医保基金监管体系建设

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医保基金监管体系建设范文第1篇

应立法规范医保卡使用

全国政协委员、中国科学院院士 葛均波

随着医疗保险参保人群的扩大，医保卡的持有人群也在大幅增加。按照国家有关规定，医保卡只能用来购买基本医疗保险药品目录中的药品，但在一些地方的医保定点药店，只要个人账户内有余额，就能刷医保卡购买许多日用品，如洗发水、毛巾、牙膏牙刷、保健品、化妆品等，医保卡俨然变身为“购物卡”。

医保卡上的资金可以逐年累积下去，是可以按照银行利息增加的，即使不用于买药看病，也相当于把钱存在了银行。另外，医保卡上的资金还可继承，即使现在医保卡里的钱不多，但钱总是在累积，累积久了，保障程度也增大。有些市民拿“救命钱”来购买牙刷、牙膏、卫生纸等生活用品，付出的代价肯定是高的，自己的利益受损，其实是得不偿失的。

每个人都有看病、住院的需要，所以，我在今年的“两会”上，一直在呼吁市民应该增加医保意识，不要盲目使用医保卡上的资金。将眼光放长远，节约医保个人账户资金，以便在最需要的时候有更大的保障。老百姓应该关注医保政策，自觉提高觉悟，也能够从一个方面来杜绝违规的刷卡行为。

目前医保卡资金套现交易大致有两种方式。一种是药店向空刷卡的顾客支付现金时，按药品价打折付给现金，到了医保账户结账时，便可按药品全价收取货款，药店从中赚取差额。另一种是某些个体诊所或医药公司需要进购药品，为压缩购药成本，通过中间人找到想要套现的市民。由套现的市民刷卡签名，按照刷卡金额从药店购买药品，中间人只需支付实际价格六折到七折的现金给持卡人后，就能拿到所购药品，个体诊所或医药公司就可以从中获利了。

事实证明，滥刷医保卡会造成极大的社会危害。造成国家医保资金的大量流失，增加国家医疗保障成本，严重背离了医保卡设置的初衷。国家补贴的这部分健康基金是专门用来治病的，如果愿意怎么花就怎么花，这样到了真正需要看病用钱的时候卡上却无钱可用，这就让医保卡里的补贴失去了意义。由于药店刷卡销售非药品是违规操作，不可能向消费者出具正规发票和收据，而一些商品的进货渠道也无人监管，产品质量就无法保障，消费者一旦购买了问题产品，维权都很困难。

我认为，持医保卡买杂货或者套现都是违规行为，既不符合相关医保政策规定，也不符合国家有关规定。但尽管相关部门已采取措施来规范这种行为，包括与药房建立了协议，规定医保卡不能滥用；医保部门定期对药房进行检查，如果发现药房允许消费者滥用医保卡的情况，将视不同程度对药房进行警告、暂停或者撤销医保定点资格等。然而，这些规定多半仅仅停留在纸上。由于客观上存在获利空间，且缺乏相关的法律规定，目前对于医保卡套现行为，监管的难度和成本均较大。另一方面，很多药店为应对当前激烈的市场竞争，把允许顾客用医保资金购买日用品，作为一种吸引顾客、增加销售收入的营销手段。药店和顾客间达成默契，用医保卡资金所购买的日用品不开具列有明细的医保结算单。

所以，我建议国家相关部门尽早为医疗保险资金的管理和使用立法，出台更详细、更具操作性的法规来制止这一行为，严惩浪费医保资金的个人和单位，使医保资金的使用走上规范合理的道路，保护公众利益。对此，建议首先要对药店加强监管。其次，要加重违法行为的成本。通过增加、凸显医保卡的医疗保障功能，提升公众忠诚度，让老百姓珍惜医保卡账户资金。“当然，医保卡的钱也不是管得越死越好，关键在于要用法规引导持卡人将钱真正用在防病、治病上。如在正规医院体检，在心理咨询门诊、康复门诊就诊，也能纳入医保支付范围等等。

应尽快建立和规范一体化的

医疗保障体系

全国政协委员、中国中医科学院针灸所副所长 杨金生

我国基本医疗保障体系建设中存在许多问题，其中较为突出的是医疗保障体系行政管理分散，运行成本高。我国基本医疗保障制度形态多样、在制度设计与保障提供上缺乏统筹规划，如城镇职工、城镇居民医保由人力资源和社会保障部管理，新农合由卫生部管理，城乡医疗救助由民政部门管理，商业健康保险由保监会管理，另外还有公费医疗和劳保医疗等等，这种制度格局客观上存在多头管理、政出多门、政策不一、重复投入等现实问题，造成管理制度不统一，行政资源浪费，公共服务效率偏低。

据了解，我国基本医疗保险保障水平总体不高。城乡之间、地区之间基本医疗保障水平不均衡，城镇医保待遇明显高于农村。总体看，公务员医保水平最高，城镇职工相对较高，城镇居民居中，农民最低，不同人群的医疗保障水平也存在较大差异，在10～20倍之间。这种格局大大降低了基本医疗保障制度的社会公平性，而且目前参保者中大多数是新农合，以住院医疗费用保障为主，客观上把人分为三六九等。

我认为，我国基本医疗保险还存在成本控制不力，难持续发展的现象。目前基本医疗保险单兵推进，无限提高保障水平，包括扩大医疗范围和提高报销比例上限，如北京市扩大难治疾病范围、提高社区医院门诊报销比例到90%，城镇职工报销上限提高到30万元等。片面扩大基本医保的作用和政府责任，有悖基本医疗保险“广覆盖、保基本、可持续”的原则。西方福利国家医疗保障巨额费用缺口的教训也充分说明，这一条路将来行不通。

要解决以上问题，唯有强化政府在基本医疗保障体系建设中主导地位，体现基本医疗保险的公益性，提高基本医疗保障管理服务效率和水平，加快推进基本医疗保障体系建设。实现基本医疗保障中城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗新农合三个保障制度的一体化，提高参保水平，保障医保制度的公平性。因为实现基本医疗保障制度的统一，可以打破制度分割、促进基本医疗保障公共服务均等化和社会公平正义。比如，“陕北模式”将新农合和城镇居民基本医保合并，破除了城乡居民的身份界限，打破了城乡医疗保障的二元分割体制，建立了城乡居民一体化的医保制度。在不增加财政投入和行政资源、不增加群众负担的情况下提高了统筹层次和保障水平，通过建立一体化的管理平台为参保群众提供一站式服务，使城乡居民享受到了相同的医疗公共服务，实现了“政府不多花一分钱、老百姓不多出一分钱，而居民保障金额大幅提高、覆盖面更广、基本医保基金管理更安全”的参保群众、政府和医院共赢局面。

城镇职工随着工作单位的变化或者转移到其他省市工作，其社保和医保自然跟随转移，其缴纳由工资中按比例扣除。而现行合作医疗，中央财政采取后续财政补贴办法，越多农民缴费，才能得到更多的政府财政补贴。在调研中我发现，目前各地的筹资工作采用各级“一年一宣传，一年一发动”的方式，以乡村干部走村串户上门收费的形式为主。据个别统计，从农民手中每收取20元合作医疗基金,至少要耗费成本4元以上。筹资难且筹集成本高，是目前新农合在向农民收取自付部分时的最大问题。另外，外出务工人员的流动性也增加了筹资难度，有的外出务工人员常年在外，在外如果有病，根本不可能回农村医疗，在外医疗群众报销难。所以不能异地报销和转移接续成为影响医保健康发展的最大障碍。

因此我建议，国家应尽快建立和完善社保部门、医疗机构和卫生主管部门之间的诊疗信息、基本医疗保障数据共享机制，在基本医疗保障体系一体化的框架下，实现基本医疗保险异地报销和转移接续，以此调动群众参保积极性，解决异地难报销问题，减轻患者负担。

医保基金监管体系需要改革

全国政协委员、成都中医药大学教授 张庆文

我们都知道，2011年全国基本医疗保障制度覆盖面已达95%以上；2012年新农合和城镇居民基本医疗保险的财政补助标准还将提高到人均240元/年。随着医保的全覆盖和国家对民生持续加大的投入，2010年时基本医疗保险基金的总规模就已经超过1.7万亿元,与1998年相比增长了130倍。今年的基金规模将更加巨大。面对如此增加的巨额医保基金，我认为，我们必须建立科学有效的监管机制，以确保基金使用的合理性和安全性。

医保基金监管体系建设范文第2篇

文/李磊阳

【摘要】2014年8月，国务院了保险业的“新国十条”，指出应鼓励政府通过多种方式购买保险服务，促进社会保险与商业保险的融合发展。乌鲁木齐市政府为了完善医疗保险体系，开展了城镇职工医疗保险与商业保险融合的试点工作，取得了良好的效果。本文主要从医院监督机制、基金运行机制、服务机制三个方面对两险融合的发展现状进行了实地调研，调研过程中发现存在商业保险公司“保本微利”目标难实现、商业医疗保险市场混乱、商业保险公司自主性不强、居民保险意识偏低等问题，阻碍了两险的进一步融合发展。为了促进两险的融合发展，从政府和保险公司两个方面提出了几点保障措施。

关键词 城镇职工医疗保险；商业保险；乌鲁木齐

【作者简介】李磊阳，新疆财经大学金融学院硕士研究生，研究方向：区域金融、货币政策。

一、乌鲁木齐市两险融合发展现状

2012年8月，乌鲁木齐市社会保险管理局与中国人民健康保险股份有限公司新疆分公司、中华联合财产保险股份有限公司乌鲁木齐分公司签订了《乌鲁木齐市城镇职工大额医疗救助保险管理协议》，正式将城镇职工大额医疗救助保险委托商业保险机构管理运行。

1.两险融合医院监督机制。大额医疗保险委托商业保险管理的目的是为了加强对定点医院机构的监督和约束。根据《管理协议》规定，受托的两家商业保险公司将建立专业服务队伍，代表市社会保险管理局对定点医疗机构的医疗保险政策执行情况进行实地监督，对三级定点医疗机构派驻2名医保监督员，二级以下定点医疗机构按责任区包干巡查，将以往对医院用药、患者报销等事后监督改为事前、事中监督。

2.两险融合基金运行机制。市政府为了引导商业保险公司提高效率，保证基金的安全，采取了给予商业保险机构完成既定任务的收益允诺方式，人社局将实际征缴的大额医疗救助保险金按一定比例（第一年按实际征缴的95%拨付，第二年按94%拨付，第三年按92%拨付，第四年以及以后年度统一按90%拨付），按月划转给乙方，剩余部分作为风险调节金。商业保险公司可以根据赔付率的高低提取一定比例的资金用于公司的承办费用，剩余部分直接进入风险保障基金，直接转入下年使用，切实实现了商业公司在承办政府服务时“保本微利”的目标。此外，多部门还成立了社会保险基金监督委员会，市审计局、财政局、市政府法制办等单位将参与城镇职工大额医疗救助保险委托商业保险机构管理工作，最大程度上保证基金运行安全。

3.两险融合服务机制。近年来，商业保险公司积极发挥专业优势，不断创新服务方式，通过多种途径参与自治区多层次医疗保障体系建设。在城镇职工商业补充医疗保险方面，两家保险公司与当地社保局积极合作，利用社保平台，共同经营城镇职工补充医疗保险。一是通过保险公司服务网络，为乌鲁木齐市城镇职工参保人员提供专业化服务。二是借助商业保险公司较为成熟的医疗保险管理经验，集合较为完善的服务体系及在基金测算、风险管理等方面的专业优势，在当地社保大厅设立服务窗口并配有专门服务人员，提供承保、保全、理赔、保险咨询等便民服务。在开展城镇职工商业补充医疗保险方面，两家商业保险公司具有很大的自主权，从业务开展到最后的理赔服务都是保险公司独立运作，但是为了充分体现商业补充医疗保险对居民的保障作用，防止商业保险公司在开办过程中追求“暴利”的行为出现，商业保险公司每年必须将年度报告交由政府部门审阅，政府部门对商业保险的缴费标准和报销比例进行审批，从而确保商业保险公司的“保本微利”和高质量服务。

目前，乌鲁木齐城镇职工大额医疗救助保险参保人数已达到111万人，这些职工可以通过政府与商业保险公司的合作在就医产生疑惑、咨询、理赔等方面得到更快的服务，并在一定程度上保障了医保基金的可持续、平稳运行。

二、乌鲁木齐市两险融合发展中存在的问题自2004年以来，社保经办机构与商业保险机构通过近10年的合作，取得了显著成效同时也暴露了一定的问题，在一定程度上影响了合作的深入。

1.“保本微利”目标难实现。商业保险主要承保的是大额医疗保险和补充保险，由于大额保险的特殊性，没有经验数据，无法准确定价，常常采取低价入市，再根据实际赔付情况进行调整的策略，这样就使商业保险公司面临先期较大的赔付压力，常常是赔本赚吆喝。虽然通过与政府的合作促进了其他保险业务的发展，但那毕竟是间接的，以赢利为目的的保险公司不可能长期在该业务上承受巨大的亏损压力。而未来是否一定赢利也存在很大的不确定性，对政策的依赖、无法独立经营，进一步加剧了这种不确定性。部分保险公司不愿涉足这块业务，认为政府是在“扔包袱”，也说明一些保险公司对与政府合作过程中的微利性是持悲观态度的。“保本微利”的目标难以实现，一方面使想参与社会保险的商业保险公司望而却步，另一方面使正在与政府合作的商业保险公司在创新方面的积极性大受挫，降低了保险的服务质量。

2.商业医疗保险市场混乱。在2004年，自治区人民政府同意中国人民健康保险股份有限公司新疆分公司和中华联合财产保险公司新疆分公司，在乌鲁木齐试办商业补充医疗保险。在商业补充医疗保险近10年的发展过程中，市场其他竞争者都在设法争夺这一新兴市场份额，竞争者研发同类型的团体险，通过压价竞争等方式，给两家以“保本微利”为目标、受政府监管的保险公司带来一定的冲击。

由于保险市场监督尚未完善，其他竞争者在销售团体险时，为了以价取胜，在保险条款上往往偷换概念，或者打擦边球。如在医疗机构报销方面，商业补充医疗保险是与社会保险相对接的，只要社会保险可报销的医疗机构，商业保险公司同样可报销。但是对于销售团体险的竞争者来说，往往会指定特定的可报销医疗机构，其余机构则无法报销。此外，其他竞争者在销售保险时往往选取一些资质好的公司，而将资质不好的公司拒之门外，而商业补充医疗保险为了履行其社会责任，不论资质好坏，都必须承保，这在一定程度上增加了基金风险。随着保险公司保险产品的不断创新，更多的类似保险产品层出不穷，导致商业医疗保险鱼龙混杂，投保机构往往在价格导向的驱使下，错误选择一些保障程度低的保险产品。商业医疗保险市场的混乱给想与政府合作且愿意履行自身社会责任的保险公司的运营带来一定的困难，也给投保机构带来了一定的伤害。

3.商业保险公司自主性不强。首先，商业保险公司承办大额医疗保险一个突出的特点是不能完全独立经营，在很大程度上依赖于相关政策。如中华联合和中国人保在承保的城镇职工大额医疗救助保险、城镇居民大额医疗补充保险中的费率、保险费及保险责任等都是由政府制定，两家保险公司的自主灵活度受到一定的限制。由于资金缺口不断增大，往往导致一些医保定点医院因长时间得不到保险公司的赔付而停止垫付费用，参保的重症病人为此叫苦不迭。其次，由于大额医疗保险是在基本医疗保险基础上的补充，发生在基本医疗保险阶段的（如转外就医）审批条件和权力均由医保中心制定和控制，保险公司无法主动掌控，这大大削弱了保险公司的自主性，增加了保险公司经营大额保险的风险。最后，为了加强对医院的监督，防止医院逆向选择的发生，按照商业保险公司与政府的合作协议，商业保险公司派医保代表在医院进行实时监督，医保监督员的入驻会在一定程度上挤压医院的利益，这样常常会引起医院的抵触，并且医保监督员在监督过程中出现的问题交由政府部门，由政府部门判定审核并采取相应的措施，在这一过程中，保险公司陷入只能发现问题，却不能自主解决问题的怪圈，在对医院的后续控制方面缺少一定的自主权，增加了基金运营的风险，同时也增加了商业保险公司运营大额保险的难度。

4.居民保险意识偏低。随着经济社会的快速发展，保险业获得了很大的发展，人们的保险意识也在不断提高和深化，但是相比全国而言，乌市的保险业呈现出城乡之间极不均衡的局面，居民的保险意识还处于偏低的状态。如在商业保险公司承办城镇居民自愿参保的大额医疗补充保险过程中，由于居民的保险意识比较低，参保人员只有30万人左右，很多居民只享受到基本医疗保险，而没有享受到大额医疗补充保险。另外，商业保险在审核过程中，当出现商业保险公司对一些自费用药等情况不承保时，由于居民对保险条款等不理解，会出现居民对保险公司恶意相向，在一定程度上损害了保险公司的声誉，给保险公司持续运营带来了一定的困难。

三、促进两险融合的保障措施

从国内外社会医疗保障体系改革进程中可以看出，健全、高效的社会医疗保障体系应由个人、政府和商业医疗保险机构三者共同承担。特别是2014年8月“新国十条”的颁布，提出了要把商业保险建成社会保障体系的重要支柱，鼓励政府通过多种方式购买保险。在国家政策的大力支持下，为促进乌市城镇职工医疗保险与商业医疗保险更深层次的合作，结合“新国十条”相关内容，从政府、商业保险公司两个方面提出了几点促进两险融合的意见。

1.政府方面。政府在促进社会医疗保险与商业医疗保险融合发展时，应明确划分政府与商业保险公司的职能。在坚持政府主导的原则下，充分发挥参与各方的优势，共同促进社会医疗保障体系的建立和完善。政府为综合平衡好个人、社会、保险公司、医疗机构各方的利益，可以从以下几方面来把握好宏观全局。

首先，政府应结合“新国十条”和国家相关法律规定，积极构建社会保障的法规体系。通过法规体系确定合作的商业保险公司的社会地位，保护好合作双方的权利和义务，营造良好的市场发展环境。其次，政府可以通过统一采购等方式规范定点医院的药品性能、质量和指标，对不同的病种规定一定范围的用药费用，从而减少患者的医药费用，降低保险公司和政府的赔付压力。再次，为了提高商业保险公司参与社会医疗保障体系建设的积极性，提供更好的服务，政府应该给予合作的商业保险公司一定的优惠政策，如降低基本医疗保险费率、制定优惠税收政策和给予一定的财政补贴等，从而扩充商业保险参与社会医疗保险的参与渠道。最后，为了能够保护保险消费者的利益，防范金融风险的发生，政府应积极推进监管体系和监管能力的现代化改革。在加强监管过程中，坚持维护公平与促进效率、功能监管与机构监管、宏观审慎与微观审慎、原则监管与规则监管相统一，建立健全风险监测预警机制，完善风险应急预案，优化风险处置流程和制度，提高风险处置能力，从而保障保险基金的安全。

2.保险公司方面。在国家相关政策支持和社保与商保融合的大趋势下，商业保险公司应积极发挥自身的优势，努力拓展商业保险公司参与社会保险的渠道，有效参与资本市场的运作。为了促进商业保险公司参与社会医疗保险体系的深度，商业医疗保险公司可在以下几个方面来提高医疗保险经营的专业化程度。首先，商业保险公司可以通过合资、吸引外资等方式来引进保险外资企业在医疗保险方面的专业技术和经验，实现最直接的专业对接，从而提升自身的专业化水平。其次，商业保险公司应积极运用大数据、云计算、网络等新技术，加强对医疗保险数据的积累和研究，制定符合市场需求的医疗保险，减少商业保险公司的运营风险，在确保“保本微利”目标的同时，可以根据积累的数据开展其他相似的的业务，扩充商业保险公司更广的发展渠道。最后，商业保险公司应加强人才建设、专业经营的能力。商业医疗保险业务需要精算、核保核赔、健康管理等方面的专业人才共同来完成，商业保险公司可以通过与医学类、财经类等高校联合办学，从外部有步骤地培养和引进一批综合性专业人才。此外，商业保险公司也可以在行业内部制定相应的人才培养计划，在实践中从公司内部培养专业人才。

参考文献

[1]马国芳,安尼瓦尔·阿木提,李豫凯.乌鲁木齐市农民工医疗保障现状调查与对策研究[J].新疆社会科学,2010,(6).

[2]韩秀珍,耿庆玲.企业补充医保与基本医保的相关性分析——基于乌鲁木齐铁路局补充医疗保险运行实践[J].中国医疗保险,2011,(8).

[3]王璐,杨俊孝.新疆城镇居民医疗保险存在的问题及对策建议[J].现代商业,2014,(5).

[4]何文炯.社会保险转型与商业保险发展[J].保险研究,2010,(7).

[5]魏键,周石鹏.我国区域社会保障与商业保险协调度研究[J].保险研究,2011,(7).

医保基金监管体系建设范文第3篇

[关键词] 社保资金;管理使用;现状;舞弊;根源;对策

[中图分类号] F270 [文献标识码] B

社会保障是国家面向全体国民、依法实施的具有经济福利性的各项生活保障措施的统称，是用经济手段解决社会问题进而实现特定政治目标的重大制度安排，是维护社会公平、促进人民福祉和实现国民共享发展成果的基本制度保障。基于此，加强社会保障资金的筹集、管理、使用，对我国社会保障体系建设非常重要。总体来说，在我国《社会保险法》的规制下，社保资金发挥出了良好的社会建设作用，但也存在一些不可忽视的舞弊问题，需要进一步加大治理力度，还资金以安全，让社会保障更加有力，以此推动我国社会保障事业向纵深发展。

一、社保资金管理与使用现状

根据我国《社会保险法》的制度设计，社会保障资金的来源主要包括三个层面：一是企业缴费;二是个人缴费;三是财政投入，最终形成庞大的社会保障资金池，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下，依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

根据财政部公布《2013年全国社会保险基金决算》显示，2013年全国社会保险基金总收入35994亿元，同比增长15%;总支出28744亿元，同比增长20%;年度收支结余7250亿元，年末滚存结余44884亿元。

社保资金实行“专款专用”，分别对应于我国社会保障体系下的各个专门用途，既不能混合使用，更不能挪作他用[1]。社保资金的筹集、管理、使用，得到了我国法律、规章、制度的全力规制，一旦发生舞弊行为，轻则受到组织的内部处理，重则上升到刑法的高度进行严厉打击，以此在全社会建立起社保资金的“高压线”，促进社会保障“稳定器”的良好效能。

二、社保资金管理与使用中存在的舞弊问题

总体来说，社保资金在保障民生、促进稳定、推进公平等方面，发挥出了重要的作用。但随着近年来公众对社保资金的持续关注，以及一系列典型案例的出现，暴露出我国社保资金在管理与使用中存在的一些舞弊问题，突出体现在以下几个方面：

1.社保资金被骗取，即骗保。主要包括不符合失业、工伤、低保等标准而领取社保资金的情况。近年来，通过弄虚作假等手段骗取养老、医疗等社保金的案件时有发生，甚至出现有组织的骗取社保等行为。如当前一些医疗机构采用假住院、假名单、滥开药等方式套取巨额医保基金，还有一些“开豪车、住豪宅、领低保”的事件也频频出现。

2.社保资金被冒领。据人力资源和社会保障部的2013年全国社会保险情况显示，全国共核查五项社会保险待遇享受情况7453万人项，查出3.5万人冒领待遇1.27亿元，已追回1.22亿元。

3.社保资金被挤占挪用。国家对社保资金专款专用有明确的法律规定，但在现实中，一些地方或部门挤占挪用社保资金的现象仍较普通。以广东省为例，2014年前三季度，广东省除深圳、珠海、惠州、东莞和中山等城市外，包括省直在内的17个统筹区，均存在企业养老保险统筹基金大幅挤占挪用个人账户基金的现象。

4.社保资金被贪污。社保资金的数额之大，再加上管理上的一些漏洞，从而给了一些不法分子以身试法的可能。尽管这些只是一些个案，但非常恶劣的犯罪情形和社会影响，发人深省。例如，2006年，“上海社保案”爆发，涉案金额达百亿，其中上海市劳动和社会保障局原局长祝均一因违规使用32亿元社保基金，犯受贿、挪用公款以及罪，被判处有期徒刑18年。2013年，原湖北赤壁机关事业保险局的正、副局长，通过虚列93名“人头”，套取社保基金400余万元，后分别被判处有期徒刑20年、14年。

三、社保资金管理与使用舞弊问题的根源

社保资金舞弊危害甚大，但究其原因，与我国当前在社保资金管理体制和监管制度方面的不足有关，再加上社保公务人员自身放松要求，从而使这一领域与我国当前“法治中国”的总体部署存在较大的差距，急需改进和提升。

1.社保资金管理制度不健全。2011年7月，我国《社会保险法》正式出台，但社保资金监管是一项系统工程，仅靠一部《社会保险法》恐怕难以“毕其功于一役”，当前急需通过相应配套法规、规章的跟进和落实，重点加大资金筹集、管理与使用的程序设计和流程规制，以此促进社保资金法律体系的可执行性和效益性。

2.社保资金监管体系不完善。当前，我国社保资金监管体制采用的是分散监管架构，社保资金实行“收支两条线”管理办法，并设置了财政、银行两道业务审核流程。由于审核程序存在部门分割情况，导致审核程序存在难以避免的缺陷和漏洞，使得社会保险基金征缴、发放存在数据口径不统一的问题。另外，作为社保资金使用监督部门，财政、审计等尚未建立一套完善的监督管理体制，导致社会资金使用频频出现瞒报、漏报、少交、拖交和欠发等违规问题。另外，社保资金监督职责分散在不同部门，导致在实际工作中缺乏协同和配合，监管效率低下，为社保资金违规操作提供了可乘之机[2]。

3.法律威慑力度还需要加强。总体来说，我国现行法律对于社保资金舞弊行为还较为宽容，处罚力度相对较弱，法律的威慑力不够。例如我国社保领域的根本大法《社会保险法》第88条规定，骗保行为仅处以“骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”。骗保是我国当前一个比较普遍的社会问题，而仅仅处以最高五倍的罚款，不必上升到刑法角度，这种相对较低的违法成本，不符合罪责刑相适应的法律理念。

4.社保公务人员素质需要提高。社保资金舞弊频频发生，与社保公务人员的职业道德素质有一定的关联。作为与资金打交道的公务人员，理应具有强烈的职业操守，但由于社保机构自身对公务人员的教育机制不足，绩效考核方案中没有有机地纳入资金管理效能，再加上公务人员主动放松了对自己的严格要求，从而引发了一些恶性舞弊案件，值得警醒。

四、防范社保资金管理与使用舞弊问题的对策

十后，随着社会保障体系在我国社会建设中的重要作用日益凸显，结合党的十八届四中全会确立的依法治国的总体部署，社保资金在管理与使用中的舞弊问题，必须得到强力规制，纳入到我国当前反腐败的整体框架内进行管控和运作。

1.加强社保资金管理的法律制度建设。一是对《社会保险法》进行相应的司法解释，重点对社保资金运作，给予明确、严厉的法律规制;二是从程序和流程方面，对社保资金的筹集、管理与使用进行科学设计，杜绝可能会出现的管理漏洞和法律空白。例如社保资金筹集时，要进一步明确个人、企业、政府的职责，给予相应的权利和义务设计;在社保资金管理和使用时，必须强化监督职责，特别是一些衔接或协调的区域，很容易发生监督失灵现象，因此特别需要上升到法律的高度来进行严格规制。

2.加强社保资金的一体化、全过程监管。一是建立集中管理、核算等多位一体的工作模式，建议成立一个独立的社保资金核算、管理部门，负责本地区所有社保资金收支核算工作，其它社保机构只负责常规业务办理，不参与社保资金收支核算;二是建立全业务过程监督体系，参考财政部门对国有企业实行的会计委派制，社保资金业务也可以考虑建立会计委派制，由财政部门指派专业会计人员到社保机构负责会计业务监督和核算工作，确保会计信息真实可信，加强社保资金财务管理;三是建立完善的对账制度，从完善社保内部核算体系做起，重新清理社保收费和支出项目，将不适用的科目撤销或合并，健全和完善会计报表体系，保证各部门业务数据统一口径;四是明确监管主体和职责，强化业务监督管理，建立起人社部门、财政部门、审计部门分工协作体系，明确各自在社保资金中的监督职责，并上升到法律的层面来落实，做到全过程监督和无缝监督。

3.进一步加大社保资金舞弊的法律惩戒力度。一是加大对社保资金舞弊的处罚力度，持续加大违法成本，使相关人员不愿、不能、不敢舞弊;二是必要时要上升到刑法角度，对于情节重大、影响恶劣的舞弊案件，必须加大刑法惩戒力度;三是重点加大社保公务人员舞弊法律惩戒，纳入到当前我国反腐败的整体框架内，通过案件查处和制度规制，持续完善我国社保资金的法律体系[3]。

4.全力提升社保机关公务人员的素质和能力建设。一是强化社保机关的教育培训机制建设，制定出明确的年度培训计划，将公务人员的职业道德作为重点内容加以全面提升;二是将社保公务人员的职业素质和能力纳入到社保机关的绩效考核方案中，赋予其一定的考核分值和规制内容;三是引导社保公务人员主动学法、守法，保障公务人员自身发展在法制轨道上运作，产生出“法治中国”视域下组织与个人的协同发展。

[参 考 文 献]

[1]刘庆改.社保资金管理问题研究[J].中国商界，2010（9）：353

医保基金监管体系建设范文第4篇

一、巩固完善公立医院补偿新机制

按照国家发改委、卫生部、人事部《关于推进县级公立医院医药价格改革工作的通知》和省政府办公厅《关于县级公立医院综合改革试点工作实施意见的通知》文件精神，结合我县实际，我县医院从2013年10月1日开始取消药品加成，并制定了《县人民政府办公室关于印发县县级公立医院取消药品加成经费补偿办法的通知》文件，为取消药品加成提供了保障，并根据《州发展和改革委员会等五部门贯彻关于印发省县级公立医院取消药品加成经费补偿办法的通知》、《关于印发州城市公立医院取消药品加成价格补偿办法和标准的通知》和《关于取消公立医疗机构医用耗材加成同步推进医疗服务价格结构性调整的通知》（文件精神，进一步的加强了取消药品加成的保障。2020年县级公立医院取消药品加成补助州级补助（补助标准1元/人）61100元；中央、省级财政医疗服务能力提升补助资金（省级补助取消药品加成补助）61100万元；县级配套中藏医院取消药品加成补助4915元；县级配套县医院取消药品加成补助133115元都已到卫健局账户，卫健局按相应的比例进行拨付。

二、全面落实医疗服务体系规划

（一）制定方案。我局根据《州县医疗卫生服务体系规划（2015-2020）》和《县“十三五”医疗机构设置规划（2016-2020）的通知》文件精神，合理规划，到2020年，力争完善县级综合医院传染病区的建设，力争完善县级综合医院设置精神门诊和心理治疗门诊，完成县级综合医院儿科、妇产科重点科室的建成。到2020年社区卫生服务站规划建设达标率为80%。人员配置方面，到2020年每千常住人口执业（助理）医师数达到2.5人，注册护士数达到2.8人，医护比达到1:1.25，卫生技术人员占全员70%以上。

（二）加强社会办医根据。根据《州人民政府办公室印发州关于促进社会办医加快发展的实施方案》的通知文件精神我县大力鼓励社会办医。现我县有康仁诊所、利众诊所等民营诊所。

（三）加强监督管理。目前我县已经全部搭建了“三医监管”信息化平台，初步形成了对医疗机构、医务人员、医疗行为监管；使卫生计生行政部门和医院管理层成为“明白人”和“千里眼”，并以此为抓手实现医院精细化监督管理。

三、现代医院管理制度试点情况

（一）方案制定情况。2018年我县严格按照《州深化医药卫生体制改革领导小组办公室关于印发建立健全现代医院管理制度的实施方案的通知》文件精神，根据我县实际，制定了我县《现代医院管理制度的实施方案》，现正在报请政府审核。

（二）章程制定情况。根据《州深化医药卫生体制改革领导小组办公室关于印发建立健全现代医院管理制度的实施方案的通知》文件精神，我县县中藏医院、县人民医院于2018年底已制定了章程，现正在巩固完善。

（三）行风教育及满意度调查情况。我县县人民医院每周星期二开展三基三严培训，每周星期三开展继续教育培训，按照2020年4月全州二级以上公立医院参与国家满意度平台测评情况通报，县人民医院患者满意度为62.1分，样本量未达标，员工满意度未达标等情况，县卫健局领导高度重视此项工作，约谈县人民医院院长、分管院长，要求县人民医院立足问题、认真研究分析存在问题的原因，采取切实可行、积极有效的措施进行整改，我局把开展满意度调查工作纳入“行业作风专项整顿活动”的重要内容，成立以局长为组长，分管副局长为副组长，县人民医院、县中藏医院负责人为成员的领导小组，进一步提高认识，落实工作任务。要求各门诊诊疗科室每日当班门诊医师负责5-10位门诊患者参与满意度管理平台门诊患者满意度测评。根据测评内容做好做实相关要求；各临床科室护理单元责任护士负责住院患者参与满意度管理平台住院患者满意度测评。根据测评内容做好做实相关要求。针对员工满意度低的情况，采取从薪酬福利、发展晋升、工作内容与环境等方面的改善，努力做好让患者就医便捷，享受服务好、态度好、质量好的医疗服务，让员工感受到医院团结和谐、积极向上、甘于奉献的氛围，共同促进医院发展。

四、全面落实政府投入责任

（一）加强中医馆的建设。我县对维古中心卫生院、维古乡卫生院、知木林中心卫生院、卡龙镇卫生院、晴朗乡卫生院等5个卫生院，投入20万建设中医馆，现维古中心卫生院、维古乡卫生院、知木林中心卫生院、卡龙镇卫生院、晴朗乡卫生院等5个卫生院都已建设了中医馆；2020年木苏乡卫生院、扎窝乡卫生院已上报中医馆建设项目。根据欧阳梅州长的要求，加大力度建设中藏医院的康复理疗服务能力。现我县中藏医院现已将康复理疗科建设成了重点科室。

（二）加强重点科室的建设。我县县人民医院先后建设呼吸内科、儿科、妇产科、外科等为重点科室，提升了我县的医疗服务质量，我县中藏医院现已将康复理疗科建设成了重点科室，提升了我县康复理疗的服务能力。

（三）全面提升县级公立医院综合能力。我县县人民医院在2015年通过了二甲复审，并于2016年通过了数字化医院的评审。2017年与省医学院省人民医院签订远程医学合作协作书，逐步实现让群众在家门口就能享受到大医院专家的诊疗服务；县疾控中心于2017年通过二级乙等达标。2020年中藏医院、县妇幼保健院现正在进行进行等级评审工作。

（四）加强基础建设。截止目前我县完成了县医院采购信息化建设（项目资金180万）、县医院采购胃镜设备（项目资金95万）；妇幼保健院建设项目（项目资金817万）、妇幼保健院采购DR设备项目（项目资金43万）、妇幼保健院手术室建设（项目资金120万）；中藏医院基础建设（项目资金1700万）、中藏医院设备购置（项目资金110万）、知木林中心卫生院住院部建设项目（项目资金150万）、晴朗乡卫生院建设项目（项目资金280万）、中医馆建设（维古中心卫生院、维古乡卫生院、知木林中心卫生院、卡龙镇卫生院、晴朗乡卫生院等5个卫生院每个卫生院项目资金20万）、2017年40个村卫生室采购设备（项目资金20万）、2018年40个贫困村村卫生室采购设备（项目资金20万）等项目为公立医院的建设提供了保障，2020年继续加强中藏医院业务用房建设，大力开展卡龙镇卫生院、石碉楼乡卫生院、维古中心卫生院等10个卫生院维修改造项目，四美、沙拉、色尔古等10个非贫困村的维修改造项目，甲足、昌德等5个贫困村维修改造项目。2020年县人民医院医技楼建设项目（项目资金120万）已开标，加强了县医院的医疗服务能力。2020年彭州市援建县中藏医院500万，现已到账250万，用于中藏医院的手术室、检验科和放射科的建设、污水处理设备、发电机、办公设备采购等方面，加强了中藏医院的医疗服务能力。

（五）人才培养

1.加强人才队伍建设。我局有编制446人，现有405人，空编41人，进修学习11人，其中县医院2人、中藏医院4人、妇幼保健院3人、疾控中心2人，大大的提升了我县卫生人才队伍。

2.加强科医生培养。今年共培训全科医生共计10人，其中包含了卡龙镇卫生院、晴朗乡卫生院等7个乡镇卫生院。

3.紧抓“传帮带”。到2020年5月底期间，我县共有专家59人，（其中包括业务院长、麻醉医师、护理等专业技术人员），2020年专家在我县中藏医院和县人民医院开展了常态化的三基三严培训，提高我县医疗服务能力。我县加强对专家的管理，让专家到基层，带动基层的医疗服务，让专家定期对医疗机构的员工进行业务和技术培训，让他们的技术留在藏区，加强对本土人才的培训。

（五）持续控制医疗不合理增长

根据《关于印发州控制公立医院医疗费用不合理增长工作方案的通知》（阿州卫计发〔2017〕79号）文件要求,2020年上半年公立医院医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占业务收入比重，公立医院药占比（不含中药饮片）比重，较上年下降，公立医院百元医疗收入（不含药品收入）消耗的卫生材料控制在目标范围内。

（六）持续深化重点领域和关键环节补偿新机制

（一）推动医保制度改革情况

1.持续推进医保。随着医改工作的不断深入，我县继续全面实施“参保范围”“筹资政策”“保障待遇”“医保目录”“定点管理”“基金管理”等“六统一政策”；2020年我县继续按照《州发展和改革委员会、州卫生和计划生育委员会和州人力资源社会保障局关于印发按病种收付费改革试点方案的通知》（阿州发办〔2017〕621号）和《州发展和改革委员会、州卫生和计划生育委员会、州财政局和州人力资源社会保障局关于印发州进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（阿州人社发〔2018〕10号）文件精神，进一步加强医保支付方式的改革。

2.一站式服务。我局与医保局合作在政务大厅开设了建档立卡贫困人口医疗保障“一站式服务”窗口，现积极有序的开展工作。截止目前我县报销医疗扶贫救助资金170.26万元。

3.异地就医。我县继续根据《州医疗保险管理局关于开展异地就医即时结算目录统一编码对码工作的通知》（阿州医险〔2014〕13号）、《关于转发州人力资源和社会保障局州财政局关于转发省医疗保险异地就医管理暂行办法的通知》（黑人社发〔2014〕196号）和《省医疗保险管理局关于开展省内医保个人账户异地普通门诊和药店购药刷卡直接结算工作的通知》（川医险办〔2018〕27号）文件精神，有序的开展了异地就医工作，切实解决了群众看病难。

（二）持续深化药品耗材领域改革

1.基本药物制度。推进实施基本药物制度，我县于2011年全面实施基本药物制度，并在2014年制定了《县人民政府办公室关于印发县巩固完善基本药物制度和基层运行新机制实施方案的通知》（黑府办发〔2014〕4号）,至今我县各级医疗机构基药采购和配备比例均达标。

2.药品和耗材零差率政策执行情况。我县加强对药品和耗材零差率政策执行情况的持续跟踪评估，落实医院取消药品加成减少的合理收入，通过调整医疗服务价格和增加政府投入，以及医院加强成本控制管理等渠道补偿措施，原则上70%通过调整医疗服务价格，20%通过财政给予以补偿，增加的财政投入纳入预算管理，10%通过医院加强管理，并适时调整，不断完善，确保医疗服务价格调整达到财政保障可持续、医保基金可承受、群众负担总体有所减轻、医院收入不降低。

3.“两票制”。我县严格按照（川卫发〔2017〕55号）文件精神执行“两票制”制度。

（四）建立符合行业特色的人事薪酬制度。

开展常态化的考核，2018年我县制定了《县卫生和计划局关于开展2018年上半年基本公共卫生服务考核的通知》、《县卫生和计划局关于开展2018年基本公共卫生服务项目考核的通知》和《县卫生和计划局关于印发2018年县级卫生计生系统和乡镇（中心）卫生院综合目标管理考核方案的通知》文件，对县级医疗机构和乡镇卫生院进行2次公卫考核和1次目标管理考核，对考核结果进行排名，并根据名次给与奖励，且医务人员个人薪酬不得与药品、检验、化验等业务收入挂钩。2020年我县上半年公共卫生考核现已结束。

七、医联体建设推进情况

我县根据《省人民政府办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》文件精神，根据实际情况建设医联体，目前我县色尔古中心卫生院与彭州市二医院签订医疗联合体协议，现彭州市第二人民医院检验师在色尔古中心卫生院开展：乙肝两对半、大便常规、小便常规等新项目。中藏医院与省第二中医医院签订医疗联合体协议，现正在进行进修、技术指导等工作对接；2018年11月30日，我局召开了嘉兴市中医医院对口帮扶县中藏医院的座谈会，会议上对帮扶工作进行了对接与部署；2020年5月21日，总医院第四医学中心与我县政府重新签订帮带三方协议，在县人民医院设立帮扶点，并授予县医院“白金十分钟自救互救科普单位”，捐助眼科医疗设备和赠药。2020年6月4日我县县人民医院与州人民医院签订了医联体协议。

二、面临的问题和困难

（一）推进医改工作压力较大。医改多部门协作机制尚不完善，医改工作涉及多个综合部门，推进改革需要各部门破除现有体制上的障碍，当前医改任务繁重，工作难度较大，日常管理协调缺少人手。

（二）基本公卫服务质量有待加强。由于我县地处偏远山区，医资能力不足，工作任务逐年增加，加之我县居民外出务工人员较多、配合意识不强、认知不到位等，导致公共卫生服务内涵质量和规范性还不高，成效不明显，存在居民健康档案更新不及时等问题，需要进一步提升服务质量和群众满意度。

（三）分级诊疗体系尚不健全。一是患者选择医生就医，由于城乡之间的医疗资源分布悬殊明显，导致许多经济条件好的患者稍有小病都投向县医院或上级医院，影响了分级诊疗制度的实施。二是基层医疗机构的专业技术水平相对较低，病人下转困难，影响分级诊疗制度落实。

（四）人才紧缺矛盾依然突出。近几年虽然人才招聘的量和质都有了一定程度提升，但总体上人才紧缺现状未得到根本改善，特别是有执业资格的专业技术人员严重缺乏。

（五）乡镇卫生院标准化建设。根据《关于开展“优质服务基层行”活动的通知》和《乡镇卫生院服务能力评价指南（2020年版）》文件，结合我县实际情况，我县乡镇卫生院在设备设施、公共设施、建筑面积、床位、人员配置、科室配置、服务内容和水平等方面难以达到标准化建设要求。

三、下一步工作思路

（一）继续推进家庭医生签约服务工作。在保障重点人群签约率的同时，着重做好高血压、糖尿病、孕产妇等人群的个性化签约；利用信息技术优化流程，提升服务效能，加强健康档案的管理和使用，让居民健康档案“活”起来；同时强化督查持续改进，对家庭医生服务数量、服务对象满意度、健康档案合格率、更新率每季度开展督查考核，考核结果公卫经费拨付直接挂钩，与签约医生、健康团队绩效分配直接挂钩，提升工作实效，让群众拥有更多的获得感。

（二）继续完善分级诊疗体系建设。通过家庭医生签约服务和医联体建设及双向转诊等方式继续完善巩固符合我县县情的分级诊疗体系

（三）继续巩固完善“三医监管”系统的建设。构建精准、全程、高效的信息化医疗综合监管体系。在全面建成平台的基础上，进一步着力构建集“数据采集、数据分析、督促整改、现场核查、裁定判决、责任追究”为一体的全过程、全链条监管体系。