医疗管理基本原则

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医疗管理基本原则范文第1篇

不管是毕业后的规范化培训还是基层医生的岗位培训，我国近几年的全科医学教育都存在一个比较突出的问题，即临床教学不能体现全科医学的思想和原则。其后果是全科医学的学员在接受《全科医学概论》教学时，学的是全科医学的系统理论，而在学习《社区常见健康问题》时，尤其是学习社区慢性病防治等知识时，授课教师基本上是按照专科模式进行讲解，使学员很难把握全科医疗的临床特点。

出现这种现象的原因是多方面的，其中最主要的原因是承担临床教学的师资基本上是专科医师[1，2]，缺乏系统的全科医学知识培训或者没有真正吃透全科医学的基本原则和核心知识。根据全科医学临床教学中存在的实际问题，现对以下几方面问题进行探讨。

1　从宏观上把握全科医学基本原则

让学员从宏观上明确全科医学基本原则的真正内涵是学员能否把全科医学基本思想运用到医疗实践中的关键。全科医学的基本原则是在《全科医学概论》中介绍的，教师在讲授过程中应当引导学员以更宽广的视野，从更全的背景上去认识人的健康与健康问题。例如，在讲授以家庭为单位照顾这一基本原则时，首先要让学员以家庭为背景了解人的健康问题，即明确家庭的存在对人的健康所具有的双向作用：正向作用主要是指家庭所拥有的各种有助于维护家庭健康的资源。在家庭或家庭成员发生健康问题时，这些资源可以起到很好的支持作用；反向作用是指家庭的存在也可以导致某些疾病的遗传和在家庭内的传播等不利于家庭成员健康的因素。同时，还需要明确家庭健康问题与家庭成员健康问题的不同概念，前者主要是指针对整个家庭的健康问题，即家庭生活压力事件和家庭危机，后者指的是个人的健康问题。以家庭为单位健康照顾的目的就在于通过适当的医疗干预，控制各种不良的家庭因素，促进家庭成员的身心健康。而具体的家庭生活周期维护、家庭结构与功能评估、家庭危机干预都是围绕上述目的进行的医疗活动。从更大的范围上讲，还应当让学员明确家庭是社会的基本单位，家庭健康与社会因素密切相关，在考虑家庭健康问题时，需要把社会因素与家庭因素联系起来。

以家庭为单位照顾是全科医学的专业特征。从宏观上认识家庭与健康的关系，有助于学员掌握以家庭为单位照顾的具体方法和临床技能。

同样，在讲述以社区为范围照顾这一基本原则时，也需要让学员从宏观上认识社区与社区居民健康的关系，如社区的环境、人群特征[3]。这对于学员掌握如何根据社区特点为居民提供良好的卫生服务是至关重要的。

2　运用参照性方法，准确领会全科医学基本原则

不少学员在学习以病人为中心这一基本原则时，把握不住其真正的内涵。其实，以病人为中心的照顾，有极其深刻的内涵和可操作的临床技术。比如，在采集病史时要采取开放式的问诊，要移情于病人；在考虑病人的健康问题时，既要关注病人的疾病，也要关注病人的整体状况，尤其是病人的心理状态和病人的生活环境；在实施对病人的干预前，要让病人参与，使医疗活动成为医患互动的过程。掌握这些要领的最直接方法是找到与之相应的学习参照点。通常，学员对以疾病为中心的诊疗模式比较清楚，所以，在教学过程中应当提示学员：理解病人为中心应当与以疾病为中心对照起来，两者的区别主要在于以疾病为中心的诊疗模式认识健康问题比较局限，而以病人为中心的诊疗模式则比较全面。让学员明白，医生在诊疗过程中既要了解疾病，也要了解病人，而了解病人可以为病人健康问题的正确判断提供更多的信息，也可以为处理病人的健康问题提供更科学的依据。

在全科医学教学中，诸如全科医疗与专科医疗、全科医生与专科医生、系统整体论与还原论等都可以运用参照性学习方法，使学员更容易掌握这些概念的特征。

转贴于

3　把全科医学基本原则渗透到医疗过程的各环节

以生物-心理-社会医学模式为指导是全科医学中最基本的原则。虽然学员们对生物-心理-社会医学模式都有一定的了解，但如何把它应用到临床实践中去，却心中无数[4]。这就需要教师在讲解具体健康问题时，进行健康问题的原因分析。健康问题评估和处理计划制订都应当从生物、心理、社会三个层面去分析。要分析健康问题产生和发展的生物、心理、社会因素有哪些，以哪种因素为主；在评估病人的健康问题时，既要从生理学去考虑，也要从心理和社会适应方面去分析；为病人制定处理计划时，既要采用生物学手段，也要考虑心理调适和对社会不良因素的干预。这样做的目的主要是让学员对病人健康问题的原因分析。问题评估和处理的全过程有一个基本程序。

以预防为导向也是全科医学的重要原则，这一原则的核心内容是临床医师如何做预防[5]。这就要求教师分别把三级预防的实施对象和预防方法结合具体疾病讲清楚，比如糖尿病的三级预防就应当把糖尿病危险因素的评估与干预、糖尿病筛检、糖尿病预后评价与干预的方法及实施对象讲清楚，使学员对三级预防有一个清晰的工作思路，有利于把三级预防应用到医疗实践中。

4　把抽象概念具体化，使其在医疗活动中发挥导向作用

社区导向的基层医疗是一个比较抽象的概念，其实质内容是社区卫生与临床医疗的结合。通过这概念的学习，要让学员明确基层医疗不能照搬综合性医院的医疗模式，而要充分考虑社区的特点（如地域、人群的特征）和社区卫生的特征（如社区卫生规划、社区诊断、社区卫生评价等），即基层医疗既要遵循临床医疗的基本规律，又要引入诸多的社区卫生元素。学员在明确概念后，才能全面掌握基层医疗中的基本程序，如社区流行病学调查、社区主要健康问题筛检、社区特殊人群保健、慢性病的社区管理、残疾病人的社区康复等[6]。

连续性照顾也是一个涉及范围较广的概念。掌握这个概念，应当让学员明确连续性照顾的三个最基本内涵：生命周期的连续性照顾、疾病过程的连续性照顾和健康照顾责任的连续性。在医疗活动中，有两项服务是最具有连续性特征的，一是以预防为导向的周期性健康检查，二是慢性病的病情流程管理。所以，教师可以利用周期性健康检查对整个生命周期进行健康监控的设计思路和慢性病病情流程表的设计方法结合实际案例，把连续性照顾讲深讲透。其实，慢性病病情流程管理有其基本模式，一是科学设计观察指标，包括疾病危险因素、主要临床表现、密切相关的检查项目和主要治疗方法（药物及非药物）；二是连续性记录的方式及不同指标观察周期设计；三是阶段性病情小结及治疗效果评价。按照这个基本模式去讲述不同慢性病的连续性照顾，有利于学员掌握和运用慢性病病情流程管理的方法。同时，必须让学员通过具体的周期性健康检查方案和慢性病病情流程表的设计，深刻领会连续性照顾的重要意义，学会如何选择和利用工具实施连续性照顾。

要在全科医学临床教学中更好地引入全科医学概论中的基本原则，必须抓住三个关键环节：①临床教师必须吃透全科医学概论中的内容，准确把握其真正内涵；②要把理论性概念具体化，结合实际案例讲解全科医学的基本原则；③要让学员在基层医疗实践中深刻领会全科医学的基本原则[7]。

参考文献

1 迟宓宓. 我国全科医学教育实践中的问题与建议[J]. 中国全科医学， 2003， 5（6）：383-384.

2 梁惠琦. 《全科医学概论》实践性教学的探讨[J]. 华夏医学，2008， 4（21）：736-737.

3 王敏， 王家骥. 广州医学院开展全科医学教育的实践与体会[J]. 中国全科医学， 2005， 9（8）：702-703.

4 赵洁， 单炯. 上海全科医师规范化培训社区实习基地教学开展现状分析[J]. 中国全科医学， 2008， 2A（11）：203-205.

5 梁万年. 中国社区卫生服务和全科医学教育的现状与对策[J]. 中国全科医学. 2004， 11（7）：769-771.

医疗管理基本原则范文第2篇

关键词：医疗保险基金；有效运转；思考

城镇职工基本医疗保险基金是由用人单位缴纳的基本医疗保险费、职工个人缴纳的基本医疗保险费、基本医疗保险费的利息、基本医疗保险费的滞纳金及依法纳入基本医疗保险基金的其他资金等五部分构成的。城镇职工医疗保险基金管理工作是个系统工程，基金收入与支出只有统筹兼顾，量入为出，才能按照基本医疗保险基金“以收定支，收支平衡，略有节余”的基本原则，搞好医保管理。为此，应做好基金收入与支出管理工作，确保城镇职工基本医疗保险基金有效运转，为参保职工的基本医疗保障提供充足资金。

一、抓好源头，确保医疗保险基金征缴应收尽收，应缴尽缴

医疗保险基金征缴管理工作，是医疗保险基金管理工作的源头和入口。如果基金不能足额征收或不能正收，医保工作就将成为无水之源，无米之炊，医保基金管理工作就无法正常运转，为所有参保职工生命及健康保驾护航就成了一句空话。那么如何做好医保基金征收管理工作呢？

(一)广开源头，努力扩点扩面，提高职工参保率

唐山市医保工作已开展十几年时间，截至2014年末参保人数已达91万人。从常规方面扩充参保人员已然比较困难。笔者认为应该从小型私营企业和灵活就业人员入手，积极宣讲政策，提高他们参加职工医保的积极性。目前有很多地市还没有实现社会保险“五险”合一，对于单独经办医疗保险的经办机构，要重点加大查处小规模私营企业只给员工参加养老等其他保险，而不参加医疗保险的违法行为，督导这些企业参加医保。这样不仅能维护企业职工的合法权益，也会增加医保基金收入，扩大资金源。

(二)搞好医保基金基数核定工作

每年的城镇职工医疗保险缴费基数调整工作，是医保征收工作的基础，其调整幅度的大小，是确定未来一年基金征缴额度的关键因素。因此重点做好基数调整工作是医保征缴工作的重头戏，这不仅关系到每个参保人员的切身利益，也是事关医保基金管理工作能不能正常运转的大事。在基数审核工作中，医保征缴部门的经办人员应认真审核各参保单位上年度统计工资报表、财务总帐、应付职工薪酬及应付福利费明细帐，严防单位上报的统计工资错报、漏报、瞒报、少报，杜绝弄虚作假，做到依法合规，审核有理有据，确保该纳入缴费基数的一定要纳入缴费基数，即不多收也不能少收，从而把该征缴的医保基金一分不少地征缴入库，不断增加医保基金收入，为医保基金管理工作提供充足的资金。

(三)加强基本医疗保险费的催缴工作

每月25日前，对于不能及时缴纳医疗保险费的参保单位，经办机构征缴或财务部门要及时下发“医疗保险催缴通知单”进行催缴，对于逾期仍无故不缴纳医保费的参保单位，按照相关规定加收滞纳金，以确保各参保单位及时足额缴纳医保费，保障医疗保险基金的正缴和运转，维护每名参保人员买药就医的正当权利。

二、合理控制医疗保险基金支出

(一)建立健全医疗保险定点医院、药店的准入及退出机制

参保职工购药就医的主要地点是统筹区内医保定点药店及定点医院。为此医保管理机构要建立健全定点医疗机构考核评价机制和动态的准入退出机制。对于弄虚作假的定点医院及药店要予以清退，对于符合条件的药店和医院，不论其是公立还是非公立医疗机构都要予以准入，享受医保定点政策，保证医保基金用在合理合规的地方，提高医保基金的支付质量及效率，杜绝不合理治疗、不合理用药，把钱真正用在患者身上，使患者少花钱却能治好病，降低医保费用。对于享受门诊特殊疾病(俗称慢性病)的参保人员，要做好特殊疾病鉴定工作，把住审核鉴定关，杜绝非特殊疾病人员享受特殊疾病医保待遇的情况发生，真正做到医保基金合理支出。

(二)加强参保人员住院费用日常审核管理工作

医疗保险统筹基金支出主要是参保人员在市本级定点医院及异地就医发生的医疗费用。为此，经办机构的医疗审核部门应重点做好：门诊特殊疾病及门诊日常用药的审核；市本级定点医院住院人员诊疗项目及用药费用的审核；转出市本级参保人员异地就医的诊疗项目及用药费用的报销审核。真正做到该医保支付的医保支付，超出规定的不合理治疗、用药费用，医保坚决不予支付，维护所有参保人员的医保利益，真正发挥基本医疗保险的功能和作用。

(三)加强医疗保险稽核部门的监管力度

对于医保定点药店及医院，医保稽核部门要加强稽核监管力度，可以采取日常检查、定期检查、突击检查等动静态检查相互结合的办法，必要时可以采取专项检查行动，杜绝骗保、套保情况的发生，堵塞医保资金流失的漏洞，把“医保的钱”好钢用在刀刃上，把有限的资金真正用在参保患者必须的治疗上，充分发挥医疗保险的作用。目前，大数据信息时代已经到来。医保审核部门可以充分发挥信息技术，推进医疗保险智能审核和实时监控，利用信息技术筛选不合理诊疗项目及用药费用，为医保基金管理工作插上科技的翅膀，促进定点医院合理诊疗、合理用药。让信息筛选助力医保管理工作，提高审核效率，防止医保基金的流失。

三、搞好基金预算管理工作

医疗管理基本原则范文第3篇

关键词：基本原则 预算 全面预算管理

中图分类号：F234.3 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2011）11-147-01

部门预算是编制政府预算的一种制度和方法，由政府部门依据国家有关法律法规及其履行行政职能需要，编制反映部门所有收入和支出情况的综合财政计划。简单地讲，就是“一个部门一本预算”。推进部门预算改革，是我国加强财政支出管理的一项重大改革，对加强财政预算管理，提高财政资金使用的效率和效益，从源头预防腐败等，具有深远而重大的影响。

一、编制医院预算的基本原则

中央部门预算是整个国家财政预算的重要组成部分，与国民经济和社会发展、国家宏观政策、政府施政目标以及中央部门履行职能等联系紧密，因此，中央部门预算具有很强的严肃性。笔者所在的中日友好医院是卫生部直属医院，在编制预算过程中，遵循以下原则：

（一）合法性原则

部门预算的编制要符合《中华人民共和国预算法》和国家其他法律、法规的要求，充分体现党和国家的方针政策，并在法律赋予部门的职能范围内进行。如我院收费要按财政部、国家发改委核定的收费项目和标准测算等。支出方面，支出预算要结合医院的发展计划、职责和任务测算。

（二）真实性原则

部门预算收支的预测必须以国家社会经济发展计划和履行部门职能的需要为依据，对每一收支项目的数字指标应认真测算，力求各项收支数据真实准确。

（三）完整性原则

部门预算编制要体现综合预算的原则，将所有收入和支出全部纳入部门预算，对单位的各项财政资金和其他收入，统一管理，统筹安排，统一编制综合财政预算。

（四）科学性原则

部门预算编制要具有科学性，主要体现在：（1）预算收入的预测和安排预算支出的方向要科学，要与国民经济社会发展状况相适应，要有利于促进国民经济协调、健康、可持续发展；（2）预算编制的程序设置科学，合理安排预算编制每个阶段的时间，既要以充裕的时间保证预算编制的质量，也要注重提高预算编制的效率；（3）预算编制的方法要科学，预算的编制要制定科学规范的方法，测算的过程要有理有据；（4）预算的核定要科学，基本支出预算定额要依照科学的方法制定，项目支出预算编制中要对项目进行遴选，分轻缓急排序，科学合理地选择项目。

（五）稳妥性原则

部门预算的编制要做到稳妥可靠，量入为出，收支平衡，不得编制赤字预算。

（六）重点性原则

部门预算编制要做到合理安排各项资金，本着“一要吃饭，二要建设”的方针，在兼顾一般的同时，优先保证重点支出。

（七）透明性原则

部门预算要体现公开、透明原则。对于单位的经常性支出，要通过建立科学的定员定额体系，以实现预算分配的标准化。

（八）绩效性原则

部门预算应建立评价制度，对预算的执行过程和完成结果实行全面的追踪问效，不断提高预算资金的使用效益。

二、医院预算的实施与管理

随着医院医疗改革与不断发展，不仅对医院的医疗水平要求越来越高，而且对医院的管理也提出了更高的要求，做好医院全面预算管理，是医院提高经营水平的需要，也是现代医院财务管理的一个重要内容。医院的预算不仅要按以上基本原则来编制，关键还在于实施及管理。

利用预算对组织内部各部门、各单位的各种财务及非财务资源进行分配、考核、控制，以便有效地组织和协调组织的各种经济活动，完成既定的经营目标，称为全面预算管理。

医院实行全面预算管理，对医院提高管理控制水平，提升竞争力有着十分重要意义。具体表现在：

（一）能够有效地完善医院内部控制

根据现行的会计内部控制规范的要求，各单位应加强预算编制、预算执行、预算分析、预算考核等环节的管理，明确预算项目、建立预算标准，规范预算的编制、审核、下达和执行程序，及时分析和控制差异，采取改进措施，确保预算的执行。严格控制无预算的资金支出等。医院实行预算控制，具体表现为反映在预算期内医院各项经济业务和经营成果的一整套业务报表和财务报表。医院实行预算控制可以做到对预算期内的经营状况和成果心中有数，对各项业务支出尤其是资本性支出进行有效控制；通过预算执行的差异分析，及时反映医院经营过程中遇到的或出现的问题，采取相应措施，妥善解决；以预算为尺度，定期考核工作业绩，相应地给予奖励，从而健全医院内部约束与激励机制。

（二）医院增收节支，是可持续的发展的需要，也是医院成本核算的必要补充

医院实行全面预算管理，是医院向既定目标发展，走可持续发展之路，是完善医院经营管理，增加医院经济效益的一项十分必要的方法。实行全面预算管理，能使医院围绕既定目标，组织医院的各项收入，安排各项预算内的每笔必要的开支，使医院在良性循环中不断得到发展和增加医院的积累。可以说，成本核算与职工的挂钩，促使职工自觉和主动地增收和节支。而医院实行全面预算管理则是医院要求职工按医院既定的发展目标去干，二者相互补充和完善，使医院不断发展，形成良性循环，从而在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地。

（三）实行全面预算管理是科学管理医院的重要手段

1.帮助医院改善未来的经营状况。通过编制预算，以预计年度经营计划的财务效果和对现金流量的影响，尽可能地事先预见许多潜在的困难，从而防患于未然，帮助医院改造未来的经营状况，降低风险。

2.优化资源配置。医院所拥有的资源总是有限的，对有限的资源在各种不同用途方面的配置预先作出的规划，把涉及医院总体目标的经济活动连接在一起，使影响目标实现的各因素都发挥出最大潜能，可以将有限的资源用到最重要的方面。

3.实现全面预算管理能促进医院文化建设。通过实行全面预算管理，每位医务人员的责任得到加强，并对自已社会责任的认识更加深刻了。通过医院实行全面预算管理，能树立起理财的价值观念，而理财价值观念的形成过程，实际上就是全院职工对社会及医院所倡导的价值标准的认同过程，从而形成统一的认识；预算管理的实行是建立在“以人为本”的基础上，它是全院职工的智慧结晶，它培养了全院职工当家理财的能力，使医院职工围绕预算目标努力工作。

总之，预算管理是医院对未来整体经营规划的总体安排，是财务管理的重要手段，能帮助管理者进行计划、协调、控制和业绩评价。积极推进全面预算管理对医院建立现代管理制度，提高管理水平，增强综合竞争力有着十分重要的现实意义。

参考文献：

财政部预算司.2012年中央部门预算编制指南

医疗管理基本原则范文第4篇

关键词：临床路径；内涵；基本原则；问题；优化途径

【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0152-021 临床路径的内涵

临床路径（Clinical pathway，CP），是提高医疗、护理质量的工具表。其内容包括从患者入院到出院期间进行的检查、化验、医生和护士的说明、围手术期所进行的处置、术后饮食指导、出院指导等大量信息，涉及到的相关人员除医生和护士外，还有营养师、药剂师、护理助手及患者本人等，以计划表的形式并辅以形象的图标，使应用者对诊疗计划一目了然。本质上，临床路径是一个事先写好的标准化的工作流程，是由各各学科的专业人员根据循证医学的原则将某疾病或手术的关键性治疗、检查和护理活动标准化，按照预计住院天数设计成表格，将治疗、检查和护理活动的顺序以及时间的安排尽可能地达到最优化，使大多数罹患此病或实施此手术的患者有入院到出院都能依此流程接受照顾。实施临床路径的目的是为了促进各专业协作配合，确保治疗和护理的连续性，使患者得到最佳的服务，同时有利于服务质量的持续改进，保证资源合理有效使用，减少浪费，缩短住院时间。

2 实施临床路径的基本原则

提高患者满意度：以“病人为中心”，实施“关怀服务”，把病人满意程度作为评价临床路径结果的重要指标。提高路径时效性：注意同一病种不同病人的诊疗时间差异，既不追求最短时间，也不确定一个超长时间，应该满足95%同一病种不同病人诊疗所需足够时间。提高路径安全性：安全性是诊疗工作的基础，应避免或最大程度的降低诊疗工作对病人的不良影响。提高路径经济性：一方面临床路径要简洁明了，另一方面有利于降低病人的诊疗费用，节省医疗资源。提高路径可操作性：临床路径的优化与重建有利于医护人员经过努力，较好的操作与实施。掌握路径影响因素，适时进行径外治疗，以确保病人诊疗安全，维护病人的最大利益。优化管理制度，建立长效机制：开展信息收集与分析，强化质量检测，建立和完善配套的管理制度，如持续性临床路径优化与重建、临床路径实施的绩效评价及其奖励制度等。符合法律法规：临床路径的优化与重建必须遵循医疗法律法规、临床指南、诊疗原则与安全，进而有利于实施精细化、标准化、程序化、规范化的临床路径。

3 存在的主要问题

3.1 重视程度不够，普及范围小。临床路径的实施，不但对医院的整体实力要求较高，而且还需要管理层具有先进的管理理念，合理配置人力资源，配套相关激励约束机制等，并要清楚的认识到，临床路径模式并不适合所有病人，成功的实施临床路径还必须依赖高效的医疗管理技术。

3.2 实施过程中医务人员的自与标准化的冲突未引起关注。很多医生及其他医务人员对临床路径的认识及经验不足，积极性不高，参与意识不强，认为临床路径是一种个性化治疗方案，其实施需要相当长的时间和相当大的经费投入，存在“方案僵化、过程简单化”问题，可能会限制医务人员的临床思维和创新能力，并可能导致医务人员实施诊疗服务的自与临床路径的矛盾。

3.3 临床路径是一种新的管理模式，还处在不断完善的阶段。不能为了片面追求路径效应，影响临床实践的自主性，更不能因此忽略或损害病人的利益。

4 优化途径

4.1 多方参与，协调各科室之间的合作。多方参与包括医师、护士、治疗师、药剂师、营养师及社工人员等，有利于确保以患者为中心，医疗服务过程合理化、效率化、提高互动沟通和患者的整体诊疗效果。临床路径要整合检查、检验、诊断、治疗和护理等各种处置措施，并按天、按时依序排列，任何一个环节受阻和延误，都会影响临床路径的实施。因此，每一个临床路径都是一个系统工程，要动员、组织、协调、甚至严令相关科室和人员，按要求、按时、保质地完成工作。

4.2 转变医务人员的服务理念。病人的病情因人而异，医生治疗方法也应因人而异，不应用一个固定的表格来限制医生的医疗行为，这是多年来形成的医生思维定式。因此必须明确，临床路径并不限制医生开加医嘱，只是超出路径部分应说明理由，这是负责的态度，也是不断修正和完善临床路径的途径。

4.3 医院高层管理者应予以重视、协调相关职能科室的参与，同时有相关机制和制度的保证。在实施临床路径的过程中，要树立科学实用的态度，允许有差异，不能一律标准化，同时吸取国外先进的经验，并依据本院的具体实际情况实现创新。

参考文献

[1] 陆栋定，连斌，吴雁鸣，等. 临床路径在医院质量管理中的作用探讨[J ].中国卫生质量管理 2004，11

[2] 洪剑霞 开展能改善医疗质量的临床路径[J ]. 国外医学医院管理，2002，19

[3] 张鸣明，刘鸣 循证医学概念和起源[J ]. 花溪医学 1998，13

[4] 刘慧 运用临床路径的形式进行慢性病病人自我管理[J ]. 护理研究 2003，17

[5] 张伟应 临床路径在心脏术后ICU监护中的应用[J ]. 护理杂志2003，18

[6] 鱼敏 关键路径法在美国医院中的应用[J ]. 国外医学医院管理，1996，13

医疗管理基本原则范文第5篇

全国城镇居民基本医疗保险工作会议召开后，已有79个城市作为流动城镇基本医疗保险试点城市，并计划在近几年覆盖全体城镇非从业居民。这是建立城镇基本医疗保险制度和农村建立合作医疗制度之后又一重大举措，是医疗保障制度建设和完善社会保障体系的重要组成部分，也是构建和谐社会的必经之路。国务院下发的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》明确要求开展城镇居民基本医疗保险试点工作要充分发挥城市社区服务组织的作用。整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能。加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作，大力发展社区卫生服务和社区医保是社区居民医疗保险制度改革，能否顺利进行的重要保证。

一、城镇居民医疗现状及存在问题

(一)社区卫生服务模式社区卫生服务是随着现代医疗需求而产生的一种全新的卫生服务模式，在推行城镇居民医疗保险试点的过程中

由于参保人员大多为老人、小孩、并轨转制企业的弱势群体、失业或无业人员，因此社区医疗服务便上升为人们关注的焦点。但是眼下大多数社区卫生服务仍然不能满足居民的各种需求，呈现处“叫好不叫座”的尴尬场面。究其原因，有以下几点：

第一，较多的患者对社区医疗服务能力缺乏信心。胜利街道居委会的xx主任告诉我们，居民们普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高，设备简陋，生怕在社区就诊“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其对全科医生持怀疑态度。

第二，社区医院的硬件水平堪忧。其中有不少用药遭到患者非议。园林街道人大社区卫生服务站孟大夫称，虽然现在社区医院的医疗药品范围放开了许多，但还是没法满足患者要求，好多就诊的大爷、大婶们都要两头跑：在大医院就诊、看完病、拿着针剂药品到社区医院点滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社区医院不具备这些设备、患者只能先在大医院就诊。这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因。

第三，调研还发现，现在社区医疗卫生的定位非常笼统，大多是预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育，没有对公共服务、社会管理、疾病治疗和疾病防止加以区别，没有细致考虑各地医疗资源现状，发挥作用不够、机械地按统一标准划分社区卫生机构。

(二)社区医保管理平台建设滞后

职工的医疗保险平台是单位，城镇居民医保的组织实施网络则可以依赖社区。实际上，每一个街道、社区都已建立了劳动和社会保障站；但是省市一级劳动和社会保障部门不负责具体操作；社会保险部门又不能隔着锅台指导街道、社区的社会保险、医疗保险这一块业务，这样街道社区机构等于是聋子的耳朵——摆设。虽然，国家召开了城镇居民基本医疗保险工作会议，也有规划。但是社会保险法规、医疗保障政策还不完善、需要细化，社会保险机构、医疗保障难以操作、街道社区无法律依据，对参加养老保险、登记缴费、审核、监察、责任的追究没有章程、缺乏措施、政策法律建设不健全，难以震慑和阻止违法行为、处罚乏力，难以维护城镇居民医疗保障合法权益。人员编制、经费保障、监察办案机构等等存在很多问题，严重地影响了社会保险、医疗保障的工作效益。街道社区医疗保障管理平台目前是硬件不硬、软件太软。

二、街道社区医疗保险工作的对策思考．

城镇居民医疗保险试点的推开，是医疗保险制度改革迈向全民医保、完善目标关键性的一步。但勿庸讳言、建立符合中国国情的医疗保险制度，加紧实施城镇居民医疗保险扩面专项行动，按照“低费率、保大病、保当期的构思、根据城镇居民的特点和医疗需求、以及街道社区的承受能力，合理确定缴费基数和缴费比例，在开展养老保险扩面的基础上，同步推进居民医疗保险扩面行动，避免城镇居民因大病造成的养老和健康风险，为城镇居民稳定构筑双保险机制。

(一)城镇居民医保试点基本原则

第一是低水平起步原则。从我国经济社会发展水平的实际国情出发，根据各方承受能力，合理确定筹资水平，保障标准。重点保障城镇非从业居民的住院和门诊的大病医疗需求，同时鼓励有条件的地区逐步试行医疗费用统筹。随着经济社会的发展逐步提高医疗保障水平，扩大医疗保险的受益面，确保医疗保险的长足发展。第二是确保自愿原则。国务院决定2007年在有条件的省市、选定2—3个城市启动试点，明确确定地方进行试点的自愿性，充分尊重地方的积极性和主动性。广泛宣传和重点宣传相结合，城镇居民可自愿缴费、参加医疗保险，充分尊重群众的意愿和选择，政府作为后盾、建立财政辅助制度、引导和帮助居民参加医疗保险。

第三，属地化管理原则。明确国家、省、市、县的责任，国家确定基本原则和主要政策，地方确定具体办法。城镇居民基本医疗保险实行属地化管理。统筹层次原则上参照城镇职工基本医疗保险的规定，以有利于发挥现有管理体系的优势。社会保险机构医疗保险的工作职能，贴近基层、和谐社会，从长远考虑要积极探索适合城镇居民特点的医疗保险办法，大力实施“低费率、保大病”的政策，鼓励居民参加医疗保险进而社会保险，将城镇居民完全纳入社会保障范围。

第四，统筹协调原则。坚持以人为本，做好医疗保障相关工作基本政策、基本标准和管理措施等的衔接，保证城镇居民保险试点的顺利进行和医疗保障各类制度的协调推进。

(二)构筑预警、监管、处理三大网络体系

1．建立欠费监控预警网络体系。建立居民参保缴费监控预警体系，由街道(镇)、村、社区、劳动或社会保障管理服务机关对欠费居民实行直接监控，每月对辖区居民缴纳保费情况进排查，督促参保居民按时足额缴纳社会保险费或医疗保险费。

2．按经济情况对参保居民建立分类监管网络体系。对老、幼、转制、合并病残居民家庭的经济收入进行深入细致、客观的综合性等级排队评价；对经济收入比较稳定家庭居民的缴费情况进行重点监控，存在欠费的要限期补交、不按规定缴费的要降低其信用等级。

3．完善参保关系监察、争议调处网络体系。健全完善市、(县)镇、街道、社区社会保险管理服务机构专兼职人员到位，实现定人、定岗、定责，条件好的可以聘请为社会保险联络员、成立街道(社区)调解组织，形成四级监控、争议调处网络，实行网络式管理，随时掌握辖区内的举报投诉、争议情况，维护参保居民合法权益，把问题解决在基层及萌芽状态。对参保当事人及时、满意答复，确保不出现恶性有争议案件或群体性突发事件。

(三)建立执法、维权机制。

1．加强与工会、民政、工商、税务、公检法、银行等部门的互动、建立联合执法机制，形各部门齐抓共管的工作局面，特别是对恶意欠费群众，严重违反医疗保障法规的团体、机构，加大联合处罚力度，取消其信贷款、社保、民政，劳保优惠政策享受资格等，该强制执行的从速处理，该依法处理的决不手软，并在新闻媒体上、社区街道及时曝光，使一些违反医疗保障法规的机构或居民受到严重处罚。

2．建立突发性应急机制。专门编制医疗保障关系专项应急预案、有效应对因医疗保障关系、医患矛盾而引发的突发性，明确应急的工作组织体系、机构设置、人员分工预警机制、信息、应急保障等内容、全面提升事件处理的应急反应能力，将突发造成的损失降到最低点。

3．完善医疗保障应急周转金机制。建立市、县、镇三级应急周转金制度，对短期内无法按正常途径解决医疗保险基金影响医疗保险声誉的，先由街道、社区专项资金垫付，当街道社区无力支付时，启动市、县级应急周转金，确保社会秩序持续稳定。

(四)强化基础设施，提高服务能力

1．全面推进基层平台建设。在基层劳动和社会保障机构建设中，要有医疗保障工作责任，按照机构人员、场地、经费、制度、工作“六到位”要求，进一步加强医疗保障服务建设，在村(社区)建立医疗保障服务站；梳理医疗保障工作各项管理和服务职能，确保医疗保障管理与服务职能的下延。