医保基金管理制度

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医保基金管理制度范文第1篇

只有对外观设计加以保护，是设计者、开发者的权利得到有效保护，才能激发其创造力，从而促进优秀产品的开发和我国工业水平的提高。我国为保护外观设计，建立可一整套专利保护制度。我认为，这些制度存在一些亟待解决：

一、审查标准上的问题

我国外观设计专利申请量及授权量均居世界第一，但外观设计专利质量水平较低，不少低劣的外观设计鱼目混珠于外观设计专利之列。[①]在许多厂家和申请者的心目中，并没有创造自己独特产品、独特造型的概念，模仿现象很严重。有的外观设计专利产品创造性很低，只是由十分常见的图案和形状进行简单的组合而成，这样使专利保护范围过大，妨碍了相关领域的技术。申请授权的外观设计专利中，属于一般产品的外包装和标贴的占了相当大的数量。在许多国家，这类标贴和包装不能作为外观设计进行保护，只有构成独立产品的包装物，才能作为一种产品的外观设计保护。

引入创造性标准

之所以造成上述问题，皆由我国外观设计专利授权标准所生。《专利法》第23条规定：“授予专利权的外观设计，应当同申请日以前在国内外出版物上公开发表过或者在国内公开使用过的外观设计不相同和不相近似，并不得与他人在先取得的合法权利相冲突。”由此可见，现行专利法对授予外观设计专利仅具新颖性标准，而无创造性要求。这是一个明显较低的授权标准，从而直接导致了我国外观设计专利的较低质量水平，其不仅不利于鼓励和保护创新设计，而且在市场竞争中产生了负面。美国联邦贸易委员会2003年“竞争与专利政策报告”即认为，低劣的专利质量、标准和程序又可能不经意的产生反竞争的作用，造成无保证的支配力，及不合理成本的增加。[②]

我以为，在外观设计专利授权中引入创造性标准是提高专利质量根本途径。我国第三次修改专利法应考虑引入创造性的标准。这样不仅使我国外观设计专利授权标准与国际接轨，更重要的是可以更好的鼓励优质的产品设计申请专利，提高我国工业设计水平，增强产品的竞争力。

二、审查周期上的问题

我国对外观设计实行初步审查制度，自申请人提出申请到获得授权，至少需要8个月的时间。这种审查方式，较多的考虑到专利申请在规格、法律上的共性，以求达到公平。可是针对某些特定产品，则忽视了相应产品的个性，授权周期显得相对缓慢[③].在申请外观设计专利保护的产品中，包装类、纺织类产品占相当大的比重。这些产品设计周期短，生命力短暂。对产品生产者而言，只需要在特定的时间内对其产品进行相应保护，并不指望该产品长期存在。如想冷饮产品及其包装，生产只需要在一两个夏天进行有效保护。同时，他们在完成设计后就进行产品投放准备。他们希望在准备工作时，就可以尽快获得专利权。这样，产品一上市，就可以获得法律保护。外观设计审批合格后，专利局将向其发出办理登记手续通知书，通知申请人审批合格，可以授权。当申请人按时交纳了相应费用，才可以授权。这样对这些需要迅速获得专利保护的申请人来说，产品被批准获得法律保护的时间太晚了。当产品获得保护时，也是该产品在市场上黄金季节结束之时。

建立注册制与非注册制并存的外观设计专利保护制度

《欧洲共同体外观设计法》（Community Design Regulation）是2001年12月欧盟理事会通过的一项针对欧盟外观设计保护的理事会法规。这一法规对于外观设计实行注册制与非注册制并存保护制度：[④]

（1）注册制共同体外观设计（Registered Community Design ，RCD）。注册制共同体外观设计必须向OHZM或成员国的工业产权局提出注册申请，经OHZM形式审查合格后，方可获准注册。每项注册制外观设计的费用5年保护期350欧元。

（2） 非注册制共同体外观设计（Unregistered Community Design ，UCD）。指在任何外观设计自在欧盟公开之日起，无需提交任何申请文件或费用，即自动享有3年保护期。一项UCD允许一项外观设计自其在欧盟境内首次销售起3年期限内受到保护。该权利自动产生，只要该外观设计完全满足与注册的共同体外观设计相同的关于有效性规定。由于此种外观设计保护期较短，因此适合于流行中的产品设计。

非注册制的外观设计保护对于时装、新奇产品、玩具等需要立即且短期保护的产品来说，即为合适。这样生产者可以大胆的在销售旺季将产品投放市场，并且受到外观设计保护。当一件外观设计处于其申请已提出但未被批准，因此不能主张权利的阶段时，非注册的外观设计也可提供保护。因此建议我国亦建立此种制度。

虽然非注册制非常有用，但是设计人如果要寻求最终保护，仍应明确的获得一项注册的外观设计，因为这种注册的外观设计在行使权利时无需证明该权利的存在及权利人的资格。

三、关于授予专利后的公告制度

《专利法》第40条规定：“实用新型和外观设计专利申请经初步审查没有发现驳回理由的，由国务院专利行政部门作出授予实用新型专利权或者外观设计专利权的决定，发给相应的专利证书，同时予以登记和公告。实用新型专利权和外观设计专利权子公告之日起生效。”可见，外观设计获得专利权保护后必须立即公告，这是申请人获得专利权保护的必经程序。公告本身没有，问题在于公告是否可以被延迟呢？产品开发商在获得专利权后，并不一定立即将产品投入销售市场。如果此时将外观设计公开，他人在几天之内便可能对其进行仿冒并率先投放市场。从而使专利权人的外观设计无法获得最有效的保护。

为了解决这一问题，《欧洲共同体外观设计法》规定了延迟保护制度。注册的外观设计通常在注册后即于共同体外观设计公报中公开。但是，权利人可以请求延迟公开，延迟期限最长可达自申请日或优先权日起30个月。延迟公开对于那些拥有若干外观设计专利而尚未选定最后将行销其中哪一种情况也十分有利。日本有申请保密制度。对于研制周期较长的产品，如汽车车型，从产品开发到上市平均两年半，不希望过早的公开其外观专利，针对这一需求，外观设计专利申请可以最为保密申请不被公开在外观设计公报上，要求必须在一处申请之日起提出该要求，保密时间最长期限为3年。

我国可以借鉴延迟公开制度。权利人若不相立即公开其外观设计，可以向国务院专利行政部门提出申请要求迟延公开，从而更有效的保护其外观设计专利。

四、关于外观设计专利的保护期限

我国外观设计专利权保护期限为10年。在1993年申请的外观设计中，获得专利权并且专利权保护期限达到10年的不到10%.大多数人申请专利只为获得专利权证书，从而获得职称、税收等方面的利益。[⑤]因此其在获得专利权之后并没有将专利适用于商品生产的意识，很多专利因为专利权人的原因而丧失了专利权。有的专利权人则只为获得短期商业利益，并不将其作为自己的一种品牌产品长期占领市场。而对于一些实力雄厚且具有战略眼光的大企业来说，他们希望自己的产品可以长期占领市场，获得有效保护。对他们讲，10年保护期较为短暂。

对于外观设计，其保护期限在各国法律中不尽相同：外观设计在日本的保护期为自核准注册之日起15年；在德国，其保护期限为自申请之日起20年；在英国，其保护期为自注册之日起5年，可延长4次，每次5年；在美国，其保护期限为自核发证书之日起14年；在法国，其保护期限为自申请之日起25年，经注册人声明还可延长25年。可见我国外观设计专利保护期限与发达国家相比较为短暂。

我认为，既然主张实行注册制与非注册制并存的保护机制，那么对于核准注册的外观设计专利保护期限可以定为自申请之日起5年，可以续展4次，每次5年。这样既可以适应那些仅需要对外观设计进行短期保护的权利人的需要，又可以满足那些要求长期外观设计专利保护的大企业的要求。

注释：

[①]吴冬：《我国应建立符合本国特色的外观设计专利保护制度》，知识产权出版社。

[②]徐清平：《论我国工业品外观设计的保护》，载《专利法2004》，知识产权出版社。

[③]鲍黎黎：《外观设计保护制度与我国之适应》，载《知识产权》，2006，4.

医保基金管理制度范文第2篇

关键词：医疗保险基金 财务管理 措施

医疗保险基金（以下简称“医保基金”）作为社会保障体系的重要组成部分，关系到城乡居民的生命健康和生活质量，影响社会的和谐与稳定，因此，在“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则基础上，完善医保基金财务管理制度，加强医保基金预算管理，保证基金安全完整、平稳运行具有十分重要的意义。本文就当前医保基金财务管理存在的问题及措施进行探讨，

一、医保基金财务管理存在的问题

（一）基金管理程序复杂、难度大

目前，社会医疗保险包括城镇职工、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险三类，由于政策的影响及参保群体的差异，基金征缴分门别类，收缴方式多种多样。医保基金在征缴、管理、发放过程中需要涉及人社、财政、卫生（包括定点医疗机构及零售药店）、金融、审计等多部门、多环节，由于管理工作缺乏协调，信息资源共享不足，直接导致医保基金收、支、管工作流程不顺畅，加大了医保基金的管理难度。

（二）基金管控制度不健全、欠规范

医保基金相关业务科室分工、权责不明确，管理单位内部审计不重视，经办机构风险防范意识薄弱，制度不健全，甚至会出现少数经办人员违规操作现象。医疗机构出于自身利益考虑，往往会给患者多检查、多开药、多治疗，提供过度的医疗服务，甚至存在拖延出院、虚假使用等行为。另外，医保卡使用缺乏约束机制，存在不规范现象，如无医保者冒用医保卡就诊，在职者借用退休人员的医保卡就诊，甚至出现全家共享一张医保卡的情况，使有限的医保基金被冒用、占用，造成医疗费用不合理上升，给医保基金带来不必要的损失。

（三）医保基金增值效益低，未实现效益最大化

当前，医保基金实现保值增值的渠道主要是存入银行，盈利能力有限，且医保基金未列入财政补助范围，因此仅仅依靠其自身运行收益十分有限，一定程度上影响了基金的收支平衡。由于医保基金采取统筹基金和个人账户相结合的筹资模式，而参保单位特别是私营企业由于经济利益因素，缴费的积极性不高，加上当前务工人员对医疗保险的认识不足，直接导致基金收缴比较被动，拖欠现象较为严重，直接影响了医保基金的收支平衡和保值增值，未实现基金的效益最大化。

（四）基金财务人员综合素质缺乏，财务管理职能不到位

医保经办机构一般对基金财务管理工作都比较重视，能选派一些责任心强的财务人员进行基金管理，但就综合素质而言，专业型、复合型的人才比较匮乏，部分财务人员满足于本职工作的完成，缺乏风险与创新意识，一定程度上制约了医保基金财务管理的水平。另外，医保基金财务管理工作仍停留于记账、报账、算账、报表等基础性工作，对于基金运行过程中出现的新情况、新问题及风险的规避、预测、预警等问题没有进行科学系统的监测与分析，明显滞后于当前医疗保险工作的实际需要。

二、完善医保基金财务管理的措施

（一）建立统一、规范的医保基金财务管理体制

为解决和打破目前社会医疗保险多头管理、独立运行的管理格局，需要建立统一的医保基金管理体制，这样可以提高管理效率、降低基金运行成本。城镇所有用人单位及其职工都需要参加基本医疗保险，实行属地管理。基金的征收过程必须统一由特定的组织和机构实行监督。财务管理部门要对用人单位医保预算进行督查，加大医疗保险费用的征缴力度。同时，可协调多部门进行信息沟通和交流，实现资源共享，采取地税协议方式收缴医保基金，有效降低收缴成本，提高基金征缴率。

（二）加强医保基金监管，确保基金安全、平稳运行

根据医保基金财务管理工作的实际情况，应建立健全医保经办机构各项财务管理制度，尤其是责任分离、授权审批、重点岗位定期轮换等内控制度，形成制度管人、制度管事的良好格局，从源头上遏制违规现象的发生。医保经办机构要定期与财政部门实行对账，提高医保基金管理的透明度。同时改进与定点医疗机构、定点零售药店（简称“双定”单位）的医疗费用结算办法，定期核对基金数据，针对门诊、住院、转院、处方、医疗审核结算等环节制定细致的规定，完善住院病人、住院人次、人均费用抽查制度，确保基金安全、平稳运行。

（三）拓宽医保基金筹集、使用渠道，确保基金保值增值

地方财政应加大对医保基金的投入，确保财政预算安排社会保障资金的支出比例逐年稳步提高。医保经办机构应加大医保政策的宣传力度，提高老百姓对医保政策的知晓率，扩大医疗保险覆盖面。同时要用科学、严格的管理措施避免骗取、挪用医保基金的事件发生，加强与财政、金融部门的协调对接，抓好医保基金保值增值精细化核算，在保证基金正常支付和安全运行的情况下，适时将部分医保基金转存定期存款或购买特定国债，以实现基金收益的最大化。

（四）提高财务人员职业素养，强化财务管理和监督

由于医保覆盖面的增大及人口的流动化、筹资对象的多元化与支付的电算化，医保基金财务管理工作需要配备具有财务、保险、统计、医疗、计算机等多学科的复合型人才，同时还应具备较强的工作能力和职业素养，因此应通过不同途径的培训，建立一支高标准、高要求、高素质的专业化基金财务人员队伍。要加大投入，建立适应性强、通用性好的社会保障信息化系统，实现独立运行的财务软件系统与医保前台业务数据的衔接，加强财务分析和管理。要坚持和执行财务公开公示制度，将财务活动置于行政和社会监督之下。要建立医保基金财务分析、预警、预测机制，以规避、防范医保基金运行存在的风险。

总之，医保基金财务管理工作是一项专业化、系统化、复杂化工程，只有通过规范的会计核算、有效的财务监督、完善的管理体制才能保证基金安全、平稳、有序地运行。

参考文献：

[1]尹维红.论我国医疗保险基金财务管理中的问题及对策[J].中小企业管理与科技（上旬刊），2011（2）

医保基金管理制度范文第3篇

摘 要 国有企业医疗保险基金管理在我国的社会保障体系中占据重要作用，能有效保障职工的基本医疗权利。本文通过分析在当前国有企业医疗保险基金管理中存在的问题和难题，提出了相应的改进建议和对策，以期对医保基金的管理提供有效参考，从而推动医保工作的长期、有效开展。

关键词 国有企业 医疗保险 建议

在当前的社会保障体系中，社会医疗保险是一个非常重要的部分，对于促进国民经济的协调发展具有重要作用。所谓的社会医疗保险就是在劳动者因病而不能从事劳动的时候所获得的一定的经济和物质上面的补助，从而在经济上为患者解决基础困难，促进其有效康复。因此，社会医疗保险制度对于整个国家的发展、民族的振兴具有有效推动作用。在社会保障制度的不断完善过程中，国有医疗保险基金的不断完善也是其中的一项重要工作，其改革的成功与否将对广大人民群众的自身利益起到直接影响作用，也将会影响到社会的安定、团结。

一、当前存在的问题和难点

（一）多种筹集方式增加管理难度

在我国，医疗保险的种类相对比较多，在实际的征收操作中就会存在多种筹集方式，从而在收、支和管方面就会存在比较低下的情况。同时在筹集数量方面，医保基金的数目是比较多的，在处理方面也比较复杂，那么管理起来难度也相应增加。同时对于医保基金的上级部门，他们没有对医保财务人员的真正职能有一个正确的认识，认为只是简单的收账、结账、查账等，并不重视对财务人员的相关专业技能训练，这样长期下来就会导致管理制度的缺失，管理难度加大。

（二）管理方式上相对比较落实，监管是非常不利的

在当前的医疗保险基金管理方面，单纯采用会计电算化已经不能完全满足管理需求。而且在会计电算化技术的使用方面，并没有将相关监管信息库建立进去，这样监管的职能就减弱了。这些漏洞的存在对于整个医疗保险基金管理的安全有效运行是非常不利的。

（三）缺乏比较高的增值率，影响整体收支

对于筹集到的医保资金，当前大多数都是用于国债购买或者存款，缺乏大的增值空间。医保基金在管理方面是统账结合，在筹资方面是现收现付。这种独立的基金运行方式，由于地方财政没有给予一定的扶持，对于企业医保基金而言则不能实现实时到账，进而对医保基金的整体收支产生影响，最终影响医保政策的有效开展和落实。

（四）存在比较高的筹资成本，违规行为存在

在当前我国的医保资金筹集中，成本较高是一个普遍现象。刚经历了改革之后的医保需要进行大量的培训和宣传等活动，这样人力、物力和财力的消耗就比较多。同时，对于一些机构和地区，截留医保基金的行为也存在，这些违规行为就会严重影响医保基金的安全使用。

（五）在医改认识方面职工的认识存在不足

对于当前进行的医疗保险改革，有相当一部分企业的员工没有充分的认识，觉得去医院看病自己是不用花钱的，都由单位来负担。所以当听到自己还需要承担部分费用或者在报销的时候有一定延迟，他们就觉得这样的医疗保险是不可信的，因此在投保或者续保方面表现出来的就是消极的情绪，这样对于整体企业医保政策的落实造成较大影响。

二、相关改进建议及对策

（一）在国有企业内部建立医保部门

在企业规模和职工人数方面，国有企业都是占据首位的，因此需要有专门的医保部门来进行医保基金的相关事务处理，否则在医保行为方面，效率低下肯定是必然的结果。企业可以外聘专业管理人员来医保部门就职，对医保事务进行有效管理。当前大多数国有企业的内部已经有了比较完善的联网信息管理系统，能够通过这一系统有效管理和监督职工的参保、就医情况。

（二）注重对医保管理人员相关技能和管理意识的提升

改革后的医疗保险统筹工作的有效落实需要相关医保管理人员意识的跟进，只有他们有了与时俱进的管理意识和理念，这样才能在技术的有效支撑下实现医保管理的高效率。因此在医疗保险基金管理中，要加强对医保管理人员相关技能和管理意识的提升。

（三）全面引入会计电算化

在当前的医疗保险基金管理中，有很多财务人员仍然在使用传统的财务管理办法，导致管理效率低下。会计电算化的引入是实现医保管理高效化的必然要求。在会计电算化的基础之上，财务人员才能在数据处理上更加及时、准确，账目才会做到有效核实，避免错登、漏登、数据出错等问题的发生。

三、结语

在我国的社会保险制度中，国有企业的医疗保险基金是一项重要的制度，直接关系到员工的切身利益，应该在国有企业和社会各界给予重视。医疗保险基金制度的有效落实是有效改善职工医疗困境、解决职工看病难的基础保障。

参考文献：

[1] 刘红红.新时期医疗保险基金管理探讨[J].行政事业资产与财务，2014（15）.

[2] 飞绞形逋ㄇ徘医疗保险基金管理中心[J].四川劳动保障，2013（10）.

医保基金管理制度范文第4篇

关键词：医疗保险；基金；监管；使用效率

近年来，医疗保险基金的监管失利，出现违规挪用，非法占有的情况越来越多。为了杜绝违规行为，必须加强对医保基金的监管，全面提高基金的使用效率。

一、医疗保险基金监管的重要性

人力资源和社会保障部、财政部于2011年联合下发了《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》，对进一步加强基本医疗保险基金管理、提高基金使用效率等问题提出了具体要求，可见医保基金的监管任务十分重要。面对广大医保的收益群众，基金的监管能够保证医保支付的合理化和规范化，能够保证群众的医疗负担得以缓解，保证医疗单位能有更为方便的资金管理渠道。同时，当前监管不利的情况时有发生，必须要对整体基金收缴和支付过程全程实时监控，加强对重点医疗服务项目和重点药品使用情况的监测，减少不合理医疗费用的发生，防范医疗欺诈行为。另外，要以服务群众，监督内部制度为主，力求不断完善整体医疗保险工作体系，从信息管理、制度管理到监督管理，形成一条龙式的主动控制程序，以便更好地为参保人员护航。

二、医疗保险基金监管的要点分析

基本医疗保险基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益，要从制度入手，抓好五个环节：一是财政管理。基金财政管理必须保证基金的财政专户地位，不得被挪用。二是内部控制。内部控制是从总体上控制基金管理的关键，其建立能够保证基金存在更为安全的环境之中，有足够的审计能力。三是基金地位的确定。必须考虑到基金的地位问题，必须有完整和安全的管理通道。四是加强人员管理。对管理资金的人员必须要实行全面的单位内部监督，要实行问责制度，将管理人员的责任明确，发现问题及时处理。五是加强基金保险的审计工作。除了外部审计之外，应该建立相应的内部审计部门、审计制度、审查程序。六是争取更多层面的社会监督。社会监督能够使得基金的管理更为公平公正。

三、医疗保险基金监管的具体对策

第一，建立基金预警系统。基金预警系统应该包括基金的预算预警、核算预警、收支平衡预警系统。建立预警系统，首先，要确定预警程序，必须对该统筹年度的医保金收支总额特别是统筹基金部分的收支情况进行预算，并留有充分的余地，再分别核实个人账户与统筹基金具体收支预算。其次，预警系统的建立应该有专门的信息通道，保证各项预警警戒问题能最快传递给医疗保险机构的最高管理组织，并形成统一的监管制度，保证信息的完整和真实，利用计算机核算结算系统、网络监督等来实现。例如，《盐城市医疗保险内部控制管理制度（试行）》文件中就对基金管理的信息披露制度进行了明确规定：根据“依法披露、突出重点、真实有效、促进和谐”的原则，医疗保险信息披露内容包括：一是多层次医疗保障政策体系。二是参保扩面情况。三是医疗保险基金征缴情况。四是医保基金收支结余管理情况。五是落实“两定”协议医保定点机构管理情况。六是医疗保险信息化建设情况。七是医疗保险经办能力建设情况。八是防止医疗欺诈情况。九是医疗保险纠纷处理情况。十是医疗保险工作宣传和课题调研情况。这种信息披露制度的规定对基金预警系统的建立十分有利。

第二，建立全面的审计监管系统。审计监管系统主要就是指内部审计系统的监管建立。一般来说，审计监管系统的建立应包括：一是了解需要审计的内容，并设计审计程序报告书。二是进行侧面取证，使得审计工作在开展之前就有足够的准备。三是提出审计报告，并征求被审计部门的意见。四是出具《审计意见书》和做出审计决定。五是被审计部门对审计决定如有异议，可以申请审计复议。六是进行系统化的审计工作，保证有部门人员和外部门人员的参加，有条件的可以请外部审计人员参加，实现审计工作的公正性。

第三，加强对定点医疗机构的监督考核。可以建立相关的《医保监管办法》按照合法性与合理性原则，对定点医院、定点药店的服务行为进行了规定。定点医院应按照医保关于诊疗项目、医疗服务设施、处方用药管理规定，根据参保人员病情，合理选择治疗项目，合理确定用药，并按照医保支付标准、物价收费标准结算医疗费用。充分利用计算机管理系统，实行动态监控。对门诊、住院进行动态的、全过程的监控，对疑点费用和发生的高额费用，重点监管，有针对性地进行实地检查核定情况，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。定点药店应按规定为参保人员提供医院处方药品外配服务和非处方药品的自购服务。定点医院和定点药店在为参保人员提供医疗服务时，必须认真核验参保人员的医保凭证。

第四，加强对参保人员的就医管理。加强医保政策宣传，明确参保人员的权利、责任和义务。明确参保缴费与遵守医疗保险各项政策规定应履行的义务。对参保人员将医保卡转借他人使用，冒名住院，恶意骗取医保基金，造成医保基金流失的违规行为要严肃处理，例如，某参保职工为“门特”病人，2010年12月至今年3月放化疗期间，在定点医院就诊时，多次、超剂量套取抗肿瘤药物，而接诊医生未按规定书写“门特”专用病历，也未认真核对病人用药情况，造成其囤积药物希罗达47盒2万多元，统筹基金支付1.4万多元。经调查核实后，明确违规责任，坚决予以处理。通过从严查处手段，强化就医管理，促使参保人员规范就医行为。

总之，医疗保险基金的监管应该重视建立基金预警系统，建立全面的审计监管系统，加强对定点医疗机构的监督考核，加强对参保人员的就医管理，全面实现对医保基金的妥善管理。

参考文献：

1、张冬妮.职工医疗保险基金管理的难点与对策[J].中国水电医学,2008(6).

医保基金管理制度范文第5篇

覆盖城乡 农民工可参加职工医保

城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。

待遇相同 报销不分农村人城里人

为整合城乡居民基本医保，意见提出“六统一”的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

“这意味着城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。”国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非说，整合城乡居民基本医保只是一方面，还需发挥大病保险、城乡医疗救助、疾病应急救助等多项制度的合力，切实提高保障水平，进一步降低居民就医负担。

统一范围 报销比例保持75%左右

统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省（区、市）要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

住院治疗 在医院可以直接报销

山东，是全国首批实行城乡居民医保并轨的省份之一，自2013年底开始逐步建立并实施全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。

实施“两保合一”后，家住山东潍坊临朐县上林镇东洼子村的王庆海少跑了不少“冤枉路”。

“以前，我们住院医疗费全部白己付，出院后再回去报销。现在，我的住院费在医院可以直接报掉了。”实施城乡医保一体化后，不仅意味着医保报销更便捷，还意味着他们医保用药范围南原新农合的1127种扩大到2500种，增加了l倍多。

支付多样 按人头按病种复合支付

系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

城乡共济群众看病更有“底气” 统一定点管理和统一基金管理，是整合城乡居民基本医保的重要内容。

意见提出，统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准人退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。