医保管理细则

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医保管理细则范文第1篇

注册会计师作为“警察”，本应在防范虚假财务报告、维护资本市场秩序上取到积极的作用，但近年来国内外多宗假账事件的爆发却严重打击了财务报告使用者对注册会计师审计的这种合理预期。注册会计师以至整个资本市场正面临着严重的信任危机。本文从经济人角度出发，认为注册会计师行为也是在权衡效益和成本的基础上做出的理性选择。以此为依据，独立审计报告其实是报告公司与注册会计师相互博弈的结果。而虚假审计报告之所以成为可能，原因正在于外部条件不理想以致“虚假财务报告——虚假审计报告”成为双方博弈的精练纳什均衡解。本文在建立报告公司与注册会计师双方不完全信息动态博弈框架的基础上，对虚假报告成因进行剖析，并从报告公司、注册会计师、信息用户三方互动机制的角度对重建财务报告信任关系进行初步的。

报告公司管理层与注册会计师不完美信息下的动态博弈

本文所建立的公司管理层与注册会计师的动态博弈模型是以博弈双方为追求自身效用最大化而做出的理性选择为前提的。在双方博弈的第一阶段，公司管理层首先选择报告策略：诚实报告或虚假报告。公司管理层做出何种报告策略，主要取决于虚假报告带来的收益和虚假报告可能引致的成本两方面。虚假报告收益的因素包括公司股权结构、管理层报酬契约、资本市场条款（体现在公司首发、增发、配股、ST、PT等方面对会计数据的硬性规定方面）以及税收等方面。影响虚假报告成本的因素主要包括虚假报告被发现的概率以及在发现后被有关方面惩罚的力度大小两方面。注册会计师外勤审计策略也有两种 ： 一种是执行比较详细的外勤审计以增加发现虚假公司财务报告的概率，本文简称为详查法；另一种是执行比较粗略的外勤审计，本文简称为略查法。注册会计师执行详查法的审计成本要高于略查法下的审计成本。但注册会计师选择何种外勤审计策略，主要受到本所执业能力、外部监管力度以及对公司管理层信任程度等因素的影响。在外部条件一定的情况下，若注册会计师过分信任公司管理层，则更可能选择略查法以节省审计成本，反之，则更可能选择详查法以减少审计风险。注意，注册会计师在做出策略选择之前，是不清楚公司管理层所采取的具体报告策略的。

在双方博弈的第二阶段，注册会计师根据外勤审计结果选择审计报告策略：如实报告或失实报告。一般说来，在注册会计师未掌握报告公司弄虚作假的真凭实据情况下，不太可能出具与外勤审计结果不一致的审计报告，因为公司管理层会通过与注册会计师的交流来避免这一现象发现。为了简化模型，本文假设只要注册会计师选择详查法，就一定能发现财务报告中存在的舞弊，而采取略查法，则一定不能发现财务报告中存在的舞弊。因此，在双方的策略组合（诚实报告，详查）、（诚实报告，略查）、（虚假报告，略查）下，注册会计师的报告策略都将选择如实报告，因为他并没有发现财务报告中存在舞弊，此时，博弈结束。但是，在注册会计师执行详查法查出财务报告中存在的舞弊时，情况就变得复杂起来。由于公司管理层舞弊的动机是舞弊带来的巨大收益，管理层是不甘心轻易放弃这种收益的。因此，管理层首先将采取“萝卜+大棒”策略诱迫注册会计师就范，给定管理层的这种诱迫策略，注册会计师根据成本与效益原则采取共谋或抵制行为，在注册会计师选择共谋的情况下，博弈结束。一旦注册会计师选择抵制策略，博弈便进入第三阶段，管理层将有两种策略：对财务报告进行改正或不改正。而注册会计师则根据管理层对财务报告的改正情况进行如实报告。至此，双方的一次博弈结束。鉴于公司管理层拒不改正财务报告虚假成分而被注册会计师如实报告后将前功尽弃，损失巨大，故管理层对其报告进行改正是理性行为。同时，无论注册会计师选择何种外勤审计策略 ： 只要管理层舞弊而未被注册会计师揭穿后所获得收益大于虚假报告“东窗事发”后引致的成本，管理当局都会选择虚假财务报告，因为即使在注册会计师查处财务报告中存在的舞弊而且也拒绝管理层的诱迫情况下，管理层可以通过对财务报告进行改正使得其支付仍和诚实报告情况下相同（或者只是略微小于）。

信任危机的成因与信任机制重建

在审计实践中，由于公司管理层存在对虚假财务报告进行改正的机会，且这种改正并不需要改正成本（或改正成本很低），导致注册会计师根本抑制不了的管理层造假的动机，因此，本文认为，改正成本为0或趋近于0是注册会计师完全丧失“经济警察”功能的根本原因。而注册会计师出于自身成本效益考虑，却很有可能采取略查或共谋行为，而这些都不利于社会公众利益。

据此，财务报告信任危机的成因便逐渐清晰起来。投资者知道，管理层在外部条件一定的情况下（指舞弊收益大于成本），必然选择造假。投资者也知道，注册会计师根本抑制不了管理层造假的动机，充其量只能减少财务报告中的虚假成分。注册会计师的续聘和解聘权表面上是由股东大会决定，但的公司治理结构导致了管理层真正拥用续聘和解聘注册会计师的权力，因而注册会计师抵制管理层诱迫的成本便加大了。并且，独立审计行业的恶性低价竞争也严重削弱了注册会计师执行详查的能力。由于目前的执业环境很难满足让注册会计师选择详查且保持独立的外部条件，因而，投资者有理由不信任注册会计师行业。可见，投资者对于管理层和独立审计的不信任是财务报告信任危机的主要原因。

更深一步，投资者之所以不信任公司管理层与独立审计，是出于其对外部环境的判断。由于监管层对弄虚作假的惩罚相当的有限，导致舞弊收益大于成本已成为全的“共同知识”，因而，投资者对监管层也缺乏信心。

如何重建财务报告信任关系呢？本文认为，信任关系的重建必须要从人角度出发，充分考虑公司管理层与注册师的成本效益，更多地从外围入手，通过改变博弈参与者的支付从而参与者的行动策略来达到治理假账的目的，即给定严格的外部条件，使公司管理层没有动机去造假，注册会计师也没有动机改变自己的“详查——抵制”策略。为此，围绕着建立的公司管理层与注册会计师的博弈框架，重点针对改变参与者的支付，本文建议从以下几个方面来重建财务报告信任关系：

1. 严格约束公司管理层与注册会计师的共谋行为。共谋行为性质最为恶劣，双方“狼狈为奸”的配合将使得虚假财务报告日后被曝光的概率降低。为此，应从改变注册会计的支付入手，努力增大欺诈损失，减少注册会计师被公司管理层解聘的损失。可行的做法有： 加强对注册会计师的监管力度，注协或者财政部每年都应对独立审计进行严格的复查，一旦查出，则给予严厉的行政、民事甚至刑事处罚 ； 改变公司管理层与注册会计师的契约签订方式，但由于目前优化公司治理短期很难奏效，因而可考虑会计师事务所的定期轮换制度，在合同期内公司更换注册会计师须向有关监管层而不是向流于形式的股东大会申请且注册会计师有权申述。

医保管理细则范文第2篇

关键词：医院；医保管理；体系建设

中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）05-00-01

众所周知，医疗保险体系涉及千家万户的切身利益，是关乎国计民生的大事。目前，我国公立医院改革正向纵深发展，内部运行机制逐渐优化，随着医保制度改革的不断深入，医疗保险的覆盖面越来越大，医保管理与控制的难度正逐年加深，医院如何适应形势发展要求，妥善处理好参保患者、医保机构和医疗机构这三方面的关系，是关乎医院生存和可持续发展的重要基础。现在我国很多医院在医保管理体系这一领域还存在诸多问题，严重影响了医疗保险制度的顺利执行，也阻碍了医院的健康可持续发展。

一、目前我国医院医疗保险管理体系存在的问题

1.很多医院缺乏一整套科学合理的医疗保险信息管理制度

在如今这个知识经济和信息科技高度发展的社会，无论是什么行业，管理都离不开信息化，这不仅是顺应时展的需要，更是提高医院医疗保险管理效率的有效途径。然而，目前我国仍然有很多的医院在沿用传统的管理模式，缺乏一整套科学合理的医疗保险信息管理制度，管理混乱，医保机构和患者抱怨多。

2.医保管理信息录入不完全

自从国家倡导全民医保以来，参保人数越来越多，医保种类越来越丰富。有许多患者盲目参保，对自己是自费、医保、商保不明确，造成了患者入院医保信息录入不全，不仅影响了科室医疗指标的准确性，同时也影响了病人的医保报销，甚至埋下了医疗纠纷的隐患。

3.治疗期间医保政策没有贯彻到底

针对每一个医保病人，医生应该知晓与其相关的医保政策，不熟悉的也应该及时和医保办联系、咨询，医保办也应该派相关工作人员到各科室抽查贯彻医保政策的情况，以保证病人能真正享受到医保政策的好处。

4.医保政策的属性、地域性及其他的种种不同造成管理不便

职工医保、居民医保、农村合作医疗等各种不同的医保种类由于国家补贴比例不一、患者缴费的不一，造成了门槛费以及报销比例的不一，而各地的经济发展水平的不一，又造成了不同地区的门槛费以及报销比例的不一，这就给医保的结算工作带来了许多的不便。

二、改善医院医疗保险管理体系的解决措施

淮北市人民医院是淮北市唯一一家市级综合性医院，医院先后被授予国家三级甲等医院、爱婴医院、淮海经济区十佳医院、诚信医院和文明单位。在探索医院发展道路过程中，主动适应医疗保险改革大局，转变观念，增强竞争意识，建立了一套完整的医保管理体系，实现了社会效益和经济效益的双赢。

1.高度重视是做好医保工作的思想前提

随着医疗保险工作的不断深入，医疗保险逐渐成为医院补偿的主渠道。这种形势下，医院面临的既是机遇，也是挑战，本院领导高度重视，多次组织召开全院职工参加的医保工作专题会议，使全院职工提高了对医保工作的认识，转变了观念，增强了自觉做好医保工作的意识，为做好医保工作树立了良好的思想前提。

医院的医保管理工作人员既是医保政策的执行者，又是医保政策的宣传推介者。首先要把现行各种医保政策、规定、要求以及实施细则弄清楚，搞明白，特别是新出台的医保政策，更要认真学习，深刻领会其内涵，并结合医院医疗运作的实际情况和模式进行贯彻落实。同时，医院的决策层也要主动掌握医保基本政策、规定和要求，以便在具体工作中能进行正确的指导和判断。

2.健全机构是做好医保工作的客观保障

健全的机构是保障医保工作顺利开展的立足点，为了实现医保工作齐抓共管、上下联动的局面，从以下三方面入手健全机构。一是建立领导体系，成立了由院长任组长、主管院长任副组长、各科室主任为成员、医保科负责组织实施的医疗保险工作领导小组；二是强化医保科内部建设，抽调精兵强将成立了医保科，把财会、医学、药学、计算机等专业人员充实到医保科中，使医保队伍实现了专业化、年轻化、高素质；三是把机构建设延伸到科室、病区，规定科室、病区要明确一名工作人员为医保专管员，负责本科室医保工作，使全院上下形成由院领导到至各科室、病区的完整的管理人员体系。

3.制定管理措施及管理指标，提升医保管理水平

通过制定《医保病人管理办法细则》，规范医务人员医疗行为，要求医务人员在保证医疗质量的前提下，遵循因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的基本医疗准则。根据《医疗服务协议》的指标管理要求，制定医院内部医保管理指标，从而加快病床周转、降低平均住院日、降低住院费用，提升患者满意度。组织医保工作专题查房，加大监督检查力度，量化考核，讲评通报，将医保工作真正纳入医院管理的范畴。

4.完善制度是做好医保工作的坚实基础

对医保数据实行量化分析，医保科每月对医保收入、医保就医人次及患者日均、人均费用、医保与非医保患者费用对比等数据的变化情况进行科学地量化分析，找出提高或降低的原因，结合医保患者反馈信息及各科室在医保工作中出现的问题，由医保科汇总后直接向院长和主管院长汇报，院领导在第一时间了解和掌握医保工作动态情况后，对医保工作中出现的问题及时加以解决。

规范出院结算这一环节的服务行为，针对不同的医保种类，实行专人负责，以免出现政策混淆，补偿错误的现象，本着以广大参保患者的利益为中心的宗旨，审核人员严格把关，结算人员友情操作，认真解答参保患者提出的各种问题，努力做到不让一位患者或家属带着不满和疑问离开。

淮北市人民医院正以新的医疗卫生体制改革为动力，以深化医院内部运行机制改革、加强内涵建设、持续质量改进为重点，以提高医疗质量为核心，内强素质，外树形象，更新观念，创新思路，以改革创新的姿态与时俱进，为淮北市的经济腾飞和人民群众的身心健康保驾护航。

参考文献：

医保管理细则范文第3篇

医院医疗保险工作面临的难点

（一）参保患者对医疗保险政策知晓率普遍较低，甚至理解有误对哪些是医保药品、医保治疗项目以及就医报销流程、报销比例等缺乏了解，一旦在就医或报销环节中发生异议，未尽告知义务的责任以及对医保政策的不满和怨愤就全部转嫁到医院，这已经成为医疗纠纷的一个突出问题。

（二）医疗保险政策不健全由于医疗保险管理机构信息系统建设的不健全，应该享受医保待遇的患者不能按时享受，造成患者对医疗机构的不理解；或者因信息错误，造成患者频繁往返于社保与医院之间，加剧了医患之间的矛盾，同时也加重了临床医务人员及医院医保管理的负担。另外，由于医疗保险管理机构对某些特殊患者没有非常明确的政策规定和操作细则，让医院的医保部门无所适从，还经常遭到患者的责难或医保管理机构的处罚。

（三）医疗纠纷风险与费用超标风险共存到三级甲等医院就诊的患者，大多数是危、急、重症患者，如果不能得到及时有效的救治，很容易引起医疗纠纷。从保证患者的医疗安全和杜绝医疗纠纷等方面考虑，就可能造成医疗费用超出医保范围。如果将医疗费用控制在医保范围，临床医师就可能选择保守、廉价、疗效差的治疗手段，这就使医院处于患者无限医疗需求与医保有限支付能力的矛盾中，给医院质量管理及成本管理带来巨大的压力。

完善医院医保工作的对策

（一）转变观念医疗保险制度给医院带来了机遇，同时也带来了挑战。医院既是向参保人员提供基本医疗服务和消费的场所，又是直接控制医疗费用的载体，还是直接与参保人员沟通、交流、落实医疗保险政策的场所。医院应努力做到在不同的机制、规则下，创造好的经营理念和价值，取得更大的社会效益，建立诚信医院体系，架起党和政府与人民群众沟通的桥梁。

（二）抓好医保政策的宣传培训医保工作是一项政策性非常强的工作，新的医保政策规定不断出台，而且医保工作涉及到医疗行为的各个环节，这就需要做好医务人员的医保政策培训工作，使每名医务人员都能透彻理解、熟练掌握医保政策并严格执行。医院医保管理人员应具备良好的职业素质，耐心细致地向患者做解释工作，化解矛盾，解决问题，平息纠纷。认真接待有关医疗保险问题的投诉、咨询，分析原因，及时协调解决，树立医院良好形象和品牌。随着医疗保险的深入发展，医保病人对医疗保险知识不断了解掌握，就可以做到明明白白消费。比如病人非常关注住院费用中的自费部分，对此经常提出质疑，甚至由此可能引发纠纷和投诉。定点医院必须具备诚信意识，维护医疗保险病人的知情权、健康权，向病人解释清楚，向他们提供费用明细，以避免医疗纠纷。同时也应加强对参保患者医保政策的宣传，让患者真正了解基本医疗保险中“基本”的含义，降低患者对基本医疗保险过高的期望值。

医保管理细则范文第4篇

医保支付制度包括支付方式、支付标准和结算办法。支付方式是指医保机构对医疗费用的补偿方式。我国医保支付制度的探索从“两江”试点开始。1993年，江苏省镇江市和江西省九江市被定为城镇职工医疗保险改革的试点城市，其试点医院采取“定额结算”的医保支付体系，这是一种比较接近于按服务项目支付的方式，其初衷是解决原公费劳保医疗制度的弊端，满足人民群众的基本医疗保障需要。随后，镇江还实施了总额预付的支付方式。2004年，原卫生部下发《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，确定在天津、辽宁等省市开展按病种收费管理试点。2009年新医改以来，我国总结多年来医保在管理和运行实践中的经验教训，从国情出发，对医保支付制度进行了一系列探索，寻求医保支付方式的创新，取得了一定的成效。例如，上海市和湖南省株洲市都纳入了总额预算管理的支付方式；江苏省镇江市、淮安市和黑龙江省牡丹江市将总额预算和按病种付费相结合，实行弹性结算；葫芦岛市将按病种支付与按服务项目支付相结合；针对新型农村合作医疗，云南省禄丰县实行住院单病种付费与床日付费相结合，门诊总额预付的支付方式。2011年5月，人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，提出在总额预付的基础上探索按人头付费和按病种付费的支付方式。随后，北京市启动了按病种分组付费的研究和试点工作，将病种划分为500-600个诊断相关组并确定其费用标准，以此作为建立对医疗机构补偿机制的依据。截至2014年，我国基本医保覆盖率已达到95%左右，28个省份启动实施城乡居民大病保险试点，27个省建立了省内异地就医结算平台，我国已基本形成了门诊按人头付费，住院按病种、按服务单元付费和总额预付相结合的复合支付方式。这标志着我国医保开始由按服务项目付费向总额预付、按人头、按病种(含DRGs)付费等支付方式转变。2015年，我国将深化医保支付制度改革作为深化医药卫生体制改革的重点工作任务之一，鼓励各地选择与自身卫生管理现状相适宜的医保支付方式，推行以按病种付费为主，按服务单元付费、按人头付费等相结合的复合支付方式，建立并加强医保机构和定点医疗机构之间的协商谈判和风险分担，将药品医保支付标准的制定纳入管理体制，逐步将医保监管的范围扩大到医务人员的服务监管。

二、我国医保支付制度改革亟待解决的问题

1.缺乏有效的谈判机制，医保机构仍存在被动付费的局面。一方面，医保机构议价能力有限。目前，我国医保管理部门管理水平有限，医疗信息系统不健全，部分地区基础设施不完善。此外，医保机构并没有充分履行参保委托人的职责，在与医疗机构签订的医保协议中，对支付范围、支付办法以及对违规行为的处罚等具体事项都没有做出详细规定。因而，医疗保险机构在与医疗机构、药品供应商谈判方面的能力依然受限。另一方面，受到公立医疗机构的制约。公立医疗机构在我国医疗服务市场仍然占主体地位。在管理体制制约下，公立医疗机构缺乏市场适应性和竞争意识，既不想接受医保机构强制性的行政管理，又不愿意接受谈判机制，导致医保机构处于被动付费的局面。

2.临床路径不规范，医保结算标准存在缺陷。社会经济发展和医疗环境的改善导致医疗供给成本不断上升；生活水平的提高和人口老龄化问题使慢性疾病比例攀升，也推动了医疗费用快速增长。而医保支付机构在结算标准的制定方面并没有综合考虑经济和其他社会经济因素，导致医保支付标准无论是在总体上还是在不同地区间都缺乏弹性。而且，由于临床路径规范不完善，医疗服务质量得不到有效保障，病种成本核算不科学，合理的病种结算标准也就无法确定，执行的支付标准与客观实际存在差距，没有形成支付标准的动态调整机制。比如，按病种结算只能在一定程度上控制医疗费用，无法保障医疗服务质量。纳入按病种支付的病种数量不多，结算标准不尽合理，地区间差异也很大，有时会出现患同一种疾病的参保人在同一家医院接受治疗，相同金额的治疗费用却因为在不同的统筹地区报销水平不同的现象。在医疗实践中，医保机构没有制定针对医疗费用结算的管理制约办法，导致结算办法存在缺陷，出现了“上有政策，下有对策”的现象。如果某个统筹地区实行定额结算，医生会推诿重症患者，通过让患者重复入院来分解住院人次，或将住院费用超标准的部分转移到门诊；如果某个统筹地区实行按病种结算，则会出现医生提高诊断级别、分解病种的现象。虽然通过以上方式增加了医疗机构和医生个人的收入，但是却损害了参保患者的切身利益，也降低了医保基金的使用效率。

3.对医疗行为缺乏有效监管，过度医疗现象严重。由于实行第三方付费，现实中诱导需求、过度医疗、医疗纠纷时有发生。而我国医保支付制度对不合理医疗行为缺乏有效约束，没有规定相关的惩罚性条款，对医疗机构和医务人员监管不到位，再加上医院自身内涵建设及内部分配机制不健全，缺乏对员工有效的约束和激励机制，因而，医务人员诱导需求和过度医疗的行为没有得到有效控制，造成我国医疗卫生资源的严重浪费。

4.缺乏有效的转诊制度，医疗卫生资源利用不充分。首先，由于我国大部分优质医疗卫生资源集中在城市，基层医疗卫生机构力量薄弱。其次，没有制定详细的分级诊疗和双向转诊实施细则和指南，无法对其实施情况做到有效监管，再加上医保付费机制不健全，无法发挥良好的调节作用。因此，社区等基层医疗卫生机构的首诊功能未能充分发挥，无论病情轻重患者都集中在大医院就诊，导致医疗费用的快速上涨和医疗卫生资源的浪费。

三、医保支付制度改革的国际经验借鉴

成熟的市场经济国家把支付制度的改革作为医疗保险制度控制费用的主要手段。通过在医疗机构和医保机构之间建立公共契约模式、按疾病诊断相关分组付费、加强信息化建设及绩效管理等方式，有效地抑制了医疗费用的过快上涨，实现医疗资源的充分利用，促进医疗服务供给方服务效率和质量的提升，更好地提高了公共福利，对于我国医保支付制度改革和完善具有借鉴意义。

1.公共契约模式。美国在医疗机构和医保机构之间建立起一种公共契约模式。医保机构通过购买合同代表患者向医疗机构购买服务，激励医疗机构通过提高医疗服务的性价比来获得最大收益。自20世纪90年代起，其他实现了全民医保的发达国家纷纷效仿美国的做法。例如，德国由疾病基金会和医院协会针对医疗服务的数量、价格及服务质量的保障措施等与医疗机构进行谈判，在服务购买方和服务提供方之间建立了这种公共契约模式。世界银行对此进行过深入研究，认为只要设计好购买机制的细节，完全可以通过这种契约手段实现公共福利。

2.按疾病诊断相关分组付费（DRGs）。DRGs支付方式由按病种付费进化而来。根据病情的轻重和医疗服务的强度对每组疾病分别定价，由医保机构根据事先制定的支付标准一次性付费。为了实现这一科学的支付方式，德国对1000多个病种编码分类并制定了完整的临床路径规范，又将每种疾病区分不同的等级，分别制定支付标准，从根本上明确了不同疾病的治疗成本、途径和方法，经过多年推广，取得了良好效果。

3.加强信息化建设，按绩效付费。德国和日本依托于医保网络信息平台建立电子健康档案，在医保机构、卫生部门和居民之间实现了资源共享和信息透明；英国在信息化建设的基础上，积极探索按绩效付费，制定一套反映医疗服务质量和患者满意度的指标和评分体系，对每种支付方式辅以绩效指标，根据医生和医疗机构的综合评分加以奖惩，从而激励医疗服务供给方不断完善创新、提高服务质量和效率。

4.推行转诊制度，合理利用医疗卫生资源。日本的医疗机构分为三个等级：初级医疗机构提供门诊服务；中级医疗机构提供住院治疗；高级医疗机构研究并治疗疑难重症。患者首先要到初级医疗机构就诊，要想转诊必须严格依据初级医疗机构开具的转诊同意书。除急诊外，如果想直接进入中级或高级医疗机构就诊，必须额外支付一笔高额费用。日本通过这种严格的转诊制度，有效缓解了大医院的压力，使资源得到合理利用。

四、深化我国医保支付制度改革的对策建议

我国医保支付制度改革关键在于医疗保险支付方式的选择，其目的在于提高医疗服务效率、医疗质量和服务的可及性。由此可见，医保支付制度的改革不能追求短期效应，而要做好长期改革的准备。

1.完善谈判机制，转向公共契约模式。首先，要提高医保机构对医疗服务的议价能力，按医疗机构类别和级别的不同，与定点机构依法签订协议书，加强协议管理。在协议中明确总量指标、支付内容、支付方式、支付标准、结算方式、考核指标和处罚条款等，完善对医疗机构绩效考核的指标体系和奖惩措施。其次，加强医疗服务机构之间的竞争，转变公立医疗机构的运行方式，从而使谈判机制得到有效实施。此外，采取定期与不定期稽查相结合，网上监控与实地稽查相结合，普遍监管与重点监管相结合的方式。加大医保机构对定点医疗机构履行谈判协议的监管力度，只有建立医疗保险机构向医疗服务提供者购买服务的契约化模式，兼顾医、患、保三方面的诉求，达到互利多赢，最终才能有效抑制过度医疗，提高医疗服务质量。

2.深化临床路径管理和药品价格改革，完善医保结算标准。首先，医保机构应该加强推广临床路径管理，逐步建立临床诊疗指南和出入院标准等技术标准，并使临床操作和临床用药得到规范，避免滥检查、滥用药，规范诊疗行为，使诊疗过程更加科学合理。借鉴德国等国家经验，积极研究和推行DRGs这种支付方式。其次，推进药品价格改革，发挥医保控费作用。2015年5月4日，国家发改委等7部委联合了《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，指出自2015年6月1日起，除品和第一类外，取消原政府定价，通过医保支付标准的制定形成合理的药品定价机制。因此，医保管理部门应从医保基金的支付能力和患者的承受能力出发，将医保药品支付标准和药品招标采购政策紧密衔接，通过医保药品支付标准的制定引导市场交易价格的形成，从而有效规范药品市场。最后，医保机构在制定药品支付标准时应体现出对基本药物的政策倾斜：一方面，要增加在医保报销目录中基本药物的数量；另一方面，对医保报销目录中的药品实行基本药物全额报销，非基本药物根据其常用性和价格按不同比例报销，从而积极引导各定点医疗机构配备使用基本药物，降低药品费用。

3.实行信息化绩效监管，规范医疗行为。首先，构建结算与监管兼容的医保网络信息系统。一方面，开展医保制度统筹区域内整合，统一规范支付范围、支付标准、支付方式等；另一方面，在信息系统网络技术上寻求突破，实现医保即时结算报销，建立居民健康档案和居民健康卡，实现全国就医“一卡通”。其次，在院、科两级建立医保信息共享管理平台，对医保数据进行收集、反馈和查询。设置各科室绩效目标，对其进行动态监测、数据分析，督导超标科室整改跟进。定期考核，全程跟踪监控，使医院内部分配制度与医保支付制度改革保持联系，奖励节约成本、积极创收、提高服务质量的科室和个人，惩罚药占比、次均费用、高值耗材比等指标靠前，遭到投诉、医保拒付、罚款的科室和个人。从而使医务人员将个人利益与单位和患者利益相联系，形成一种有效的约束和激励机制。最后，推动医保管理信息的公开透明，促进医疗机构良性竞争。通过搭建一个医保管理信息公开平台，可以征求来自社会各方面的意见和建议。同时，使预算指标分配原则公开化，分配过程透明化，有利于促使医疗机构加强内涵建设，增强竞争意识，自发地降低医疗成本，提高服务质量，保证医保付费制度实施的公平与效率。

医保管理细则范文第5篇

1.社会保险业务档案管理分散，标准不一。我国现行社会保障管理体制无论是组织管理机构建设，还是立法规定都相对分散。管理机构分散、不集中，在档案管理上没有统一的标准，管理方法滞后，缺乏结合实际细化各类社保档案的管理细则，使得档案实体管理投入较大，社会服务功效甚微。

2.档案实体存量多、增量大，归档材料应“瘦身”。社会保险体系的不断完善，保险种类的多样化，使得参保人数和范围广泛覆盖，参保方式更加细化，保险工作的业务量连年大幅提升，与此带来的是社会保险业务档案的与日俱增。以西城区为例，社保中心档案的年增量为15000卷，医保中心档案年增量为30万件。如此巨大的增量，为社保档案管理和库房管理带来了空前的压力。按现有方式管理社会保险业务档案实体，管理成本将不堪重负。

3.部分档案利用价值不高，利用率偏低。通过对近两年档案利用情况进行跟踪分析，西城区社保中心业务档案的利用量每年只有300余件,主要是内控部门、基金监督部门、业务科室及参保单位查阅利用一些依据性档案材料，约占总查阅量的99%，而审批材料只占1%，基本上未接待公民查阅档案。医保中心业务档案的利用量约为每年150件，以审批材料中的医疗费原始单据利用最多。在利用时效上，基本上只利用3年以内形成的档案，2008年以前的档案利用很少。调研结果表明，部分档案本身的价值不高，导致社保业务档案利用率偏低，不能充分发挥其社会化的服务功能。

二、解决问题的对策与设想

（一）建立健全档案管理体系，实现“大集中”管理从管理的角度看，综合档案馆仅接收永久保存的档案，造成社会保险业务档案管理更加分散，且社会保险业务档案增量大，大部分档案馆在建设初期未能预留这部分档案的库房容量。从利用的角度分析，参保单位和人员并不了解要查询的社保信息保存在哪里，不仅要跑经办机构还要跑档案馆，利用不便势必引起利用者的不满，增加社会负面效应。在当前经办机构分设的情况下，如何更好地整合社会保险业务档案资源，将档案集中管理？笔者认为可以成立“社会保险业务档案管理中心”，负责统一管理一定区域内的社会保险业务档案。各经办机构按照档案管理中心的要求，定期（如每年）向中心移交档案实体及数据，由中心按照统一的管理标准和规范对档案实体与数据进行加工整合，真正实现养老、医疗、工伤、失业、生育、工伤等社会保险业务档案的集中管理、综合利用和信息共享。

（二）科学管理档案实体，应归尽归，该存才存1.紧密结合实际，科学划定档案实体保管期限。《北京市<社会保险业务档案管理规定（试行）>实施办法》（京人社发〔2010〕109号）对十类社会保险业务档案的保管期限做了明确规定，调研发现仍有一些期限设定与实际情况不适宜。一是在现有保管期限的基础上，增加5年定期保管期限。如生育保险手工报销费用审批材料，按照规定其保管期限为10年，每一件档案以参保人为单位，其中包括审批表、申报表、收费单据及诊断证明、出院证明、生育服务证、出生证、身份证复印件等相关审核材料，共计10余页。从参保人的角度来看，参保人在一次性享受生育保险待遇后，这类材料也就实现了其查考价值。在实际工作中，此类档案主要留作内控部门、基金监督部门进行审计之用，查阅者很少，且仅利用近两年的档案内容，故划定5年保管期较为合适。到期后及时进行鉴定销毁，可以减小档案管理成本，节约库房空间。二是调整档案保管期限偏高的档案。如用人单位社会保险登记材料、用人单位社会保险年检材料、五险参保单位登记表等，其保管期限为永久保存。调研发现其保管期限偏高，因为此类登记材料所记载的内容主要为单位名称、组织机构代码、住所地、法人或负责人、开户银行及账号等，这些信息是社会保险经办机构审核用人单位参保资格的依据，对职工享受医疗保险待遇和将来计发养老金没有直接的查考利用价值。三是档案实体状态不足以按划定期限保存的情况。在调研过程中，通过翻阅积存待整理的档案，我们发现有部分审批材料字迹为针式打印，因打印效果不佳，浅蓝色字迹褪色严重，多有辨认不清之处，还有个别单据为热敏纸材质，仅保存两三年就已看不清了，这部分档案仍按原保管期限划定没有实际意义。应及时鉴定整理，可依据具体情况适当降低保管期限，同时尽快采取数字化补救措施。2.鉴定档案价值，科学界定归档范围，为档案实体“瘦身”。国家档案局3号令及北京市档案局109号文件中均规定了各类登记表单的相关审核材料作为档案划入归档范围。调研中，通过查看各类档案实体，发现审批、登记材料中附带了大量参保人办理业务时提交的相关审核材料，其在案卷中占有较大比例，导致档案案卷厚重臃肿。如基本医疗保险基金补缴表中每一个参保人都需附带一本劳动合同，而这部分材料实际上对参保人并没有查考利用价值，其主要作用是为内控部门、基金监督部门对社保经办机构进行审计提供依据。笔者认为，这些相关审核材料可以不纳入归档范围，而是将其作为审计依据，一是将审计工作前移，归档前审计；二是相关审核材料由保险经办机构自存，以备核查；三是办理保险业务工作过程中进行数字化扫描以供备查。此外，部分档案为经办机构或医院内部系统生成的电子单据，如医院上传的住院费用清单，由医院为归档工作专门进行打印，归档装箱上交保存后，就没开箱利用过，且在医院系统里已经全部存有电子数据，建议此类档案做无纸化保存，由医院上交电子数据即可。

（三）加快信息化进程，搭建社保档案电子数据统一平台当前，社会保险业务档案信息化工作尚处在目录应用的初级发展阶段，远远跟不上社会保险工作发展和改革的脚步。应打破僵化的固有思维模式，使社保档案管理由重社保档案实体向重社保档案信息转变，逐步搭建能够查询到参保人全部社会保险业务档案的信息中心。数字化工作初期虽然耗资巨大，但从长远来看，这是降低行政成本、提高行政效率，服务民生的有效途径。