办法》制定全市统一的生育保险办法，实行市级统筹，扩大参保范围，提高生育津贴和生育医疗保障水平，实行护理假津贴制度。
三、改革完善管理服务机制
9、完善医疗、生育保险基金收支预算制度，加强预决算执行情况的检查和评估。
10、深化付费方式改革，按照“预算管理、过程监管、超支分担、结余奖励”的原则，完善医疗机构质量控制盒费用分担风险管理机制。
11、根据《省基本医疗保险异地就医结算服务管理规程（试行）》（鄂人社发[2013]5号），建立并实施异地就医即时结算和监管。
12、完善优胜劣汰的两定对象管理制度，加强对两定机构医疗服务监管。进一步推进定点机构分级管理制度，各县市要做好A级医疗机构的评定，并按要求及时上报评定AA级医疗机构。建立为参保者服务的医务人员医疗服务行为的监控管理办法。按照省厅出台的反欺诈骗保处罚办法，加强与卫生、药监和公安等多部门的协作，建立医疗保险联合反欺诈工作机制，加大对欺诈骗保行为的依法处罚力度。
13、全面贯彻落实《省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2013年试行版）》，将医保三大目录全部统一到省目录范围。
四、积极参与医改工作
14、完成医改有关任务，充分发挥医保在深化医药卫生体制改革中的引导作用。
五、加强能力建设
15、加强业务培训，提高创新业务素质和执行能力。加强调查研究，着眼于医疗保险制度的可持续发展，加强对重大问题前瞻性研究，做好政策准备。
医保基金预算管理范文第5篇
一、总额预付制在新型农村合作医疗中的实施
总额预付制是按照保险机构与医院协商确定的年度预算总额进行支付的方式，根据协商，一般预算总额每年都要进行相应调整。在这种支付制度下，医院预算总额确定后，医院的收入的增加与其服务量增加脱钩，同时，即便医院出现收不抵支，保险机构不再予以负责，出现的亏损由医院单独承担。因此，该支付方式实施的关键是如何合理确定预算标准。在国际上，作为实施总额预付制的典型国家，法国实行了“总量控制，层层承包”的方式、德国制定的“卫生保健法案”，对门诊服务实施总额预付制下的按项目付费，同时对住院服务实施总额预付制下的按平均床日付费，在控制医疗费用方面取得了理想的效果。
2012年11月14日，人力资源社会保障部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，提出了按照“结合基金收支预算管理加强总额控制，在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作[1]。由此可见，做好医保总额预付管理，推动支付制度改革将是公立医院改革的重要内容[2]。
我国上海市、江苏省镇江市、台湾地区等都是实行医保总额预付制的典型城市。由于国内医保预付制实施时间不长，所以目前对于该制度的效果和在实施过程中出现的各种问题的研究比较少。禹硕、于润吉总结了中国部分地市试行的医保支付方式改革的经验，他们认为，总额预付制有利于构建和谐的医保体系促进医保改革的健康发展，该制度不但能控制医疗成本，还能控制医疗服务总量利于节约医疗费用，防止医疗保险基金的损失和浪费，且管理简便，可以有效减少管理费用，故中国的医疗保险付费方式应向总额预算制转变[3]。另外，张笑天、张亚林等（2011）的研究认为，总额预付制是一种最大限度发挥医疗服务供方参与管理医疗费用的制度，也是费用控制性最强的支付制度[4]。
在我国，新型农村合作医疗制度是一种农民医疗互助共济制度，它由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，是个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的合作医疗制度，简称“新农合”。新农合的支付模式分成总额预付制、按人头付费、按病种付费和按服务人次付费四种模式，或者该四种模式的组合。
从总体上总额预付制付费方式在新农合的实施状况来看，从2003年新农合开始试点而后实施以来，绝大多数所有进行了支付方式改革的县（占比96.08%）都进行了门诊总额预付制付费方式的改革，具体而言，88.24%的县级、95.92%的乡级和94.28%的村级医疗机构都开展了相应的改革；同时，在进行新农合住院支付方式改革的地区中，约占28.03%的县实施了总额预付制 [5]。目前我国新农合支付方式改革反映在新农合基金门诊上的总额预付和住院方面按单病种付费两个方面。一方面，实施门诊总额预付的主要改革试点地区是在乡和村两级进行开展，门诊采取统筹基金总额控制，确定定额的方式是按人头或是门诊人次，预付给乡村两级定点医疗服务机构，然后定点医疗机构按规定要求为参合人口提供医疗服务。另一方面，住院按单病种付费则主要在县和乡两级进行，在病种选取方面以易诊断、治疗方案稳定、疾病界定清楚的病种为主，最后依据地方同级医疗机构此病种既往几年诊疗费用的平均值，同时结合物价增长因素和新农合基金能力，综合确定支付定额。
在测算办法方面，现今的绝大多数做法是以乡镇为单位，同时以当年参合人数为基数，并按照各定点医疗机构既往几年的就诊率和次均住院费用的基数参照予以调整。在资金使用方面，一般采取定点医疗机构包干使用、超支不补、结余留用原则；且结余资金不得超过 10%的滚存结余，如超此数将留作下年预算处理[6]。
二、总额预付制实施中存在的问题
新型农村合作医疗总额预付制支付方法的改革，在一定程度上控制了医疗费用的不合理上涨，但是任何支付方式都存在着一些局限和问题，总额预算制也是如此。
首先，基于中国农村地区的乡镇卫生院的现状，大部分农村卫生院的医疗条件与城市无法相比，医疗人员的的医疗水平普遍远远低于城市医疗人员，而村级卫生室的医疗条件更为堪忧，在实行门诊乡和村两级的总额预付制改革的同时，部分地区农村医疗机构并没有同时改善其医疗条件和医疗水平，同时乡村的个体诊所也没有被纳入定点医疗机构体系，这造成了付费方式改革后农民对乡村两级定点医疗机构的利用效率依旧不高，因此没有达到明显降低农民实际医疗费用的效果[7]。
另外，如何制定合理的预算总额是实施总额预付制的最大难点，目前门诊总额预付机制缺乏科学合理的测算方法以及监督考核指标[8]，总额预付制作为一种预先支付医院固定经费的方式，是在总体考虑医院对参保人员提供的医疗服务数量、质量和上一年度预算执行情况以及物价指数等情况下制定的[9]。因此，如何在预算科学的基础上，核定合理的预算额度是该付费制度成功的关键。如果预算定得偏高，反而会导致医疗供给不合理的增长，起不到控制医疗费用的目的；反之，预算定得不足，会同时影响医院工作的积极性和患者的利益。因此，总额预算额度的多少直接影响医疗服务的数量和质量[10]。上海市三级医院数据分析显示，自2010 年实施总额预付制以来，上海三级医院医保本年核定总量和医保药品本年核定总量不断增加，其中，医保本年核定总量累计完成率每年均高于 100 个百分点，医保总控费用每年均超支，其中2012 年超支达到 2.65 亿元，医保预算总额完成情况较差。因此，科学合理地测算预算总额仍是总额预付制推行的难点，并且，如何在预算总额一定的情况下，既要控制好成本，使医院经营成本不超过预算总额，并使预算得到充分使用，又要保证医疗服务质量和效率不受影响，实现医疗服务质量、效率和成本的有效平衡，这也是卫生行政部门和医疗卫生机构亟待解决的一个问题[11]。
