医保业务经办流程
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医保业务经办流程范文第1篇
2015年，安徽、江苏、福建、青海等省份一并被确定为国家综合医改试点省；2月6日，安徽省人民政府印发《安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案》；4月23日，政府办公厅发出《关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见》，要求从2015年7月1日起，在全省25个已经实现“居民医保”和“新农合”两项制度并轨运行的地区（含4个市、21个县区），要启动商业保险机构经办城乡居民基本医保业务的试点。
破冰基本医保管办分开
此次试点首先在安徽省政府设立“城乡居民基本医疗保险管理中心”。该中心的主要职责是归集和管理城乡居民基本医疗保险基金，并负责安全运行；经主管部门授权，与经办的商业保险机构签订委托经办服务合同；参与制定基本医保、大病保险管理规则，以及对经办机构的激励约束办法；参与药品、耗材、设备集中采购和医疗服务收费监管。
目前，已有国元农保、中国人寿、太平洋人寿、人保财险、人保健康、平安养老保险六家商业保险机构，经招标获得经办基本医保的资格。据悉，中标的六家公司还需在安徽全省实行居民医保和新农合并轨运行的地区，取得2015年下半年基本医疗保险的经办资格――各试点统筹地区通过竞争性谈判等方式，自主选择一家参与经办本地基本医保业务。
由商业保险机构经办的目的何在？真实意图在于实现基本医疗保险“管办分开、政事分开”，加强对医疗机构诊疗行为、医疗费用的监督控制和评价，降低不合理的医疗费用支出，提高服务水平和参保群众的满意度。
商业保险公司该如何经办？“与大病医保经由商业保险经办不同，经办基本医保的商业保险公司只负责把关和审核，目前还无需介入基金运作风险当中，这实际上只相当于把医保办的营业大厅搬到了保险公司。”程进军如是解释。
此前，已有业界专家表示，现在放开基本医保经由商业保险经办的时机不成熟。对此，程进军表示，商业保险公司的经办费用纳入同级财政预算，不会动用基本医保的资金池。目前商业保险经办剥离的业务仍在，并不涉及实际的基金运作，因此不存在时机的问题。
“保险公司继续按照原有的报销原则运行医保基金，政府在不高于原经办成本原则下支付运行费用。商业保险公司虽不承担赔付风险，但必须要在审核医疗保险和核算经费方面充分发挥自己的专业优势。如果商业保险公司通过科学精算、严格审核、精细管理节约了医保基金，还可以得到一定比例的奖励。”程进军进一步阐释，“保险公司是市场化运营，而医院也有一定逐利机制，实际运行的效果就是医院想尽可能多报销，保险公司想尽办法多审细审，从而形成相互制约。”
作为此番的试点城市之一，合肥市人社局医保管理中心主任程光胜认为，商业保险介入经办后，也能在一定程度上弥补原经办部门人力物力的不足。“2008年合肥全市城区参保人员130万人，2015年已经达到270万，可几年来经办人手基本上没有增加。商业保险公司的介入在一定程度上能有效缓解人员压力。”
商保抢食或致未来隐患
“这次竞标异常激烈，我觉得原因也是多方面的。”某中标的商业保险公司负责人分析了个中原因：首先，经办基本医保后，商业保险公司有可能拿到居民的健康数据，这对于商业健康险产品的开发和管理大有裨益。其次，在经办发展的后期，缴费业务、核查业务，甚至基金的运作都可能放在商业保险公司，这对保险公司来说诱惑是巨大的。此外，获得经办资格本身也是对商业保险公司品牌的一种肯定。
这位负责人也认为，将基本医保交给商业保险机构经办，可以让政府把工作的重点放在制定政策、考核经办机构、督促商业保险机构提高服务质量等方面，“商业保险机构经办的服务质量肯定要大大优于原来政府‘管办不分’的体制”。但他对有些大的保险机构“为了抢占市场，把经办成本故意压低”也表达了疑虑。“短期来看，政府可以降低成本支出，但是这会构成未来的隐患。例如保险公司片面压低价格，进入市场之后会导致服务质量的不可持续。”他建议，政府不该太短视，而应从维系模式可持续运转的角度，准确核算保险公司的成本，加强对保险公司服务质量的考核。在选择商业保险公司之时，政府应该把考量的重点放在专业服务是否到位、对不合理医疗费用的管控是否到位、专业化信息系统是否完备等方面，而不是单纯考量公司的经办成本以及资产规模。“只有政府的定位清晰了，才能把经办机构管好。”
医保业务经办流程范文第2篇
医保待遇及时享受
E点通网上申报系统分为申报端与审核端。参保单位在申报端可以对所有申报业务使用批量处理的经办功能，对一些规模较大每月参保变化人数巨大的行业单位经办人员而言则可通过此功能进行大批量业务的操作，同时医保经办机构在审核端也具备批量审核功能，窗口工作人员也可以对单位申报的大批量业务进行批量审核。较之以往参保单位经办到窗口办理逐一申报，窗口工作人员手工逐一审核录入繁琐易错的工作程序，E点通的上线使工作效率有了大幅的提高，实现了医保参保待遇从当月申报次月享受到当月申报当月享受的重大转变，有效解决了以往因业务量大窗口经办速度跟不上，而导致参保人无法及时享受待遇的困扰。
申报内容更为准确
E点通网上申报系统在申报端设置有初次校验功能，可以对单位申报内容进行系统校验，排除人为错误：通过系统直接生成打印出相关业务申报表格，单位可通过打印出的申报表格再次进行申报数据比对，确认无误后再通过E点通上传数据提交申报。系统上报完成5个工作日内，医保窗口工作人员则通过审核端所接收的申报数据与单位经办提供的纸质申报材料进行二次审核，确认无误后方可接收并审核通过申报数据一若在上述的任一步骤发现错误，都可施行业务回退功能，修改后可立即重新申报一借助E点通网上申报系统的校验功能再加上医保工作人员的人工审核，多重校验有效地保证了申报内容和数据的准确性
查询功能愈加便捷
申报数据经医保经办机构审核通过后，参保单位可通过E点通网上申报系统查询到每笔申报业务的受理进度及结果，一旦发现错误可以及时沟通并加以改正。同时单位经办也能在第一时间查询到本单位当月及历史缴费明细，方便财务做账及核对一以往单位递交申报材料后无法及时知晓申报结果，查询缴费明细等也只能通过携带U盘至医保中心窗口拷贝，这些功能的实现既大大方便了参保单位能够更加及时准确的查询到相关数据，同时也减轻了医保经办窗口的工作压力。
为了更加方便单位经办人员对E点通网上申报系统的使用以及对系统的不断完善优化，医保中心建立了经办交流QQ群，通过交流群单位经办可以将使用过程中发现的问题及建议及时提出，医保中心工作人员则可在第一时间做好经办答疑和意见收集工作，通过双方日常的相互交流与积累，同步对系统进行不断优化与改进。借力E点通网上申报系统的成功上线，医保经办机构会在持续创新经办模式方面做出更多的努力和尝试，力求最大程度减少参保单位及参保人员前来窗口办事的次数，不断提高办事效率，朝着窗口服务向“精简、高效、便民”无纸化网络化的方向不断发展迈进，最大限度提高医保经办服务的满意度和幸福感。
案例：从多次奔波到一次搞定
医保业务经办流程范文第3篇
（一）以《社会保险法》的宣传贯彻为契机，扩大社会保障覆盖面。《中华人民共和国社会保险法》将于年7月1日起施行。《社会保险法》是我国第一部全国性、综合性的社保“基本法”，这是实现我国社保制度由实验性阶段向定型、稳定、可持续发展的重大步骤。我们将把《社会保险法》的宣贯工作当作明年的首要任务来完成。同时以《社会保险法》的宣传贯彻工作为契机，完善被征地农民基本生活保障，落实“村改居”居民生活保障待遇，加强城乡居民养老保险宣传力度，提高各险种参保人数、参保率，提高覆盖面。
（二）围绕医改，做好医保政策修订和完善。积极推进医疗体制改革，完善我市医疗保险政策，提高医疗保障待遇，逐步实现城乡居民医疗保障政策一体化。明年医保政策修订和完善的重点是：一是进一步完善职工基本医疗保险、新农合医疗保险和城镇居民医疗保险政策。二是做好新农合与城镇居民医疗保险制度之间的衔接，逐步实现城乡医保政策一体化，提高医保待遇。
（三）做好城乡居民养老保险参保缴费工作。今年是城乡居民养老保险实施第一年，主要重心在45-60周岁的参保缴费和60周岁以上的参保和待遇发放工作上。明年的主要工作是抓参保，做好政策宣传和业务培训，提高参保率和服务水平，确保46-60周岁参保率达到95%以上，16-60周岁参保率达到80%以上。
（四）配合市民卡建设，提高社保信息化水平。立足社保信息化系统多险种“同城同库”的数据库，结合市民卡这一社会保障和社会公共服务的共同平台，做好社保各险种人员参保数据的分析、整合和与其他部门之间的联网衔接，实现数据共享，提升社保公共服务效能，为市民卡顺利启用做好本职工作。
医保业务经办流程范文第4篇
（1）系统支撑平台；（2）市级统筹业务数据库平台；（3）市级统筹就医系统组件服务平台；（4）客户端业务系统。方案体系架构图如图1所示：鉴于市级统筹就医系统在业务和技术上的复杂性，通过在统筹经办机构端设置省异地就医前置机具有以下优点：（1）把市级统筹中心应用服务器到各统筹经办机构间的广域网连接变成了市级统筹就医系统内部的连接，数据从统筹经办机构到市级统筹中心的传输与交换的可靠性、高效性、安全性得到保证，提高了系统的可维护性；（2）对各统筹经办机构来说，与市级统筹就医系统的系统对接就是与部署在本局域网内的异地就医前置系统的对接，与市级统筹区信息中心的连接是与位置无关的、透明的，大大简化了系统开发的复杂性，提高了系统的可维护性；（3）通过市级统筹就医前置机，清楚划分了系统间的边界，市级统筹就医系统不会影响到各统筹经办机构业务系统的运行，便于快速实施系统的对接。按以上的业务系统设计，已经开发出原型系统，对业务协同模式和数据交换方式进行了有效验证，证实面对不同架构的统筹经办机构业务系统［3］都是切实可行的。
总体规划根据本项目建设任务和需求，平台系统主要建设内容包括：建设市级统筹数据中心和网络交换中心，建立业务前置应用系统，通过业务专网与各统筹经办机构业务系统联网，建立一个安全、可靠互联互通的运行平台系统。（1）搭建市级统筹中心主机、存储和应用服务器系统平台，为整个系统提供数据存储、数据交换、数据处理功能；（2）搭建市级统筹中心局域网网络平台，连接全市各经办机构和医疗收费客户端，实现对系统的运行、监控管理和业务办理；（3）搭建市级统筹中心到定点医疗机构、各统筹经办机构间的两级网络平台，通过市级统筹交换中心，实现各个统筹经办机构、定点医疗机构间的互联互通［4］。3．2网络拓扑根据系统拓扑结构图，市级统筹就医交换平台通过南京市内劳动保障业务专网，与各统筹经办机构采用星型网络连接。目前，各个定点医疗机构已经有业务专网和市中心相连，而各个区县统筹经办机构并没有直接的专线与市中心定点医疗机构相连，需要通过市中心到各个区县统筹经办机构间、市中心到市中心定点医疗机构间的2级网络平台，实现市中心与各个统筹区县、定点医疗机构的互联互通［5］。
（1）业务范围：市本级和区县享受人群存在差异，确定哪些人群能够纳入市级统筹联网就医，明确业务范围和流程。（2）中间件：各地信息化建设进度不同，南京市早于区县进行3层升级，目前南京市本级的版本较低（CICS5），而区县版本较高（CICS6），使用交换平台调用各统筹区服务存在困难，需要保证各统筹区版本一致。（3）市民卡：南京市市民卡内统筹区全部记为市本级的区码，不能区分具体统筹区，需要建设全市参保人员信息库，作为标志就医人员属于哪个统筹区。（4）参保人员信息库：统一人员信息库尚未建立，建立起来难以管理，由于人员信息是动态数据，变化性比较高，必须制定一套信息管理机制保障数据准确有效。（5）统一界面：各地参保人群纳入医保管理发展进度不同，目前参保人根据待遇标准分为离休干部、公务员、企业职工、城镇居民、农村户口等多种类别。比如，公务员就会多个补助字段，有的地方可能还有公务员账户字段，界面需要做最大兼容所有信息，才可以满足各地需要。（6）3个目录库管理：目前南京市3个目录库并不完全一致，3个目录库作为整个费用计算的基础，其标准程度对于后面计算的准确程度非常重要。（7）编码参数和定点管理：医疗机构使用的参数标准局限性太大，比如定点机构、疾病编码、医务人员信息属地化太强，不便于共享。如编码不能统一，则需统一标准，各地对照标准库管理；当经办机构有医疗机构服务协议管理和医务人员管理要求，对定点医疗机构服务范围和医生开药权限，应使用市级统筹管理规定。（8）票据格式：票据格式不统一，可能会造成打印出来的信息有歧义，不宜对照。
各统筹地区的医疗保险管理信息系统基本都已经建设完成并正在运行，医保业务系统与本地定点医疗机构也已经联网运行。因各统筹经办机构本地政策、业务经办流程不同及信息系统建设进度差异很大。而为实现市级统筹就医实时联网结算，需要在尽可能不改变经办机构与定点医疗机构接口的情况下，将各个异构系统的跨统筹区就医相关业务联网起来，各个异构系统按市统一接口规范及标准整合、连接至市级交换平台，各社会保险经办机构就需要改造现有的信息系统，实现与市级异地就医系统的联网信息交换。所以，建设的过程中需要充分利用现有信息系统资源，通过成熟完善的技术手段，对各统筹经办机构医疗保险信息系统通过最小化改造实现市级统筹就医信息实时交换，这样既能减少改造程序工作量，又能确保市级统筹就医系统尽快上线运行。
本文作者：王超段文宝徐佳工作单位：南京莱斯信息技术股份有限公司
医保业务经办流程范文第5篇
关键词：社保工作；程序化管理；要求；问题
在社保日常工作中，如何提高工作效率，如何提升职工群众对社保工作的满意度，如何使每位社保经办人员都养成良好的工作习惯，如何实现工作中的“零失误”，如何使社保工作更加适应和谐发展的要求，通过对程序化管理的应用，感觉这是解决上述问题的一种有效的方法。
1 程序化管理是企业深化管理的产物，也是加强社保基础工作的有效方法
程序化管理是企业实现现代化的基础管理，它属于规范化范畴，也是目前流行的精细化管理的体现。所谓程序化，它表示一定的工作流程，而这个流程规范后，在一段时间内相对固定不变。如需再来，就称之为流程再造，通常也称为流程再设计，它取决于原流程设计是否适应目前的工作状况。因此说，流程再造是把企业从职能式管理过渡到流程式管理，这是企业管理的一大进步，也被称之为管理上的第三次革命。（第一次革命是泰勒所提出的科学管理；第是上世纪60年代日本以石川新为代表的企业家推行的全面质量管理，即tqc）流程再造是20世纪90年代美国mit学院教授哈默和csc管理顾问公司的董事长钱皮提出的，他们强调的管理流程再造，就是对战略、增值运营流程、以及系统、政策、组织结构的快速、彻底、急剧地重塑，以达到工作流程和生产率的最优化。社保管理所要借鉴和吸取的，主要是从管理的组织结构上实现管理效率的最优化，把企业工作流程方式引用到社保管理流程方式上来，通过这种反复重塑的流程再造，把工作失误降到最低限度。
根据社保工作规律，程序化管理是解决社保工作难题的最佳办法。它强调岗位工作者必须严格按流程操作，不能有随意性，而这个流程又是经过反复论证后，确认为科学、准确后才被确定下来的，只要按照这个流程操作，是不会出现失误的。（除非人为故意）细想起来，过去好多不应该发生的问题，不都是因为在某些程序上控制不好，或缺少应有的程序控制造成的。大家知道，社保工作的特点是理解政策、执行政策，而执行政策就必须按程序办事，按规距办事。所以，程序化管理非常适用于社保系统，我们应该从程序化管理抓起，只有打牢这一步，社保的基础工作才有可能走上正轨，才能从根本上堵住管理上的漏洞。
2 程序化管理的基本要求
推行程序化管理，作为社保系统管理者要做好统筹考虑，要从制度完善、岗位修定、标准制订、程序设立、职能交接，严格考核等环节方面仔细研究，一环套一环，分步实施。
首先，要完善各种管理制度。推行程序化管理也应有各种制度的支持和保证。这些制度中最重要的是要完善好岗位责任制，确定好每个岗位的岗位职责，以岗定责，责任到人。这个岗位责任制要适应程序管理的需要，凡不适应的要调整、修改。岗位责任制要体现经办人员的责任，体现工作标准的“零失误”，从而形成自我约束氛围。通过建立和完善新的管理制度，让经办人员自觉接受这一管理方法，主动运用好这一工作方法。
第二，要设计好业务流程和工作标准，这是推行程序化管理的关键。业务流程设定的原则，要以国家和各级政府的法规性文件为依据，就具体内容而言，就是要以省市各险种的规范化业务操作内容为标准，将其流程化，如峰峰集团在养老保险和工伤保险方面参照了河北省社保局制定的业务规范操作办法，失业保险参照了邯郸市社保中心制定的业务流程，医疗保险和生育保险虽然封闭运行，但也参照了属地政府的相应规定。综合上述五险，我们共设定业务流程六大项、28小项、145个流程步骤，制定工作标准和要求98条，为了方便操作，在推行程序化管理之前，我们还专门编辑了《峰峰集团社保业务操作手册》，制定了每个险种的业务操作规程，并将养老、失业、医疗、工伤、数据库管理 、社保财务管理等内容分别明确了工作标准和要求，这样在执行时就减少了许多过程。
在业务流程和工作标准设计中，要注意把握好“深”、“全”、“严”。深，就是要将社保业务流程从最基层做起，要深入到每个车间，有的甚至要深入到每个人，如养老保险缴费要从职工工资代扣代缴做起，医疗保险要从职工住院备案做起，工伤保险要从基本信息录入和申请待遇支付做起，情况越深入，基础数据越牢靠。全，就是全面、广覆盖，凡涉及社保内容的业务，都要纳入到流程中去，都要囊括进来，业务范围辐射要纵到底、横到边，不允许漏掉一个环节，即便是协作部门也不要漏掉，这样才能分清责任，促进部门之间协作。如养老保险个人帐户管理中，要求劳资部门要按时提供当月的开支明细及单位增减人员的有关手续。严，就是工作标准制订要严，这个严不仅指工作高标准严要求，更主要是要体现在具体、准确上，不能含糊、笼统，要便于考核。如养老保险费的申报、缴纳，要求必须数字准确、清晰，大小写一致，不得涂改；单位盖章为行政章；单位负责人、填表人均要签字。
第三，业务流程和工作标准制订后，可以试运转，也可以抓点带面。我们在推行时选择了试点，经过半年多的试点运转，反复补充、修改、完善，最后经各主管业务部门认可后，适时召开了试点推行会。我们要求所属单位要注意结合本单位实际，切忌盲目照搬照抄，要有自己的特点，要注重解决实际问题。
第四，要制定考核办法。程序化管理办法拿出来后，不可万事大吉，还要抓好考核。要将落实岗位责任制和实际操作效果及工作效果，作为其主要考核内容，并要与经济利益挂勾，与评优创先相结合，如峰峰集团社保处每月都将对经办人员进行与经济利益挂勾性考核，凡被评为c档的，要扣除当月5%的岗位工资，凡被评为d档的，要扣除当月10%的岗位工资，并且全年免去评先资格，如表2。
考核形式可以多种多样，但要讲求实效，要注意克服人为因素，真正使每一位工作人员始终赋予高质量完成工作的责任感，始终形成一种自我约束，这样才能使程序化管理持之以恒。
3 在推行程序化管理中需要注意的几个问题
3.1 要经常研究社保业务变化动态。特别是涉及政策上的变化，做到随时变化，随时调整业务流程及工作标准，以达到其适应之。社保工作的变化也是经常性的，有时来自内部管理，有时来自政策调整，有时是项目增减变化，但是不管怎么变，最后都要将其纳入业务流程中去，纳入到程序化管理中去，如我们开始实施时只将养老、失业、医保、工伤等业务管理纳入了进去。进入2008年开始实行生育保险封闭管理后，又将生育保险纳入了程序化管理。现在根据变化了的情况，我们还将准备把已经过时的条款删除掉，保持程序化内容长期适应工作的需要。
3.2 要注意细节研究。尤其在推行的初期，更要注意抓好每个环节的细节。一是要认真修定和审查岗位职责，过去不清楚的这次要清楚，职责不明的这次要搞明白，要把岗位职责落实好。二是制定业务流程和工作标准。社保管理者要亲自把关，特别是工作标准，既要求实又要严格，真正成为每个经办人员今后工作的统一航标。三是要注意结合实际，力求实效。就是经过推行你制定的程序化，能否保证你的工作人员在你设定的程序化运作中不发生失误或其他问题，这是最终标准，如果还有出失误的环节，说明程序上还不完整，还需要流程再造，重新修定，这是社保管理者最应重视的问题。
3.3 千万注意不要走形式，搞花架子。开始提到，我们推行程序化管理的目的是要实现工作上的“零失误”，是讲求工作责任、工作效率，是针对工作中的问题采取的一种有效措施。所以，要注意调动每个岗位同志的积极性和创造性，特别是在推行的初期，要让每位经办人员重新修定岗位职责，根据岗位职责制定好岗位工作标准，最后将工作内容及标准程序化。要通过修定和制定标准，让每位同志受到责任教育，有了这种工作过程，程序化管理才有基础，才能防止和避免各种疏漏。
3.4 领导支持问题。抓任何工作都离不开领导的支持，社保工作亦是如此。推行程序化管理难免要动用一些资金和设备等，因此，主管社保的领导要积极为他们提供支持和帮助，各级领导应该认识到，推行程序化管理，它不仅是提高效率，提高工作质量，更主要是要我们养成一种一切按章办事，一切按程序操作的有序工作习惯，有了这种习惯，我们作领导的就会减少许多盲从和武断，就会逐渐养成科学管理的工作作风，就会带出一支过硬的队伍，同时，还可以防止和抵御各种不良风气的侵入。因此，我们一定要提高抓好这一工作的自觉性。
4 粗浅体会
推行程序化管理我们仅仅是刚开始，有些还不十分成熟，但以目前运行情况看，有些体会还是较为深刻的。
一是员工的素质得到了提高，尤其是责任心大大增强。程序化的特点是要求员工必须建立在自觉、有序、准确的基础上去工作，没有责任心，是达不到程序化要求的，有一个数据是否可以说明这一点，峰峰集团2006年人为原因基数出错率是1.2%，推行程序化管理之后的2007年即降为0.067%，逻辑出错率为0，基础信息出错率由2004年的70%降为2007年的4%。
