护理质量检查报告

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护理质量检查报告范文第1篇

摘要目的：探讨非惩罚护理失误登记表在提升护理质量中的应用效果。方法：设计并利用非惩罚护理失误登记表，培训护理人员接受护理失误人性化处理方式，将其作为缺陷资源共享，制定有效整改措施，使用追踪法进行持续质量改进。结果：护士对护理管理工作满意度提高。结论：采用非惩罚护理失误登记表实施人性化管理，有效提高护理质量。

关键词 护理失误登记表；护理管理；护理质量

doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.02.067

Application of non-punitive nursing error registration of the improvement of nursing quality

WU Rui-qin

（Railway Central Hospital of Xiangyang city Hubei province，Xiangyang441003）

AbstractObjective：To investigate the effect of non-punitive nursing error registration form in improving the nursing quality.

Methods：A non-punitive nursing error registration form，the training of nurses and nursing mistakes humane treatment，will share its defects as resources，establish effective rectification measures，the useful of tracking method for continuous quality improvement.

Results：Satisfaction of nursing management was improved.

Conclusion：The non-punitive nursing error registration form for the implementation of human management，effectively improve the quality of nursing.

Key wordsNon-punitive；Nursing error；Nursing management；Nursing quality

护理失误目前尚无明确定义［1］，将一切违反规章制度的护理行为均视为护理失误。近年来，随着护理模式的不断改进，大批青年护士充实到我院护理队伍中。他们思维活跃，自尊心强，以自我为中心［2］，对护理失误发生后管理者训斥说教或经济惩罚的处理方式有明显抵触反感情绪，不愿配合整改措施。采用非惩罚的方式，使护理人员认识到管理目的是持续改进护理质量以维护患者安全，并非管理者炫耀权威故意整人，有利于护理人员自觉执行规章制度改进工作质量。我院心内科、消化内科使用非惩罚护理失误登记表实施护理质量管理，取得了较好的效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料我院心内科、消化内科护理人员共41名，均为女性，年龄20～41岁，平均(26.56±4.50)岁。职称：主管护师6名，占14.63%；护师10名，占24.39%；护士25名，占60.98%。学历：本科6名，占14.63%；大专33名，占 80.49%；中专2名，占4.88%。

1.2方法

1.2.1建立护理失误上报登记制度科室自制非惩罚护理失误登记表，包含项目有日期、时间、护理失误事件经过、发现人、责任人认识体会，明确说明该记录不作为考核、处罚、评优的参考指标，鼓励主动上报。该表交由科室质控小组管理，信息来自本人或他人主动报告以及护士长和护理质控小组质量检查报告。护理失误分为有意失误和非有意失误。体现非惩罚是有原则的［3］，对故意违反规定的有意失误，如不按时巡视、脱岗、护理文件书写错误、仪容仪表不当等，未造成患者伤害给一次整改机会，科内任何人再犯即采取问责制，造成患者伤害的按差错事故处理；对跌倒、坠床、走失、误吸或窒息、烫伤、非计划拔管等非有意失误，漏报或隐瞒不报者加重处罚，主动上报者不追究当事人责任，处理原则以事件本身为主要内容，通过对事件过程、关键环节、工作环境等系统因素进行分析找出根本原因，制定整改措施。所有发生的护理失误都作为缺陷资源实行科室内部信息共享，告诫他人不再犯类似错误，以提高临床护理质量。该表格悬挂在仅供护士出入的更衣室醒目处，避免信息暴露引起患者家属误解纠纷。

1.2.2培训护理人员正确认识护理失误护理人员普遍认为发生护理失误是一件不光彩的事情，责任人害怕被责备和批评，怕影响自己今后工作发展，害怕领导否认自己工作能力等，导致护理人员不愿意主动上报差错事件［4］。管理者被动发现护理失误，往往对责任人采取批评教育处罚的方式。护士一般不愿接受公开批评，非公开批评又缺乏辐射性和教育广泛性，致使同样失误一犯再犯。启用非惩罚护理失误登记表，即当失误发生后，管理者不再采用强调追究个人责任，责备和惩罚个人等的处理方法，而是上升到公开处理失误是为了避免同类失误再次发生的安全文化境界［5］，使每位护士理解该表建立的目的意义， 自觉自愿公开失误，接受中肯的批评教育，参与制定整改措施。

1.2.3护理质量检查结果的人性化反馈护士长和质控小组每次检查完毕，不是简单记录检查结果，而是耐心询问事件发生的具体时间、地点、过程以及采取的补救措施等，对于发现及时、处理得当的做法给予肯定，指出不足之处，对如何避免再次出现失误组织讨论。责任人理解接受后谈自己对失误的认识，登记记录在表。反馈过程充分体现人性化，注重员工利益需求，变控制为尊重，变管理为服务，在管理者与被管理者之间建立了一种新型、互动、融洽的人际关系［6］。

1.2.4使用追踪法进行持续质量改进对检查中存在的问题，护士长和质控小组成员本着“犯错误不可怕，可怕的是同样的错误一犯再犯”的观点，理解、尊重、包容护理人员，组织科室人员集体讨论，从标准、流程、个人因素等方面进行根本原因分析，着重从管理层面制定对策杜绝再犯，如针对患者健忘或陪护人频繁更换准备不足导致贻误检验的问题，增设床头提示板书面提醒，自制新型床头牌集中收纳患者信息及警示标识；改进出院带药流程减少患者等候办理手续时间等，让护士从思想上认识管理者规范管理的目标与决心，自觉遵守规章制度，改进护理工作质量。一周后追踪检查该问题改进情况，以防类似失误再次发生。

1.2.5效果评价比较使用非惩罚护理失误登记表前（2010年度）、后（2012年度）护理质量检查结果和护士对护理管理工作满意度。（1）护理质量，包括护理文件书写、病区管理、基础护理、重危患者护理、治疗室抢救室管理、掌握患者病情、专科护理知识提问，护理部每月对上述项目进行质量检查，考核标准参照护理质量管理手册，分别统计2010，2012年度全年质检结果累计总和，每项＞90分为合格。（2）护士对护理管理工作满意度。调查护士对护士长管理工作满意度，分别统计2010年终和2012年终满意人数。

2结果

2.1非惩罚性护理失误登记表实施前后护理质量比较（表1）

2.2非惩罚护理失误登记表实施前后护士对护理管理工作满意度比较（表2）

3讨论

3.1非惩罚护理失误登记表有利于提升护理质量表1结果显示，实施非惩罚性护理失误登记表后的2012年度较实施前的2010年度比较，护理文件书写、病区管理、基础护理、危重患者护理、治疗室抢救室管理合格率均提高，护士掌握患者病情、专科护理知识提问合格率比较虽无统计学意义，但也较前提高。对护理失误采用区别对待，以非惩罚为主流的处理方式，体现管理者从理念到行为方式的转变。实施人性化反馈，给予中肯建议，组织科室人员集体参与讨论，营造出尊重、民主、宽容的工作氛围，使护士产生认同感、使命感、自豪感和归宿感［7］，更易接受整改措施，自觉参与护理质量改进。责任人填写对失误事件的认识，是对事件发生过程的回顾反思，自身加深印象减少再犯几率，公之于众对科室其他人员又能够起警示作用，有效促进了护理质量提高。

3.2非惩罚护理失误登记表可提高护理管理工作满意度表2结果显示，非惩罚护理失误登记表实施后，护士对护理管理工作满意度提高。管理者对待非有意失误以非惩罚为主，由只注重找寻个人因素处罚个人，转变为注重从管理层面进行系统分析与整改，护士人格受到尊重，愿意暴露更多的问题，有利于优化管理系统［8］；同时对有意失误因面临问责不再掉以轻心，自觉约束自身。护士感受到较为公平的人性化管理模式，对护理管理工作满意度提高。

参考文献

［1］郭琼娥.奖惩护理管理制度对预防护理失误的作用［J］.护理学杂志，2010，25（21）：58.

［2］任广洁，邵丽丽，王晶.青年护士安全防范能力不足的分析及对策［J］.中国实用医药，2009，4（24）：274.

［3］郭霞，王立准.护理不良事件自愿报告系统的改进与实践［J］.中华护理杂志，2012，47(7)：622-624.

［4］蒋华，刘义兰，刘涛，等.护士上报给药差错的障碍与对策［J］.中华护理杂志，2009，44(4)：315-317.

［5］许娟，刘义兰，樊胜霞.护理人员对护理差错处理观点的质性研究［J］.护理学杂志，2011，26（6）：49-51.

［6］杨松兰，李丽萍，葛白娟.柔性化管理在护理质量督导中的应用［J］.护理管理杂志，2013，13（3）：192-193.

［7］张红，贾琦，姚荷英.护理文化概念及建设的研究进展［J］.护理管理杂志，2010，10（9）：646-648.

［8］汪晖，朱娟，徐蓉，等.护士对无惩罚性自愿报告差错管理方式认知与态度的调查研究［J］.护理学杂志，2009，24（17）：45-47.

护理质量检查报告范文第2篇

定点医疗机构自查报告(一)

为贯彻落实**市人社局《关于对**市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核的通知》文件精神，根据市医保处关于对基本医疗保险定点医疗机构进行年度检查考核的要求，我院高度重视，认真布置，落实到位。由分管业务院长牵头，医务科具体负责，在全院范围内开展了一次专项检查，现将自查情况汇报如下：

一、高度重视，完善医保管理责任体系

接到通知后，我院立即成立以分管院长为组长的自查领导小组，对照评价指标，认真查找不足，积极整改。我院历来高度重视医疗保险工作，在日常工作中，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保相关政策，成立了由业务院长分管负责，由医务科和护理部兼职的医保领导小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，并定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、严格管理，实现就医管理规范标准

近年来，在市人社局及医保处的正确领导及指导下，我院建立健全各项规章制度，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”，及时下发基本医疗保险宣传资料，公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。

参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂床住院。严格掌握病人入、出院指征，严禁出现“小病大养、挂床”等违规行为。对门诊处方严格执行医保

药量规定，门诊用药一次处方量为7日量，慢性病最多为15日量。住院患者出院带药最多不超过7 日量。贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保处对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的病历及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习市医保处印发的《医疗保险政策法规选编》、《**市基本医疗保险和工伤保险药品目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。

三、加强监管，保障医疗服务质量安全

一是抓好制度落实，严格操作规程。我们继续强化落实医疗核心制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、手术安全核对制度、病历书写及处方评审制度，保证医疗安全。继续深入开展“优质服务示范病房”创建活动，抓好基础和分级护理，提高综合护理服务水平。

二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。逐步建立健全了院、科两级医疗质量管理体系，实行全院、全程质量控制，实施检查、抽查考评制度，结果公开，奖优罚劣，使我院医疗工作做到了正规、有序到位。

三是医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。

四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。

五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。

六是进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备轮椅等服务设施，为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。规范服务用语，加强护理礼仪的培训，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，得到患者的好评。

四、加强住院管理，规范住院程序及收费管理

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保处的要求，我院在医保病人住院48小时内上报住院申报表并做到入院收证、出院发证登记。同时，按规定的时间、种类、数量报送结算报表，参保人员各项医疗费用真实、准确，费用明细与病历、医嘱相符。

经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品，目录内药品备药率在60%以上。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在5%以下。

我院严格执行省、市物价部门制定的收费标准，公开药品价格、检查收费标准，及时向患者提供费用清单，严格执行协议相关规定，让参保人明明白白消费。

五、加强系统维护，保障系统运行安全

我院加强医疗保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求，由熟悉计算机技术的专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。 同时，保证信息数据和资料真实、完整、准确、及时，杜绝随意撤销参保人员住院登记信息。

总之，我院通过严格对照市人社局《基本医疗保险定点医院评价参考指标》等要求认真自查，进一步强化质量管理，提高服务意识和服务水平，加强医德医风建设，圆满完成了对参保人员的医疗服务工作，符合基本医疗保险定点医院的设置和要求，争取这次考核达到A级的等级。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人员的好评，收到了良好的社会效益和经济效益。这些成绩的取得，离不开人社局及医保处领导的大力支持，在今后工作中，我们将进一步落实各项规章制度，完善各项服务设施，使医保工作真正成为参保人员可靠保障。

定点医疗机构自查报告(二)

在上级部门的正确领导下，我门诊严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策：

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系 我单位历来高度重视医疗保险工作，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。 成立了以主要领导为组长，以分管领导为副组长的医保工作领导小组，建立健全了《医保管理工作制度》、《处方管理制度》、《医疗保险病历、处方审核制度》、《医疗保险有奖举报》等制度并严格遵守执行。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化 在县医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;公布咨询与投诉电话6961572;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保人员就诊时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊现象。做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，禁止自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，使每位就诊人员更加熟悉目录。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4%，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的好评。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、交接班制度、病历书写制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，

注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。

四、系统的维护及管理

我们重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据县医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与天风软件公司和医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

护理质量检查报告范文第3篇

1．1病例选择

根据不同专科特点，选择具有代表性的疑难、罕见、容易忽视的专科问题、伴有多脏器功能衰竭患者，如合并心肺功能异常、肝肾功能衰竭、高血压、糖尿病等，或实施特殊治疗、特殊监测的患者，如使用呼吸机辅助呼吸、特殊导管留置、溶栓、高危药使用等，以及易跌倒、心理障碍、需特殊康复治疗等患者，在责任组长指导下，由责任护士整理资料，内容包括患者病史、主要治疗、异常检验检查报告、存在的问题、已采取的措施及需要提交讨论和求助解决的问题等，以电子版形式上交科护士长，同时，积极沟通，征得患者和（或）家属同意，积极配合评审员工作并做好现场查房准备。

1．2评审小组设置

接到查房资料后，根据患者病情所涉及的相关问题，由科护士长、主查科室护士长及责任护士共同商讨，有计划、有目的地指定人员，初期多为病区护士长、专科护士、经过专业进修或临床资深护士，科护士长负责组织，召开小组会议，初步研究个案资料，熟悉病人的发病过程，确定需追踪的问题，合理分工，除督导专科护理问题之外，另确定至少1名护士长负责整体护理质量及重要环节质量上的追踪，并在确定问题初期就共同协同责任护士一起提供跨专业的持续性照护，持续追踪及监测病人住院过程中的服务效果，直至问题有效解决，同时，责任护士负责完成查房PPT制作，交科护士长审阅通过。

1．3组织查房

1．3．1时间安排

在责任护士及评审员确立问题、文献查证、初步分析、确定护理方案并与病人及家属充分沟通取得善意合作后，通知各病区护理人员、实习护士等相关人士参加集中式现场实境护理查房，由科护士长、病区护士长共同主持。查房前先集中，简要介绍病例，布置查房流程及查房中需关注和遵守的问题，控制床边查房人数，以不超过25人为宜，时间控制在30min内，以免妨碍病人休息及造成患者心理压力。

1．3．2床边查房

由主查科室护士长主持，站在患者右侧，责任护士及责任组长站在患者左侧，其他人员依床尾“U型”站立。先由责任护士汇报病情、存在的问题、采取的措施、目前护理效果，内容包括评审组追踪过程中存在的问题及解决情况，实施专科护理体检，责任组长予以补充，最后，由主查科护士长进行护理质量检查，提问相关问题，了解病人及家属对服务的需求及对相关注意事项的掌握，强化相关健康教育内容及康复指导，致谢后离开病房。

1．3．3组织讨论

先由责任护士通过幻灯片详细叙述病人的整体情况、存在的问题、护理方法及注意事项，包括从保护病人角度不适宜在床边查房时透露的相关信息，接着由评审员分别汇报个案追踪过程，详细解析所涉及问题的缘由、文献查证的支持及措施效果，然后展开提问和讨论，鼓励发言，由责任护士、评审员共同解答，最后，由科护士长做总结性发言。2．4管理评价讨论结束后，由责任护士、评审员共同完善优化护理方案，制定改进措施并加以落实，评审员将对个案护理质量持续追踪督导，直至问题有效解决。

2结果

通过护理团队的追踪与共同干预，本组患者住院期间对疾病相关知识的了解、对康复内容的掌握及运用效果显著，紧张情绪得到有效缓解，对治疗护理依从性增加，护患关系更为和谐。另外，护理人员对复杂的病情观察、生命体征监测、饮食治疗、舒适、并发症预防、合并症护理、特殊药物正确使用、专科护理落实到位，防坠、防压疮、防误吸、导管维护、特殊仪器使用、外出检查、转出等安全措施落实更加规范。使用本院自制的各项《护理质量考核标准》考核结果显示：患者的基础护理合格率大于98％，专科护理质量合格率大于90％，安全护理质量合格率大于97％，患者满意度大于98％，较传统的个案护理查房质量有明显提高。

3讨论

3．1追踪与解决问题环环相扣，确保了护理质量追踪方法学在个案查房中评审员遵循以问题为基础、以解决问题为目的的服务理念开展个案追踪干预［1］，实施以本专科护理为主，整体护理共同协商讨论的方法。针对各专科问题的分析与解决有着更深层次的见解，从发现问题、文献查证入手，在干预初期就提供跨专科整体性护理，把解决问题贯穿于个案管理的全过程，协助责任护士及病人顺利完成各项护理活动并监测效果，而病人及家属通过整合团队对存在的疑虑和需求，可以得到更满意的咨询和商量，可获得更符合自己的康复计划和更舒适的专业照护，护理质量与安全均得到了保证。

3．2科室间先进的专科管理和技术得到推广随着诊疗技术的发展和医学学科的不断细化，专科护理水平也随之提高［2］，形成了各具特色的专科技术、管理体系。如神经内科脑梗塞合并糖尿病病人鼻饲流质时血糖的管理，合并心律失常患者的心电监测技术，血液净化治疗在危重患救治中应用，先进的护理压疮技术，意识障碍的评估与管理，专科导管维护，溶栓治疗护理，各专科风险评估与应急预案实施等，其中，各科合并糖尿病的病人最多，因此，糖尿病专科护士的需求及参与最多，技术推广最为普遍。通过跨专科的追踪指导、交流和学习，科与科之间护士也相互获得了立体化的知识、技术，先进的专科护理和技术也得到了及时推广应用。

3．3整合了护理资源，实现了专业价值个案护理查房中的评审员主要为专科护士、通过进修的资深护士，包括护士长等，她们专科护理实践经验丰富，专科理论知识扎实、技能娴熟，可为病人解决普通护士无法解决的专科疑难问题，得到了病人与同行的充分认可，对涉及外科、妇产科等相关问题，我们采取护理会诊的方式获得专科护理资源。通过与责任护士、病人充分接触、沟通、协调、咨询、监测、业务指导，以及更多的进行独立思考，她们展示了各自专科所长，在尽量满足病人全方位的护理需求的同时，专科护士、资深护士更高层次的职业价值也得以实现。

3．4参与者临床护理综合能力显著提高我院临床一线低年资护士相对较多，临床护理能力相对薄弱，参与个案查房是一次很好的实景训练［3－4］，每次查房都尽可能多的人员参与，有的甚至放弃休息时间，他们跟随查房全过程，通过现场实景观摩，学到了许多书本上学不到的知识，如礼仪规范、专科护理体检、整体护理评估、专科健康教育的技巧等，通过积极发言与激烈讨论，培养了他们心理素质、语言组织表达能力、沟通能力；同时，评审员及责任护士对查房中所列问题做出科学性分析与推理，充分倡导以问题为导向的学习方法，引导护士将问题意识变成一种经常性活动，激发他们采用评判性思维方法思考问题及查阅文献的积极态度，为临床护理综合能力的提高创造环境和氛围。

护理质量检查报告范文第4篇

嘉和美康为肿瘤医院构建的新型电子病历系统以患者为中心进行数据统一存储，并建立了医院特色的临床数据中心（CDR），为临床科研、临床数据展现、临床数据应用提供基础数据支持。2013年，该项目实现了全院各科室全面上线。

经过建设，北大肿瘤医院建立了以电子病历为核心的临床工作系统，以临床医护人员为重心，提供完善的信息服务功能，通过院内信息系统间的数据集成，使患者管理、病历记录、医嘱下达、医嘱执行、护理记录、医技数据调阅、临床路径、病历质控等重要功能，全面贯穿完整的诊疗过程。

临床医务人员通过一体化的操作界面完成日常的临床工作，医生登录临床医疗界面后，可根据处理事件选择操作功能，系统将临床医生的日常工作分解成若干功能，将功能按日常工作的顺序排列在界面上，如病历书写、上报卡填写等。

医院通过系统上线为临床医护人员的诊疗工作提供不同的临床数据展现功能。该功能使得医务工作在一个界面下可以浏览患者前一天的生命体征数据、检查报告、检验报告、医嘱用药信息和医生护士的文书信息。

项目点评

北京大学肿瘤医院信息部主任 刘诚

我院于2006年开始逐步使用电子病历系统（含门诊和住院），在6年的应用中实现了电子病历从无到有、从基础书写到部分质控管理的过度，但随着三甲复审和医政管理的更高要求，既有系统越来越滞后于应用需求。如何进一步提高使用质量和临床管理水平，成为我们迫切要对电子病历系统升级改造的重要动因。经过对多家医院和公司的考察及调研，我们选定嘉和美康公司为医院量身定制临床科研一体化电子病历系统。

我院的系统升级改造工作共分三个阶段，第一阶段：全院住院电子病历系统正式改造上线完成，实现临床科研一体化的临床住院数据采集；第二阶段：医务及病案管理部门全面使用质控管理及病案管理，实现临床数据电子化管理；第三阶段：建设肿瘤专科特色的门诊电子病历及随访管理系统，实现患者临床数据全疾病治疗周期的数据采集和存储管理。

护理质量检查报告范文第5篇

病历档案是体现医院管理水平、医疗水平的信息资源，内容完整、书写规范的病历档案是医务人员临床实践的原始记录，是其正确诊断和实施治疗的不可或缺的依据。来自于临床医疗实践一线的优秀病历不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书本上找到的宝贵教学材料，对培养医师起着至关重要的作用。

一、病历档案管理中存在的问题

1、领导重视不够。部分医院领导对病历档案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的认识，认为病历档案管理工作十分简单，技术性不高，利用价值不大，而忽视了病历在医疗、教学、科研、医疗纠纷、医疗质量控制及医院管理等方面的重要作用，故导致重视不够。

2、医务人员认识不到位，病案质量不高。由于我国病案管理起步较晚，临床医务人员病案意识淡薄，对病案工作存在偏见，认为病案管理工作只是收集、整理、借出、归还等，没有多大的价值。其主要表现在病案书写字迹潦草，签字无法辨认，记流水账，诊断依据缺乏，质量低，主次诊断不准确，医学术语使用不规范，不按病历书写规范进行书写，造成病历档案存在诸多质量问题。直接影响了病案本身的质量，影响了病案作为医、教、研、防工作参考资料的使用价值，使病案管理工作失去了原有的意义。

3、病案管理人员老化，素质不高。按我国病历档案管理工作的要求，每百张病床应配备专职病案管理人员1名，目前很多医院根本达不到要求，也就达不到病历档案的深层次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、装订、编码、首页录入、上架、借阅等工作。而且医院的病历档案管理人员多数是其他人员改行的，专业知识缺乏，专业素质普遍偏低，这样就制约着病历档案管理工作向深层次发展。

4、缺乏统一的标准化管理。目前很多医院都没有把病历档案管理纳入医院档案管理体系中，医院档案管理部门对医院档案的管理仅限于文书、财会、基建、医疗设备档案上，而对病历档案完全分家，未起到指导和管理作用。但就病案而言，我国虽然早就提出统一使用ICD-10国际病案管理分类方案，但实际工作中至今没有得到很好的统一。各地在病案管理的内容、手段和方法上没有形成统一的规范化管理模式。

另外，我国基层医院的病历档案管理大多是半封闭半开放的管理模式，以手工管理为主，病案管理人员只限于病案的整理、保管和有限的查阅利用。病历档案管理者对病历档案资料缺乏研究，忽视了对库藏档案的报道，使利用者对库藏档案的整体情况不甚了解，影响了正确有效地利用病历档案，病历档案的潜在价值得不到充分体现。

5、法律意识淡漠。病历档案的证据地位越来越重要，随着社会的进步也被赋予了更多的社会功能，而就医学本身而言，就是一个有诸多不确定因素的科学，到任何时候都不能达到十全十美。再加之《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》及配套文件的颁布和实施，对医护人员及医疗纠纷的处理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少数医护人员法律意识淡漠，缺乏自我保护意识和证据意识，平时不按规章制度办，在医疗纠纷的处理中造成举证不能，导致没做错却要输官司的悲剧。

二、针对病历档案管理的对策

1、加强领导，提高认识。医院领导必须高度重视病案信息资源的真实完整，依法管理病案，要将病历档案管理工作列入医院议事日程来抓，发现问题及时解决。质控部门对病案质量检查登记表要进一步细化，增加质量检查项目，同时适当增加病案抽查率，对其质检结果进行评分，予以公布并制定奖惩办法。同时要加大基础设施的投入，努力做到病历档案管理工作与时俱进，开拓进取。

2、提高医护人员的责任心，制定相关制度进行约束。临床医生不仅要诊断和治疗病人，而且要以高度的责任心，按照《病历书写基本规范》的要求，认真翔实地书写病案。必须将化验及检查报告单及时完整归入病案，力求每份病案整洁，表达出逻辑性、科学性和完整性。同时完善质量监督、检查机制。根据质量“三要素”原则，建立以基础质量管理、环节质量控制和终末质量审核的病案质量监督、检查运行机制，杜绝和防范病历书写过程中的违规行为，保证病案资料真实完整性和安全性，维护医患双方的合法权益。一是要统一纸质病历的规格，统一病历书写格式、内容要求和标准，规定病历传送方式和归档时限，并列入基础质量考核范畴。二是要落实三级医师负责制，指定质控人员或科主任，利用“ 电子病历网络系统”，对病历的撰写时限、书写规则、签名等制度的落实以及各个环节的质量，进行跟踪检查和监督，落实责任人考核制度。三是要由院方或质量控制机构组织人员，对院病历进行终末质量审核。审核内容主要包括：病历的完整性;病历书写的规范化;各项规章制度的落实情况：病历记录内容真实性和逻辑性等，撰写审核报告，公布审核结果，兑现有关病历质量考核制度。

3、强化病历档案管理人员的素质培养。根据卫计委2013年《医疗机构病历管理规定》和《医院工作人员职责》中的要求，病案室的职能正逐步由传统保管型转向病案信息管理，由被动的服务转向主动的服务，由单纯为医疗、科研和教学服务拓展为卫生、经济、调节、评价、决策、管理以及预防等多方面的服务。这种功能的转换，强化了病案管理的质量监督、检查职能作用，决定了病案室在医院管理中的职能作用、管理权限和法律效力。这也要求病历档案工作者转换角色，由过去的“病历档案保管员”转变为“医院信息管理员”，因此病案管理人员首先应当具有扎实的业务功底，同时具有一定的法律素养，应充分认识到病历档案在业务上、法律上的重要性，及时主动做好病历的接收、保管和开放工作。必要时可以组织他们旁听医疗诉讼案件，参与医疗质量评判，提高其在医院管理中的地位。做到病案前期、中期和终末质量控制，尤其对中期质控管理更要加大，实现动态质量控制，发现问题及时解决，达到有效提高病历档案质量的管理。

4、把病历档案纳入医院档案管理体系，优化信息管理，提高工作效率。因病历档案的专业性较强，故长期以来医院都是独立管理，为了使病历档案的整理保管、利用与其他档案协调一致，从实际出发，就应该纳入医院档案管理的总体系，才能做到统一领导、整理、保管、利用，医院可以形成档案资料信息中心，真正做到更好地适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。同时，加强网络化建设，通过计算机联网，设计适用的管理软件，使病案信息的存贮、采集更加及时、完整和准确，避免因繁琐的手工操作产生的误差、误时。实现网络共享的目标，使医务人员能利用身边的电脑方便快捷地查找自己所需要的资料。对年限较长有历史价值的病案采用缩微和光盘技术储存病案信息，要不断探索电子病案的实用性、科学性、法律性。