药店医保年度总结

前言：想要写出一篇令人眼前一亮的文章吗？我们特意为您整理了5篇药店医保年度总结范文，相信会为您的写作带来帮助，发现更多的写作思路和灵感。

药店医保年度总结范文第1篇

医保卡使用

据了解，个人社保关键分成五种保险险种，包含养老保险金、社会医疗保险、失业险、工伤险、生育险。在其中医保，可以说和我们的日常生活是密切相关的。

医保卡可以异地使用吗

医保卡可以在异地使用。根据新的医疗保险政策，医疗保险可以在全国范围内普遍使用。跨省异地就医结算流程有三句话：先备案，选定点，持卡就医。

被保险人结算时，到异地医院即时结算窗口出示社会保障卡，医疗费用医疗保险支付部分当场报销，只支付自付部分，完成结算。

医保卡的主要用途是什么

1、医保最主要的用途就是门诊看病付钱。

2、医疗保险还有其他用途，你可以用这笔钱在指定药店购买药品（非处方药品）、医疗器械、体温计和血压计等辅助检查设备。

医保卡能享受什么优惠

1、居民医疗保险：在保险年度内，被保险居民在门诊指定医疗机构发生的普通门诊费用在100元（含）以内的，由居民医疗保险基金支付30元%，个人支付70%； 100元以上的，由个人自理。

2、城镇职工医疗保险：医疗保险住院，出示医疗保险卡，读卡进入医疗保险系统，是门槛费)，产生花费入录系统软件，一键归类为自付、甲类、甲乙级等，乙类先自费10%，再进到基本医疗，按照年度住院次数（大于1次门槛费减半）、医院级别（门槛费不同、统筹比例不同），由电脑计算应该自己付多少钱，医院再向社保的医保中心结算多少钱。

3、住院治疗在医保范围内的，依据具体开销的信用额度，如：花一万费用报销在55%-65%中间。

医保卡的主要功能有哪些

1、社保功能：社会保障卡用于各种社会保障业务领域的综合电路卡，是处理各种社会保障业务、申请各种社会保险待遇和医疗保险医疗结算的电子凭证。目前，被保险人可持社会保障卡到指定医院，在指定药店购买药品时实时结算；

2、金融功能：社会保障卡具有银联功能，可作为银行卡使用，可存钱、刷卡购物；

3、扩展功能：社会保障卡是一种大容量芯片卡，预留了扩展空间。下一步，从社会保障业务开始，逐步扩展到社会公共管理事务的应用。

药店医保年度总结范文第2篇

××市地处东南沿海，现辖5个城区、6个县、2个县级市和1个经济开发区，常住人口656万人。自2001年1月1日正式启动城镇职工基本医疗保险制度改革以来，全市以强化基础管理和稳步扩面为重点，医保改革各项工作顺利推进。截至目前，全市参保人数达42．02万人（其中：机关事业单位参保职工16．93万人；各类企业参保职工18．46万人；关闭、破产企事业参保退休人员2．41万人；与企事业解除劳动关系自谋职业人员4．22万人），覆盖率84．6％，医疗保险费收缴率保持在95％以上，医保基金保持了“收支平衡、略有结余”的良好运行态势。在医保运行中，医疗管理的好坏，直接关系到广大参保人员的切身利益，也是医保管理的难中之难。针对工作中的难点，我们采取了积极对策，强化、细化对医疗服务的管理。2003年，我市参保人员医疗费用个人负担比例为22．2％，控制在国家要求的25％以下，对定点医疗服务满意率达84．58％。我们的主要经验和做法是：

一、细化医保协议，健全医疗管理

协议管理既是对医保政策、医保法规尚未完善的补充，也是将医保改革的普遍原理与不同地区、不同医疗机构的具体实践相结合的有效实现形式。医改实施三年来，我们将签订医疗服务协议作为医保定点的“准入”条件，每年与所有定点医疗机构签订医疗服务协议。2003年劳动保障部《关于进一步完善定点医疗机构服务协议的通知》印发后，我们组织定点医院分管院长和医保机构负责人认真学习，将部里要求与原协议逐一对照，查找不足之处，使干部职工充分认识到服务协议是规范医保经办机构和定点医疗机构双方责任与义务的法律文书，是处理好双方关系，尤其是进行医保服务质量考核和费用结算的重要依据。我们坚持把规范目录管理纳入定点医疗机构目标管理责任制，严格执行国家和省制定的医保“三目录”，要求各定点医院要认真抓住诊疗和用药环节，细化管理措施，严禁擅自将非医保目录范围项目对应成医保范围项目。2001年，省里增补了乙类药品目录，调整了部分药品和治疗项目的自付比例，市医保中心积极配合并督促定点医院认真做好医保药品目录的对应工作，提高定点医院医保药品备药率，严格控制医院向参保人员提供非医保项目服务。通过协议中明确要求定点医院《医保目录》内的西药备药率应达到本院西药总量85％以上，中成药达50％以上，专科医院备药率应达到本院药品总量90％以上；定点药店目录内非处方西药供应率应达到85％以上，中成药达75％以上，基本满足了参保人员的需求。目前，我市基本医疗保险药品目录已达1300多个品种、剂型达1800多种，比原公费二版目录分别多出40个品种和171个剂型。基本医疗保险诊疗项目已达2280项。医保非处方药315种、489个剂型（可直接在定点药店购买）。

二、优化结算办法，遏制医疗费用不合理增长

医保费用结算是医改的重要环节，也是医疗管理的关键措施。××市从实际出发，认真分析定额结算存在的不足和问题，适时采取完善定额结算和改进结算办法的措施。医保实施第二年起，我们即对定点医疗机构住院医疗费结算实行定额管理，2003年对全部门诊费用也实行定额管理。我们邀请定点医院共同测算费用定额，根据各定点医院上年门诊和住院医疗费用情况测算其费用标准，将同类医院医疗费用标准加权平均计算费用定额，对超定额部分按比例支付，医院自负30％。节约的费用由医保中心专户管理，用于分类弥补定点医疗机构超支的费用，定点医疗机构节约的费用可跨年度结转使用。我们将定点医院费用情况定期（每季度）在报刊公布，为了防止定点医院分解收费，还对定点医院人均医疗费用情况进行分析通报。2004年l一6月，××市本级门诊（含特殊病种）次均费用130．87元，住院次均费用9072．81元，分别比上年同期增长2．14％和4．31％，有效控制了不合理费用的流失，较好地解决了医患保三方矛盾，使医疗管理更加理性化、服务化，收到了良好的社会效应。

三、强化稽核手段，实行动态管理

建立和完善医疗费用稽核监控制度，是促进医疗服务管理的重要手段。为确保服务协议落到实处，我们制订了《基本医疗服务协议落实情况考核办法》，通过问卷调查、抽查病案、抽查药品库存品种等多种方式对定点医院协议落实情况进行检查，对定点药店的服务态度、质量以及备药率等进行考核，并定期通报、交流；借助计算机信息系统，对就医购药实行多侧面、全方位实时跟踪监控，重点对到定点零售药店购药、普通门诊、门诊特殊病种就医实施费用和次数进行监控；定期对定点医院部分用药进行归类分析比较，通报乱开大处方情况。发现违规后，立即发出稽核通知书，对违反管理规定的定点单位和参保人员视不同程度采取重点监控、提示教育直至取消定点资格、追究法律责任等处理手段。2003年以来，市医保中心共向医疗定点机构和定点药店发出违规整改通知288份，金额达58．52万元。我们还坚持探望制度，定期探望住院医保病人、拨打“问候电话”，重点核查卡与人、人与病、病与药、药与量、量与价是否相符，并为患者宣传有关政策，提供咨询，听取病人意见，协调医患分歧。同时，我们还定期召开定点医疗机构、药店工作会议，邀请市纠风办、市卫生、药监、财政等部门参加，力争通过医疗卫生、药品流通领域的交流与协调促进医疗保险服务不断进步完善，努力营造医保定点医疗机构强化自律管理、医保患者配合支持管理、医保经办机构服务化管理的医保管理新局面。，

四、坚持以人为本，加强医疗保险管理基础建设

药店医保年度总结范文第3篇

一、基本情况：

1、主要模式。我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。

2、参保人数。截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。

3、收支情况。截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹基金历年收入818万元。医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本医疗基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。

二、主要做法。

1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的3月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。三是及时上门催缴。对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发《催缴医疗保险费通知书》，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不能及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。

2、不断加大医疗费用支出的监管，使基金支出阀门得到有效控制。在两个定点的管理中，我们具体做到五点：一是完善"两个定点"协议。我们在协议中明确要求各定点医院，一定要确保控制好以下六项指标。一是医保药品备药率和使用率应分别达到：西药80、中成药50；二是门诊处方均值不得大于50元以上，单张处方不超过80元；三是大处方量应控制在20以内；四是大型检查阳性率要大于65；五是自费药品费用不得占总医疗费用的10以上；六是所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过30。二是建立竞争退出机制。加强市场竞争，引进各类医疗机构，对符合医疗保险规定的各类医疗机构，一视同仁，不分民营私营，只要符合定点要求，一律准入，从而达到加强竞争，降低费用的目的。为确保定点机构出口畅通，对严重违规和屡次违规的定点机构，严格处罚，直至撤销定点资格。三是大力治理门诊"三乱"现象。认真检查门诊病人病历管理是否规范，记录是否完整，处方量是否符合要求，是否以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。四是严格住院"两核对"制度。"两核对"是病人入院时的人证核对和出院时的费用核对。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。五是从严审核各项费用。严格把好审核关，从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则，不徇私情，对亲朋好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不符合医保规定的费用，坚决不予报销。六是奖惩考核紧密挂钩。我们联合县 劳动保障局、财政局、卫生局、物价局、药监局，对全县定点医院、定点零售药店进行全面的医保年度考核。围绕组织管理、门诊处方量、住院收费、药品价格、大处方比例、计算机管理、病人投诉等十个项目，通过听汇报、看资料、访病人、答问卷等方式，结合平时检查，对定点医院、定点零售药店的医疗服务行为分别进行了评比打分。对不按医保制度因病施治，提前让病人出院的，发现一例处以5000元罚款；分解住院、挂床住院的，发现一例处以5000元至10000元罚款；以药换药的，发现一例罚款500元；以药换保健品的，发现一例罚款1000元；对违反就医程序，未严格核对证、历、卡，使病人冒名就诊，造成基金流失的，发现一例视情节轻重，处以1000元以上至10000元以下的罚款。对年终考评得分较少的医疗机构，我们还扣除10的风险金，对得分较高的，我们视基金情况予以奖励。七是发现违规问题及时进行处理。在*年3月份的日常检查中，我们发现康云药店存在严重的违规行为，3月16日，康云药店营业人员在没有进行人证核对的情况下，采取分解处方的方法，为一购药人分解处方15张，总额达3036元，严重违反了我县的医保规定。我处根据有关文件和协议精神，及时作出决定，月结算时拒付康云药店该笔不合理费用，并通报全县。

3、不断健全医保制度，使各种投机骗保者无空可钻。一是及时设置统筹基金享受门槛。我县医保启动之时，未设置首次参保者享受医保待遇的时间，即何时参保，何时享受医保待遇，致使有的单位、职工心存侥幸，年轻时、无病时，不参加医疗保险，患病时，突击参加医疗保险，以骗取医疗保险待遇。为封堵这一漏洞，防止基金流失，我们对首次参保单位，及时设置了统筹基金享受门槛，即缴费6个月后，方可享受医疗保险统筹基金支付待遇，参保单位和职工中断缴费期间，停止享受由统筹基金支付的医保待遇，以后续保时，应补齐中断期间的医疗保险费，缴费3个月后，方可享受医保统筹基金支付待遇，中断缴费期间发生的医疗费用由单位和个人自负，中断期间不补缴的，续保后的医疗保险待遇视同首次参保。二是制定完善的就医制度。对门诊慢性病人员、大病人员、转外人员、居外人员、特检特疗人员我们及时制度了就医制度，指导他们求医问药，规范了参保人员的就医行为，节约了有限的基金。如对慢性病人员规定，凭证、历、卡、审批表到定点医疗机构就诊。就诊时必须使用IC卡进入微机处理,以医保专用发票为准,其他形式发票不予报销。经批准的慢性病人在门诊就诊时，其用药应与相关病种药品相对应，超出范围部分，费用自理，不予报销。对转外人员规定，凡未经医保处审批同意前擅自转外的医疗费用一律不予报销。转外住院期间所发生的门诊费用、药店购药费用一律不予报销。对居外人员，规定未在居住地指定的二所医院就诊购药的医疗费用一律不予报销。

4、不断规范财务制度，使医保基金更加完整和安全。一是认真执行财务和会计制度。每月月末及时与开户行对帐，检查各项存款与银行对帐单是否一致，并作出银行余额调节表，在银行设立收入户存款作为过渡户，每月上旬上解财政专户存款，每个月及时审核原始凭证，填制记帐凭证，登记各类明细帐、总帐，定期和财政部门对帐，每月5日前上报财政局基本医疗保险收支情况月报表，确保会计数据的及时性和正确性。二是坚持收支两条线管理。按时上解医保基金，对征收的各项基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，保证统账分开，专款专用，分别核算，分别管理。三是建立医保基金预警制度。超前规划，科学预测，每月按时分析收支数据、门诊人次、住院人数、大病概率，及时发现问题，把风险化解在萌芽阶段，确保医保基金收支平衡，留有结余，基金运行安全平稳，不出风险。

三、存在的主要问题：

1、扩面工作压力很大，三项保险覆盖面较窄。一是卫生、水利、广电、国土等系统下属事业单位没有参加医疗保险。二是县属企业参保困难。目前，我县县属企业200多家，参保不到20家，还有近三万人没有参保，其中退休人员7000多人。县属企业因经济效益差，工资发放不正常，养老保险费连年拖欠，因此再参加医疗保险十分困难，改制、破产企业的退休及不足五年退休人员，因企业资不抵债，虽我县的参保费用很低，但也无钱参加医疗保险，因此我县面临的扩面压力将加大。

2、县财政负担的单位工资基数偏低，造成参保人员待遇较低。目前，我县财政负担的机关、事业单位已全部参加医疗保险，但因为县财政紧张，每年调资部分，没有相应调整，实际缴费基数较低。同时公务员补助政策也没有实行。乡镇财政负担的住院医疗保险费每年拨给一次，年底前往往不到位，造成当期征缴率偏低，12月前单建统筹征缴率仅达60。

3、保障水平层次不高，较高医疗需求难以满足。由于受财政承担能力的影响，单位经济效益的影响，我县公务员医疗补助政策难以实行，单位补充医疗保险还没有普遍开展，目前我县医疗保险水平还很低，还不能满足人们较高层次的医疗需求。

4、医疗机构违规现象时有发生，难以根治。部分 医生未严格核对医疗保险证。未在病历上认真填写病人病史，存在着挂床住院、搭车开药、冒名开药等现象。特别是住院乱收费情况比较严重，抽查发现，定点医院存在多收抢救费用、吸氧费用、褥疮护理费用、静脉注射、肌肉注射费用、一次性注射器费用、换药费用等现象，在我们指出后，虽有所好转，但也不尽如人意，人均住院费用仍然偏高，个人负担加重，引起病人不满。定点药店普遍存在以药换药、分解处方等违规现象。

5、转外住院病人医疗费用增长过快，监管力度较弱。由于一些医疗机构医务人员受经济利益趋动，违规操作，致使医疗费用增长过快，居高不下。分析发现，除人口老龄化、大病年轻化、新特药、高新诊疗手段的使用等造成医疗费用的自然增长外，转外医疗机构还普遍存在着许多大处方、滥用新特药、过度使用高新科技手段等现象，既加重了病人的个人负担，又造成了医保基金的大量浪费和流失。对于我们县级医保经办单位来说，管理难度确实很大。对县内定点医院我们可以加大监督管理力度，把不合理费用尽快降下来，但对转外医院的监管就显得力不从心，无从下手。

四、下一步打算：

1、加大扩面稽核工作力度。一要加大扩面工作力度。研究制定扩面计划，不断扩大覆盖面，确保三项保险稳中有进，不断发展。今年要出台个体私营业主参加医疗保险的具体操作办法，要出台工伤、生育保险的具体操作方法。二要加大缴费基数的审核力度。深入各单位，严格审计工资基数，确保三项保险基金应收尽收。三要协调有关部门关系。做好财政、地税等有关部门的协调工作，保证基金及时到帐，基金征缴率达95以上。

药店医保年度总结范文第4篇

一、化妆品放心消费示范店创建开展情况

去年我局已经提前两年完成省局“化妆品百千万美丽消费示范工程”五年建设目标，今年主要建设任务是对2017年、2018年创建的部分示范商场、示范店进行巩固提升，同时新增部分条件较好的化妆品经营使用单位，按照最新的化妆品示范店标准进行指导提升。今年，我局将化妆品百千万美丽消费示范工程与“放心消费在衢州”工作、创建全国文明城市提名工作相结合，在前期全面摸排的基础上，选择符合条件的2家示范商场、13家示范店作为本年度提升行动的建设对象，采集基础信息及时录入省政府民生实事智慧督察系统，录入率达100%。目前该项工作进度是上门指导检查，现场教学培训。按照市局“五个一”工作机制，逐家对化妆品经营使用单位开展指导检查，督促其明确管理人员、建立管理制度、索取证照票据、做好验收台账、保持环境卫生，以点带面全面提升本县化妆品行业管理水平，让群众安全用妆。

存在的不足和困难：一是化妆品行业准入门槛低，从业人员文化修养和法律意识普遍不高，化妆品安全知识知之甚少，需要反复指导才能理解、执行相关标准和规范。二是基层监管人员普遍缺乏化妆品专业背景，对化妆品法律法规的掌握不够深入，接受上级专业化培训的机会较少，工作效率有待提高。三是化妆品监管法律法规滞后，新的化妆品监督管理条例迟迟未能出台，现行条例的威慑力和适用性不强，难以通过处罚达到震慑警示目的。

二、“送药上山进岛便民服务点”创建开展情况

2020年，我局继续把建设“送药上山进岛便民服务点”工作纳入重点民生实事项目，在总结往年建设经验的基础上，着重选择附近无药店的偏远山区，最大限度满足山区群众的购药便利。根据本地区目前无药品配送企业的实际，前期主要是动员本地的两家连锁药店积极参与、创新载体、大胆尝试，通过集思广益创新提出“药店+村便利店”、“药店+村卫生室”两种模式。通过前期选点和实地考察，初步选定杨林镇焦荷村、杨林镇下庄村、苏庄镇唐头村、齐溪镇龙门村和林山乡菖蒲村为便民服务点，其中前三个以“药店+村便利店”设立乙类非处方药专柜形式，后两个以“药店+村卫生室”共建模式，目前已完成了省政府民生实事智慧督察系统中录入建设前的基础信息采集工作。

XX医药有限公司已与焦荷村芳香超市、下庄村牛玲便利店、唐头村方细陆便利店签订了建设协议，约定双方的责任、义务和服务事项等，目前正在采购、制作药品储藏柜台、药品阴凉柜、药品养护器具等设施设备，目前尚无投入运行的便民服务点。下一步将对已经签订协议的三家便利店开展业务指导，组织开展人员培训，制定便民服务点各项管理制度，指导连锁药店对便利店进行提升改造，按照药品管理规范要求做好药品的陈列、养护、销售及售后服务工作，确保6月底前3家便民服务点正式投入运行。

齐溪镇龙门村和林山乡菖蒲村的便民服务点涉及与村卫生室共建，根据目前的管理体制，需要经过所在乡镇卫生院、医共体主管医院的同意后，将建设方案报县卫健局、县医保局审批通过，前期我局与连锁药店建设方已经与村卫生室、乡镇卫生院、县卫健局、县医保局相关领导及业务科室充分沟通交流过，得到各方的支持，也提出了不少建议意见，待形成完善的建设方案后再报相关部门审批。同时积极主动与县卫健局、县医保局、医共体医院和连锁药店协调沟通，完善村卫生室模式建设方案，尽快签订建设协议，争取6月底达成三方协议，7月份对2家村卫生室进行提升改造，到7月底全面完成今年的“送药上山进岛便民服务点”建设目标。

存在不足和困难：一是各地建设模式五花八门，配送药品方式各不相同，运营管理主体多样，在实际运行过程中仍然存在一定的安全风险和法律风险。二是偏远山区普遍缺乏药学专业技术人员，在村里设置便民药柜，其维护保养、指导用药、售后服务等环节存在一定的安全隐患。三是通过村卫生室共建的，虽然具备专业医护人员，药品管理有保障，但是自费购药与公立医院用药如何确定界限难以厘清，导致卫生部门顾虑重重，迟迟未能敲定。

三、农村家宴放心厨房创建开展情况

前期我局进行大范围的摸底排查，从15家摸底名单中，综合场地条件、主观意愿、实际需求等因素，筛选出了6家作为今年我县农村家宴放心厨房培育对象。目前6家家宴中心，我局均已现场进行察看，并就如何布局、整改提出建设性意见，帮助立江村设计布局流程图并向市局餐饮处征求意见，积极帮助村委有序开展家宴中心建设。目前除石畈村和汶川口村由于施工队衔接问题，导致进度较慢外，其他四家均已完成场地硬化、水电布局等工作，后期补充各类厨具便可投入使用。

存在的不足和困难：一是开化县财政有限，对于农村家宴补助有限，加上各村基础设施较弱，建设标准化的家宴厨房投入较大，各村积极性不是很高；二是由于场地限制，为操作方便，部分村认为将功能区进行分隔不便于操作，建议各功能区进行明确划分即可，无需完全分隔开来；三是个别村家宴中心施工是与村内其他项目同一施工队的，故进度较慢。

四、放心消费创建工作开展情况

药店医保年度总结范文第5篇

医疗保险制度改革的任务是建立城镇职工基本保险制度。即建立起适应社会主义市场经济体制要求，符合我市财政、用人单位和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：

（一）基本医疗保险水平与我市社会经济发展水平相适应。

（二）基本医疗保险与用人单位承受能力相适应，量力而行，逐步推进。

（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。

（四）基不医疗保险基金实行社会统筹和个人帐尸目结合。、

（五）实行属地管理的原则，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。（六）享受基本医疗保险的权利应承担的义务相对立。

二、实施范围与筹资水平（缴费率）、统筹基金和个人帐户。

（一）实施范围：全市城镇所有企业（省直、市直、国有及国有控股企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团林、民办非企业单位以及退休（职）人员，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业生及从业人员暂不参加基本医疗保险，待条件成熟后逐步纳入基本医疗保险范围。

在统筹层次上，实行以市为统筹单位，执行统一的基本医疗保险基金属地使用和管理政策。努力形成医疗互助共济制和抵御一般风险的能力。驻德的各上管单位执行我市的统筹政策和标准，由医保经办机构统一管理。

（二）筹资水平（缴费率）

1、基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

2、全市实行统一比例，统一管理。目前根据我市实际清况，用人单位缴费按本单位上年度职工月平均工资、额（以国家统计局规定为准）的4％缴纳。职工个人缴合按本人上年月工资收人的2％缴纳。随着我市经济发展的变化情况，用人单位和职工的缴费率可作相应的调整。用人单位职工月人均缴费工资低于上年度全市职工60%，按60％核定缴费基数缴纳，无法认定工资总额的单位，以本市上年度月书均工资乘以职工人数为基数缴纳。

3、基本医疗保险费用由用人单位按规定以现金或转帐方式向医保经办机构申报缴纳。财政拨款单位缴纳部分，由市财政按月划入基金专户。医、保经办机构负责征缴。

（三）统筹基金和个人帐户

基本医疗保险基金由统筹金和个人帐户构成。

1、个人帐户。职工按本人上年工资收入的2％缴纳的医疗保险费全部记入个人帐户，单位缴费的20％按不同年龄段计入个人帐户。具体比例为：以个人缴费工资为基数，包括个人缴费部分，45周岁以下（含45周岁）职工计入2.2%,46周岁以上职工计入2.23%，退体人员按本人退休金的2.4％计入。

2、统筹基金：用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定计入个人帐户后的余额部分，全部作为基本医疗保险统筹基金，由医疗保险经办机构集中调剂使用。

三、管理机构与职责：

劳动保障部门是实施城镇职工基本医疗保险管理与监督检查的主管部门。其主要职责是：

（一）贯彻落实国家、省、市有关基本医疗保险的政策，制定医疗保险的具体操作办法；

（二）负责对定点医疗机构和定点药店的资格审检查定点医疗机构，定点药店服务情况。

（三）负责对医疗保险经办机构的基金收缴、支付和运营情况进行监督检查。

（四）协调医疗保险工作中各部门关系，调解医疗保险事务中有关纠纷。

医疗保险经办机构的主要职责是：,

（一）负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付；

（二）编制职工基本医疗保险基金预决算，按时上报医疗保险各类财务、统计报表；

（三）负责与定点医疗机构、药店签订有关责任、权利、义务的合同，对其有关业务工作给予指导和监督管理；

（四）受理参保单位、职工有关医疗保险业务查询；

（五）做好其他配套服务工作。

财政、卫生、药品监督管理等部门，按各自职责范围配合劳动行政部门共同做好城镇职工基本医疗保险工作。

四、基本医疗保险基金的支付：

（一）明确划定统筹基金和个人帐户各自的支付范围和用途。分开使用，分别核算，不得相互挤占，严格禁止统筹基金透支个人帐户。个人医疗帐户基金主要用于支付本人基本医疗范畴内的门诊医疗费用，也可用于统筹基金支付中的个人负担部分和定点药店自购药品等未列入统筹基金支付范围内由个人自付的医疗费。超支不补，节余归己。个人帐户用完后，职工在定点医疗机构和药店所发生的门诊医药费全部自付。

（二）统筹基金主要用于符合用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准的住院医疗费用。住院医疗费实行起付标准和最高限额控制。

统筹基金的起付标准要根据不同的医疗机构等级确定不同的起付线。原则上应控制在全市职工年平均工资的10％左右。住院费用在使用统筹基金支付前，设置起付线标准：三级医院为1000元；二级医院为550元；一级医院为450元。年度内多次住院的起付标准在第一次住院的基础上逐次递减10％。，统筹基金的最高支付限额标准，原则上控制在本市上年职工年平均工资的4倍，即2万元。起付标准以下，最高支付限额以上的医药费，全部从个人帐户中支付或由个人自付：起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费，按照国家和省、市的医疗保险用药范围、病种准入目录、诊疗项目管理意见、医疗服务设施范围和支付标准执行，主要从统筹基金中支付。同时个人按就诊医院等级负担一定比例，具体规定为：一次性住院医药费按一、二、三级医疗机构（含专科医院）的等级，从起付标准至5000元的，个人分别承担13％、15％、30%;5001元至10000元的，个人分别承担12％、14％•30%；10001元至20000元的，个人分别承担11％、13%、30%。

退休人员在此基础上个人负担比例减2％。

超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，不得从统筹基金中支付。可通过建立大病医疗保险、医疗补助、补充医疗保险、商业医厅保险、单位互助和社会救助等途径解决。

五、基本医疗保险基金的管理：

（一）基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行“收支两条线”专款专用，不得挤占挪用。

（二）医疗保险经办机构要建立健全基本医疗保金预决算制度，财务会计制度和内部审计制度，做好基本医疗保险基金的筹集，管理和支付工作。医保经办构的事业经费不得从基金中提取，由财政预算解决。

（三）建立基本医疗保险基金监督委员会，负责对基本医疗保险基金的社会监督。监督委员会由政府有关部门、工会、参保单位、定点医疗机构、专家和参保职工等方面的代表组成。定期听取医疗保险基金收支、运行及管理情况的汇报，并向社会公布。

（四）严格执行基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹资部分按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取的银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期整存整取储蓄存款利率计息。个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和继承。职工本人工作调动时，个人帐户随工作关系一并划转并继续使用。调往外地（含出境定居）的，个人帐户可一次性结清付给现金。

（五）市内所有单位都必须参加城镇职工基本医疗保险统筹，按时足额缴纳基本医疗保险费。不缴费的不享受基本医疗保险待遇；单位必须如实申报工资总额和职工人数，不得瞒报、漏报。工资总额按照国家统计部《关于工资总额组成的规定》计算：单位和本人必须同时缴费，单位缴费发生困难暂时不能履行缴费责任时，本人缴费和个人帐户停止记载。个人帐户有节余的可继续用于医疗，没有节余费用自付。参保人员要在选定的医疗机构范围内就医。除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医所发生的费用，不得从基本医疗保险基金中支付，确须转诊转院的，需经医疗保险经办机构批准。对未按规定办理医疗保险登记和缴费的单位，由劳动行政部门责令限期改正，情节严重或特别严重的，按国务院《社会保险费征缴暂行条例》有关规定，对直接责任人和主管领导予以处罚，构成犯罪的追究刑事责任。

六、医疗服务管理：

基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，劳动保障行政部门负责定点医院和定点药店的资格审查，审查合格者发给资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。对定点医院和定点药店实行年审制度，年审合格者，保留其定点资格；审核不合格者，取消其定点资格。医疗保险经办机构根据中西医并举、基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，与确定的定点医疗机构和零售药店签订合同、明确各自的责任、权利和义务，并严格履行合同条款。在确定定点医疗机构和定点药店时,要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。对于违反有关规定的定点医疗机构和定点药店，要给予警告、处罚直至取消定点资格。

定点医疗机构应坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，严禁滥开药、滥用大型医疗设备检查，不得放宽出入院标准，分解住院人次。定点药店应严格执行药品零售价格，提供安全有效的优质药品，执行处方和非处方药品管理规定。

根据定点医疗机构的不同类别、级别和所承担的基本医疗服务量，预定各自的定额控制指标。在基本医疗探险初期，可将机关事业单位和企业单位的基本医疗保险基金单独设帐，分别管理，各自平衡，不得互相挤占，待条件成熟后再统筹管理。

七、有关人员的医疗待遇

（一）离休人员、老不参加城镇职工基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

（二）二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

（三）国家公务员在参加基本医疗保险基础上，享受医疗补助政策，具体办法另行规定。

（四）退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对计入个人帐户的金额和个人负担的医疗费比例给予适当制度。

（五）工（公）伤职工治疗工伤部位和女职工生育的医药费不纳入基本医疗保险基金支付范围，由用人单位按原管理办法解决。

八、实施步骤：

v根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《吉林省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》的要求，积极稳妥地推进我市城镇职工基本医疗保险制度改革。

首先在机关事业单位原享受公费医疗的单位和有缴费能力、能够达到筹资水平的企业中运行，然后，再逐步扩大覆盖面。认真总结经验，不断完善配套政策。

九、组织领导：