医保目录管理办法
前言：想要写出一篇令人眼前一亮的文章吗？我们特意为您整理了5篇医保目录管理办法范文，相信会为您的写作带来帮助，发现更多的写作思路和灵感。
医保目录管理办法范文第1篇
《意见》就整合城乡居民医保制度政策明确提出了六统一的要求：
一要统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。
二要统一筹资政策。坚持多渠道筹资，合理确定城乡统一的筹资标准，现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大地区可采取差别缴费的办法逐步过渡。
三要统一保障待遇。逐步统一保障范围和支付标准，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，逐步提高门诊保障水平。
四要统一医保目录。由各省(区、市)在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化，制定统一的医保药品和医疗服务项目目录。
五要统一定点管理。统一定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。六要统一基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。
《意见》提出，鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，提供一体化的经办服务。
鼓励有条件的地区创新经办服务模式，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务。
《意见》明确，城乡居民医保制度原则上实行市(地)级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹。加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。整合现有信息系统，做好必要的信息交换和数据共享，强化信息安全和患者信息隐私保护。
系统推进按人头、按病种付费等支付方式改革，推动形成合理的医保支付标准，引导医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。
医保目录管理办法范文第2篇
新版《药品目录》是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。《药品目录》分西药、中成药和中药饮片3部分。其中,西药部分和中成药部分用准入法,规定基金准予支付费用的药品,基本医疗保险支付时区分甲、乙类,工伤保险和生育保险支付时不分甲、乙类;中药饮片部分用排除法,规定基金不予支付费用的药品。
按照规定,统筹地区对于甲类药品,各地需按照基本医疗保险的规定全额给付,不得再另行设定个人自付比例。对于乙类药品各地可根据基金承受能力,先设定一定的个人自付比例,再按基本医疗保险的规定给付。
新版《药品目录》中,西药和中成药品种共2151个。西药部分共有药品1164个,其中甲类349个,乙类791个,另有20个仅限工伤保险用药,4个仅限生育保险用药;中成药部分共有药品987个,其中甲类154个、乙类833个。
据人力资源社会保障部医疗保险司司长姚宏介绍,与2004年版《药品目录》相比,新版《药品目录》主要有以下几个方面的变化:
一是把《国家基本药物目录》的药品,全部纳入《药品目录》甲类部分。按照规定,甲类目录的药品参保人员不设个人自付比例且各地不得进行调整,保证了国家基本药物的报销比例高于非基本药物。
二是适当增加了新药品种。与2004年版药品目录相比,新版《药品目录》共增加了260个药品,增幅为13.7%,其中甲类药品增加了53个,增幅为11.8%。
三是对原目录中部分可以被更好的药物替代或无人使用的药品予以调出,使药品目录的结构更趋合理。
四是加强对医疗机构用药的管理。明确每一最小分类下的同类药品不得叠加使用,对部分易滥用的药品在支付范围上进行了限定。
五是对目录外的临床紧急抢救和特殊疾病治疗必需的药品,要求各地要建立定点医疗机构申报制度并明确相应的审核管理办法,保证参保患者的治疗需要。
据了解,人力资源社会保障部要求各地在今年12月开始执行甲类目录。考虑到各地用药习惯的不同,地方对乙类目录可以在15%的范围内进行调整,并在2010年3月底前完成调整工作,尽快执行新的药品目录。
作为医卫改革的配套工程,人保部了2009年版的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。新版药品目录将国家基本药物(治疗性)全部纳入医保甲类药品,予以全额报销,个人不用承担按比例的自负部分。
新目录扩大药品范围
据了解,新版目录适当扩大了用药范围。《药品目录》分西药、中成药和中药饮片3部分。其中,基本医保、工伤保险和生育保险基金均能报销的西药品种1140个,中成药987个,民族药45个。基本医保对于西药和中成药的报销分为甲、乙两类,西药部分甲类药品349个,乙类药品791个;中成药部分甲类154个,乙类833个。工伤险和生育险在报销时不分甲、乙类。
基本药物全额报销
本次调整将《国家基本药物目录》内的治疗性药品全部列入甲类药品。人保部要求,对于甲类药品,要按照基本医保的规定全额给付,不得再另行设定个人自付比例。对于乙类药品可根据基金承受能力,先设定一定的个人自付比例,再按基本医疗保险的规定给付。
此前,大部分地区的甲类药品都是按比例全额报销,乙类药品是刨除自负部分后再按比例报销。此次人保部明确要求,甲类药品,各地不再进行调整,各统筹地区应于2009年12月份开始执行使用。乙类药品,各省(自治区、直辖市)可按规定进行调整后,再由所辖统筹地区执行使用。
医生重复开药将被处罚
随着新版《药品目录》出炉,在定点医院和药店的管理上也将严之又严。诸如拿着西药方开中药、拿中医单子开西药、重复开药和药物滥用等挖医保墙脚的做法,都被列入处罚范畴。
医保目录管理办法范文第3篇
(一)加强计算机信息的开发与维护，确保会计信息的质量、安全和完整
湖南省医保局自启动以来，针对医保基金的会计核算已经全面实现电算化，由此既保证会计工作的有效性和准确性，又可以保证财务审核的质量，最终提高了工作效率。首先，医保管理体系中三个目录的维护已经存在于计算机网络体系中。就医患者的基金支付比例和自付比例都已经包含在系统当中，疾病的分类也在该系统当中，由此所有医保基金核算的基础工作都可以通过计算机来完成。其次，我局实施会计电算化以来，会计核算相关软件和重要数据都已制定相应的管理制度，设置了不同岗位的操作权限。
(二)住院医疗费支付过程中加强财务审核，搞好财务结算，达到管理基金的目的
作为一名合格的劳动保障部门的财务审核工作人员，必须要依法行事，强化监督审核工作。对于一些法律条文、相关规定必须认真理解，做到心中有数。需要工作人员熟练掌握的相关规定包括以下规范：《定点医疗机构医疗服务协议书》、《定点医疗机构考核管理办法》、《城镇职工医疗保险费用结算暂行办法》。工作人员在进行财务审核的过程中必须要把握好以下几点：第一，审核发票以及发票必须保证其真实性；第二，医保使用人员的诊疗项目、用药、自付比例都要参照规定进行结算审核，确保无误；第三，费用申报的逻辑关系必须保持平衡；第四，对于出现异常费用的情况要单列审查，确保其真实性、有效性。
二、充分发挥财务审核作用，实现基金管理目标
随着社会经济高速发展，我国医保改革工作不断深入，医保参与人员已经逐步走向多元化趋势。虽然定点医保医院也不断增加，但是很多不正规的医疗机构仍然出现很多骗保行为。这些不道德行为及破坏了社会的和谐发展，同时增加了医保风险。这对当前我国医保基金的管理提出了更高的要求。首先，相关管理部门必须强化医保管理制度，加强财务审核的每一个环节，让财务监督切实发挥其应有的作用。其次，当现有医保资金达到收支平衡的时候，医保财务审核工作必须起到监督作用，准确核算数据，为下一步的管理决策提供必要的数据信息。
三、总结
医保目录管理办法范文第4篇
根据文件要求，2015年将基本实现地市和省（区、市）范围内异地就医住院费用的直接结算。为实现这一目标，文件提出了完善市级统筹、规范省内异地就医结算、推进跨省异地就医结算的分层次推进思路。同时，还对异地就医时的医疗保险管理服务、完善异地医疗费用核查机制等提出了要求。
《意见》主要内容
2014年，基本实现市级统筹区内就医直接结算，规范和建立省级异地就医结算平台；
2015年，基本实现省内异地住院费用直接结算，建立国家级异地就医结算平台；
2016年，全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算；
跨省异地安置退休人员在居住地发生的住院医疗费用，原则上执行居住地规定的支付范围；
医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和支付限额，原则上执行参保地规定的本地就医标准，不按照转外就医支付比例执行。
Good News好消息
卫生计生服务须纳入政府购买服务目录
日前，财政部、民政部、国家工商总局联合的《政府购买服务管理办法（暂行）》提出，各级财政部门负责制定本级政府购买服务指导性目录，包括社会保险、养老服务、医疗卫生、人口和计划生育等领域适宜由社会力量承担的基本公共服务事项应纳入指导性目录之中。《办法》自2015年1月1日起施行。
上海医院采购药品需先签廉洁合同
2014年12月30日，上海市卫生计生委公告，将加大对医药购销领域商业贿赂不良记录信息的收集，通过卫生计生委官网适时公布。此外，上海市明确，医疗卫生机构在与医药生产经营企业及其人签署采购合同时，应当同时签署廉洁购销合同。
浙江新版医生多点执业方案出台
2014年12月29日，《浙江省医师多点执业实施办法》正式公布，将于2015年3月1日正式施行。《办法》规定，医疗机构应允许所聘医师在法定工作日每周可安排一天用于多点执业；医师不限定执业地点数量，其多点执业前已执业注册的地点为第一执业地点。
甘肃县级公立医院全面取消药品加成
近日，甘肃省医改办会同相关部门出台“文件”指出，2015年，全省县级公立医院全面取消药品加成（不包括中药饮片），实行药品零差率销售。对因此造成的政策性亏损，通过财政补助、医疗服务价格调整等多种渠道予以补偿，保障破除“以药补医”机制后医院得以正常运转。
Bad News坏消息
广东现全球第二例新型禽流感病例
2014年12月23日，广东省卫生计生委通报，从1例重症肺炎病例中检测出H5N6禽流感病毒核酸阳性。这是广东省首例、全球第二例人感染H5N6禽流感病例。专家判断，本次出现的病例为偶发个案，病例所有密切接触者没有出现异常，没有出现人传人情况。
北京5家医院因违反医保规定被处理
2014年12月17日，北京市医保中心通报，5家定点医疗机构因存在违反医保规定等情况而被通报批评、黄牌警示或中断医保协议。其中，北京中医药大学第三附属医院存在违反医政、物价管理规定等问题；北京市第二医院存在分解住院费用和服务次数等问题。
宣武医院因“结核病诊断为癌症”被判赔
田女士因腹痛到首都医科大学宣武医院就诊，医院认为其患癌症晚期的可能性大，还给她下达了病危通知书。田女士随后到其他医院治疗，被诊断为腹膜结核。近日，北京市二中院终审判决院方赔偿田女士各项损失共计6.3万余元。
医保目录管理办法范文第5篇
为方便参保人员及时掌握本人的医疗保险有关信息，2013年7月起，福建省人社厅12333公共服务网开通了省本级医疗保险在线查询服务功能，省本级医保参保人员只要登录网站（网站地址：http：///）并实名注册后，足不出户就可以查询到本人的医疗保险个人基本信息、账户信息、缴费基数、医疗费用记录等内容。该在线查询模块由省医疗保险管理中心提供数据支持，数据每日更新，信息及时准确，便于参保人及时了解医疗保险有关信息和账户情况。
下一阶段，12333公共服务网还将陆续推出省本级医保参保人员个人权益数据、省本级和全省联网定点服务机构目录、医保药品目录、特殊病种用药目录等信息的查询服务，为参保人员提供更为全面、便捷的查询服务。
（福建省医保中心）
福建省医保中心扎实做好党的群众路线教育
实践活动前期工作
党的十明确提出，围绕保持党的先进性和纯洁性，在全党深入开展以为民务实清廉为主要内容的党的群众路线教育实践活动。开展党的群众路线教育实践活动，对宣传党的方针政策、帮助群众解决困难，切实改进工作作风，具有十分重大而深远的意义。省医保中心深入贯彻上级部署，积极筹备、扎实做好前期各项工作，确保活动有效开展。
一是组织学习，夯实思想基础。中央《关于在全党深入开展党的群众路线教育实践活动的实施意见》于今年5月下发以来，中心党支部多次召开支委会及党小组学习会，从抓学习入手，在党员干部中统一思想认识。学习活动中，重点抓好群众观点和党的群众路线专题学习讨论，先后组织学习了在党的群众路线教育实践活动工作会议上的重要讲话及《论群众路线——重要论述摘编》《厉行节约 反对浪费——重要论述摘编》等学习材料。
二是深入调研，掌握全面情况。根据省委书记尤权同志在深入开展全省党的群众路线教育实践活动动员大会上强调提出的“活动期间，每个单位都要研究提出一些能立即改进、解决问题的措施办法，立说立行，尽快见效”要求，省医保中心认真研究，就如何服务好参保单位、服务好参保人员工作多方听取意见建议，收集情况，认真查找“”方面存在的问题，为更好地开展教育实践活动做好准备。同时中心结合日常工作实际，对群众反映的各类问题进行归纳总结，查找问题的解决方法，研究制定切实有效的便民利民措施。中心已在参保人员信息查询、保障灵活就业人员权益、提高社保保障卡制发效率、推进全省联网高效运转等方面进行改善，着手建立服务群众的长效机制，为活动的开展“预热”。
三是召开专题会议，部署筹备工作。在省厅群众路线教育实践活动动员大会召开的第二天，省医保中心立即组织召开了专题会议，传达学习厅党组钟维平书记的重要讲话，部署省医保中心开展党的群众路线教育实践活动前期筹备事宜。成立了福建省医疗保险管理中心党支部深入开展党的群众路线教育实践活动领导小组及办公室，负责对教育实践活动的组织实施，分环节制定活动计划并推动落实。同时结合中心工作实际，制定了《福建省医疗保险管理中心党的群众路线教育实践活动方案》，明确和细化了教育实践活动工作日程安排。
四是加强宣传，营造活动氛围。中心加大宣传力度，通过网站、宣传栏等形式，公布教育活动各项安排和进展，使干部群众及时掌握活动开展动态，提前营造开展教育实践活动的浓厚氛围，切实激发广大党员干部关心活动、参与活动的积极性和主动性。
（福建省医保中心）
《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》8月1日起施行
福州市人民政府2013年第十四次常务会议审议通过的《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》（以下简称《办法》）于2013年8月1日起正式施行。
《办法》共21条，分别对定点医疗机构、定点零售药店及参保单位、参保人员的违法违规行为进行了清晰界定，规定了相应的处罚办法，明确了基本医疗保险主管部门、经办机构及其工作人员的法律责任。一是进一步规范基本医疗保险主管部门及经办机构的行政行为。《办法》明确了基本医疗保险经办机构或其工作人员的法律责任及违法本办法规定的处罚办法，有利于推动经办机构依法行政，确保查处相关违规行为有法可依、有章可循。二是进一步明确用人单位的责任和义务。《办法》规定用人单位应当根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，及时为职工办理基本医疗保险，并足额缴纳基本医疗保险费，进一步明确了用人单位的责任和义务，有利于维护职工的合法权益。三是进一步规范参保人员持卡就医行为。《办法》规定参保人员不得将本人社会保障卡出（转）借他人使用；不得伪造社会保障卡就医或持他人社会保障卡冒名就医；不得伪造、变造档案等证明材料，逃避基本医疗保险费缴费义务；不得变卖由基本医疗保险费用结算的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目；不得与基本医疗保险定点服务机构串通，串换医保项目、空刷社会保障卡等行为。参保人员违反规定的，基本医疗保险经办机构依照《办法》可以改变其基本医疗保险费用结算方式，并处以相应经济处罚，情节严重的将移交司法机关追究刑事责任。四是进一步规范“两定”单位的服务行为。《办法》对定点医疗机构和定点零售药店的服务行为做出了明确规定，违反规定的，将视情节轻重做出相应的处罚，有利于进一步规范“两定”单位的服务行为，为参保人员就医购药营造良好的环境。
《办法》的出台和实施有利于加大对各类违反基本医疗保险制度规定行为的查处力度，规范相关违规行为的查处工作，从而维护医疗保险基金的运行安全，推动医疗保险事业可持续发展。为了确保宣传到位，福州市医保中心加大宣传力度，共印制《办法》宣传册2万册，并将其分发给参保单位、参保人员、定点医疗机构及定点零售药店，推动相关单位和个人学法、知法、守法，自觉遵守基本医疗保险制度规定。
（福州市医保中心）
福建省人大代表莅临龙岩市医保中心调研指导
2013年8月6日下午，福建省社科院党组书记、副院长方彦富，省人大办公厅副主任林蔚芬，龙岩市政协副主任李新春等二十五名省大人代表在龙岩市人大常委会吕庆昌副主任陪同下，莅临龙岩市医保中心调研指导。调研组一行参观了龙岩市医保中心服务大厅，认真听取了龙岩市医保中心郭迪主任关于医保工作情况的汇报，深入了解城镇基本医疗保险有关政策以及医保工作中存在的困难和问题，并对下一阶段的工作提出意见和建议。
（龙岩市医保中心）
漳州医保推动参保人员个人权益记录单发放工作
为了更好地服务广大参保对象，让参保人员能更清楚地了解自己的参保情况，漳州市医保中心将以推送信息与信函邮寄方式，免费为参保人员发放个人权益记录单。为了做好这项工作，漳州市医保中心认真开展了相关信息的采集和核对工作，7月23日，漳州市医保中心下发通知，要求各参保单位、灵活就业人员于7月31日前上报个人联系电话号码及常住通信地址等信息。
为方便各参保单位申报，漳州市医保中心对网上申报软件（E点通）进行了升级改进，使网上申报软件具备通讯信息采集功能。并将参保单位网上申报使用办法在E点通上的《通讯信息采集功能说明》。非网上申报单位和灵活就业人员自行到当地医保中心办事窗口办理申报。单位或个人在前期参保时所填报电话号码和地址真实且没有变动的，不必再申报，但可以进行再确认，有变动的必须申报。
（漳州市医保中心）
宁德市医保中心组织召开市直定点零售药店座谈会
为进一步规范定点零售药店医保服务行为，提高定点服务质量，为广大参保人员创造良好的购药环境，8月7日下午，宁德市医保中心组织召开市直定点零售药店座谈会，39家定点零售药店的法人代表及负责人参加了此次会议。会议组织学习了《宁德市医保定点零售药店违规记分考核管理办法》和新修订的《宁德市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》，并通报对定点零售药店明察暗访的情况。会上，宁德市医保中心张鸿主任对定点零售药店服务工作提出三点要求：一是要认真领会新修订的《服务协议》，进一步提高自律意识，自觉杜绝违规行为；二是要不断提高管理服务水平，保障群众的购药需求；三是要积极主动与医保经办机构进行沟通，确保工作有效开展。同时，张主任也主动听取定点零售药店参会的意见和建议，要求参会代表大胆“揭短”、“挑刺”，以利于中心及时发现工作中存在的问题和不足并加以整改，从而不断提高医保经办服务水平。
（宁德市医保中心）
漳平医保中心开展“敬老文明号”活动
尊老敬老是我们中华民族的传统美德，为进一步增强敬老意识，弘扬尊老美德，根据上级部门精神，漳平医保中心深入开展为老服务，为老年人办一些看得见，摸得着的好事和实事。在硬件上，设立“老年人休息室”并配有饮水机、老花镜等设施；在软件上，制定“老年人办事优先”等规定。漳平医保中心始终围绕“老有所医”为工作目标，做好老年工作，让老年人感受到医保中心为老服务的热情。
（漳平市劳动和社会保障局 卢阳源）
尤溪县及时调整大额医疗费用补充保险待遇
根据《关于做好城镇职工基本医疗保险大额医疗费补充保险有关工作的通知》精神，从2013年1月1日起，我县调整了城镇职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险起付线：职工基本医疗保险最高支付限额由原来5万元调整到8万元，保额由原15万元调整到22万元。超过最高限额的合规医疗费用在扣除个人先行支付的合规医疗费用6000元后由承保商业保险公司分两段赔付，第一段赔付比例由原来80%调整到85%，实际赔付由原来8万元调整到12万元；第二段赔付比例由原来85%调整到90%，实际赔付由原来7万元调整到10万元。
