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医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其它相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物[1]。如对医疗废物管理不当,造成医疗废物流失,将可能对整个社会形成巨大的危害。因此,加强医疗废物的安全、规范化管理,对防止疾病传播、保护环境、保障人类健康都具有十分重要的意义。根据《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理办法》和《医疗废物分类条目》要求,我院对医疗废物的处理按照分类收集、集中处置、防止损伤的原则进行流程管理,使医疗废物管理工作由刚开始粗放式的管理转变为规范管理,达到了废物分类明确、收集及时、运送合理、处置规范的目的,现将我院近年来医疗废物的管理体会总结如下。
1 加强领导,健全组织,完善各项管理制度 成立由院长为组长、主管院长为副组长,总务科、医务科、护理部、感染管理科等相关部门为成员的医疗废物管理委员会,院长为第一责任人,结合我院实际,逐步健全和完善了各项管理制度,如医疗废物管理制度、应急预案等;我院医疗废物管理隶属总务科主管,医务科、护理部、医院感染管理科监督管理的模式,在感染管理科的业务指导下,由各科室主任、护士长负责管理,切实履行好医疗废物的分类、收集、运送、个人安全防护、资料登记管理等相关工作,再由医务科、护理部、感染管理科等职能科室进行监督,指导和监控全院医疗废物的各项管理工作、保证该项工作健康有序发展。
2 加强培训,严格医疗废物分类收集 管理人员坚持深入科室,对重点部门及保洁人员强化培训,科室对每日产生的医疗废物由医务人员和保洁人员进行严格的分类收集,严禁与生活垃圾混装。对保洁人员的培训采取对物业公司负责人及废物回收专职人员进行相关知识的培训:包括正确分类、收集运送、个人防护、针刺伤的处置,杜绝买卖医疗废物、严防流失等环节进行了培训,并由物业公司负责人对保洁人员进行培训。根据有关科室的特点,对科室人员进行短时间的现场培训,如外科、口腔科等,效果明显。各科室产生的医疗废物按感染性、损伤性、化学性、病理性、药物性废物的分类分别置于专用容器内。①感染性废物使用符合要求的、有警示标识的黄色塑料袋收集,放入标识清楚、防渗漏的临时存放容器内,待转运处理。②病理性废物放入双层黄色塑料袋内,处置之前低温保存。③化学性废物可经降解处理后排入医院污水系统。④药物性废物装过期、淘汰、变质或者被污染的药物,少量药物性废物可以混入感染性废物,但应当在标签上注明。⑤损伤性废物放入利器盒等防渗漏的坚固容器内。但应注意:医疗废物在丢弃过程中如已发生分类错误,切忌重新分类,更不要用手直接接触,如感染性废物误丢入生活垃圾桶内,只能按感染性废物处理。其他废物包装物或容器被感染性废物污染时,应增加一层包装。
3 制定医疗废物的正确处理流程 盛装医疗废物的容器和包装物上必须有警示标识,包装袋为具有防渗透性能的黄色塑料袋,当医疗废物收集达到包装袋的3/4时,袋口进行有效封扎,防止泄露和遗撒。每个包装袋外均系有中文标签,标注:医疗废物产生科室、产生日期、类别及需要的特别说明等。由专职人员负责,每天按规定的时间、路线,用密闭的容器和车辆下科室收取并转运至医疗废物暂存点,运送工具每天用含氯消毒液终末消毒。
4 加强督导,严格监督管理 经常进行随机性抽查、考核,发现问题及时向科室反馈,并指导科室进行整改,纳入经济考核。一次性物品杜绝重复使用,特别是使用后的一次性用品,均作为感染性废物处置,必须置防渗漏的黄色包装袋中。我院加大医疗废物管理力度,职能部门深入科室,随时指导科室医务人员及保洁人员,发现问题及时解决,规范废物的分类、交接等制度,严禁医疗废物与生活垃圾混装,并按要求规范登记,及时处置。同时狠抓利器盒的重复使用问题,我院用了近一年的时间,基本上杜绝了利器盒的重复使用,从而有效的保护医护人员及保洁员免受损害。
5 加强职业防护 ①对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置的专职人员,配备必要的防护用品。②做好个人防护,工作人员在直接接触医疗废物前应穿好工作服、戴口罩、帽子、手套,如接触感染性废物或手粘膜有破损时戴双层手套,接触后洗手或手消毒,如遇针刺伤,要立即脱下手套用流动水冲洗,规范挤出血,用碘伏等局部消毒,填卡上报。③每年对相关人员进行健康检查。
通过实践证明,加强医疗废物的规范化管理,是体现医院整体管理水平的重要标志;是防治疾病传播、保护环境、保障人体健康的重要手段;是改善医院环境、提高患者满意度的有效措施;是预防医院内交叉感染、提高医疗护理质量水平的重要保障[2]。
参考文献:
Whole Course Manage of Medical Treatment Trash in Our Hospital
Key words:Medical treatment trash ;Whole course manage ;Stop harm
随着医学科学的不断发展,医疗废物的产生、管理及其对社会造成的危害,已是一个不容忽视的社会问题,为加强医疗废物的安全管理,减少医院环境的污染,防止病原微生物的传播,避免其对社会和医务人员的直接损害,根据国家和卫生部有关文件,我院实行对医疗废物从“产生、包装、收集、运送、处置”全程管理,取得了较好的效果。
1 产生、包装管理
根据《医疗废物分类目录》医疗废物分感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物5类。各科室每天对产生的不同医疗废物均按照要求,严格分类、包装,院领导专门订制符合国家环保局和卫生部要求的标准黄色医用垃圾袋,上面印有黑色警示标识和医院名称。并购置了专用利器盒、密闭医用垃圾桶、垃圾车、医用垃圾焚烧炉,经我区环保部门验收合格后开始投入使用。
1.1 感染性废物 使用后的一次性医疗用品,一次性医疗器械,及被患者血液、体液、排泄物、分泌物污染的物品全部装入防渗漏的标准医用垃圾袋中,达到3/4满时用绳子扎紧袋口,贴上标鉴,注明科室、日期、类别,使用后的一次性医疗用品不需再浸泡消毒、毁形,供应室按各科当日使用数量补充次日使用量,这样既节省了消毒液又降低了护士劳动量;传染患者及疑似患者的生活垃圾和医用垃圾装入双层医用垃圾袋中,并及时扎口密封,其排泄物按《消毒技术规范》要求严格消毒后排入污水处理系统;检验科的细菌培养基、标本等危险废物,在检验科就地压力蒸汽灭菌后装入双层医用垃圾袋中按感染性废物收集处理;各种废弃的医学标本、血液、血清装入双层医用垃圾袋中,按感染性废物收集处理。
1.2 病理性废物 病理室病理切片后的组织、病理腊块用甲醛浸泡,妇产科、手术室产生的胎盘、人体组织等储存在冷藏柜内,当天下午均装入医用垃圾袋中,扎紧封口,贴上标鉴、注明科室、日期、类别。
1.3 损伤性废物 诊疗用后的针头、缝合针、刀片、手术锯、玻璃试管、玻璃安瓴、载玻片等,放置于防渗漏、防锐器穿透的专用利器盒内,并在盒面标鉴、注明科室、日期。
1.4 药物性垃圾 少量的药物性垃圾,可混入到感染性垃圾中,但在标鉴上须特别注明,多量的药物性垃圾,如药房报废的药品等,请示药品监督部门指导处理。
1.5 化学性废物 废消毒剂,如过期的过氧乙酸加等量水放置1周后倒入下水道;放射科和检验科产生的化学试剂按规定比例稀释后放置一定时间倒入下水道;口腔科废弃的银汞材料收集在盛有盐水的容器内,深度达17 cm以上;各科报废血压计中的汞由设备维修科收集,作为修旧利废再使用。
2 收集、运送、处置管理
对感染性废物和病理性废物,医院责成一名专职人员(经培训后上岗)每天下午固定时间从各科室将分类、包装的医疗废物与科室当班人员认真交接、签字登记后(医院印制统一的医疗废物交接联单)装入密闭医用垃圾车内、按规定的路线送到焚烧炉处,再与焚烧人员(经培训后上岗)交接、签字登记。工作结束后由专职人员对运送、贮存医用垃圾的工具、场所进行清洁和消毒。全院医用垃圾日产日清,登记资料最后由后勤科统一保存。
3 加大督查力度,实现目标考核管理
为使《医疗废物管理条例》的贯彻落实到位,医院领导亲自抓此项工作,将医疗废物的管理工作列入到综合目标责任制考核方案中,进行具体的量化,加强考核力度,由感染科人员深入全院各科室,对照标准逐项检查,每月考核一次,与奖金挂钩,检查中发现问题及时纠正,并做考核后反馈。通过抓环节、堵漏洞、加大检查力度,使我院医疗废物管理工作逐步走向规范化、法制化轨道。医疗废物的安全管理工作牵涉面广,相互协调部门多,所有相关科室及工作人员均要认真负责任。我院通过以上对医疗废物从产生、分类、包装到运送、处置,环环紧扣、层层把关、不留漏洞、不留死角,保证了医疗废物不流失、不泄漏、不扩散,减少了环境污染,降低了医务人员的职业风险,减轻了护士非护理性工作量,节约了消毒液,杜绝了医疗废物对社会造成的危害。
参考文献:
[1] 姚林燕.依法管理医疗废物[J].中华医院感染学杂志,2004,14(8):912913.
[2] 沈谷雨,朱立红,黄惠芳.控制医院感染不容忽视医疗废物的管理,2006,16(1):73.
【关键词】 医疗废物;护理管理;预防措施
doi:10.3969/j.issn.1004-7484(s).2013.08.322 文章编号:1004-7484(2013)-08-4380-01
1 健全组织,严格监控
医院建立护理部、总护士长、护士长三级质控网络,严格落实医疗废物监控责任制,将医疗废物管理列入医院感染控制和护理职能部门重点监控目标,指定专人,按照卫生部颁发的《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》中的相关规定要求,对医院医疗废物进行分类管理,配备医疗废物包装袋和容器,制定临床医疗垃圾投放回收管理流程,制作醒目规范医疗废物标识。供应室建立一次性物品发放、回收双签制度。护理部定期或随机组织检查反馈及时通报存在的问题,违规者按绩效考评规定予以相应的处罚。
2 强化意识,搞好培训
护理部每年组织《消毒管理办法》及预防医院感染知识专题培训,结合临床实际及最新医院感染监控动态,请感染控制科专职人员给护理人员和卫生保洁员上预防医院感染大课。将与医疗废物管理有关的医院感染预防相关法规、措施和流程列入护士岗前培训及年度考核内容,规范了护理人员和卫生保洁人员的行为。
3 合理分类,规范管理
医院垃圾主要分为生活垃圾和医疗废物两种。护理部对生活垃圾和医疗废物进行严格界定:凡属病人日常生活所弃物品(传染科病人或疑似传染病人除外)为生活垃圾;凡接触过病人血液、体液等由医院产生的污染性垃圾,如使用过的棉球、棉签、纱布及其他敷料、一次性使用卫生用品、一次性医疗用品、器械及废弃的标本、废弃的药品等均为医疗废物。为防止医疗废物直接混入生活垃圾带来危害,护理部与感染办明确划分医疗废物范畴,将使用后的一次性物品,手术室、产婴室、传染科、门诊室、治疗室、处置室、换药室等科室和部门的垃圾全部列入医疗废物管理,统一用黄色垃圾袋或容器盛装,贴上醒目标识。医疗废物和生活垃圾做到日产日清,认真填写《医疗废物运送登记卡》,严格管理及交接登记手续。
4 发挥职能,协同监督
医院医疗废物管理是一项系统工程,标准高,涉及科室多,区域大,受众面广,需要多部门和多科室协同监督管理。护理部在定期或随机监督检查基础上,每季度召开医务处、感染办、院务处(负责医疗废物的转运、污水站管理)主要负责人协调会,及时沟通解决医院医疗废物管理中存在的问题,提出合理化建议和措施。护理部还积极参与医院医疗废物周转箱考察、暂时贮存库房选址及污水站二氧化硫临床应用可行性论证等,较好地发挥了职能作用,医院医疗废物管理步入良性循环。
我站医院废物管理,由于组织制度健全,注重常态化知识培训、考核和法规意识的强化,监督管理有力,有效地发挥了职能部门协同监督管理作用,医疗废物管理多次受到上级和地方有关部门的表扬和肯定,被本县卫生系统评为优秀达标单位。
参考文献
[1] 李清杰,刘运喜.医院感染防控指南[M].人民军医出版社,2011:526.
关键词 医疗废物 规范 管理
医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害的废物;通过不断的完善各类制度,有效地加强了医疗废物的管理,保护了医院及周边环境,杜绝了有害物质的流散;现将管理的措施报告如下。
健全管理体系,完善规章制度
按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》规定要求,成立了由医院感染委员会主任为组长,医务处、护理部、院务处领导及医院感染办专职人员为成员的医疗废物管理委员会,并成立了由科主任、护士长及医院感染监控员为成员的科室医疗废物管理小组,各自在管理范围内做好医疗废物的管理工作[1],根据国家和本地卫生行政部门有关医疗废物管理的法规、条例,医院感染办负责拟定全院医疗废弃物处置规定,具体组织实施、督查[2]。
加强人员培训,提高防护水平
为提高大家对医疗废物管理重要性的认识,对全院医务人员进行定期医疗废物管理工作制度、医疗废物分类制度、医疗废物分类收集、处理方法及要求、安全防护及紧急处理知识的培训,举办专题讲座,制定张贴医疗废物收集流程图,要求从事医疗废物分类、收集、运送、贮存处理的工作人员和管理人员操作过程中必须穿戴防护手套、口罩、工作服、靴等防护用品,如有液体或熔融物溅出危险时,还须配戴护目镜。并对收集站工作人员进行工作制度、岗位职责、消毒方法、管理方法、防护技术的培训,要求其工作时切实做好医疗垃圾的分类收集,认真交接,登记完整。每年1次进行健康体检,并为其建立健康档案,必要时,对其进行免疫接种。
落实医疗废物的管理措施
根据《医疗废物管理条例》及《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》,结合具体情况制定了相应的处理规定实施细则。
要求做到:①根据医疗废物的类别,将医疗废物分置于符合规定的专用包装物或容器内。②感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性废物必须分类收集,不得混合收集。③盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时,应当使用紧密、严密的封口方式。每个包装物、容器上应当帖标签,注明医疗废物产生单位、产生日期、类别、重量或数量以及经办人等警示标识。④隔离的传染病患者或疑似传染病患者产生的传染性排泄物,按照规定严格消毒达到排放标准后方可排入污水处理系统,产生的医疗废物必须使用双层黄色包装物及时密封并做明显标记。⑤药物性废物应由药剂科统一回收、集中处置。⑥病原体的培养基、微生物标本和菌种、毒种保存液等高危废物,应先采用耐高温塑料袋打包,放入灭菌器后,打开袋口或在袋上多处戳洞,以便蒸汽穿透,在实验室内采用内循环式压力蒸汽灭菌消毒,然后按感染性废物收集处理。⑦保洁公司指定专人专车专线每天下午4时负责收集各科室医疗废物,与科室负责的护士进行交接登记。登记内容包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时并实行双签名。⑧禁止各科室和个人转让、出售医疗废物(如输液器、药瓶等)。⑨保洁公司医疗废物回收专职人员与医疗废物回收公司认真交接登记,并负责医疗废物周转箱的使用保管。
组织督查,及时整改
医院医疗废物管理委员会成员定期检查医院医疗废物管理工作,医院感染办负责医疗废物日常监督、检查。个别医护人员对医疗废物的危害性认知不够,如为了图方便,随手将医疗垃圾丢弃在生活垃圾袋内或进行医疗操作后未将医疗废物分类放置,造成医疗废物混放等现象。对科室出现的问题及时反馈给科室主任及护士长,要求督促整改。并将医疗废物的收集分类纳入绩效管理方案,不符合要求每次扣0.5分,与当月科室收入挂钩(每增减1份暂按60元计算),做到有规可循、有法可依,减少了医院交叉感染,避免院内、院外环境污染。
医疗废物因含有大量的病原微生物、寄生虫和其他有害物质,因此如果对医疗废物不加以严格规范化管理,可能发生污染性物质、有害化学物质的流散,因此科学管理医疗废物,是有效控制院内感染的重要环节,是保护医院环境不受污染,保护患者和医护人员身心健康的重要措施。
参考文献
关键词:宁波奉化;基层医院;医疗废物;处理现状
中图分类号:R197.32 文献标识码:A 文章编号:1001-828X(2014)09-000-02
所谓医疗废物是指在护理、检验、诊断、治疗过程中,或者是在教学、科研过程中产生的医源性废弃物,主要可以分为一次性注射器等塑料和橡胶用品、一次性口罩等纸用品、废弃的病理标本等病理组织、棉签绷带等纤维类、过期废药品、液体瓶等玻璃金属类、放射性废弃物、水处理污泥等一共有八类。医院在每天的各项医疗活动中都会产生大量的废弃物,但是我国医院对医疗废物的处理还存在很多问题,这是当前医院的发展必须要重视的问题,现就宁波奉化市的基层医院医疗废物处理问题进行探讨,并对研究结果进行分析。
一、医疗废物处置不当的危害
医疗废物是极其危险的废物,如若处理不当,它可能会导致疾病传播,威胁人们的身体健康和生命安全,还可能污染环境,是一种影响范围广、危害较大的特殊废弃物。自从2012年央视3・15晚会曝光在广东汕头市澄海区,不少没有国家强制性3C认证的玩具制造企业将医疗垃圾回收成二料,并溶解填充成玩具事件后,医疗废物安全处理问题更是受到了人们的广泛关注。医疗废物的安全处理不仅是对人们的健康和安全负责任,更是我国环境无害化管理的一项重要内容。
(一)医疗废物的危害性
医疗废物不同于一般的废物,它的具体危害性可以分为以下几种:
1.物理危害:物理危害主要是指来自尖锐的医疗器械,例如注射器、碎玻璃试管、一次性手术刀等。物理危害的影响并不在于它们本身造成的危害,而是指这些医疗器材对人体造成损伤,入侵了人体的保护屏障后,使各类病菌进入人体造成的伤害。
2.化学危害:化学危害主要包括反应性、可燃性、腐蚀性和毒性。
3.生物感染性伤害:医疗废物的微生物危害主要来自于被病毒污染的物质,最典型的例子就是传染源的培养基和传染病人的医疗废弃物。
(二)医疗废物处理不当的影响
医疗废物处理不当,会被风扬失或者被雨淋失,进而造成对土壤、水资源、大气的污染及对人体的危害。
1.对土壤环境的危害:医疗废物的填埋不仅占用了大量的土地,导致土地资源利用率减少,据估计,固体医疗废物没堆积1万吨约占地666平方米,而且医疗废物携带的大量有毒物质在土壤中到处流放,严重污染土壤环境。
2.对水资源的危害:医疗废物可以随着自然界的各种活动进入水体,可以直接导致水质恶化。尤其是我国的大部分农村地区直接饮用地下水,这严重危害了人们的身体健康和生命安全。对于带有传染性病菌的医疗废物,一旦污染水资源,将会引起传染性疾病的迅速蔓延。
3.对大气的危害:医疗废物的露天堆积,在一定的自然条件作用下,某些成分发生分解,会释放大量的有害气体,在风的吹动下,将迅速扩散,影响范围极广。
4.对人体的危害:医疗废物含有很多种有害物质,一些锐利的医疗器械更是可能通过损伤人体引起感染。例如1989年在日本就发生过患者被使用过的针头刺伤而感染乙型肝炎的事故。有人提出,废弃一次性医疗用品已成了艾滋病传播的第四条途径。所有医疗废物的接触者都是高危人群,常年处于潜在的危险之中。
二、宁波奉化市基层医院医疗废物处理现状
笔者对宁波奉化市莼湖镇卫生院、江口街道卫生院、溪口医院、葛岙卫生院这4所乡镇医院进行了关于医疗废物的收集、管理、贮存、转运等方面的问卷调查,其中着重调查了莼湖镇卫生院和葛岙卫生院,从笔者所获得的资料中可以看出,在宁波奉化市的基层医院,对于医疗废物的处理面临着以下几个方面的问题。
(一)缺乏健全的监督机制
通过对宁波奉化市基层医院进行问卷调查的结果可以看出,它们没有监控部门进行具体的对医疗废物处理的监督,也就是缺乏健全的监督机制。在宁波奉化市的基层医院中,医疗废物处理的监督机制还未得到健全和完善,医疗废物的产生机构、处置机构、监督管理机构以及其他的相关部门机构之间的分工并不明确,彼此之间的责任不是特别清晰,所有这些就导致了没有可以统一的监督机构对这些部门进行严格的监督和检查,对医疗废物的处理更是难以做到有效监督[1]。
(二)医疗废物处理的相关法律法规不健全
在对宁波奉化市基层医院的问卷调查中可以看出,相关的医疗废物处理的法律法规还不够完善。很多相关的管理内容虽然存在,但并没有一个统一的具体的管理标准,很多都存在着不足和漏洞。在我国,对于医疗废物的处理也出台了几个相关的法律法规,比如说《医疗卫生机构医疗废物处理方法》、《医疗废物管理条例》等,都用来规范医院医疗废物的处理,但是,这些规定并不能很好地被各个地方的医院执行,况且,这些法律法规对于医疗废物的产生、运输、存储、处理等各个环节虽进行了规定,但是涉及的范围非常宽泛,缺乏实施的细则。这就让各个地方医院没有统一的法律法规进行医疗废物的处理,使得各个地方医疗废物处理的规范存在很大差异,这就造成了宁波奉化市的基层医院法律法规的不健全[2]。
(三)缺乏对医护人员和保洁人员的知识培训
宁波奉化市基层医院虽然对医护人员进行了一定的关于医疗废物处理知识的培训,但是,培训的内容并不具体也不专业,有的培训甚至只是走走过场,医护人员对于医疗废物处理的实际操作经验少之又少,这就不利于医疗废物处理的正常进展。而对于保洁人员,更是缺少专业培训,即使有涉及,也单纯的停留在关注安全卫生方面。医护人员和保洁人员知识培训的缺乏,非常不利于医疗废物的处理。
三、解决宁波奉化市基层医院医疗废物处理问题的对策
(一)健全医疗废物处理的相关法律法规
医疗的废物处理立法既属于环境立法的范畴,又涉及到了产业立法领域,所以,必须通过建立健全专门的法律法规对医疗废物进行合理的处置和管理。法律法规应当对相关部门的职责和义务以及医疗垃圾的管理体制和技术标准进行明确,对各项管理制度进行具体的规定,使医疗废物的处理做到有法可依[3]。
(二)规范医疗废物的监督机制
宁波奉化市的基层医院缺乏对医疗废物处理的监督机制,这就要建立规范的医疗废物监督制度,对医疗废物处理、贮藏、运输、处理过程中的任意环节进行有效的监督。在医院内部,进行医疗机构、行政部门以及医疗废物处置机构之间的互相监督,一旦发现的行为,要及时、严格的追究相关责任。
(三)对医护人员和保洁人员进行专业培训
宁波奉化市基层医院的医护人员和保洁人员并没有经过专业的相关培训,他们对于如何正确的处理医疗废物并没有很好地认知,或许是只有一些关于如何保证安全卫生方面的知识。所以,专业的医疗废物处理培训的开展是必要的[4]。
(四)落实医疗废物处理意外事故的应急方案
宁波奉化市基层医院虽然有处理突发意外事故的应急方案,但是并没有真正落实好应对突发事故的应急方案,只有在平时以严肃认真的态度做到防患于未然,才能在处理医疗废物过程中发生意外事故时紧急应对,最大程度的减少医疗废物带来的危害,避免可能会造成的环境污染和对人们身体健康与生命安全的威胁,防止事态的严重化。
四、结束语
医院每天都会产生大量的医疗废物,当然,医疗废物之中会存在大量有害的化学物质,甚至是对人体有严重损伤的放射性物质,这些都可能引起影响范围广、危害较大的公共卫生问题。因此,对医疗废物的安全处理是至关重要的。通过采取一系列措施,改正在往常医疗废物处理中存在的问题,使医院的医疗废物处理朝着更健康的方向发展。
参考文献:
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