医保业务流程
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医保业务流程范文第1篇
临床资料患者，男，19岁。14天前无明显诱因出现气短，咳嗽，伴全身乏力，经休息后略有所缓解。当地医院给予治疗后（具体用药不详），症状未见明显好转。近期患者上述症状加重，遂来我院进一步检查，入院检查，心界大，心音遥远。CT显示：左肺上叶近胸膜下见片状密度增高影，周围可见少许条索影。纵膈淋巴结肿大，心影略小，心包腔内见较多液性密度影。双侧胸膜局限性增厚，粘连，双侧胸腔内见液性弧形密度影。CT提示：1.心包大量积液；2.左肺上叶近胸膜下结核多考虑；3.双侧胸膜局限性增厚，粘连；双侧胸腔少量积液。 超声心动图显示：心包腔内可探及大量液性暗区，舒张期：左室后方43mm，右室前方16mm，心尖下方23mm；腔内探及三个高回声（图1、图2显示），大小分别为：65mmx56mm，27mmx17mm，27mmx14mm，边界清，形态不规则，内回声均匀，活动度好，内未探及彩色血流信号。右房舒张末期及收缩早期塌陷，右室舒张早期塌陷。心室随呼吸变化，吸气时右室增大，左室减小；呼气时右室减小，左室增大。超声提示：1.心包腔内多发高回声团块（血栓？肿瘤？其他？）；2.心包大量积液。患者在全麻下行心包剥脱术，术中肉眼所见为灰白灰红色组织数小块，另见灰白色不整组织（心脏肿物）数块，较大者大小90mmx50mmx20mm，切面灰白质中。病理诊断：（心包肿物）送检组织为无结构坏死物，增生肉芽组织，符合结核，伴干酪样坏死（图3显示）。
图1 图2
图3
图1左室长轴显示心包内高回声，活动性好，与左室下后壁无粘连。
图2心尖四腔心显示心包腔内的两个高回声，与室壁无粘连 。
图3 （HE染色，10x10倍）镜下所见为无结构坏死物，增生肉芽组织，伴干酪样坏死。
讨论结核病是由结核分枝杆菌感染引起的，其基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。渗出为主的病变主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时；增生为主的病变表现为结核结节，直径约0.1mm，数个融合后肉眼能见到；干酪样坏死多发生在病菌毒力强，感染菌量多以及患者抵抗力低下的情况。心包结核通常由气管、支气管周围及纵隔淋巴结结核直接蔓延而来，或者由原发肺结核或胸膜结核感染而来，出现以上的病理变化，临床上多为大量的血性心包积液，积液迅速形成可导致心包填塞，此病最容易发展为缩窄性心包炎【1-3】。超声表现无特异性，主要显示心包内大量液性暗区，或可见纤维样条带飘动，甚至形成小房状，心包膜可增厚。本病例为结核性心包积液伴实性肿块形成，国内、外相关文献鲜有报道，因为在超声显像上表现为与心包相连、突入到心包腔内的占位，临床初步诊断为心包肿瘤而手术，此病例在超声心动图上极易与心包肿瘤及心包血肿相混淆：心包肿瘤比较罕见，包括转移性恶性肿瘤和原发性肿瘤，其中以转移性肿瘤常见，原发性心包肿瘤十分少见，发病率约0.14%【4】。有文献报道，心包脂肪瘤占原发性心包肿瘤的10%，最好的诊断方法包括超声、CT、MRI，唯一的治疗方法就是手术切除【5】。心包肿瘤超声表现为心包壁上实性回声，与心包相连，可突入心包腔内，也可侵入心肌组织内，也可以表现为心包积液及心包膜增厚，有文献报道，原发性心包血管肉瘤误诊为结核性心包炎【6】；心包血肿最常见的原因是急性心急梗死并发左室破裂，超声表现为心包腔内活动性好的高回声，回声强度与心内血栓和肝脏相似；因此，本病例与以上两类病在超声心动图上极为相似，故术前根据胸部CT及心脏超声很难做出正确的诊断。
参考文献
【1】 陆再英，钟南山，谢毅，等.内科学. 第7版.北京：人民卫生出版社，2009：349-350
【2】 周永昌，郭万学，燕山，等.超声医学.第6版. 北京：人民军医出版社，2011：633-638
【3】刘延玲，熊鉴然.临床超声心动图学。北京：科学出版社，2001:679-688
【4】宋一璇，胡瑞德，姚青松，等.268例心脏、心包肿瘤的病理分析【J】、中山大学学报，2003,24（5）：197-201.
医保业务流程范文第2篇
关键词:信息系统;医保管理;医保接口
随着我国基本医疗保险制度改革的不断深入,参保人员覆盖面越来越广,与医院联网实时结算的医保机构越来越多,医保管理制度和手段日益完善,内容逐步细化,要求越来越高[1]。在进行实时信息传送和费用结算的基础上,通过对参保人员就医费用进行人工或计算机审计,对医疗机构和参保人员的不合理行为进行审核监督管理,促使医院对医保病人的管理渐渐深入到各个医疗环节。因此,完善医保信息系统,提高医保系统的管理显得极为重要。
1 医保信息系统介绍
(1)总体结构。
医保中心通过城域网与医院联网,同时在医院端配备前置服务器,实现医院与医保中心的实时交易。
数据交换通过中间层DLL接口实现,采用定时刷新和实时数据交换相结合的方式。收费项目、病种信息和政策参数由医保中心提供,医院建立对照关系,定时交换,及时更新。
(2)医保业务流程。
医保病人的就诊结算业务流程与普通病人结算业务流程的区别在于其必须依赖医保中心结算业务的成功。通过医院和医保事务的一致来保证双方数据的一致性,利用业务对帐查找并消除不确定因素造成的数据不一致。
(3)医保信息系统业务功能。
①挂号、门诊收费:首先验证医保病人身份的有效性,上传挂号或门诊诊疗项目,结算成功后打印收费收据和结算支付清单。
②住院登记:住院病人完成HIS端住院登记后,同时将相关住院登记信息上传医保中心确认。
③费用上传:住院医保病人的费用明细应及时上传医保中心,每日定时在业务空闲时段(午夜)自动批量上传,未能上传的明细记入日志文件,以便及时分析上传失败的原因;出院结帐前手工上传当日发生的未上传费用明细。
④出院结帐:出院结帐前,补充上传病人的出院日期、出院诊断等有关信息,结算完成后,在HIS端和医保端作相应出院处理,打印收费收据和结算支付清单。
⑤结帐汇总:收费人员下班前,与医保中心进行日结对帐,对帐平衡后,汇总当日结算单,上交现金,完成财务上的“日结日清”。
⑥审批业务:审批包括特殊业务和转诊转院审批。特殊业务是指需经医保中心审批同意后其费用才能列入基本医疗保险支付范围的业务项目,包括特殊检查、特殊治疗和特殊用药。转诊指转往外地就医,涉及外地医疗费用报销。
⑦字典维护:根据各医院之间情况,将HIS使用的疾病编码、收据项目类别、药品和诊疗项目目录虽有标准与医保中心目录匹配,建立对应关系字典[3],日常进行必要时增加、删除和修改。由于涉及医院和医保中心的结算准确,也关系到病人的切身利益,必须做到准确无误。
⑧统计上报:每月统计各类医保病人结算单据,形成统计报表,上报各级医保管理机构,以便医保费用的拔付,双方报表必须核对无误。
⑨医保拔付费用和拒付费用管理:将医院统计上报的申请拔付费用与医保实际拔付费用、缓拔费用、拒付费用登记汇总,加强对拒付费用的管理。
2 依托信息平台,加强医保管理
(1)加强组织领导和政策宣传。
医院通过对内提高医务人员的医保管理知识,对外大力宣传医保知识,做到内外兼修,为医保管理工作打下良好的基础。
(2)不断完善医保信息管理系统。
由于医保政策的复杂性、管理机构的多重性和参保人员待遇类别的多样性,不管是医生还是病人都很难全面掌握每一条医保政策,也不可记住每种药品或诊疗项目的自付比例、适应症、限额等医保属性。而一旦造成失误,不是病人多付冤枉钱,就是医院遭遇医保中心拒付。要解决好这个问题必须借助信息系统辅助功能的支持。
①药品和诊疗项目管理。
信息系统在各个医疗环节对那些需要控制的收费项目,提示必要的警示,限制或禁用信息,提醒医务人员作相应的调整。
②费用管理。
费用管理事关医院经济收入,需医疗、财务和信息等部门合作才能完成。分未结算费用和已结算费用管理两方面。
未结算费用管理主要针对在院病人住院费用的管理。同时,为住院病人提供每日费用清单,提高住院收费项目的透明度。另一方面,医院利用医保病人预交金预警机制,对已拖欠费用的病人发出警示。从很大程度上减少了医院的经济损失。
已结算费用管理包括每月统计上报和拒付费用管理。统计上报定期以报表的形式将数据上报医保中心。同时,定期对拒付费用进行分类统计,分析原因,改进监控措施和管理手段,减少拒付费用的发生。
3 讨论
我院医保信息管理系统涉及医保中心和医院医疗、财务、物资、信息等部门,随着各项功能的完善,在实际工作中,一方面体现了“以人为本”和“以病人为中心”的理念,优化就医流程,简化结算手续[4],最大限度地满足就诊病人的医疗需求;另一方面,能协助医务人员掌握和遵守各项医保政策,把握好“诊疗选择”和“费用报销”之间的关系,避免不必要的纠纷和费用拒付;另外,医保信息管理系统结合医保管理人员的工作职责,协调医保管理机构和医院各部门形成合力,齐抓共管,做好医院医保管理工作。
参考文献
[1] 焦卫平等.三级医院医疗保险管理的现状与思考[J].中华医院管理,2007,6:428-430.
[2] 何德强.杭州市金保工程联网数据采集方案[J].计算机时代,2007,7:17-18.
医保业务流程范文第3篇
关键词：社保工作；程序化管理；要求；问题
在社保日常工作中，如何提高工作效率，如何提升职工群众对社保工作的满意度，如何使每位社保经办人员都养成良好的工作习惯，如何实现工作中的“零失误”，如何使社保工作更加适应和谐发展的要求，通过对程序化管理的应用，感觉这是解决上述问题的一种有效的方法。
1 程序化管理是企业深化管理的产物，也是加强社保基础工作的有效方法
程序化管理是企业实现现代化的基础管理，它属于规范化范畴，也是目前流行的精细化管理的体现。所谓程序化，它表示一定的工作流程，而这个流程规范后，在一段时间内相对固定不变。如需再来，就称之为流程再造，通常也称为流程再设计，它取决于原流程设计是否适应目前的工作状况。因此说，流程再造是把企业从职能式管理过渡到流程式管理，这是企业管理的一大进步，也被称之为管理上的第三次革命。（第一次革命是泰勒所提出的科学管理；第是上世纪60年代日本以石川新为代表的企业家推行的全面质量管理，即tqc）流程再造是20世纪90年代美国mit学院教授哈默和csc管理顾问公司的董事长钱皮提出的，他们强调的管理流程再造，就是对战略、增值运营流程、以及系统、政策、组织结构的快速、彻底、急剧地重塑，以达到工作流程和生产率的最优化。社保管理所要借鉴和吸取的，主要是从管理的组织结构上实现管理效率的最优化，把企业工作流程方式引用到社保管理流程方式上来，通过这种反复重塑的流程再造，把工作失误降到最低限度。
根据社保工作规律，程序化管理是解决社保工作难题的最佳办法。它强调岗位工作者必须严格按流程操作，不能有随意性，而这个流程又是经过反复论证后，确认为科学、准确后才被确定下来的，只要按照这个流程操作，是不会出现失误的。（除非人为故意）细想起来，过去好多不应该发生的问题，不都是因为在某些程序上控制不好，或缺少应有的程序控制造成的。大家知道，社保工作的特点是理解政策、执行政策，而执行政策就必须按程序办事，按规距办事。所以，程序化管理非常适用于社保系统，我们应该从程序化管理抓起，只有打牢这一步，社保的基础工作才有可能走上正轨，才能从根本上堵住管理上的漏洞。
2 程序化管理的基本要求
推行程序化管理，作为社保系统管理者要做好统筹考虑，要从制度完善、岗位修定、标准制订、程序设立、职能交接，严格考核等环节方面仔细研究，一环套一环，分步实施。
首先，要完善各种管理制度。推行程序化管理也应有各种制度的支持和保证。这些制度中最重要的是要完善好岗位责任制，确定好每个岗位的岗位职责，以岗定责，责任到人。这个岗位责任制要适应程序管理的需要，凡不适应的要调整、修改。岗位责任制要体现经办人员的责任，体现工作标准的“零失误”，从而形成自我约束氛围。通过建立和完善新的管理制度，让经办人员自觉接受这一管理方法，主动运用好这一工作方法。
第二，要设计好业务流程和工作标准，这是推行程序化管理的关键。业务流程设定的原则，要以国家和各级政府的法规性文件为依据，就具体内容而言，就是要以省市各险种的规范化业务操作内容为标准，将其流程化，如峰峰集团在养老保险和工伤保险方面参照了河北省社保局制定的业务规范操作办法，失业保险参照了邯郸市社保中心制定的业务流程，医疗保险和生育保险虽然封闭运行，但也参照了属地政府的相应规定。综合上述五险，我们共设定业务流程六大项、28小项、145个流程步骤，制定工作标准和要求98条，为了方便操作，在推行程序化管理之前，我们还专门编辑了《峰峰集团社保业务操作手册》，制定了每个险种的业务操作规程，并将养老、失业、医疗、工伤、数据库管理 、社保财务管理等内容分别明确了工作标准和要求，这样在执行时就减少了许多过程。
在业务流程和工作标准设计中，要注意把握好“深”、“全”、“严”。深，就是要将社保业务流程从最基层做起，要深入到每个车间，有的甚至要深入到每个人，如养老保险缴费要从职工工资代扣代缴做起，医疗保险要从职工住院备案做起，工伤保险要从基本信息录入和申请待遇支付做起，情况越深入，基础数据越牢靠。全，就是全面、广覆盖，凡涉及社保内容的业务，都要纳入到流程中去，都要囊括进来，业务范围辐射要纵到底、横到边，不允许漏掉一个环节，即便是协作部门也不要漏掉，这样才能分清责任，促进部门之间协作。如养老保险个人帐户管理中，要求劳资部门要按时提供当月的开支明细及单位增减人员的有关手续。严，就是工作标准制订要严，这个严不仅指工作高标准严要求，更主要是要体现在具体、准确上，不能含糊、笼统，要便于考核。如养老保险费的申报、缴纳，要求必须数字准确、清晰，大小写一致，不得涂改；单位盖章为行政章；单位负责人、填表人均要签字。
第三，业务流程和工作标准制订后，可以试运转，也可以抓点带面。我们在推行时选择了试点，经过半年多的试点运转，反复补充、修改、完善，最后经各主管业务部门认可后，适时召开了试点推行会。我们要求所属单位要注意结合本单位实际，切忌盲目照搬照抄，要有自己的特点，要注重解决实际问题。
第四，要制定考核办法。程序化管理办法拿出来后，不可万事大吉，还要抓好考核。要将落实岗位责任制和实际操作效果及工作效果，作为其主要考核内容，并要与经济利益挂勾，与评优创先相结合，如峰峰集团社保处每月都将对经办人员进行与经济利益挂勾性考核，凡被评为c档的，要扣除当月5%的岗位工资，凡被评为d档的，要扣除当月10%的岗位工资，并且全年免去评先资格，如表2。
考核形式可以多种多样，但要讲求实效，要注意克服人为因素，真正使每一位工作人员始终赋予高质量完成工作的责任感，始终形成一种自我约束，这样才能使程序化管理持之以恒。
3 在推行程序化管理中需要注意的几个问题
3.1 要经常研究社保业务变化动态。特别是涉及政策上的变化，做到随时变化，随时调整业务流程及工作标准，以达到其适应之。社保工作的变化也是经常性的，有时来自内部管理，有时来自政策调整，有时是项目增减变化，但是不管怎么变，最后都要将其纳入业务流程中去，纳入到程序化管理中去，如我们开始实施时只将养老、失业、医保、工伤等业务管理纳入了进去。进入2008年开始实行生育保险封闭管理后，又将生育保险纳入了程序化管理。现在根据变化了的情况，我们还将准备把已经过时的条款删除掉，保持程序化内容长期适应工作的需要。
3.2 要注意细节研究。尤其在推行的初期，更要注意抓好每个环节的细节。一是要认真修定和审查岗位职责，过去不清楚的这次要清楚，职责不明的这次要搞明白，要把岗位职责落实好。二是制定业务流程和工作标准。社保管理者要亲自把关，特别是工作标准，既要求实又要严格，真正成为每个经办人员今后工作的统一航标。三是要注意结合实际，力求实效。就是经过推行你制定的程序化，能否保证你的工作人员在你设定的程序化运作中不发生失误或其他问题，这是最终标准，如果还有出失误的环节，说明程序上还不完整，还需要流程再造，重新修定，这是社保管理者最应重视的问题。
3.3 千万注意不要走形式，搞花架子。开始提到，我们推行程序化管理的目的是要实现工作上的“零失误”，是讲求工作责任、工作效率，是针对工作中的问题采取的一种有效措施。所以，要注意调动每个岗位同志的积极性和创造性，特别是在推行的初期，要让每位经办人员重新修定岗位职责，根据岗位职责制定好岗位工作标准，最后将工作内容及标准程序化。要通过修定和制定标准，让每位同志受到责任教育，有了这种工作过程，程序化管理才有基础，才能防止和避免各种疏漏。
3.4 领导支持问题。抓任何工作都离不开领导的支持，社保工作亦是如此。推行程序化管理难免要动用一些资金和设备等，因此，主管社保的领导要积极为他们提供支持和帮助，各级领导应该认识到，推行程序化管理，它不仅是提高效率，提高工作质量，更主要是要我们养成一种一切按章办事，一切按程序操作的有序工作习惯，有了这种习惯，我们作领导的就会减少许多盲从和武断，就会逐渐养成科学管理的工作作风，就会带出一支过硬的队伍，同时，还可以防止和抵御各种不良风气的侵入。因此，我们一定要提高抓好这一工作的自觉性。
4 粗浅体会
推行程序化管理我们仅仅是刚开始，有些还不十分成熟，但以目前运行情况看，有些体会还是较为深刻的。
一是员工的素质得到了提高，尤其是责任心大大增强。程序化的特点是要求员工必须建立在自觉、有序、准确的基础上去工作，没有责任心，是达不到程序化要求的，有一个数据是否可以说明这一点，峰峰集团2006年人为原因基数出错率是1.2%，推行程序化管理之后的2007年即降为0.067%，逻辑出错率为0，基础信息出错率由2004年的70%降为2007年的4%。
医保业务流程范文第4篇
关键词：医保基金；管理；监管
医保基金是参保人缴费和各级政府补助或企事业单位缴纳参保费用所积累而成的基金，由医疗保险经办机构组织管理，并在执行医疗费用赔付时，根据相关赔付办法付给参保人的医疗费用。作为医疗保障体系中不可或缺的组成部分，医保基金可以说是医疗保障的生命线，只有合理地使用，充分发挥医保基金在医疗待遇支付中的作用，才能保证整个医疗保障体系的正常运转。
一、医保基金管理工作存在问题及原因分析
（一）存在骗取、套取医保基金现象
部门医疗机构还存在逐利思想，且法制意识淡薄，在具体操作中，会利用政策死角，通过各种手段来骗取、套取医保基金。例如医院通过挂床住院等形式，来恶意骗取医疗保险费用；更有甚者，故意延长住院时间，以便进行更多检查和治疗，浪费医疗资源的同时，也给医保基金造成很大损失。以清流县为例，2017年全县稽核发现违规医疗行为2000余人次，下发整改指令书57份，涉及违规资金19.38万元。
（二）医保基金管理停留于业务层面
医保基金管理的重点一直停留于基金的收支平衡、业务流程的规范和财务管理的合规，缺乏对医保基金管理的活动风险的科学分析和控制。同时，医保基金实现保值、增值主要的渠道是存入银行，虽然这样的方法能够保证基金安全，但是其增值能力较低，很难满足逐年增长的医疗物资价格和人民日益增长的医疗需求。
（三）基金监管乏力、监督不到位
目前，医疗服务监管主要根据医疗服务协议，采取人工核查方式为主，由于医保业务的专业性强、涉及环节多，加上定点医疗机构分布广、机构数量非常多、住院患者数量庞大，监管人员的监管工作量大，常常显得力不从心，监管的方式、方法和手段过于单一。其次，对于违规行为的惩罚力度不够、违规成本低、惩罚措施落实不到位等，使得医疗机构和药店即使在受到惩罚后，也可能出现再次违规的情况。监管乏力、惩罚不严间接导致管理弱化，医疗保险基金的保障机制也被同步被弱化。
（四）部门协作机制不通畅
医保基金的管理，会涉及到多个不同的部门，包括卫生、药监、物价、医改办、医保局等部门。各相关部门间未进行有效的政策对接和落实，使得医保基金相关政策得不到最佳设计，医保基金无法有效发挥其医疗保障作用。另外，医疗行业信息不对称、有关制度存在漏洞、相关改革措施衔接不够紧密等诸多问题，也限制了医保基金安全、高效使用，造成医保基金的流失及浪费，损害了广大人民群众的合法权益。面对目前医保基金管理形势，建立切实有效的医保基金监管机制迫在眉睫。
二、完善医保基金管理工作的建议
（一）多渠道加强医保基金监管
要防止医保基金流失，保证医保基金的安全，有效监管是最重要的环节。医保经办机构有必要成立专门的稽核科室推进医疗保险稽核工作，采取重点稽核与普遍稽核相结合、定期稽核与不定期稽核相结合、上门稽核与上机稽核相结合、明查与暗访相结合开展稽核工作。一要完善医疗保险稽核的监管依据、处罚标准等方面的内容，进一步规范和细化各项政策及措施，明确界定医保药品报销目录范围，制定总费用控制和分级诊疗等相关政策和监管标准。二是优化住院过程监管，患者在治疗过程中的情况多样，医保基金管理部门应从抽查床头登记表、核实住院人员，检查冒名顶替、伪造病历记录、串换药品等方式上优化，加强对项目费用的合规性、合理性和诊疗的科学性方面检查，确保医保基金有效监管。三是强化政策宣传，定点医疗机构医务人员和参保人员往往对政策不够熟悉，给部分医疗机构留下可乘之机。做好对定点机构的宣传培训，要求经办人员吃透政策，遵循协议约定，让公立医院回归到公益性质、医生回归到看病角色、药品回归到治病功能，为患者提供高效的医疗服务；还要对参保人员进行宣传，通过广而告之的方式，让参保人员知晓医保政策，充分发挥群众监督作用，利用舆论影响力遏制违规行为的发生。四是将医保服务窗口前移，在定点医疗机构设置医保服务站，在做好服务工作的同时，将系统稽核与现场稽核结合起来，及时发现不属于医保基金支付的医疗费用。五是加强对定点零售药店的监管。督促定点零售药店履行协议，不定期开展专项检查工作。
（二）增强医保基金管理的计划性和科学性
加强医保基金收支预算管理。严格执行基金管理财务政策，按照要求编制基金收支预算，在编制收支预算时要充分利用当地经济发展水平、年龄结构、医疗费用增长趋势等数据进行分析，力求收支预算工作做准、做实。建立医保基金运行情况分析和风险预警机制，选择较为合适的数据分析软件，深入分析基金运行数据与统计的相关数据信息，及时发现基金面临的风险因素和存在的问题，找出解决问题方法和思路，提出改进措施和政策调整建议，遏制问题在最初状态，从而提高基金的使用效率。
（三）加强相关部门协同配合
医保基金管理涉及的环节非常多，在管理过程中，除了需要医保政策外，还要有药品、物价、卫生各方面的政策支持。因此，医疗改革和基金运行的每个部门要提高协作、密切配合，改变政策制定不符合管理实际的状况，破除各自为政局面。各相关部门应该加强彼此合作，积极探讨从病人住院就医到报销环节下存在的药品价格、医疗服务和报销政策等一体化的政策法规，有效解决利用政策漏洞，骗取、套取医保基金的现象。
（四）完善医疗服务监控体系建设
由医保基金管理部门、医疗机构、软件开发商共同研究软件系统整体规划，开发出由电子病历管理、医疗待遇系统、医院管理系统、中心统计分析、定点医疗机构进销存管理系统等组成的信息系统监管体系，有效利用医保大数据，采用高科技含量的计算机信息技术构建“升级版”的在线医疗费用稽核系统、反应灵敏的风险预警系统能够较全面监控医疗机构医疗行为。如：构建医疗待遇系统和医院管理系统相衔接的在线监控审核系统，实现对医院医疗行为的实时监控和预警。按照医保有关管理政策建立相应的预警指标，比如设定每人每天吸氧不允许超过24小时、住院天数计入不计出、药品报销目录等重点数据预警，及时发现医院医疗行为的违规行为，最大限度减小基金运行风险。
参考文献：
医保业务流程范文第5篇
关键词：农村合作医疗；保险公司
合作医疗是由体现互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥重要的作用。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。保险公司可根据新型农村合作医疗业务的特点，结合自身优势积极参与新型农村合作医疗建设，发挥保险公司的社会管理功能。
一、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的作用
(一)有利于保险公司发挥较为成熟的医疗保险管理经验。保险公司在费率厘定和风险管理方面具有优势，善于对征缴补偿标准进行测算、拟订合理的征缴补偿标准和办法，进行赔偿额度的设置。发挥理赔管控的专业优势，有效防范道德风险。通过成立专门的农村医保业务管理中心，选聘医保专管员派驻各定点医疗机构，负责参保人员的政策咨询、资格核准、住院登记、转院管理及现场现金结报支付等工作。利用保险公司的业务网络系统和专业人员的优势，在业务管理中心和各定点医院间建立远程审核结报网络平台。业务管理中心建立数据库．各定点医院设立工作站，专管员对结报人的医疗费用进行初审，然后将数据传输到业务管理中心，业务管理中心即时核准。农村医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立，缩短了保险公司与医疗机构的距离。业务管理中心通过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管理及信息数据管理等办法，规范业务流程的各个环节。保险公司参与新型农村合作医疗建设可积累农村保险经验数据，便于保险公司设计和开发有针对性的农村保险产品及拓展农村保险市场，实现保险公司做大做强的战略目标。
(二)有利于政府发挥指导和监督职能，实现政府职能从办农医保向管农医保的转变。政府设立新型农村合作医疗保险办公室，负责监督业务管理中心的基金运作情况和各定点医疗机构参保病人的医疗行为。加强对农保基金的监督，真正做到农保基金取之于民、用之于民。卫生行政部门不参与农保基金的运作和结报补偿等日常性事务工作，只负责监督管理和政策的调研与完善，真正实现监督管理与具体经办的分离。
(三)为群众提供便捷专业的补偿支付服务。保险公司的参与可提高农民健康保障水平，解决广大农民群众因病致贫、因病返贫的问题，使农民体验到新型农村合作医疗的好处，增强农民群众的参保意识，有利于提高农民的参保率，有利于改善政府和群众的关系。
二、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的方式
我国建立新型农村医疗制度的困难在于资金的缺乏，农村在进行税费改革后，作为乡镇政府重要财政收入来源的农业税被取消，财政资金大幅度减少，有限的资金在维护公共卫生投入方面政府的力量就显得非常有限。而对保险公司而言，占据我国人口70％的农民却还是一个尚未打开的潜在市场，保险公司向农村市场的养老保险、健康保险及责任保险必然可让保险公司与农民实现“双赢”。保险公司参与新型农村合作医疗建设的方式主要有三种。
(一)“委托管理”模式。保险公司采取基金管理方式，向政府收取一定额度的管理费用，按照政府确定的补偿方案为参保农民提供医疗费用补偿服务，不承担新农合基金的运行风险。在具体操作中，根据是否使用保险公司指定条款，又可包含“基金条款”和“委托协议”两种不同做法。这种模式下，保险公司为政府提供新农合补偿费用支付服务，实现新农合“管与办”的有效分离，有利于基金安全；而保险公司自身不承担基金管理与运作风险，有利于规避政策风险，是目前保险公司参与新农合试点工作的主流模式。
(二)“风险管理”模式。完全按照商业保险规律运作，根据双方协商确定保费和补偿标准，保险公司为参保农民提供医疗费用补偿(报销)服务，承担新农合基金的运营风险，自负盈亏。这种模式有利于发挥商业保险的保障功能，调动经办公司在风险管控方面的主动性和积极性，促使新农合向公平与效率的方向发展，但鉴于国家有关政策限制，目前仅限在个别地区进行初期探索。
(三)“风险共担”模式。为提高公司经办管理效率，增强风险防范意识，在“基金条款”委托管理模式的基础上，双方约定按一定比例，分享新农合基金盈余，共担基金亏损风险。这种模式具有平衡机制，结合了前两种模式的优势，有利于调动双方共同参与管理的积极性，但难以确定双方的法律、经济关系，具体操作相对复杂，保险公司面临较大风险。
三、保险公司参与新型农村合作医疗存在的问题
(一)缺少积极的新型农村合作医疗保险参与主体。虽然在新型农村合作医疗保险中农民的应缴费用降低了，减轻农民的义务，但农民做为此项制度的核心地位并没有发生任何改变。上世纪90年代由卫生医疗部门主导重建农村合作医疗时，由于制度设计的问题，导致资金缺乏并造成没有给参保农民报销医药费的现象。因此，农民参加新型农村合作医疗保险制度的积极性不高。
(二)政府和监管机关尚未完善制度保障。目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设。还缺少政府有关的法律、税收等方面政策法规的基础支持。政府没有出台保险公司参与新型农村合作医疗建设的指导意见，也没有明确的鼓励性税收优惠制度安排。保险监管机关对保险公司参与新农合建设的产品开发、精算技术标准、基金运营管理、盈亏核算方法等缺少相应的保险法规和监管政策的规范与支持。
(三)保险公司缺乏经验和动力。首先，目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设，缺少针对农村地区整体人群的卫生统计数据或经验数据的积累和储备。长期以来，农村基层卫生服务情况的统计工作一直未能全面建立，没有详实的统计数据储备，导致保险公司参与新农合建设的保险费率厘定缺乏科学数据支持，无法确定合理的标准费率。其次，新农合建设遵循的不赢利原则，迫使保险公司对于服务“三农”，建设社会主义新农村的战略缺乏长期的动力支持。保险公司参与新农合建设往往只能寄托于参与新农合建设所带来的农村保险市场开发的潜在附加效益。再次，对医疗机构在医疗费用使用上的管控，保险公司无法真正做到对医疗机构的有效监督，往往只能依托政府的监督。最后，保险公司普遍缺乏长期开拓和服务农村市场的经验，对保险公司来说往往缺乏针对新农合业务的风险识别评估、服务流程、业务系统网络，没有针对这个特殊市场的配套人才、制度、流程和技术支持。
四、对保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的建议
(一)加强宣传引导。充分利用村务公开栏、黑板报及发放宣传资料等，搭建新型农村合作医疗制度的宣传平台。发挥新闻媒体的作用，选择参保受益农民的典型事例进行报道，努力提升新型农村合作医疗在农民心中的地位。加大宣传教育力度，使广大农民真正认识建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，自觉参加新型农村合作医疗。
(二)加强对保险公司参与新型农村合作医疗的指导和监督。卫生行政部门是实施新型农村合作医疗制度的主管单位，卫生部门和保险监管部门应对保险公司参与新型农村合作医疗进行指导和监督，规范工作流程和服务标准。共同总结经验，不断提高保险公司参与新型农村合作医疗的工作能力和服务水平，使保险公司参与新型农村合作医疗的运作模式得以持续健康发展。
