医保定点零售药店财务制度

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医保定点零售药店财务制度范文第1篇

一、总体要求

按照国家和省市关于深化医药卫生体制改革的部署要求，坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序渐进的基本路径，强化体制机制创新，强化便民惠民导向，扎实推进医药卫生体制改革各项重点工作，力争在完善全民基本医保体系、巩固基本药物制度和推进公立医院改革等方面取得新的突破，维护医疗卫生事业公益性，调动广大医务人员积极性，加快基本医疗卫生制度建设步伐，让人民群众从深化医改中更多地得益受惠。

二、工作任务

(一)继续完善全民基本医保制度

1、巩固扩大基本医疗保障覆盖面。城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)、城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)参保率稳定在95%以上，新型农村合作医疗(以下简称新农合)参合率稳定在100%。推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员、农民工、领取失业金期间的失业人员及在宁就业的外国人等参加职工医保。建立大学生参加居民医保的长效机制，确保所有在校大学生全部参保。(市人社局、卫生局、教育局、财政局负责)

2、提高基本医疗保障水平。对居民医保和新农合补助水平提高到每人每年不低于240元，相应提高个人缴费水平，人均筹资标准不低于300元。(市财政局、人社局、卫生局负责)

3、提高住院费用医保支付比例。职工医保政策范围内住院支付比例稳定在80%以上；居民医保政策范围内住院支付比例稳定在70%以上，基金最高支付限额不低于22万元。新农合政策范围内住院费用报销比例达到75%左右；最高支付限额达到当地农村居民人均纯收入的10倍以上，且不低于10万元。医保支付政策进一步向基层倾斜，引导群众到基层就医，促进分级诊疗制度的形成。(市人社局、卫生局负责)

4、健全多层次医疗保障体系。完善大额医疗费用补助等各类补充医疗保险政策，建立和完善重特大疾病保障制度，充分发挥基本医保与医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险等的协同互补作用，从制度上缓解并逐步消除重特大疾病患者因病致贫、因病返贫问题。(市人社局、卫生局、民政局、财政局负责)

5、扩大门诊统筹实施范围。普遍开展居民医保、新农合门诊统筹，探索建立医保门诊统筹对优化卫生资源配置、促进建立分级医疗体系的引导支持机制。建立职工医保门诊统筹。(市人社局、卫生局负责)

6、推进基本医保市级统筹。以统一职工医保待遇为基础，逐步统一保障范围、就医结算、经办服务和信息管理。组织实施职工医保市级统筹。(市人社局负责)

7、开展医保付费方式改革。建立与基本医疗保险制度发展相适应的复合式付费体系。在试点基础上，稳步推进按病种(组)付费、按人头付费、总额控制下的预付制等多种付费方式改革，有效规范医疗行为，控制医疗费用增长，调动医疗机构自我管理的积极性。选择50%的新农合统筹地区开展住院按病种付费和按床日付费相结合的混合支付方式改革，做到机构、病种全覆盖。在乡村卫生机构全面推行新农合门诊总额付费改革。(市人社局、卫生局、财政局、物价局负责)

8、加强医保基金管理。建立与医疗机构、药品及特殊医用材料供应商的谈判协商机制与风险分担机制。职工医保基金结余控制在合理水平，居民医保基金、新农合基金当年结余率控制在10%以内，累计结余分别不超过4个月平均支出水平和当年筹资总额的20%。加强基金预决算管理，建立基金管理使用绩效考核机制。(市人社局、卫生局、财政局负责)

9、提高农村重大疾病医疗保障水平。全面开展儿童白血病、先天性心脏病等农村重大疾病保障工作。对列入重大疾病保障的救治病种实施情况进行跟踪管理，加强费用监测，确保符合救治条件的参合人员100%纳入保障范围。有条件的区县实际补偿额不受当地新农合以及农村医疗救助最高补偿封顶线的限制。进一步扩大救治病种范围，全面推开尿毒症等8类大病保障，将肺癌等12类大病纳入保障和救助试点范围。(市卫生局、民政局、财政局、物价局负责)

10、提高医疗救助水平。进一步完善医疗救助政策，对符合政策规定的各类对象实现医疗救助全覆盖。医疗救助全面实行与基本医疗保险“一站式”结算。资助救助对象参合参保，对符合救助条件的各类对象经基本医疗保险或新农合补偿后政策范围内自付费用救助比例在不低于50%的基础上有所提高，适当提高封顶线。加强对儿童先天性心脏病和白血病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病等重大疾病患者的救助。(市民政局、卫生局、人社局、财政局负责)

11、强化医保监督管理。全面实施定点医疗机构和定点零售药店协议化管理，细化协议内容，明确违约责任。鼓励大型零售连锁药店发展城乡社区服务网点，医保定点政策向大型零售连锁企业倾斜。完善职工和居民医保定点医疗机构分级管理机制及考核奖惩机制，开展定点医疗机构信用等级评定工作。推行定点医保责任医师制度。依法加大对欺诈骗保行为的查处力度。贯彻执行《省新型农村合作医疗条例》，规范新农合管理与服务。支持有资质的商业保险公司参与新农合经办服务。(市人社局、卫生局、商务局负责)

12、提高医保转移接续和异地就医结算能力。完善基本医疗保险关系转移接续业务经办规程，规范和简化办事手续，确保参保人员流动就业时医保关系顺畅转移接续。深入开展以异地安置退休人员为重点的异地就医结算服务，逐步扩大异地就医联网地区范围，为参保人员异地就医提供高效便捷的结算服务。扩大新农合省内联网医院范围，推行转外就医预约服务，推进参合人员省内异地就医联网即时结报。(市人社局、卫生局负责)

13、加强医保经办管理服务体系建设。建立与医疗保障事业发展相适应的医保经办管理服务经费保障机制。完善医疗保险信息系统，加强内控制度建设，强化风险管理。健全医保社会化经办服务体系，推进管理服务向社区前移。推行参保登记类业务“一站式”服务，开展“综合柜员制”试点。积极探索试点垂直管理。(市人社局、编办、卫生局、财政局负责)

(二)巩固扩大基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革成效

1、扩大基本药物制度实施范围。纳入社区卫生服务体系的基层医疗卫生机构，全面实施基本药物制度，执行基本药物制度各项政策。对非政府办基层医疗卫生机构，各区县结合实际，采取购买服务等方式将其纳入基本药物制度实施范围。落实基本药物配备使用和医保报销政策。鼓励公立医院按规定比例优先配备使用基本药物。(市卫生局、发改委、财政局负责)

2、保障群众基本用药需求。建立紧缺药品供应保障体系，制定传染病治疗药品和急救药类基本药物供应保障方案。为急救药品、品、放射性药品和生物制品等特殊药品运输开辟绿色通道，适当放宽进入市区的限制，确保群众基本用药。(市卫生局、食品药品监管局、经信委、商务局、人社局、物价局、公安局负责)

3、加强基本药物采购和质量监管。严格执行基本药物采购计划，以省为单位集中采购、统一配送基本药物。完善基本药物采购管理和对生产经营企业的考核监督，加强对基层医疗卫生机构采购、配备、使用基本药物和供货企业配送工作的日常监管。严格执行国家基本药物新的质量标准，加大基本药物生产、流通和使用环节监督检查力度，加强基本药物评价性和监督性抽验，实施基本药物全品种覆盖抽验，定期药品质量公告；实行基本药物全品种电子监管，确保所有集中采购的基本药物均为已赋码品种，提升从生产到使用全过程监管追溯能力。(市卫生局、食品药品监管局、商务局负责)

4、加强基本药物使用管理。强化基本药物临床应用指南和处方集的培训。结合实施临床路径管理和绩效考核办法，加强对医疗卫生机构和医务人员用药行为的监督评价，特别要强化抗菌药物临床应用的监管措施，形成科学用药观念，促进基本药物安全使用，提高合理用药水平。(市卫生局负责)

5、保障基本药物生产供应。由生产企业自主选择经营企业进行配送或自行配送，开展药品流通企业信用等级评定工作。鼓励通过发展现代物流等多种手段，提高配送效率。推动药品生产流通企业加快结构调整，规范基本药物生产流通秩序，促进药品生产流通行业健康发展。(市食品药品监管局、卫生局、商务局、经信委负责)

6、加强基本药物制度监测评价。在全市13个基本药物制度监测评价点开展监测评价工作，利用监测数据，对全市基本药物制度实施情况进行分析和完善。加强基本药物价格监测，定期对基本药物价格执行情况进行跟踪反馈，及时分析和解决执行中的问题。(市卫生局、物价局负责)

7、完善基层医疗卫生机构补偿机制。落实对实施基本药物制度的财政补助。市财政安排专项资金，按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法，对基层医疗卫生机构予以补助。各区县要把基层医疗卫生机构专项补助以及经常性收支差额补助纳入财政预算并及时、足额落实到位。全面实施一般诊疗费并落实医保支付政策，及时研究解决实施中的新情况、新问题，强化医保基金对基层医疗卫生机构提供基本医疗服务的补偿作用。(市财政局、卫生局、人社局、物价局负责)

8、深化基层医疗卫生机构人事制度改革。全面完成政府办基层医疗卫生机构岗位设置和人员聘用工作，签订聘用合同人数达到95%以上，基本实现由身份管理向岗位管理转变，由固定用人向合同用人转变。基层医疗卫生机构所有竞聘上岗人员，按规定参加基本养老、基本医疗、失业、工伤等各项社会保险。(市人社局、卫生局，市编办负责)

9、完善绩效考核办法。建立以服务质量、数量和群众满意度、居民健康状况等为核心内容，公开透明、公平公正、便于操作的量化绩效考核办法。考核结果与财政补助、医保支付、绩效工资发放、基层医疗卫生机构负责人奖惩挂钩。基层医疗卫生机构要以居民健康绩效为核心，实行公正、严格的内部考核和奖惩。(市卫生局、财政局、人社局负责)

10、健全分配激励机制。在全面落实绩效工资的基础上，在绩效工资政策框架和核定的绩效工资总量内，进一步发挥奖励性绩效工资的激励作用，允许和鼓励部分卫生事业单位实行绩效工资总量管理。细化和完善对基层医疗卫生机构“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法，收支结余部分可按规定提取医疗风险基金等。鼓励各区县结合实际，给予优秀业务骨干荣誉奖励。(市卫生局、人社局、财政局负责)

11、扎实做好基层医疗卫生机构债务化解工作。按照国家和省的部署要求，在认真核定债务的基础上，制定出台基层医疗卫生机构化解债务补助办法，指导协助各区县完成债务化解任务。(市财政局、卫生局、发改委负责)

(三)不断提升医疗卫生服务能力

1、制定卫生资源配置标准。根据国家医改“十二五”规划及我市“十二五”卫生发展规划要求，编制《市卫生资源配置标准》，并认真组织实施。(市卫生局负责)

2、完善基层医疗卫生服务体系。加强基层医疗卫生机构建设，农村社区卫生服务中心(镇街卫生院)要为农村居民提供方便、可及的基本公共卫生服务和基本医疗服务，发挥在健康管理和常见病、多发病防治中的主体作用。力争建成3个省级示范乡镇卫生院，乡村卫生机构一体化管理率达到90%以上；符合省定建设标准并提供“六位一体”综合服务的社区卫生服务中心比例达到90%以上。加快提升县级医院服务能力，认真完成中央投资基层医疗卫生机构建设项目的相关任务。市财政继续对县级公立医院、乡镇卫生院以及城市社区卫生服务机构基本建设和设备配备给予补助。(市卫生局、财政局、发改委负责)

3、加强中医药服务能力建设。进一步完善基层中医药服务体系，创新中医药服务模式，转变中医药发展方式，拓展中医药服务范围，推进中医药服务进社区，为群众提供中医药保健服务。(市卫生局负责)

4、实施全科医生签约服务制度。积极推进家庭签约医生制度，逐步建立全科医生(团队)与居民的契约服务关系，为居民提供连续的基本医疗卫生服务。鼓励开展上门服务、巡回医疗，服务费用由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民分担。(市卫生局、人社局负责)

5、加大全科医生培养力度。将城乡基层医疗卫生机构新录用临床医师纳入全科医生规范化培训，并采取多种措施加大全科医生培养力度，力争到年年底，全科医生在培规模达到140人以上，实现每个城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院都有合格的全科医生。探索建立全科医生特岗制度，研究制定相应政策措施，增加岗位吸引力，稳定全科医生队伍。(市卫生局、发改委、财政局、人社局负责)

6、推进住院医师规范化培训。积极开展学员招录和培训；扩大住院医师规范化培训与专业学位研究生教育双向接轨试点工作范围。(市卫生局、发改委、财政局、人社局负责)

7、加强基层卫生人才培养。做好农村订单定向免费医学生培养工作；继续组织开展城乡基层卫生人员岗位培训工作，认真实施乡镇卫生院医生到县医院“务实进修”和全科医生转岗培训计划；全面落实11项医改重大专项卫生人员培训项目。(市卫生局、财政局、人社局负责)

8、提升村卫生室服务能力。支持村卫生室建设，确保每个行政村都有1所标准化村卫生室。优化乡村医生队伍结构，加强乡村医生培训和后备力量建设。严格乡村医生执业准入，新进入村卫生室从事预防、保健和医疗服务的人员应当具备执业(助理)医师资格。保障乡村医生合理待遇。(市卫生局、财政局、人社局负责)

(四)努力促进基本公共卫生服务均等化

1、规范实施基本公共卫生服务项目。进一步健全项目实施机制，加大统筹管理力度，强化协调配合，提高组织程度。基本公共卫生服务经费，按常住人口计，城市人均36元、农村人均32元。确保资金足额到位，加强资金管理，做到专账管理、专款专用。(市财政局、卫生局负责)

2、深化基本公共卫生服务内涵。严格按照国家基本公共卫生服务规范，统一服务内容、服务标准和工作流程，提高项目实施质量。完善基层医疗卫生机构与专业公共卫生机构分工协作机制，开展监测评估。建立定期培训和逐级指导制度，帮助基层提高服务能力和技术水平。落实项目实施逐级绩效考核制度，发挥绩效考核的引导和激励作用。全面完成10类41项基本公共卫生项目年度工作任务，城乡居民电子健康档案建档率达到60%以上。建立绩效考核信息公开制度，主动接受社会监督。(市卫生局、财政局负责)

3、落实重大公共卫生服务项目。明确医疗卫生机构的职责分工，加强对项目单位的监督管理。建立项目督导评估制度，确保按序时进度完成年度目标任务，不断提高项目运行质量和实施效果。(市卫生局负责)

4、加强公共卫生服务体系建设。强化疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督等专业公共卫生机构能力建设，市对经济薄弱区县专业公共卫生机构的基本建设和设备购置给予适当补助。(市卫生局、财政局、发改委负责)

(五)加快公立医院改革步伐

1、完善公立医院服务体系。实施区域卫生规划和医疗机构设置规划，明确举办公立医院的数量、类别、规模、布局，采取改扩建、迁建、整合、转型等方式，优化公立医院结构。推广应用适宜技术，按相应标准和权限适当放宽二、三类相对成熟技术在县级医院的准入条件；控制公立医院开展特需服务的比例。加强对县级医院建设发展的指导。(市卫生局、发改委、编办、财政局负责)

2、改革公立医院管理体制。按照“政事分开、管办分开”的要求，改革公立医院管理体制。加强对公立医院投资、运营等行为的监管。完善以理事会、监事会、执行层为主体的公立医院法人治理结构，构建产权明晰、责任明确、政事分开、管理科学的现代医院管理制度。根据权责统一的原则，规范实施院长负责制。积极推进公立医院院长职业化，研究制定院长职业化建设的指导意见和任职资格条件，加强院长职业化培训培养。(市卫生局、编办、发改委、财政局、人社局负责)

3、改革公立医院运行机制。以实施全员聘用制度、岗位管理制度、绩效工资制度为核心，改革公立医院人事分配制度，建立能上能下、能出能进、奖勤罚懒、奖优罚劣的用人机制。完善公立医院经济运行机制。(市卫生局、发改委、财政局、人社局、物价局负责)

4、改革公立医院补偿机制。以逐步破除以药补医机制为重点，积极推进公立医院补偿机制改革。落实公立医院各项财政投入政策。合理调整医疗服务价格。按照“总量控制，结构调整”的原则，根据成本、政府投入及社会保障情况，适当提高体现医务人员技术劳务价值的诊查、护理等价格，降低大型设备检查治疗和检验检测价格，规范公立医院临床检验、检查行为，促进医疗机构合理检查、合理用药、合理治疗。(市财政局、物价局、卫生局负责)

5、改革公立医院监管机制。以公益性为导向，以质量、安全、效率、服务、费用和患者满意度为主要内容，建立公立医院运行绩效考核评价指标体系。选择社会关注的主要指标，建立公立医院运行指标社会公示制度。完善公立医院财务制度，加强公立医院成本核算和经济运行监管。加大公立医院日常监管力度，严肃查处违法违规行为。(市卫生局、发改委、财政局、人社局、物价局负责)

6、推进县级公立医院综合改革试点。根据国家县级公立医院综合改革试点意见，在江宁医院认真开展改革试点，逐步增加政府投入，改革医保付费方式，合理调整服务价格，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配制度等改革，建立“体现公益性、调动积极性、保障可持续”的运行机制。加强以人才、技术为核心的县级医院能力建设。深化城市三级甲等医院对口支援县级医院工作。(市卫生局、发改委、财政局、编办、人社局、物价局负责)

7、加强分工协作机制建设。按照建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构上下联动分工协作机制的要求，与城乡对口支援、预约诊疗和医师多点执业等有机结合，细化政策措施，强化工作落实，推进分工协作机制建设，确保可持续发展。(市卫生局负责)

8、改善医疗服务。深入推进“三好一满意”活动，全面落实改善医疗服务24条措施。建设预约诊疗服务平台，推进区域性预约诊疗服务平台建设。全市二级以上医院全面开展预约诊疗服务，三级公立医院原则上所有普通门诊号源和专家门诊号源全部开放预约，二、三级医院出院病人复诊预约率达到100%。深入实施“优质护理服务示范工程”。以平安医院创建为抓手，落实构建和谐医患关系的各项措施。坚持教育、制度、监督并重，推进医德医风建设。(市卫生局负责)

9、控制医药费用。深入推进检查检验结果同城互认，试行医嘱共享，落实“三合理”规范。医疗机构应当向患者公开医药处方。严格控制药占比。扩大公立医院的集成化供应链药事服务试点，引导有实力的企业向医疗机构和生产企业延伸现代医药物流服务。建立临床用药和检验检查监控制度，及时发现并纠正不合理医疗行为，并与医务人员绩效考核挂钩。强化医疗质量安全管理，严格要素准入，二级以上公立医院全面开展临床路径管理。(市卫生局、物价局、商务局负责)

10、构建多元办医格局。认真落实鼓励和引导社会资本举办医疗机构的政策措施，制定和完善相关实施细则、配套文件，努力促进非公立医疗机构发展。积极帮助非公立医疗机构提高服务能力和水平，促进医疗服务领域公平有序竞争，适应人民群众多层次的医疗服务需求。(市卫生局、发改委、财政局负责)

(六)着力推进医药卫生信息化建设

1、加强卫生信息化建设统筹规划。紧紧围绕医改目标，坚持以医保、医疗、公共卫生、药品供应保障为重点，制定完善全市卫生信息化建设总体规划和具体指导意见，构建智能、惠民、便民、高效的医药卫生公共服务信息系统。(市卫生局、发改委、经信委、财政局、人社局、食品药品监管局负责)

2、推进基层医疗卫生机构信息化建设。建立涵盖基本药物使用、居民健康档案、基本医疗服务、慢性病管理、诊疗规范、绩效考核等功能的基层医疗卫生信息管理系统。(市卫生局、财政局负责)

3、加快医院信息化步伐。依托临床路径和电子病历，优化诊疗流程，建立医院诊疗行为管理和医务人员绩效考核信息系统，实行精细化管理和绩效管理。加快在县级医院建立信息系统，与公立医院综合改革同步推进。利用网络信息技术，促进城市医院与社区卫生服务机构的合作，积极发展面向农村的远程医疗。(市卫生局、财政局负责)

4、完善医疗保障信息系统。建立涵盖基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督、参保单位和个人管理服务等功能的医疗保障信息系统，实现与医疗机构信息系统对接。加强对医疗卫生服务、医疗保险和医疗费用数据的统计分析，促进信息技术与医疗机构管理、诊疗服务规范和日常监管有效融合，推进信息标准化和公共服务信息平台建设，做到互联互通、信息共享，方便群众就医。(市人社局、卫生局、财政局负责)

三、保障措施

(一)强化工作责任

市政府与各区县人民政府签订医改目标任务责任书。各牵头部门要强化主体责任，制定工作计划，加强督促指导，统筹推进各项任务的落实。区县人民政府主要负责同志是本区县医改工作第一责任人，对本区县医改任务完成情况负总责，分管负责同志具体负责、亲自抓。要细化分解工作任务，层层明确责任，扎实加以推进，确保落到实处。

(二)制定改革规划

根据国家、省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划，结合实际，制定全市“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案，明确—2015年医药卫生体制改革的阶段目标、改革重点和主要任务，各区县制定本区县“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案，年三季度前完成。

(三)落实资金投入

各区县人民政府要根据年医改任务，将所需资金纳入财政预算，确保按时足额拨付到位。要强化政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位，将医改任务完成情况和绩效考核结果与财政资金安排挂钩，建立长效投入机制，完善投入方式，提高资金使用效益。

(四)加强督导考核

市深化医药卫生体制改革领导小组办公室会同有关部门加强对各区县医改进展情况和成效的监测评估，每月汇总实施情况，每季度通报工作进度，年终对医改目标任务完成情况进行全面考核。建立督导机制，定期对全市医改进展情况进行督导检查。