医院医保管理制度实施细则

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医院医保管理制度实施细则范文第1篇

全民医保时代的到来，将医院带进了医保管理新环境。社保管理机构的拒付制，把医院置于患者无限医疗需求与医保有限支付能力的矛盾之中。如何降低医保剔除率，减少医保拒付，我们采取了如下做法，取得较显著效果，分析如下。

1 拒付原因分析

1.1 无医嘱收费 漏下医嘱大多是中药方剂、辅助检查项目（如CT、拍片、核磁共振、床边快速血糖监测等）急诊采血进行的临时血气分析及某些抢救项目，医师未及时下医嘱，事后又未及时补医嘱者，造成了工作失误性拒付。

1.2 不合理用药 在使用抗生素时没有执行抗生素用药原则，有些是没有遵守药品说明书的用量及用药适应症，还有的是开人情大处方，责任心不强等，造成了责任性拒付。

1.3 未执行医保限用药 医保限用药是指某些药品在医保中心管理部门下发的药品库中有标示极限于某种病种才给予报销的药物。医师没有执行医保政策，就给患者使用并报销造成拒付（例如生长抑素、重组人白细胞介素、促肝细胞生成素等）。造成了误报性拒付。

1.4 未按病种开药 医疗保险特殊门诊是按病种申请，医师必须遵照病种来开药品及各种辅助检查项目。在实际工作中，很多医师没有按照医疗保险制度执行，造成盲目给病人检查和用药；另外做人情，违规用药、超常规剂量用药、超疗程用药、搭车用药、搭车检查等现象时有发生，造成了责任性拒付。

1.5 报告单未归档 患者检查完毕医师未及时把检查报告单放到病历归档，造成有检查收费而无报告单（因办公智能化医师在自已的工作站就能及时查阅病人的拍片情况及各种检查报告单）。其原因是：医师因受医疗事故处理“举证倒置”的影响而产生“防卫性治疗”的心态，对患者进行“撤网式”检查，增加了医疗费用[1]，出现及不符合住院标准、超范围检查等造成的自保性拒付。

2 改进对策

2.1 强化制度管理 切实可行的规章制度是保证新生事物健康发展的必要前提。

我院针对前期医保工作中存在的种种问题，及时进行制度规定调整，从人事编制、医保政策落实、病案质量管理等方面制定出一套行之有效的制度规定，如制定“医保审核制度”、“医保考核实施细则”、“医保单病种临床管理规范”；各临床科设立了“临床科室医保专管员”；使之医保管理有章可循。

2.2 重视医保人员专业培训 医保办人员多来自临床科室，首先抓好医院医保办人员的业务训练至关重要。我们采取填鸭式训练方法，在规定时间内强化训练，精读熟记医保政策和规定，使之所有从事医保工作的人员均达到专业化、业务熟悉化，并要求全体医务人员对医保政策、规定的学习和加强认识。 转贴于

2.3 合理用药、合理收费 一是医院的医疗管理部门要加大力度严格执行处方规定，杜绝“大处方”、“人情方”的出现，每出现一次就查处一次；二是严格执行抗生素药物分级管理制度，要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始时间与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制。医院每星期对抗生素的使用情况都进行分析并公布，整体上减少患者医疗总费用，降低医保次均费用、同时也降低了医保对抗菌药物这方面的拒付额度。

2.4 利用办公网络标示限用药品 我们在办公自动化网络系统中建立药品字典库时，就对每一种限用药品进行提示性标示，医师在开医嘱时很容易分辨出医保用药。如遇到药品限用范围比较极限，而病人的病情必须使用时，医师必须争取患者及家属的同意并签自费用药同意书。医院医保科将对出院的病历进行二次审核，对于多收费、重复收费的给予剔除；漏医嘱的或对病历书写不完整者及时返回给医师补充完整，同时根据病情对限用药品做好结算时对应信息的调整。

2.5 把好收费窗口第一关 收费处对特殊病种的医保刷卡患者进行认真核对，如有超时间、超药量者不予受理，及时返还给医师立即修改后再给予录入。医保科的工作人员每月对特殊门诊处方进行检查，对搭车用药、搭车诊疗和超病种开药、诊疗者给予上报机关，酌情处理。

为了让医保患者配合医保消费，减少医患矛盾，让医疗消费者了解医保政策和就医的各种相关规定，使医保人员在诊疗前充分认识医保费用信息。我院在门诊大厅利用电子显示屏，把医保信息用大屏幕显示在醒目位置，供医保就诊人员参考。

2.6 搞好与医保管理中心信息互通 医保管理中心是终末医疗费用审核、结算、支付管理机构，他代表所有参保者与医院进行医疗费用结算。我们医保科每月都与医保管理中心进行有效沟通，针对医保拒付问题和医疗过程中出现的各种问题进行交流。对拒付部分与临床科医师进行讨论分析，对不合理拒付部分及时与医保管理中心协商，减少拒付挽回医院损失。

医院医保管理制度实施细则范文第2篇

[关键词] 药品；退药原因；情况分析

[中图分类号]R952 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）08（b）-132-02

保证患者用药安全、有效、经济是医疗机构药事工作的核心。 为此，卫生部和国家中医药管理局在《医疗机构药事管理暂行规定》第27 条明确规定：“为保证患者用药安全, 药品一经发出, 不得退换”[1]。但在实际工作中却因种种原因难以执行，尤其是医院的住院药房。随着患者自我保护意识的不断加强,医院住院患者的退药现象亦趋增多。医院作为服务性单位, 其服务宗旨是一切以病人为中心,药学部既要执行国家的相关规定, 又要考虑病人的实际情况,如何妥善地处理好退药问题成为目前全国医院需要共同探讨的热门话题。本文就本院中心药房退药申请单进行统计分析来探讨如何处理好退药问题。

1资料与方法

1.1资料

我院内科中心药房2007 年9～12月30个内科病区的退药申请单共5 189张。

1.2方法

对5 189张退药申请单的退药原因进行统计分析，计算各种原因所占的百分比。

2结果

退药原因以患者转区和出院居多，见表1。

3讨论

3.1原因分析

3.1.1医师因素我院是一所大型的教学医院，教学任务繁重，每年到我院进修实习的医生很多，有部分医生对我院药品种类、规格不太熟悉，对某些医保患者使用的医保范畴的药品等信息未认真了解、引起了更改医嘱或停医嘱的现象。而这些医生需要在我院各病区轮岗学习，不同的医生有各自的用药习惯，尤其是抗生素的使用，目前药品市场新药品种繁多，也是造成医生更改医嘱的原因之一。这类原因的退药约占退药总数的31.1％。

3.1.2患者因素随着人们知识水平的提高，自我保护意识的增强，部分患者常在用药前要求护士提供药品说明书，认真阅读，一旦发现该药物对自己的病情无针对性，或标注了某些不良反应后，拒绝用药。也有部分患者用药后，从每日清单中获悉某药品价格，认为太贵，或无法报销时，要求退药。另有部分患者，因治疗经费放弃治疗，要求出院，因其他原因要求转区等，也导致了退药的发生。这类原因的退药约占退药总数的50.38％。

3.1.3护士因素护士因素引起的退药多与计算机的操作有关，我院各病区的医嘱，最后是由各科的药疗班护士输入电脑，发送至药房的，偶有对通用名相同，规格不同的药品输入错误，对同一医嘱重复发送，把出院带药、请假带药的医嘱发送至每日集中医嘱的，或病人已在办理出院，护士疏忽，仍发送其每日集中医嘱等情况，造成退药的发生。这类原因的退药约占退药总数的4.22％。

3.1.4药房因素药房缺药也是造成退药的原因之一，因厂家药源紧缺，或药品供货公司备货不足、送货不及时，药品更换厂家，更改规格，而未能及时与药房沟通，致使药房负责人未能及时更新电脑资料，停用缺药品种，而导致医嘱发送成功，财务科已计账，不得不作退药处理。这类原因退药约占退药总数的4.57％。

3.2结果分析

3.2.1结果我院2007年9～12月30个内科中心药房办理的退药申请单达5 189张，涉及金额达2 495 712.89元，平均每月约1 297张，涉及金额约63万元。这不仅增加了护士及药房工作人员的工作量，还增加了医院的财务统计工作、药房药品的库存管理工作的困难，同时可能给患者带来不必要的经济损失，造成医患关系的不协调。

3.2.2退药带来的隐患退药带给药品的安全隐患是显而易见的，药师对于病区退回的药品只能对其外观、批号、有效期进行检查, 内在质量则无法监控。而药品质量容易发生变化, 且鉴别困难。退药对保证药品质量带来了威胁,增加了患者用药的不安全性。

3.3减少退药现象的建议

3.3.1建立建全规章制度和规范服务药品是一种特殊的商品,为确保患者用药的安全、有效，医院药房应建立有关退药的质量管理制度和退药质量管理程序，建立药品退药登记制度。现我院药学部制定的病区退药规定，凡属于下列情况的药品,一经发出，一律不予退药: ①口服及外用药品；②需冷藏（系指2～8℃）的药品；③需避光的药品，退药时无法保持原有包装的；④属于软包装的药品，退药时已去除首层保护袋的；⑤独立包装中包括有专用溶酶的药品，退药时无法保持原有包装的。而退回的药品必须符合下述条件: ①确属在我药房所取，并且不在禁止退药范围内的药品；②药品至少是完整的最小单位包装, 内外包装无破损, 无污迹,可继续使用；③药品的品名、规格、批号等与我药房发出的药品完全一致；④退药时间不得超过取药后2天。我院住院患者的退药程序：护士在病房打印退药申请单，由医师注明退药原因并签名，加盖科室专用章, 并带需退的药品, 交药房核查。药房人员核查处理后, 在退药申请单上加盖药房专用章和签名确认，退药申请单交回护士并到住院收费处办理。建议：建立药品退药登记制度。《药品经营质量管理规范实施细则》第三十一条规定: 对销后退回的药品, 验收人员按进货验收的规定验收, 必要时应抽样送检验部门检验[2]。对患者退回的药品, 按购进药品的要求一一登记验收, 药品若因质量问题退药,医院是不能再进行销售或者作退、换货处理的。此时应及时报告当地药品监督部门备查, 应查明原因, 分清责任, 及时处理。同时做好报告、报损、销毁等完善的手续或记录。

3.3.2加强法规宣传和业务学习学习《医疗机构药事管理暂行规定》，明确退药可能造成的危害；学习有关退药的质量管理制度和退药质量管理程序和退药登记制度，加强对药品的保管、管理；熟练掌握计算机的操作，熟悉药品的商品名与通用名，同一药品的不同规格和剂型等，减少因电脑操作错误造成的退药；加强专业知识的学习，掌握更多更新的药学技术和知识，提高合理用药水平。临床药师要利用自己的专业特长，为医师提供药学信息。《医疗机构药事管理暂行规定》明确规定：“医疗机构的药学部门要建立以病人为中心的药学工作管理模式, 开展以合理用药为核心的临床药学工作, 参与临床诊断、治疗, 提供药学技术服务, 提高医疗质量。”

3.3.3加强沟通，加强责任心，减少失误加强医师、护士与药师之间的沟通, 加强医生、护士与患者之间的沟通，建议医生在开具处方及医嘱前,特别是使用自费药、贵重药时, 应主动介绍药品的作用特点、价格费用、不良反应等, 征得患者同意后用药，这样既避免日后退药, 也降低了发生医患纠纷的隐患[3]。护士与药房应多沟通，做好药品的保管储存工作，加强责任心, 使失误降低到最小。

3.3.4备好药品库存，及时更新电脑信息加强药房与仓库的沟通，及时了解药品供应情况，更新电脑信息。使病区及时了解药房缺药情况，做好沟通，把因药房无药所造成的退药减到最少。建议优化品种结构, 明确药品管理制度。

3.3.5出台医院规范化管理文件，明确相关责任处理医生开大处方, 损害患者利益,而造成医疗纠纷的,应予以退药、退药款, 所退药款应由责任医生负责, 并存档。药品确实存在质量问题, 不得再次销售和退货, 应就地封存, 报药监部门备查。

退药问题已成为全国各医院普遍存在的问题, 如何做到既满足患者要求, 又使退回的药品在质量上得以保证, 同时又使医院及患者在经济上尽量减少损失。一方面要加强临床医生业务知识的学习, 同时充分发挥临床药师的作用，在治疗过程中严格掌握药物的适应证, 充分了解和估计患者的病情变化而共同协商决定药物的使用，同时亦要加强临床医生与患者的沟通,减少不必要的药物浪费和剩余。另一方面由医务科、质建办、临床科室主任和药学部主任共同协商，建立完善的退药管理规定，明确责任，加强管理，把这项工作列为质量控制标准，使医院退药管理工作更加科学、合理、规范。

[参考文献]

[1]卫生部国家中医药管理局.医疗机构药事管理暂行规定[S].卫药发[2002]年24号.

[2]朱珊.医院药师如何应对门诊患者退药问题[J].中国医药导报,2007,11,4 (33):117.

[3]刘晓军.我院中心药房退药原因分析与解决方法[J].中国医药导报,2007,4(1)：171.