城乡居民医疗保险管理办法

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城乡居民医疗保险管理办法范文第1篇

城乡居民大病保险，是在农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险（统称城乡居民基本医疗保险，下同）的基础上，对大病患者发生的高额医药费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效应，是基本医疗保险的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，可以推动医疗、医药、医保互联互动，促进政府主导与市场机制作用有效结合，建立健全多层次城乡居民医疗保障体系，进一步减轻城乡居民大病医疗费用负担，切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题，促进社会公平和谐。根据国家发改委、卫生部、财政部和保监会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》和省发改委、卫生厅、财政厅、保监局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》等有关规定，结合我市实际，现就我市开展城乡居民大病保险工作提出以下意见：

一、总体要求

坚持“以人为本、保障适度；政府主导、商保承办；责任共担，持续发展；公开招标，公平竞争”的原则，把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥基本医疗保险、城乡居民大病保险和农村医疗救助等制度的协同互补作用，加强制度之间的有效衔接，形成有力的保障合力，建立与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应、覆盖城乡的大病保险制度。政府负责大病保险政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量，切实减轻农村居民大病医疗费用负担。

二、主要目标

按照积极稳妥、规范运作的要求，2014年推行城乡居民大病保险试点工作。参保人发生高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险补偿后，由大病保险对需要个人负担的合规医疗费用再给予一定的保障，原则上实际支付比例不低于50%，切实降低城乡居民大病费用负担，有效缓解大病患者家庭“因病致贫、因病返贫”问题。

三、主要任务

（一）确定保障内容

1．保障对象

现阶段，我市城乡居民大病保险的保障对象为当年度农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险参保人。

2．保障范围

参保人发生个人负担较重的合规高额医疗费用。包括住院和特殊门诊病例，经城乡居民基本医疗保险补偿后，个人年度累计负担的合规医疗费用超过规定的起付线（一般以上年度农民年人均纯收入为依据，并考虑基金承受能力综合确定）以上的医疗费用部分。

合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用。根据省卫生厅相关规定，进一步明确不列入大病保险支付范围的费用，具体见附件。

3．保障水平

2014年，高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险补偿后，个人负担超出20000元以上的合规医疗费用，按不低于50%赔付，具体赔付比例由保险合同约定。大病保险赔付设置年度封顶线为20万元。

（二）建立筹资机制

1．筹资标准。根据我市经济社会发展水平、城乡居民基本医疗保险运行情况、农村居民大病发生高额医疗费用情况，以及大病保险保障水平要求，科学测算，合理确定大病保险的筹资标准。我市城乡居民大病保险筹资标准确定为2014年每人20元。今后将根据城乡居民基本医疗保险筹资标准和提高城乡居民大病保险保障水平的要求，逐步提高大病保险资金筹集标准，适当调整起付线标准、报销比例。

2．资金来源。城乡居民大病保险资金2014年按每人20元在城乡居民基本医疗保险基金中解决。

（三）明确承办方式

1．采取向商业保险机构购买城乡居民大病保险的方式。通过政府招标选定承办城乡居民大病保险的商业保险机构，保险期限为2014年1月1日—2016年12月31日。招标主要包括保障范围、赔付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办城乡居民大病保险，承担经营风险，自负盈亏。要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，健全招标机制，规范招标程序，按照省制定的大病保险招标管理办法组织招标。商业保险公司要根据本实施意见，制定具体的城乡居民大病保险赔付方案，依法投标。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。原则上由一家商业保险机构承办大病保险。

2．规范城乡居民大病保险合同管理。招标人（市合管办）应按照全省统一的合同范本与中标商业保险机构签署保险合同（原则上与中标商业保险机构的市级及以上分公司签订大病保险合同），明确双方责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3年（国家如有相关重大政策调整，无须继续合作的，则停止合作）。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法，切实保障参保人实际受益水平。要对资金结余及政策性亏损予以动态调整，原则上年度资金结余超出大病保险资金总额5%以上的部分，转为下一年度大病保险资金，终止合同时转入下一年度合作医疗保险基金专户；年度大病保险资金出现亏损超过5%以上部分（经审计确定），按照风险共担原则弥补，并适当调整下一年度筹资标准。因违反保险合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。合同要明确中标商业保险机构的运行成本和管理费用，原则上控制在大病保险资金总额的3%-5%。

3．承办城乡居民大病保险的商业保险机构基本准入条件。承办城乡居民大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件和大病保险经营资质；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；在我市设有完善的市级分支机构，具备健全的农村保险服务网络和较强的医疗保险专业能力；能够配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现农村居民大病保险业务单独核算。

4．提升城乡居民大病保险管理服务能力和水平。商业保险机构承办城乡居民大病保险获得的保费实行单独核算，专账管理，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，依规、及时、合理向医疗机构或参保人支付大病保险赔付费用。商业保险机构在承办农村居民大病保险业务的基础上，可以向参保人提供多样化的其他健康保险产品。

5．实现城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险补偿“一站式”服务。承办城乡居民大病保险的商业保险机构要派驻3名以上医学等专业工作人员，与市合作医疗保险经办机构联合办公，办理城乡居民大病保险赔付业务，协助、参与合作医疗保险运行监管。加强城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险补偿、农村医疗救助的有效衔接，通过城乡居民基本医疗保险信息系统，提供“一站式”即时结算服务，确保参保人方便、及时享受大病保险待遇。经市合作医疗保险、城镇居民医疗保险经办机构授权，城乡居民大病保险可以依托城乡居民基本医疗保险信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化赔付手续，实现市内、外医疗费用结算方式、周期等均与城乡居民基本医疗保险补偿同步进行。

6．落实承办城乡居民大病保险的商业保险机构责任。承办城乡居民大病保险的商业保险机构，要配备专门的工作车辆、办公设备等基本设施，切实承担起运行监管、费用审核、资金结算、政策宣传，查处和办理咨询投诉案件等职责，保证城乡居民大病保险及时赔付，支持卫生等有关部门的协调管理。

（四）强化监督管理

1．加强对商业保险机构承办城乡居民大病保险的监管。市卫生、财政、审计等部门要各负其责，协同配合，切实保障参保人权益。市卫生部门作为农村合作医疗保险主管部门和城乡居民大病保险招标人，要通过日常抽查、业务公示、信息核对、投诉受理等多种方式进行监督检查，督促承办城乡居民大病保险的商业保险机构，按保险合同提高服务质量和水平，维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时进行处理。市财政部门对利用合作医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险，要制定专门的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。市审计部门按规定进行严格审计，原则上每年必须审计一次。保险业监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强赔付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。

2．强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门要通过多种方式加强监督管理，控制不合理医疗费用过快增长。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监管。

3．建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、保障范围和标准、支付流程、结算效率和农村居民大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

四、组织实施

2014年1月1日，正式实施，并组织对大病保险运行情况的检查和指导，确保规范运行。

五、保障措施

1．加强组织领导。开展农村城乡大病保险工作，涉及多个部门、多项制度衔接，相关部门要按职责分工，加强沟通协作，密切配合，形成合力。在市政府统一领导下，市卫生、人社（医保中心）、财政、审计、民政、招标中心等部门有关人员组成大病保险工作组，建立大病保险工作协调推进机制，加强对城乡居民大病保险工作的指导协调，按职责分工细化配套措施。

2．做好充分准备。城乡居民大病保险，政策性强，工作要求高，市卫生局、人社局（医保中心）、财政局、招标中心等部门要密切配合，协同做好招标以及保险合同签订等事宜，监督中标商保机构按合同约定事项做好大病保险支付准备。卫生、医保部门要积极配合中标商保机构做好软件开发、人员培训等结报准备。

3．强化监督管理。市卫生、人社（医保中心）、财政等相关部门要对商保机构大病保险工作运行情况进行监督管理，建立考核制度，按照合同和考核目标对商业保险机构进行年终考核，并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构履约合同；财政、审计部门要按照财务列支和会计核算办法,加强对商业保险机构保费使用、管理情况的监督和审计；卫生部门要加强对医疗机构医疗服务行为和质量的监管；商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人社（医保中心）密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。同时，有关部门要建立信息公开、社会多方参与的监管制度，接受社会监督。

城乡居民医疗保险管理办法范文第2篇

［关键词］甘肃省;社会保险;统筹层次

近年来，甘肃省依据国家的相关文件和精神，相继建立了城乡居民基本养老、医疗保险制度，保障范围不断扩大，以居民医疗保险为例，2009年建立城镇居民基本医保，2012年在全省范围内试点推行大病医保，2015年着手探讨门诊统筹，2017年实施城乡居民基本医疗保险合并。可以说，甘肃省各项社会保险制度建设都在稳步推进，人民生活水平不断提高。但是，由于全省各地、县经济发展水平不同，各项社会保险政策在产生之初就存在缴费、补偿、待遇水平的差异，随着人民生活水平的进一步提高，人民越来越关注社会保险的公平性，要求缩小待遇差距，确保基金的安全性以及待遇的合理性。因此，我们必须不断提高社会保险统筹层次，从而扩大基金的调剂运作范围，让所有的社会成员享受同等的经济发展红利。

1甘肃省社会保险统筹层次现状

1.1关于统筹层次

在社保领域，统筹层次主要是指包括社保缴费标准、计发办法、社保基金使用等内容在内的全部社会保险险种在一定范围内的统一设计和统一管理，是民生保障社会化水平的标志，也预示着市场经济的发育程度。一般认为，统筹层次越低，民生保障水平也就越低，基金就只能在一个很小的区域内调剂使用，所以互助共济性不强，基金规模和安全性也较弱。根据国家部署，社会保险建设的阶段性目标是省级统筹，最终是要实现全国统筹，只有统筹层次提高了，社保基金抗风险能力才越强，这样才能保护好市场经济的公平环境，促使劳动力自由流动，形成统一的全国劳动力市场。目前，全国各地都在采取措施提高基本养老保险、医疗保险、失业保险等的统筹层次，以应对老龄化和突发性社会风险。

1.2甘肃省社会保险统筹层次现状

目前，甘肃省在基本养老保险、工伤保险方面已经实现省级统筹，要求在全省范围内实施统一制度、统一待遇、统一管理、统一缴费等。以养老保险为例，2014年6月甘肃省颁布《甘肃省城乡居民基本养老保险实施办法》，统一了缴费档次、政府补助、待遇标准，并规定以个人账户累计额除以139按月领取个人账户养老金。同时，研究制定了全省城乡居民基本养老保险省级统筹和省级收支两条线管理办法，甘肃省人社部门成为城乡居民养老保险的主要管理部门。可以说，城乡居民养老统筹基本建立，但信息系统建设和基金全省调剂还需继续研究更有效的方案。此外，甘肃省其他社会保险项目的统筹工作还有很大差距。城乡居民基本医疗保险还没有整合，居民门诊统筹初步展开，失业保险预警制度在各市、县进展缓慢，工伤认定和劳动能力鉴定规范、相关部门自由裁量的余地较大，基金在全省调剂还需要花费更长的时间。

2甘肃省社会保险统筹层次建设中存在的问题

2.1已经实现省级统筹的项目，统筹贯彻不到位

甘肃省目前实现省级统筹的企业职工基本养老保险、城乡居民基本养老保险以及工伤保险，与真正意义上的省级统筹依旧存在差距。以工伤保险为例，真正的省级统筹应该是各市县出现超额支付时，省级基金应具备填补市县级工伤基金赤字的能力。但是，由于甘肃工伤保险基金规模小，财政支持力度有限，很难对某一地区连年的基金超支进行填补，再加上当省内多个市县都出现工伤保险出超时，省级基金和财政的压力就会剧增，解决的办法只能是省级财政转移支付一部分、当地市县财政支付一部分，但由于甘肃很多市县财政来源单一，最终倒逼基层社保部门减少工伤保险支出数额。产生两种结果，要么是因减少基金支出导致工伤保险失去公信力，造成制度危机;要么就是市县级财政和工伤基金自保自筹，无论哪一种结果，无疑偏离了实质意义的省级统筹。

2.2正在推进省级统筹的项目，统筹内容依旧混乱

目前，甘肃省基本医疗保险少数地方实现了市级统筹，多数地区还处于县级统筹，尽管医疗保险制度、政策标准在全省范围做到了统一规划，但是医疗资源还没有实现标准化建设，基层医疗机构在人力资源、医疗设施、报销流程上差距较大，如有的地区可以即时结报，有的地区需要患者在出院时先行垫付住院费，然后持相关证明和医院结算单据回当地审核，再提交到县级部门复审后报销。另外，有的社会保险项目还没有合并。国家于2016年要求各地整合城镇居民基本医疗保险和新农合，但目前为止，甘肃省只出台了相关规划，还没有具体的整合方案。再者，有的险种管理机构还没有统一。如省内新农合主要由卫生厅负责管理、城镇居民医保由人社厅管理;失业保险中部分人员失业由人社部门负责、同时就业局也负责一部分人员的就业失业管理。

2.3各地市将地方保护观念带入省级统筹

甘肃省社会保险省级统筹正处在起步阶段，各地相关部门还没有形成制度标准全省统一、基金盈亏全省调剂的观念，各地市对基金收支多采取地方保护、各自为政的态度。根据省级调剂政策，市县级当年社保基金出现结余时应上缴到省级，这是社保基金全省范围内调剂使用的基础，只有当省级基金得到充盈后，才能针对部分地区出现的赤字情况进行调剂。但目前，各地市社保基金超支时，都会要求省级基金补充或财政转移支付，而出现结余时大多不愿上缴，或者只上缴一部分，其他留在地方上形成备用金。这样做会导致省级社保基金规模不断缩小，抵御风险能力降低;同时，市县级的基金结余不断贬值，不能通过专业机构对全省范围的社保基金进行大规模运作，加大了基金保值增值的难度。

2.4基层部门管理水平低，加大了省级统筹难度

甘肃省县级社会保障管理部门工作条件较落后，与市级、省级人社部门在业务上沟通较欠缺，多是简单被动地执行方案、政策，很少总结基层社会保险统筹过程中存现的新情况、新问题;缺乏社会保险专业人才，对省上政策的解读不到位，思想较守旧，不能适应国家更新较快的社保环境;对社会保险基金运营没有清楚的认识，对一些还没有实现省级甚至市级统筹的社会保险项目，基金收支和使用随意性较大，留在地方的基金基本没有具体的管理和运营措施，加之通货膨胀的原因，导致基层社保基金缩水严重。

3切实推进甘肃省社会保险统筹层次的再思考

3.1采取措施，促进社会保险项目实现真正的省级统筹

社会保险的省级统筹，意味着在全省范围内实现制度、标准、机构、管理的统一。甘肃省应对企业职工、居民的基本养老保险的制度规定、管理措施等严格规定，加强监管，实行完全一致的缴费和待遇标准，杜绝随意性，减少经办机构过多的自由裁量权限;应整合人社部门机构设置，增强管理能力和专业性;对于养老保险基金和工伤保险基金，应确定具体负责入市运作的省级机构，明确省政府在这些省级基金运作过程中的角色，积极研究基金运作方案，除把基金存入银行外，可以委托一些成熟的基金公司负责甘肃省社保基金运营，探讨甘肃省社保基金入市的途径和办法，实现保值增值，同时强化基金全省调剂的可操作性;要明确基金全省调剂的规则，一方面要通过基金增值、财政转移支付等方式保证合理、合规地支付社保项目;另一方面要明确基金省级调剂对基层上缴结余，填补赤字的要求，为省级调剂扫除障碍。

3.2适时扩大省级统筹项目范围，提高统筹层次

对于目前还没有实现省级统筹的社会保险项目，如失业保险、医疗保险，甘肃省应及时出台相关文件，如基本医疗保险方面，尽快出台城镇居民基本医疗保险和新农合的合并方案，抓紧实现就诊信息联网，简化报销和审批程序，实现异地就医即时结报，促进制度的统一建设;针对医疗资源出台标准化建设规范，使医疗资源均衡分布，在推行分级诊疗的基础上，提高城乡居民医疗保险的实际待遇水平，落实待遇的统一供给;尽快完善社会保险管理机构设置、整合管理机构职能，将与社会保险相关的养老、医疗、工伤、失业的管理职权统一划归人力资源与社会保障厅，实现机构的统一设置。在制度、管理、待遇等实现统一后，应尽快出台文件提高失业保险等的统筹层次，防止制度规定的滞后性阻碍统筹进程。

3.3减少地方保护，增强省级统筹意识

社会保险省级统筹有利于增强基金的抗风险能力，因此各市县应尽快扭转观念，打破行政区划对社保基金造成的观念分割，消除地方保护，树立以省为单位的基金筹集支付机制，同时，要认识到将基金结余留在市县，将会加大基金贬值的风险。省级人社部门、经办机构应尽快会同财政厅出台社保基金上缴下转的具体办法，规定地方社保基金上缴的强制性，以及上缴比例;对于地方社保基金合理超支的情况，应通过省级或中央财政解决，尽量避免由市县级财政负担，防止地方减少社保项目合理支出的情况发生;对于按规定上缴社保基金结余的市县，省级管理部门应出台相应的优惠鼓励措施，如按规定上缴社保基金结余的市县出现基金合理超支时，可以最多享受1.3倍至1.5倍于上缴资金的财政转移支付;当上缴社保基金结余达到一定年限的给予合理的奖励，当然，具体的奖励标准和转移支付限额应充分考虑社保基金的安全。另外，还要注意加强宣传，通过多种渠道进行社保基金安全教育，让全省上下形成省级统筹利大于弊的观念。

3.4注重社保管理机构建设，提高基层部门管理水平

此前，甘肃省人社厅整合了相关的职能部门，机构设置更加科学合理，基层人设管理部门也应该根据地方需要、根据省级机构设置方案，切实规范基层管理机构设置。改善社会保障管理部门的工作条件:积极参加市级、省级人社部门组织的业务交流，对工作中遇到的执行困难及时处理解决，对新情况、新问题要用有利于实现升级统筹的观念进行判断;积极引进社会保险专业人才，对在岗的社保工作人员加大培训力度，通过宣讲全省上下了解省级统筹的政策目标，实施步骤等;人社、财政、审计等机构应该强化社会保险基金运营，研究投资途径，对社保基金收支加强核算和监督，实行统一标准，做到社保基金应收尽收、各单位应缴尽缴。

参考文献:

［1］杨珂.河南省城乡居民社会养老保险统筹发展研究［D］．开封:河南大学，2013.

［2］王敏.我国基本养老保险适度统筹层次研究［D］．呼和浩特:内蒙古大学，2013.

［3］黄子平.甘肃省农村社会养老保险问题研究［D］．兰州:西北师范大学，2011.

［4］郑功成.中国社会保障30年［M］．北京:人民出版社，2008:376.

［5］刘雯晶.进一步提高我国基本养老保险统筹层次的思考［J］．价格月刊，2008，379(12).

城乡居民医疗保险管理办法范文第3篇

――2004年，扬中市在江苏省委、省政府提出了为农村办好“五件实事”之一的推行农村合作医疗保险的工作要求下，广泛听取社会各界意见，出台了《扬中市新型农村合作医疗制度管理办法及其补充规定》，将全市农村居民、学生、外来务工农民等统一纳入到新型农村合作医疗的范畴。

――2007年，扬中市出台了《扬中市城镇居民基本医疗保险管理办法》，将未参加职工基本医疗保险、住院医疗保险、新农合的城镇居民纳入医保范畴。

――2009年，扬中市通过统一政策制度，统一保障待遇，率先将新农合与城保进行了无缝对接，并轨运行，打破了城乡二元分割的保障模式，让广大城乡居民都享受到了同等医保待遇。这一创新举措在当时完全走在了全省乃至全国的前列。

――2012年，扬中市又将新生儿纳入居民医保的参保范围，在家长自愿的原则下，打破参保时间限制，采取“即生即保即享受待遇”，让新生儿自出生之日起即能享受到医保待遇。

到2015年，我市参保居民为175625人，其中居民参保142078人，学生参保33547人，在校大学生全部纳入了居民医疗保险，参保率达99.6%，基本实现了全民参保。

从破冰试水到稳步推进，我市居民保险工作走过10余年历程，已然成为全民医疗保障体系的一个重要组成部分。

一、加大财政投入，提高医保待遇

提高医保待遇，加大财政投入历来是扬中市委、市政府调整政策的主线，扬中市每年都会根据基金的运营情况及疾病谱的变化，增加财政投入，适当提高报销待遇。

2004年我市财政投入179.61万元，2015年扬中财政补助达到5934.23万元。十年间，财政强有力的投入是我市居民医保持续发展的不懈动力。2004年，我市新农合个人缴费50元，财政补助只有每人20元。2015我市居民医保个人缴费200元，财政补助已达到了430元。

在提高报销待遇方面，“一降一升一并”是对十年来扬中市医保政策发展历程的最好概括：“一降”指我市住院报销起付线由1000元降至500元（社区医疗机构300元，扬中以外医疗机构1000元）；“一升”指报销最低档封顶线由2万元提高到8万元，最高档封顶线由3万元提高到12万元；“一并”指合并低费用段报销比例，将原来的“0-3000元补偿30%、3001-5000元补偿40%、5001-10000元补偿45%、10001-15000元补偿50%、15001-20000元补偿55%、20001-25000元补偿60%、25001-30000元补偿65%”整合并轨为“0-10000元补偿60%、10001-50000元补偿65%、50001-120000元补偿70%”。

不仅如此，扬中市医保中心还不断扩大补偿范围，实行一系列减负措施。2007年，在坚持住院补偿为主的前提下，将小额门诊医疗费用纳入补偿范围；2008年，将病床费结算标准由每天17元提高至30元，提高药品报销比例；2009年，将 17种慢性病门诊治疗费用视作住院予以报销；2010年将参保人员住院期间发生的特殊检查费用纳入可结算医疗费用范围；2011年将患白血病、先天性心脏病参保学生纳入医疗救助范围； 2012年将孕产妇住院分娩纳入报销范围； 2013年我市居民医疗保障待遇又有了“大手笔”：一方面是提高居民医保年度可结算费用封顶线，另一方面是提高居民医保乡镇卫生院住院报销比例。按照“基层首诊，逐级转诊，建立分级医疗制度”的要求，将在我市乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）住院治疗的居民医保参保人员起付线以上的医疗费用由原来补偿70--80%提高到85%，比在市级医院就医平均多补偿20多个百分点。

2014、15年我市居民保险政策大体上保持了稳定，增设了特殊药品的报销政策，将用于治疗慢性髓性白血病的格列卫、达希纳、伊马替尼，治疗胃肠间质瘤的格列卫，治疗肿瘤的赫赛汀纳入居民医疗保险报销75%。并实施了居民大病保险，这两项政策的实施，切实减轻了参保人员大病医疗费用的负担，有效缓解大病患者因病致贫、因病返贫的问题。

二、多渠道扩大参保面

在扬中市，在校学生、在园幼儿能不能参加医疗保险，一直是家长们普遍关心的问题。2004年8月，扬中市出台《扬中市新型农村合作医疗保险管理办法补充规定》，将学生儿童纳入了保障范围。

从2004年至2015年，我市四次提高学生医保的个人缴费标准，财政补助也一涨再涨，从最初每人每年筹资标准65元，其中个人缴费45元，政府补助20元，提高到现在的每人每年筹资标准630元，其中个人缴费200元，政府补助430元。

在校学生、在园幼儿每年度符合规定的可结算医疗费用最高限额为12万元，门诊医疗费用对半补偿，住院医疗费用补偿最高可补偿90%。到目前为止，扬中市本地学生初步实现人人享有基本医疗保障。

扬中市对于新生儿，自出生15个工作日内，家长可凭医学出生证明，为新生儿参加居民医保，自出生之日起的药费可纳入补偿范围。

广大的外来务工人员。这一群体往往因为一纸户籍的限制，难以享受到跟本地人同等的医疗保障、子女就学等同城待遇。扬中市目前共有流动性人口5万余人，外来务工人员的医疗保障问题一直是市委、市政府牵挂、关心的事，在本市居民初步实现“人人享有基本医疗保障”目标后，在市委、市政府的支持及推动下，扬中市医保中心不断加大扩面力度，让越来越多的在扬务工人员及其子女加入到居民医保的队伍中来，与本地市民一样享受“同城待遇”。

三、建立多层次医疗保障

2005年，我市在实施城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险、合作医疗保险的基础上，建立了医疗救助制度，构筑起多层次医疗保障体系中的最后一道保护屏障。

经过多年的运作，目前，扬中市医疗救助由市财政按人均6元标准拨款设立专项基金，全年实际筹集基金198万元。救助内容包括两大项：一是由财政扶持特困人员参加居民基本医疗保险；二是特困人员在获得常规保障待遇的基础上，享受医疗救助待遇。

从2004年以来的10年里，我市财政累计投入429万元，扶持53042人次参保；累计投入889万元设立医疗救助专项基金，8869人次获得了866.58万元的医疗救助。

“专款专用，应享尽享”是扬中市医疗救助的最大特点。为避免“穷人缴钱、富人看病”现象的发生，扬中市医保中心每年都会联合村（社区）对大额费用患者经济承受能力等基本情况进行严格认证，将个人自付金额虽然较多，但家庭条件优越的人员排除在救助范围之外。

以2014年为例，全市救助职工医保66人，居民医保153人，这219名患者医疗费用在得到常规报销的基础上，每人还额外得到了2000-10000元不等的医疗救助。

医疗保险的目标是让更多的人享有更高层次保障。2013年我市还进一步扩大了残疾人医保报销康复项目。 新增六类残疾人员康复项目辅助器具纳入医保报销范畴，由医保基金按一定比例“买单”。据测算，这次“扩容”将会给全市200余名符合条件的人员带来福音。

四、加强监管，规范医疗服务行为

十年来，居民医保基金的发展，一方面是扬中市医疗保险制度体系和各项政策措施不断健全完善，保障范围已覆盖全民，待遇水平不断提高，网上结算快捷方便，减轻了百姓看病就医负担。另一方面，在方便就医的同时，一些参保人员、定点医院，违反医保规定，过度检查治疗、使用贵重药品，既加重了医保基金的支付压力，又加重了参保人员的个人负担。

为进一步规范基本医疗保险就医诊疗行为，管好用好医保基金，维护好广大参保群众的医保权益，市扬中市医疗保险管理中心通过与定点医疗机构签订服务协议，加强了对这些机构的服务管理和监督。为了确保参保人员发生的医疗费支出真实、合理，对参保住院人员进行不定期抽查，并派医疗专家审核病历记载的病史，判断病人是否达到了住院指标。对参保人员在医院发生的特检项目设立了考核标准，对达不到考核标准的费用由医院承担。建立定点医疗机构检查考核机制，严格履行定点医疗服务协议，对违约、违规行为严肃处理，对增加病人负担，不合理的医疗行为加大处罚力度。对医疗违规行为多发的环节，采取突击检查 、重点核查、定期考核和费用拨付相结合；媒体报道与群众监督、公开公示等方法，对查处的医疗违规行为严肃处理，引导定点医疗机构自觉规范医疗服务行为。

第二是制定科学合理的医保结算方案。今年，我们根据基金收入情况，实行总量控制，采取总额预算与均次考核相结合的办法，将全年指标分解落实到各医院，采取节余奖励超支扣减的办法，鼓励各医院强化管理，共同使用好有限的医保基金。

第三是加强转外就医管理。我市2014年为了进一步规范基本医疗保险参保人员外地就诊管理，制定了《扬中市基本医疗保险外地就诊管理办法》，使转外就医制度化。

五、加大宣传力度，增大影响力

宣传工作是我市居民医保工作的重要环节，我们一直秉承“宣传出效益”的方针，在实际工作开展中，注重从多方面、多层次做好宣传工作。定期对外公布居民医疗保险基金运行情况，并多次对享受过费用补偿的人员进行采访和报道，使参保居民能切实感受到居民医保政策带来的看得见、摸得着的实惠，从而积极主动的参加和支持居民医保。同时，在每年收缴保费期间，发放《告居民书》，以问答的方式，详细解读当年的居民医保政策，并通过广播、电视、报纸等途径，解答热点问题，使参保居民对政策能做到心中有数。

六、创新缴费结算方式，保证基金安全

2010年7月起，我市居民医疗保险第二代身份证结算系统正式启用，参保居民在本市和镇江五家特约医院看病，凭第二代身份证可以现看现报。2011年我市与农村商业银行合作，开发了银行缴费系统，续保人员可在规定时间内凭二代身份证、居民保险参保证在我市农村商业银行19家网点缴纳保费，基金及时到帐，减少了社区和村干部的工作量，保证了基金的安全性和信息的准确性，同时，也方便了参保居民缴费，也在一定程度上促进了参保人员主动缴费的意识。2015年随着全市金保工程的实施，全市所有参保人员办理了统一的社会保障卡。

七、与商保公司共担风险

创新居民基本医疗保险与商业保险机构合的经办的模式，以期能达到风险共担、费用共管、运营双营的目标。目前，扬中市已在居民基本医疗保险中的学生保险、意外伤害保险等领域与商业保险公司展开合作，并取得了较好的成效，积累了合作经验。2014年又将城乡居民大病保险向商保公司进行再保险，发挥其专业医疗监管的优势，分担医保基金超支的风险。

在我市医保中心，有句人人熟知的“工作标准”：要看群众高兴不高兴，答应不答应，满意不满意。医保上下严格按照这样的高标准，开展“对党负责，让人民满意”的高效优质服务，让老百姓真正感受到人性化服务和文明服务的无处不在。

城乡居民医疗保险管理办法范文第4篇

关键词：医疗保险；环节控制；组织结构

基本医疗保险制度是根据我国国情出台的一项重要的医疗体制改革内容，是解决人民群众因病致贫、因病返贫现象的最有力抓手。当然医院是医疗保险制度进行改革和实施的最主要载体，也是医疗保险制度执行与控制的基本中心。近些年来，随着医疗保险制度的不断推进，我国各地的医疗保险工作得到了良好的发展，为了进一步推进医疗保险制度改革，更好地执行医疗保险政策，合理使用医疗保险基金，本文通过对医疗保险管理以及医疗保险的环节控制进行分析研究，作如下报告。

一、建立健全医保管理组织机构

医院医保管理工作，是基本医疗保险管理当中最关键的一环，同时也是医院管理的一个重要组成部分。一般来说，要建立完善的医院医疗保险的管理组织机构需要有多个医院部门进行良好的协调与合作。要从根源上抓好环节控制，相关医务人员在医保政策实施过程中一定要严格执行相关管理条例，从而防止医保基金不合理使用。现行的医保制度与医院经营发展密切相关，处理好医保管理工作对于促进医院整体管理水平的提高有着深远的影响。定点医疗机构应建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；同时设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。同时按照每100床比1的比例配备专职管理人员，对全院各个科室的医保管理以及环节控制都要进行具体实施。在进行实际的医疗保险管理工作中，医保管理人员能够各司其职，充分发挥自身职能，做好与医疗保险经办机构、与医院职能科室及其他业务科室的沟通和协调，能够使医保管理组织机构与各个科室之间建立良好的工作关系，从而使医院的医保管理工作能够顺利进行，各项措施以及制度能够顺利推进。所以医院医保管理所涉及的层面非常广泛，要想顺利推进，首先要建立健全相关的管理组织机构，然后还要与其他多个部门进行配合并取得支持，才能保证医保政策的有效执行以及医保工作的落实。

二、强化医保政策管理人员的培训

医疗保险政策是关系国计民生的大事，医疗保险的实施力度与执行力度受到社会各界的广泛关注。医保管理人员整体素质水平会严重影响到医保管理以及环节控制的具体工作。要不断加强相关人员医保政策的培训教育，从而提高医保管理人员的整体素质。同时要加强医保政策的宣传力度，可以通过开展医保工作的专项会议、医院宣传栏、公共电视、院内网络媒体等多种形式进行，从而提升相关人员对于医保政策的获取力度。另外，医院的医保工作人员或者管理人员要不定期到科室进行医保政策的宣传演讲，从而进一步加强临床医护人员对于医保政策的了解，同时还可以为广大参保患者宣传现行医保制度和政策，方便患者就医报销。随着医保政策的推进，医保知识的再教育不应该仅仅面向于医保工作人员，而是要面向整个医疗体系的所有成员，甚至是面向于参保人员。医院要定期有计划地对工作人员，包括新入院职工、实习生、进修生等进行医保政策的宣传和培训，并将培训内容纳入继续教育范畴。做到有计划、有内容、有实施、有讲评。同时，要把现行重要的医保政策如：医疗费用报销比例、费用报销流程等在显著位置进行公示。从而使全院工作人员提升对于医疗保险政策的认识，进而将医保政策的知识应用到日常的医疗工作当中，更好的为患者服务。医保管理是一项非常具有专业性的工作，相关的人员一定要下定终生学习的观念，不断提升医保政策的知识和应用能力，提升自身的综合素质，从而提高医保管理水平以及政策应用能力。

三、环节控制的分析

医疗保险的推进和实行程度关系到医院的整体发展水平，目前来说，我国随着医疗保险政策的不断推进与改革，城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险基本上得到了推广和完善。我国已经初步建立起了覆盖全国范围的医疗保险制度。在医保政策的推进过程当中，医院的医保管理以及环节控制非常重要，要加强医保管理的力度，环节控制就必不可少。在医保推进当中，采取科学合理的环节控制，对于维护参保人员的合法权益、保障医保基金安全以及提升医院的管理水平都具有有效的推动力。在医保实施过程中，首先要做好医保事前、事中、事后的监督监管。所谓事前监管就是一定要确保参保患者住院身份的真实性，杜绝冒名住院、挂床住院等违规行为发生。事中监管就是对参保患者住院期间发生的自费药品、治疗、检查等知情同意情况进行督导检查，维护患者权益。事后监管就是在患者出院前对住院病历进行再审核，除对医嘱收费进行核实以外，还对自费项目告知情况进行再督导，确保医保报销的真实性和准确性。确实维护患者合法权益。同时对减少医保、核拨扣款、降低患者的自费项目使用比例，确保医保基金使用科学安全，有着深远的意义。环节控制要做到对于制度管理的完善，医院完善相关的医保管理制度，从而为医院实行医保政策提供制度保障，保证医保工作的顺利开展。建立健全医保质量考核系统，定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，并提出改进措施，建立针对医保人员的投诉管理制度，建立对于医保工作的监察体系，从而保证医保工作能够健康的发展。不断提高医保管理质量和管理水平。环节控制还要做到对于医保服务的动态监管，要对医保服务的相关数据进行科学合理的考察监管。及时分析医疗费用使用的合理性，并提出对合理检查、合理用药、合理治疗的改进意见。通过这些数据对医院的医保服务进行动态监察。最后，环节控制还要做到对于医疗物价的管理控制，要有相应的的管理办法，针对部分多收费、乱收费的情况进行处理和改善，严格按照相关收费标准进行收费，并且对于收费的数据定期公布，利于监督。以强化各项医疗保险政策落实与执行。

四、结束语

在我国大力推进医疗保险制度的背景下，对于医保管理以及环节控制，医院要积极对其进行探索和研究，需要加强医院与各个医疗机构以及社区医疗机构的联系和合作。针对医保政策推行当中容易出现的一些问题要正确看待，并且采用科学的办法进行处理和改善。管理人员要积极推进医保进程，认真进行医保工作，从而将医保制度推向一个全新的发展阶段。

参考文献

[1]彭玲，王昌明，杨新艳，等.新医改背景下医院医疗保险的规范化管理研究综述[J].中国医院，2015，（3）：45-47.

[2]李中凯，姚晓叶，潘雯，等.医院医疗保险管理中的问题及对策[J].中国社会医学杂志，2015，（2）：93-95.

城乡居民医疗保险管理办法范文第5篇

2006年对于商业健康保险发展是具有里程碑意义的一年。6月15日，国务院下发《国务院关于保险业改革的若干意见》，为保险业发展指明了方向。此后不久，中国保监会颁布《健康保险管理办法》(以下简称《办法》)，并于9月1日正式实施。这是我国第一部规范商业健康保险的部门规章，对解决当前健康保险市场的新情况、新问题，促进健康保险专业化发展，推动产品创新，规范市场行为，缓解城乡居民看病贵、看病难问题均具有重大的现实意义。

强调经营行为规范

目前，商业健康保险业务经营行为还存在较多问题。例如，重大疾病保险的产品设计不够合理，保障责任不明确，“准寿险”特征过分突出；费用型医疗保险产品不能有效贯彻损失补偿原则，没有通过差别定价准确反映风险大小；销售中诱导重复投保现象时有发生，消费者投诉较多等。《办法》加强了对经营行为的监管，明确了健康保险业务分类、产品设计、销售管理等经营流程的具体要求。

健康保险容易在医疗机构的诱导和病人的无度需求下，增加不合理费用。医疗费用控制风险是健康保险最主要的风险点，即使在商业健康保险支付已经占总医疗卫生费36％的美国，也仍然存在着大量的道德风险。为解决这个问题，《办法》对保险公司的管理工作做出了具体规定：必须具备相对独立的健康保险信息管理系统，配备专业人员，基本具备与医疗服务机构合作的条件；要加强与医疗服务机构和健康管理机构的合作，参与医疗服务成本管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性；在“方便被保险人”的前提下，可以指定医疗服务机构网络，引导被保险人合理使用医疗资源、节省医疗费用支出等。

延续专业化理念

专业化经营是中国保监会推动健康保险发展一贯坚持的理念。2002年底，保监会下发《关于加快健康保险发展的指导意见》，以正式文件形式鼓励健康保险专业化经营。2004年保监会批准人保健康等5家专业健康保险公司筹建，积极探索健康保险专业化经营模式。健康保险的专业化，其核心是经营理念和管理制度专业化，就是要把握健康保险自身规律，建立专业化的风险控制体系、技术标准和产品开发、经营服务以及核算和考评体系等。

《办法》是保监会促进健康保险专业化经营理念的延续，在推动专业化经营方面制定了具体措施：规范专业化经营的基本条件，包括作为专业化经营前提的业务独立核算制度、作为风险管理能力保障的精算制度和核保理赔制度、作为核心竞争力的数据管理制度和电脑系统等；推进产品专业化，规定医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任，长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额，以突出健康保险的风险保障功能；推动专业化队伍建设，要求经营者必须配置相关专业的精算人员、核保人员、核赔人员及医疗专家。

支持产品创新

《办法》突出体现了健康保险的地域性、个性化要求，支持保险公司通过产品创新更好地满足客户需求。

《办法》把健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入保险和护理保险4种基本类型，增加了市场潜力巨大、在国外早已存在的护理保险。

在短期个人健康保险方面，《办法》允许保险公司在销售产品时在基准费率基础上、在费率浮动范围内，根据投保人实际情况合理确定保险费率。在短期团体健康保险方面，《办法》允许保险公司根据投保团体的具体情况，对保险金额、除外责任等产品参数进行调整，从而调整产品条款和

费用补偿型的医疗保险产品，是连接社会医疗保险与商业健康保险的纽带，市场潜力巨大，需求旺盛。《办法》重点强化对其监管要求，旨在促进其健康持续发展。《办法》规定，保险公司设计费用补偿型产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。

突出保护消费者利益

相比较普通寿险，健康保险专业性强、条款复杂，容易引发合同纠纷、损害保险消费者利益。《办法》作出明确规定，强化保险公司销售健康保险产品时的信息披露义务。