药店医保基金监管

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药店医保基金监管范文第1篇

应立法规范医保卡使用

全国政协委员、中国科学院院士 葛均波

随着医疗保险参保人群的扩大，医保卡的持有人群也在大幅增加。按照国家有关规定，医保卡只能用来购买基本医疗保险药品目录中的药品，但在一些地方的医保定点药店，只要个人账户内有余额，就能刷医保卡购买许多日用品，如洗发水、毛巾、牙膏牙刷、保健品、化妆品等，医保卡俨然变身为“购物卡”。

医保卡上的资金可以逐年累积下去，是可以按照银行利息增加的，即使不用于买药看病，也相当于把钱存在了银行。另外，医保卡上的资金还可继承，即使现在医保卡里的钱不多，但钱总是在累积，累积久了，保障程度也增大。有些市民拿“救命钱”来购买牙刷、牙膏、卫生纸等生活用品，付出的代价肯定是高的，自己的利益受损，其实是得不偿失的。

每个人都有看病、住院的需要，所以，我在今年的“两会”上，一直在呼吁市民应该增加医保意识，不要盲目使用医保卡上的资金。将眼光放长远，节约医保个人账户资金，以便在最需要的时候有更大的保障。老百姓应该关注医保政策，自觉提高觉悟，也能够从一个方面来杜绝违规的刷卡行为。

目前医保卡资金套现交易大致有两种方式。一种是药店向空刷卡的顾客支付现金时，按药品价打折付给现金，到了医保账户结账时，便可按药品全价收取货款，药店从中赚取差额。另一种是某些个体诊所或医药公司需要进购药品，为压缩购药成本，通过中间人找到想要套现的市民。由套现的市民刷卡签名，按照刷卡金额从药店购买药品，中间人只需支付实际价格六折到七折的现金给持卡人后，就能拿到所购药品，个体诊所或医药公司就可以从中获利了。

事实证明，滥刷医保卡会造成极大的社会危害。造成国家医保资金的大量流失，增加国家医疗保障成本，严重背离了医保卡设置的初衷。国家补贴的这部分健康基金是专门用来治病的，如果愿意怎么花就怎么花，这样到了真正需要看病用钱的时候卡上却无钱可用，这就让医保卡里的补贴失去了意义。由于药店刷卡销售非药品是违规操作，不可能向消费者出具正规发票和收据，而一些商品的进货渠道也无人监管，产品质量就无法保障，消费者一旦购买了问题产品，维权都很困难。

我认为，持医保卡买杂货或者套现都是违规行为，既不符合相关医保政策规定，也不符合国家有关规定。但尽管相关部门已采取措施来规范这种行为，包括与药房建立了协议，规定医保卡不能滥用；医保部门定期对药房进行检查，如果发现药房允许消费者滥用医保卡的情况，将视不同程度对药房进行警告、暂停或者撤销医保定点资格等。然而，这些规定多半仅仅停留在纸上。由于客观上存在获利空间，且缺乏相关的法律规定，目前对于医保卡套现行为，监管的难度和成本均较大。另一方面，很多药店为应对当前激烈的市场竞争，把允许顾客用医保资金购买日用品，作为一种吸引顾客、增加销售收入的营销手段。药店和顾客间达成默契，用医保卡资金所购买的日用品不开具列有明细的医保结算单。

所以，我建议国家相关部门尽早为医疗保险资金的管理和使用立法，出台更详细、更具操作性的法规来制止这一行为，严惩浪费医保资金的个人和单位，使医保资金的使用走上规范合理的道路，保护公众利益。对此，建议首先要对药店加强监管。其次，要加重违法行为的成本。通过增加、凸显医保卡的医疗保障功能，提升公众忠诚度，让老百姓珍惜医保卡账户资金。“当然，医保卡的钱也不是管得越死越好，关键在于要用法规引导持卡人将钱真正用在防病、治病上。如在正规医院体检，在心理咨询门诊、康复门诊就诊，也能纳入医保支付范围等等。

应尽快建立和规范一体化的

医疗保障体系

全国政协委员、中国中医科学院针灸所副所长 杨金生

我国基本医疗保障体系建设中存在许多问题，其中较为突出的是医疗保障体系行政管理分散，运行成本高。我国基本医疗保障制度形态多样、在制度设计与保障提供上缺乏统筹规划，如城镇职工、城镇居民医保由人力资源和社会保障部管理，新农合由卫生部管理，城乡医疗救助由民政部门管理，商业健康保险由保监会管理，另外还有公费医疗和劳保医疗等等，这种制度格局客观上存在多头管理、政出多门、政策不一、重复投入等现实问题，造成管理制度不统一，行政资源浪费，公共服务效率偏低。

据了解，我国基本医疗保险保障水平总体不高。城乡之间、地区之间基本医疗保障水平不均衡，城镇医保待遇明显高于农村。总体看，公务员医保水平最高，城镇职工相对较高，城镇居民居中，农民最低，不同人群的医疗保障水平也存在较大差异，在10～20倍之间。这种格局大大降低了基本医疗保障制度的社会公平性，而且目前参保者中大多数是新农合，以住院医疗费用保障为主，客观上把人分为三六九等。

我认为，我国基本医疗保险还存在成本控制不力，难持续发展的现象。目前基本医疗保险单兵推进，无限提高保障水平，包括扩大医疗范围和提高报销比例上限，如北京市扩大难治疾病范围、提高社区医院门诊报销比例到90%，城镇职工报销上限提高到30万元等。片面扩大基本医保的作用和政府责任，有悖基本医疗保险“广覆盖、保基本、可持续”的原则。西方福利国家医疗保障巨额费用缺口的教训也充分说明，这一条路将来行不通。

要解决以上问题，唯有强化政府在基本医疗保障体系建设中主导地位，体现基本医疗保险的公益性，提高基本医疗保障管理服务效率和水平，加快推进基本医疗保障体系建设。实现基本医疗保障中城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗新农合三个保障制度的一体化，提高参保水平，保障医保制度的公平性。因为实现基本医疗保障制度的统一，可以打破制度分割、促进基本医疗保障公共服务均等化和社会公平正义。比如，“陕北模式”将新农合和城镇居民基本医保合并，破除了城乡居民的身份界限，打破了城乡医疗保障的二元分割体制，建立了城乡居民一体化的医保制度。在不增加财政投入和行政资源、不增加群众负担的情况下提高了统筹层次和保障水平，通过建立一体化的管理平台为参保群众提供一站式服务，使城乡居民享受到了相同的医疗公共服务，实现了“政府不多花一分钱、老百姓不多出一分钱，而居民保障金额大幅提高、覆盖面更广、基本医保基金管理更安全”的参保群众、政府和医院共赢局面。

城镇职工随着工作单位的变化或者转移到其他省市工作，其社保和医保自然跟随转移，其缴纳由工资中按比例扣除。而现行合作医疗，中央财政采取后续财政补贴办法，越多农民缴费，才能得到更多的政府财政补贴。在调研中我发现，目前各地的筹资工作采用各级“一年一宣传，一年一发动”的方式，以乡村干部走村串户上门收费的形式为主。据个别统计，从农民手中每收取20元合作医疗基金,至少要耗费成本4元以上。筹资难且筹集成本高，是目前新农合在向农民收取自付部分时的最大问题。另外，外出务工人员的流动性也增加了筹资难度，有的外出务工人员常年在外，在外如果有病，根本不可能回农村医疗，在外医疗群众报销难。所以不能异地报销和转移接续成为影响医保健康发展的最大障碍。

因此我建议，国家应尽快建立和完善社保部门、医疗机构和卫生主管部门之间的诊疗信息、基本医疗保障数据共享机制，在基本医疗保障体系一体化的框架下，实现基本医疗保险异地报销和转移接续，以此调动群众参保积极性，解决异地难报销问题，减轻患者负担。

医保基金监管体系需要改革

全国政协委员、成都中医药大学教授 张庆文

我们都知道，2011年全国基本医疗保障制度覆盖面已达95%以上；2012年新农合和城镇居民基本医疗保险的财政补助标准还将提高到人均240元/年。随着医保的全覆盖和国家对民生持续加大的投入，2010年时基本医疗保险基金的总规模就已经超过1.7万亿元,与1998年相比增长了130倍。今年的基金规模将更加巨大。面对如此增加的巨额医保基金，我认为，我们必须建立科学有效的监管机制，以确保基金使用的合理性和安全性。

药店医保基金监管范文第2篇

1城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状与出现的问题

1.1城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状

1.1.1个人帐户记入金额除个人自己缴费的2%外,再从单位缴费中划拨一部分,单位缴费剩余部分用于建立医保统筹基金,而统筹基金的筹资水平又关系到报销比例多少问题。这就是说,单位缴费划入个人帐户的钱与统筹基金报销比例是此消彼长的关系,个人帐户划入比例增大就会削弱统筹基金的共济保障作用。以张家口市直医保为例,为解决统筹基金不足,在2006年就将个人帐户划入比例统一下调了0.5个百分点,个人帐户划入比例变为2.4%—2.8%;

1.1.2个人帐户记入金额以个人自己缴费的2%为主,长期以来有相当一部分人的个人帐户出现较大结余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人员个人帐户上的资金很少,入不敷出。有钱的人不看病,没钱的人看不起病,个人帐户对支付门诊费用起不了什么作用,造成了事实上的不平等,更加重了职工对医保制度的不理解;

1.1.3近几年以来,关于医保卡刷买日用品的问题屡见报端,用医保卡换现金的情况也屡见不鲜,虽然社保部门严格禁止刷医保卡购买日用品,但一些医保定点药店仍然变着花样打医保卡的主意,骗保行为依然我行我素。这显然都是个人帐户惹的祸,不仅没有抵制医院的医疗费增长,而且还造成个人帐户的更大浪费。而有的地方采取的开放式管理方式,“取消医保对个人帐户的限制,将个人帐户资金放在参保人员个人名义开设的存折里,参保人员上银行就能取出现金买药或看病”的方式,更与个人帐户的建立初衷相悖,个人帐户名存实亡。

1.2.2个人帐户里的沉淀资金越积越多,社保部门要像银行一样,不仅为职工建立个人帐户信息,更要保证个人帐户资金安全准确,不能出错。这就要求社保部门要建立先进的计算机网络信息系统进行实时管理,做好医保数据的异地存储备份,定期对设备进行维护、更新,对软件进行优化、升级,这就会发生相当高的管理成本。2007年9月西安市医疗保险基金管理中心曾发生过网络系统问题,导致部分职工医保卡个人帐户资金丢失或增加,给当地参保职工带来不小的恐慌;

1.2.3社保部门医保信息系统与定点医院收费系统需要通过接口软件进行数据交换,医院须设立医保专用窗口。使用医保卡在定点医院门诊交费,其实是通过IC卡读卡器“读出医保卡个人信息数据送往医保系统确认,医保系统返回个人基本信息,医院收费系统据此进行收费;医院收费系统需将收费明细项目、金额传送给医保系统,医保系统根据医保政策及病人的基本信息,计算出个人帐户支付金额、个人现金支付金额等数据,并将其返回给医院收费系统,医院收费系统据此打印发票并写入医保卡”的数据读写过程,而这个数据处理过程,势必延长医院收费系统的打印发票时间,容易引起病号排长队等候交费,造成参保人看病难的情况发生;

1.2.4医保卡个人帐户的设立直接导致医保定点药店的产生。药店竞争本来就比较激烈,利润又比较低,为了争取到定点药店的资格,每个药店需要先配备好系统、微机、打印机及网络费、材料费等,白增加六七千元的负担,所以只好想方设法从医保卡上牟利了,出现主动配合医保卡持有人变相销售生活用品、保健用品、医保卡换现金等情况,而医保部门对他们的监管又力不从心。

1.2.5个人帐户里的资金归职工个人所有,这就要求参保职工须加强对自己医保卡的管理,防范医保卡个人帐户被冒用。然而在现实使用过程中,给医保卡设置密码以后,会遇到很多问题,比如延长了患者在医院的交费等候时间;而密码遗忘则须出示身份证到医保中心办理密码更改手续,这势必又会影响患者及时就医就诊问题。而大部分老年群体以及突发疾病等人群为使用医保卡方便,干脆不设置密码,这大大增加了医保卡遗失后个人帐户被人冒用的风险。

2针对城镇职工基本医疗保险个人帐户存在问题的对策与建议

实践证明,城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状已经与建立初衷相悖。权衡利弊,针对暴露出的问题,在不增加企业和个人负担的情况下,笔者建议取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置。而取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置的对策,可以有以下几个方面的好处:

(1)职工个人不缴费或发放现金,不仅有利于增强个人医疗消费约束意识,减少医疗资源的浪费;更有利于个人进行了多元化理财,确保个人资产保值增值,从而承担起个人的养老和医疗问题;

(2)若实施单建统筹基金不降低单位缴费比例,单位缴费全部进入社会统筹基金,用于医疗保险住院病人和门诊慢特病患者的报销补助,更能体现统筹基金的共济保障作用;而若降低单位缴费比例,则可降低企业社保费用支出,提高企业的参保积极性。张家口市直医保对困难企业就实行单建统筹基金政策,单位缴费比例由实行统帐结合的6.5%下调为4%,大大提高了困难企业的参保率,体现了社会保险的广覆盖原则;

(3)一座中等城市一般要设立一二十所定点医院和近百所定点药店,取消个人帐户后就不用再设立定点药店,社保部门则可将有限的人力物力全部用于定点医院的监管上,提高定点医院服务质量,更好地为参保职工服务;

(4)社保部门可以清除医保信息系统中大量个人帐户充值和消费记录,提高医保信息系统运转效率;定点医院取消医保卡门诊刷卡程序,可以大大提高定点医院收费系统运行效率。这样可以缓解一下当前医、患、保三者的对立矛盾。

药店医保基金监管范文第3篇

《定点医疗机构、定点零售药店规范管理服务考核办法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构监督管理办法》等11个方面36项规章制度，形成了较为完整的制度管理体系。实现了用制度管人、管事、管钱的管理机制。三是建立医疗管理体系，遏制医疗保险费用不合理增长。强化与定点医疗机构协议管理，明确医疗保险经办机构和“两定单位”责、权、利，不断细化服务内容和管理要求，在服务协议中制定了10项管理指标，作为处理双方关系、考核“两定单位”服务质量的重要依据;制定合理控制医疗费用目标，实行总量控制、定额管理、单病种结算、项目付费、大病审批等综合性的结算管理办法;在协议中对医疗费用进行量化，实行分级、分类管理，基金支付指标根据基金增长，结合定点医疗机构历年、上年费用具体情况测算确定给付标准，签订协议时增加总量控制内容，通过对医疗费用的量化管理，增强了定点医疗机构控制医疗费用的意识。从2008年到2009年我市连续两次提高医疗保险待遇，统筹基金支付提高26%及去年住院患者增加近60%的情况下，人均住院费用增加幅度基本持平，基金略有结余。四是建立分析预警制度管理，提高自我调控能力。在不断完善协议管理的同时，实行医疗费用和监督管理定期分析制度，每月初对各定点医疗机构的医疗费用进行分析，对费用异常增长超出费用控制指标的定点医疗机构，将分析预警报告书面告知，并责成定点医疗机构拿出行之有效的控制费用的具体措施;对每月监管资料进行分析对带有普遍性和个性问题，医疗保险经办机构及时采取措施、完善监管程序，与定点医疗机构进行沟通解决。

建立监督机制，确保基金安全

医疗保险监督管理是一项政策性强、操作难度大的重要工作，在确保医疗保险制度落实和保证基金安全中起到重要作用。随着参保人员增多和医保消费数量的增加，我市在医疗保险监督上进行探索和实践，建立了“三监督”工作机制。一是对住院患者实行全程监督。实行了定点医疗机构专管员管理制度，对每个定点医疗机构派驻专管员，随时了解掌握参保患者住院和出院情况，改变了过去“事后”监督为“事中”和“事前”监管。采取定期和不定期核查办法，加强对住院患者在院情况的监管。对外伤住院、重复住院等情况，实行24小时申报制度，特别是对交通肇事、打架斗殴、自杀等非医保负担的，采取事前核实、事中稽核、事后定论的监管办法，对重复住院采取三级审批制度，先由定点医疗机构在24小时内提交重复住院审批单，医保经办机构监管科室负责核实，分管领导审批。特殊疾病门诊治疗我们采取统一体检、专家确定治疗方案、集中审批的监管制度。二是对参保患者结算费用全程监督。医疗保险启动初期我们就将医疗保险计算机系统纳入了全市“金保工程”建设，实现了全市定点医疗机构和定点药店网络管理和网上结算，设立了网上查询服务项目，利用网络信息管理系统，对参保患者结算过程进行全程核查，月末结算实行三级审核、审批的结算方法，提高了患者就医结算的准确度和透明度。三是对定点医疗机构医疗行为、药品、项目收费和定点药店进行监督。医疗保险经办机构监督部门，对违规行为进行及时处理，对定点药店实行灵活多样的监管方式，通过处理举报投诉案件，开展有针对性的专项检查行动，严肃查处以药换物、用医保卡购买保健品等不合规行为。通过建立“三监督”机制，加大对定点医疗机构、定点零售药店监管力度，使我市医疗保险违规案件和人次逐年减少，由2009年违规涉案35人次，降低到2011年的18人次，降低近35%;违规金额也由2009年41万元减少到2009年的25万元，下降39%。保证了医疗保险基金的安全运行，保护了参保人员的利益不受损害。

药店医保基金监管范文第4篇

【摘要】本文通过分析城镇职工基本医疗保险个人帐户在实际运行过程中存在的问题,提出自己针对问题的解决对策与建议,期待城镇职工基本医疗保险个人帐户更加完善。

【关键词】个人帐户 医保卡 单位缴费 定点医院

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1673-8209(2010)08-00-01

城镇职工基本医疗保险制度改革,主要是针对上世纪90年代医疗费用过快增长,医疗资源浪费严重的客观现实而开展的。在充分考虑当时仍占城镇从业人员主体的国有企业职工的利益需求和对改革的承受能力,建立了统帐结合的医疗保险制度模式,并在医疗保险制度改革过程中起到了一定的积极作用。然而随着改革的不断深入,参保人员数量逐年增长,个人帐户规模急剧扩大,定点医院和定点药店迅速增加,医保卡功能失灵,个人帐户管理成本高、效率低的弊端日益显现。笔者从建立城镇职工基本医疗保险个人帐户的目的、管理现状及出现的问题上进行分析,提出取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置的对策建议和大家进行探讨。

 

1 城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状与出现的问题

1.1 城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状

1.1.1 个人帐户记入金额除个人自己缴费的2%外,再从单位缴费中划拨一部分,单位缴费剩余部分用于建立医保统筹基金,而统筹基金的筹资水平又关系到报销比例多少问题。这就是说,单位缴费划入个人帐户的钱与统筹基金报销比例是此消彼长的关系,个人帐户划入比例增大就会削弱统筹基金的共济保障作用。以张家口市直医保为例,为解决统筹基金不足,在2006年就将个人帐户划入比例统一下调了0.5个百分点,个人帐户划入比例变为2.4%—2.8 %;

 

1.1.2 个人帐户记入金额以个人自己缴费的2%为主,长期以来有相当一部分人的个人帐户出现较大结余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人员个人帐户上的资金很少,入不敷出。有钱的人不看病,没钱的人看不起病,个人帐户对支付门诊费用起不了什么作用,造成了事实上的不平等,更加重了职工对医保制度的不理解;

 

1.1.3 近几年以来,关于医保卡刷买日用品的问题屡见报端,用医保卡换现金的情况也屡见不鲜,虽然社保部门严格禁止刷医保卡购买日用品,但一些医保定点药店仍然变着花样打医保卡的主意,骗保行为依然我行我素。这显然都是个人帐户惹的祸,不仅没有抵制医院的医疗费增长,而且还造成个人帐户的更大浪费。而有的地方采取的开放式管理方式,“取消医保对个人帐户的限制,将个人帐户资金放在参保人员个人名义开设的存折里,参保人员上银行就能取出现金买药或看病”的方式,更与个人帐户的建立初衷相悖,个人帐户名存实亡。

 

1.2 现行城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理模式在医疗保险实践中也暴露出不少问题

1.2.1 个人帐户的结余资金一般是按银行存款利率计息,增值空间不大。随着人们理财观念的转变,不再只选择储蓄一种理财方式,个人帐户里的钱当年不能使用,而留到今后若干年后使用是很不划算的,再考虑到物价上涨因素,个人帐户里的钱而会变得不值钱;

 

1.2.2 个人帐户里的沉淀资金越积越多,社保部门要像银行一样,不仅为职工建立个人帐户信息,更要保证个人帐户资金安全准确,不能出错。这就要求社保部门要建立先进的计算机网络信息系统进行实时管理,做好医保数据的异地存储备份,定期对设备进行维护、更新,对软件进行优化、升级,这就会发生相当高的管理成本。2007年9月西安市医疗保险基金管理中心曾发生过网络系统问题,导致部分职工医保卡个人帐户资金丢失或增加,给当地参保职工带来不小的恐慌;

 

1.2.3 社保部门医保信息系统与定点医院收费系统需要通过接口软件进行数据交换,医院须设立医保专用窗口。使用医保卡在定点医院门诊交费,其实是通过IC卡读卡器“读出医保卡个人信息数据送往医保系统确认,医保系统返回个人基本信息,医院收费系统据此进行收费;医院收费系统需将收费明细项目、金额传送给医保系统,医保系统根据医保政策及病人的基本信息,计算出个人帐户支付金额、个人现金支付金额等数据,并将其返回给医院收费系统,医院收费系统据此打印发票并写入医保卡”的数据读写过程,而这个数据处理过程,势必延长医院收费系统的打印发票时间,容易引起病号排长队等候交费,造成参保人看病难的情况发生;

 

1.2.4 医保卡个人帐户的设立直接导致医保定点药店的产生。药店竞争本来就比较激烈,利润又比较低,为了争取到定点药店的资格,每个药店需要先配备好系统、微机、打印机及网络费、材料费等,白增加六七千元的负担,所以只好想方设法从医保卡上牟利了,出现主动配合医保卡持有人变相销售生活用品、保健用品、医保卡换现金等情况,而医保部门对他们的监管又力不从心。

 

1.2.5 个人帐户里的资金归职工个人所有,这就要求参保职工须加强对自己医保卡的管理,防范医保卡个人帐户被冒用。然而在现实使用过程中,给医保卡设置密码以后,会遇到很多问题,比如延长了患者在医院的交费等候时间;而密码遗忘则须出示身份证到医保中心办理密码更改手续,这势必又会影响患者及时就医就诊问题。而大部分老年群体以及突发疾病等人群为使用医保卡方便,干脆不设置密码,这大大增加了医保卡遗失后个人帐户被人冒用的风险。

 

2 针对城镇职工基本医疗保险个人帐户存在问题的对策与建议

实践证明,城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状已经与建立初衷相悖。权衡利弊,针对暴露出的问题,在不增加企业和个人负担的情况下,笔者建议取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置。而取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置的对策,可以有以下几个方面的好处:

 

(1)职工个人不缴费或发放现金,不仅有利于增强个人医疗消费约束意识,减少医疗资源的浪费;更有利于个人进行了多元化理财,确保个人资产保值增值,从而承担起个人的养老和医疗问题;

 

(2)若实施单建统筹基金不降低单位缴费比例,单位缴费全部进入社会统筹基金,用于医疗保险住院病人和门诊慢特病患者的报销补助,更能体现统筹基金的共济保障作用;而若降低单位缴费比例,则可降低企业社保费用支出,提高企业的参保积极性。张家口市直医保对困难企业就实行单建统筹基金政策,单位缴费比例由实行统帐结合的6.5%下调为4%,大大提高了困难企业的参保率,体现了社会保险的广覆盖原则;

 

(3)一座中等城市一般要设立一二十所定点医院和近百所定点药店,取消个人帐户后就不用再设立定点药店,社保部门则可将有限的人力物力全部用于定点医院的监管上,提高定点医院服务质量,更好地为参保职工服务;

 

(4)社保部门可以清除医保信息系统中大量个人帐户充值和消费记录,提高医保信息系统运转效率;定点医院取消医保卡门诊刷卡程序,可以大大提高定点医院收费系统运行效率。这样可以缓解一下当前医、患、保三者的对立矛盾。

 

(5)取消医保卡个人帐户设置,从根本上消除了医保卡遗失后个人帐户被人冒用的风险。消除职工门诊就医和药店购药刷医保卡程序,不仅方便了普通职工就医,同时更方便了异地就医消费,解决了医保卡不能在异地进行刷卡的问题。

 

药店医保基金监管范文第5篇

关键词：医保改革；财政对策；医疗保障

??　一、我国医保改革的难点

（一）医保的费用难以控制。据资料显示：全国公费医疗支出的增长倍数远高于同期财政收入的增长；全国试点城市的费用没有得到有效的控制。国务院相关文件出台后，对医保费用合理、有效的控制仍然是医保工作者面临的最大难题，使财政部门不堪重负。

（二）医保水平与质量难提高。

（1）劳保、公费医疗的医保水平存在不平衡现象，医疗的效果并不十分理想。一些行业和单位存在门诊、住院和大病实报实销和医疗补贴双重报销的局面，而部分财政困难的基层行政事业单位和企业，每月进行定额包干，剩余部分由患者个人负担。同时，效果也不理想，医院为了创收，在知道患者是公费（或劳保）医疗的情况下，便故意增加患者的就医时间和就医次数；

（2）在全国医改试点中，为了争得更多的医保基金，医院的开药和检查现象普遍混乱，导致了医保水平和质量严重下降，也造成了医保基金的过度使用及严重超支。由于医保基金存在这种现象，医保经办机构对医院的医保费用不能及时给付，这种拖欠现象使两家机构关系恶化，医院的开药、检查乱象也日趋严重，使得医保费继续拖欠，形成恶性循环，迫使停保。单位和职工虽按规定缴纳保费，但医疗保障没有相应享受到，医疗保险的水平和质量都有所下降；

（3）按相关文件要求，建立全国城镇职工基本医疗保险制度工作早已启动，应已是完成状态。而实际上此项工作的进展速度非常缓慢，依然存在诸多困难。究其原因：一是新医保政策执行后，职工看病个人负担过重，有许多困难职工不堪重负；二是对控制医院乱开药、乱检查等违规行为的惩戒措施少，执行力度不够，在新医保政策执行后，对能否提高医保质量、遏制医保费用的流失信心不足。

二、医保改革难点成因分析

（一）医保费用控制难。

（1）医院对患者看病花钱的结算方式考虑甚少，金额大小是直接与医院收益成正比的。以前公费、劳保医疗是医院用财政和病人的钱。实行医保改革后，不论采用什么模式，都是用病人和医保经办机构的钱，而且医院的收益是与病人和医保经办机构费用支出成正比的。这就导致医生为了争取奖金和药品回扣则乱开药、乱检查，乱象丛生；采购员为得回扣则在选择药品时就会取价格高者等。

（2）医生与患者的利益相同，导致医患合谋，共同侵蚀医保基金。无论采取何种模式，病人和医院利益一致。当病人正在用社会统筹金或是费用全免时，此时病人和医方都希望多开药、开好药以便获得利益，这样报销比例增大，导致医保资金流失。

（二）医保水平与质量提高难。

（1）医保费用存在浪费严重与超支的现象，实际用在医保患者本人身上的有效费用非常有限，有所减少；再有为使医保基金收支失衡现象有所缓解，便提高对患者个人支付比例。

（2）现行医保运作机制存在严重缺陷。许多医保定点医院为了提高收入，平时就给患者乱开药、多开药，增加检查次数，使得医院收入提高。医院对之放任及纵容。现行医疗保险运作机制约束力不够。

三、医保改革的财政对策

（一）加强医保基金预算管理。

按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。各统筹地区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。采取点数法的地区确定本区域（或一定范围内）医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

（二）完善医保支付政策措施。

严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合临床必需、安全有效、价格合理原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的守门人作用。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。

（三）协同推进医药卫生体制相关改革。

建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。

（四）完善和加强医疗保险服务管理。

一是根据医疗保险管理制度的相关要求，做到严格明确医疗机构与药店的定点资格条件，做到严控制、早防范。要按照方便就医、合理竞争的原则，消除垄断现象，将符合条件的医疗机构和零售药店及时纳入定点范围。对定点零售药店要强化人资配备、处方管理等资格条件的审查；

二是完善医疗保险管理措施。确定定点医疗机构和定点零售药店必须签订定点协议，遵守协议。在定点协议中要根据医疗保险政策和管理要求，明确医疗服务内容、服务质量和费用控制指标。对绩效指标和目标进行严格考核，考核结果与标准挂钩，并明确违约责任；

三是强化基本医疗保险服务项目及费用支出管理。在定点协议中，要明确与细化各项具体目标与指标，如药品使用率、药品备用率、自费与药品总额的占比等，对新增项目、大型设备检查等进行严格的控制，并严格对住院医疗进行有效指标控制；

四是建立医疗保险督查制度。

建立医保管理信息系统，利用信息系统对定点医保机构和药店进行动态监测，实行一日一督查，早预防、早发现，避免出现漏洞。实行信息公开制度，及时药品价格信息等，让药品价格及服务项目类别及各项收费情况公开透明，及时接受社会和舆论的监督。若出现任何违规现象，违规机构要根据定点协议及时承担违约责任，甚至终止协议，限期整改，若违反协议规定，必要时取消定点资格；

五是强化对定点医疗机构的履约考核和年检制度，强化对医务人员的职业道德教育。

对医疗机构进行诚信等级的评定，接受全社会的监督。对那些收费过高、服务质量不好，违规操作的单位，轻则采取暂停、重则取消定点资格的动态管理办法，促使其严格按照以下目录标准办事：因病施治、合理用药、合理检查、合理收费。要有针对性地运用各种形式大力倡导良好的医德医风，切实纠正医疗服务中的不正之风。改变巡查方式和变换检点，增强稽查的不可预见性。对城乡各定点医疗机构除日常巡查外，可采取突击检查和明察暗访等方法，以遏制空床住院、挂床住院和冒名住院等违规行为；六是完善结算办法，变支付方式为付费机制，实行奖惩并重适度弹性的付费政策，可以将按人头付费、总额预付和按单病种支付等方式组合起来，调动定点医疗机构的积极性和主动性，促进定点医疗机构在正常获益的情况下，自觉地控制医疗费用。

（五）实施加强审计监管方法。

每年审计局都会审计医保基金，但是很多时候都是走个过场，形式一下。即使有些地方的审计去查，他们也不懂得查。审计人员往往是就账查账，只要账上的数目正确，没有贪污、挪用基金，一切万事大吉。他们不会运用统计抽样原理去审计报销的发票。审计人员根本不懂医，不知道哪些能报、哪些不能报，甚至很多审计人员连一些基本的医保政策都不懂，也不去懂。因此，建议审计局的审计人员一定要掌握医保政策，并在审计时对报销凭证实施抽样审计。以此来加强对医保基金的监督，减少医保基金的流失。

主要参考文献：

［1］熊茂友.我国医疗保险制度改革的难点与对策［J］.国际医药卫生导报，2012.

［2］宋立里.我国医疗保险制度现存问题及其相应建议［J］.金融经济，2013.

［3］王雄军，张冰子.我国医保改革的地方经验评述与启示［J］.中国党政干部论坛，2016.