医保结算制度管理办法

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医保结算制度管理办法范文第1篇

关键词：异地就医；医保网络；医保政策；监管力度

中图分类号：F840 文献标识码：A

文章编号：1005-913X（2012）08-0145-01

目前由于我国各省市的医疗资源分布不均，异地就医时时发生，很多患者在异地就医时，因为医保未联网，要花费更多的医药费。这大大违背了医保为患者减少医疗费用的初衷。所以必须加大异地就医的医保管理的力度。

一、异地就医人员的概念

一般来说，异地就医的患者涵盖一下三种人员：第一种是长期驻外工作人员和安置在异地的退休人员。这里的退休人员包括退休后回老家的，跟随子女居住的或自己选择固定的某一居住地的。第二种是短期驻外人员，比如那些探亲人员和因工作需要异地出差人员。第三种是前往非统筹区域治疗的患者。关于长期与短期的界定，成都市有具体的描述：长期驻外人员是指在异地居住或工作6个月以上的参保人员。而短期驻外人员是指由于学习，探亲或因工作需要在异地暂时居住6个月以内的参保人员。

二、患者异地就医存在的问题

（一）政策不统一

不同的地区，医保政策不同，医保目录也有差异。这些都造成了患者在异地就医时享受不到与医保参保地相同标准和项目的服务。当医疗费用超出参保地的偿付标准时，患者只能自行支付。而且根据统筹地区的医保政策规定，在报销费用方面，异地就医低于本地就医。报销的少，就意味这患者支付得多了。

（二）异地就医费用高，报销时间长

因为异地的医疗机构和医疗经办机构不能结算医疗费用，所以患者在异地就医时不得不全额支付费用，然后再回到参保地的医保经办机构报销。其中手续繁琐，报销的时间也因交通问题造成人为的延长。

（三）影响医保基金的累计

由于我国的高水平的医疗资源地区分布不平衡，使得异地就医的患者人数逐年递增。这大大加大了医保基金跨省市，跨地域的统筹难度和负担。

（四）异地就医监管难度大

监管机制与制约机制的不统一，加大了监管难度。目前我国的医疗监管方式落后，手段单一，管理不到位，使得很多异地医疗机构和医院钻监管的漏洞。

三、分析现存的问题

（一）医保政策不统一

由于经济发展水平的地域差异，所以本地医保政策与异地医保政策在医保费比例，重病医疗标准，待遇标准，以及医保药品，治疗项目，服务设施等都各不相同。这些差异导致异地就医的管理难度加大。同时，政策的不统一也使得全国各地的医保医院在管理异地就医时无法实现政策的对接，这最终损害了患者的实际利益。

（二）医保网络问题

因为医保信息只在参保地的数据库中显示。在异地就医时无法有效控制医疗费用，审核和报销的时间容易被延长。网络问题在增加患者经济负担的同时，也制约了医保制度的实施与发展。

（三）统筹层次低

我国目前有2 600多个医保统筹地区，县级统筹占大多数，有80%之多。由于各个统筹区域在政策和规定上的不一致，很多同城就医被认为是异地就医。为了实现同城无异地，相关部门打算实现地市级统筹，来解决80%的异地就医问题。

四、解决异地就医问题的建议

（一）建立医保关系转移机制

与一般的医保管理不同的是，异地就医的管理有管理范围广，跨地域关系复杂，多方关系，多头管理等特点。对于长时间的异地就医，如投靠异地子女的退休老人来说，最好的解决异地就医的办法就是把医保关系转移到异地。各统筹区域不太乐意接受外地退休人员，因为此类人员的就医费用高昂。基于此，国家要明文规定退休人员异地就医医保的转移条件，异地就医管理办法，费用的报销标准，统筹基金的转移标准等等。

（二）提高医保统筹程度

要想从根本上解决异地就医和异地结算问题，就要提高医保的统筹程度。提升县、市统筹到省级统筹，以便及时结算各县各市的流动人员的就医。医保定点医院应核实异地就医病患的身份，并及时的将其纳入医保信息管理系统中，在治疗患者时，要按照医保参保地的管理规定和医保政策。另外要建立统一的患者异地就医的管理系统，实现全省各地区医保医院的资源共享。

（三）建立医保网络

各地区的医疗管理网络不同，导致异地就医管理不力。目前“金保工程”的网络初建已略有成效。这个网络工程可以节约异地就医和医保网络的成本，而且方便上级医保部门对下级的有效监管，其别是对医保基金流向的监管。除此之外，政策制定部门也可依照统一的网络来出台相应的政策。总而言之，统一的医保网络好处多多，它可以与社保管理系统和政府管理网络系统以及社会诚信系统联合起来，以便于最大化社会管理效率。

（四）异地就医结算平台的建立

目前“省医保结算中心”已在江苏、成都等地建设起来，这是一个很好的尝试。统一管理以省为单位的各市医保结算部门，并与外省的医保结算部门逐步联网。为避免患者在异地就医时垫付全额医药费，就医地医院可以凭借省级结算平台及时传输患者医保信息给参保地的医保部门，后再由两地的医保部门来结算费用。除此之外“省结算中心”可协调省内和省医保机构的各种问题，以及合理公平的费用结算。

（五）加大异地就医监管和惩罚力度

针对前文提到的异地就医监管难度大的问题，以及骗保诈保的现象，相关部门必须采取措施与政策去加大监管与惩罚力度。比如可以设立医保举报政策，尝试在各地的医疗定点机构设立当地医保经办机构的举办电话，并由稽核专员对举报的内容进行核实，奖励属实举报者。再比如对于医保异地就医的违法违规行为要严厉打击，对于医疗机构与医保参保人的冒名顶替，虚开发票等骗保行为予以处罚和警告，情节严重的追究其法律责任。

综上所述，医保的异地就医问题目前越来越多，为了解决这些问题，也为了实现医疗服务均等化，必须从法律法规上入手来加大监管力度，丰富管理手段，提高医保统筹层次。并结合结算中心，医保网络与医保转移制度的建立，从而最终解决我国医保异地就医存在的各种问题。

参考文献：

[1] 桑晓璐.我国医疗保险异地就医存在的问题与对策建议[J].经营管理者，2011（5）.

医保结算制度管理办法范文第2篇

关键词：现状分析 解决方案 风险预警 内控体系 科室责任预算 医保资金专项管理

我所在医院隶属国企下属医院，近几年随着全民参保制度的推行和企业下拨补贴中断使医院已进入了全面负债经营时代；随着企业职工并入市医保，企业职工有了更多的择院看病的机会，企业医院不再有固定病源资源，企业医院生存发展受到了威胁。笔者在企业医院财务部门工作近20年，根据目前经营形势，在财务管理方面总结出以下几方面：

一、树立风险意识，加强财务风险预警与管理

（一）建立负债经营风险监测预警机制

在当前市场竞争日益激烈的新形势下，为了满足人们对医疗服务的多样化的需求，医院要修建新的门诊大楼、住院大楼、引进新型的诊疗设备等，资产投资的力度将越来越大。而随着近几年的全民参保医疗制度改革，医院先要垫出病人医疗费用，随后医保中心审核后再拨付给医院，这样的循环造成了资金严重短缺，成了医院发展的重疾。在解决资金短缺困难时，医院管理者不得不采取负债融资经营策略以获得所需资金，从而盘活资金实现医院快速发展。但是一旦医院负债融资失控，出现无法按时支付到期债务甚至资不抵债的状况，将会严重制约医院的发展甚至病人的救治。因此，医院管理者应树立高度的风险防范意识，稳健投资，建立科学、合理的风险分析及监测预警机制，这对于医院有效控制和防范风险有着重要的意义；财务管理者要根据以往会计数据分析判断负债最高临界值。分析近几年报表数据，及支付药品、器械、耗材款项的轻重缓急，确定负债临界值。当负债接近临界值时要采取预警措施，应作为重大事件向院领导及时汇报，并动员医院各个部门向各医疗保险机构催要账款，必要时暂停新型医疗设备购置，来最大保障医疗安全。

（二）建立医患纠纷预警报告制度，采取“提取医患赔偿准备金制度”

随着人们生活水平的提高，病人对医疗服务的要求也越来越高，医患纠纷不断，医疗事故赔偿金额越来越大，这给医院的经营带来了巨大风险。在此笔者认为：医院应建立医患纠纷预警报告制度，根据医疗纠纷隐患的严重程度，演变成纠纷的可能性和造成后果的严重程度来划分医疗纠纷预警级别，根据不同级别分析原因，制定整改措施，提高医疗服务质量；定期向集团公司上报医患赔付情况，接受公司的监管；上报集团公司财务部采取对医患纠纷赔偿 “提取医患赔偿准备金”制度，每月末根据预警报告提取准备金，这样使财务报表数据更加真实合理。

二、建立健全医院经营内部控制体系

（一）建立健全医院内部组织管理体系

建立健全以医院会计管理为龙头的组织管理体系，这一体系包括主抓财务工作的院长，财务部门、社保结算部门、质控办、信息部门、器械部门、药剂部门、采购中心及各业务职能部门等。这些部门之间以及部门和财务部门之间制定一套完整的相互制约和制衡的制度以确保资金合理使用和资金安全

（二）建立健全医疗结算信息系统

医院的医疗收入绝大部分是通过门诊及住院收费得来，而支出绝大部分用在了药械上。医院财务部门都会对这些部门加强管理和控制，而这些部门提供的收支数据全部由信息系统得来，可见信息系统的管理和维护是医院内部控制的重点。在信息系统下，电算化数据篡改很难被发现，因为所有的结果都是由最初的数据直接计算得来，省去了很多在手工记账系统下的中间核对环节，如不适时增加信息系统内控制度，财务部门将失去对数据的控制。以下是几种防范措施：

（1）医院计算机数据管理员、维护员、会计、收费结算人员、仓储人员等凡是直接和钱、财、物打交道的人员都要有明确的岗位和职责分工；

（2）设置不相容岗位加以分离的原则给予授权；

（3）系统管理人员和程序员不得参与医疗记账、收费、退费、结算及药械出入库修改信息等业务；

（4）操作员不得参与系统维护和数据管理工作；

（5）各操作员之间权限明确且要相互制约；

（6）未经授权的人员不得操作医疗系统软件；

（7）加强初始数据审核和记账凭证生成后的审计工作。

通过以上措施可以达到相互牵制、相互制约、预防或减少舞弊发生的目的。

三、加强资金及耗材预算管理

我医院是国企下属医院，医院的各项收支均纳入集团公司财务预算内管理。随着公司下拨的亏损补贴的逐年减少，医院财务部门更应加强和完善全面资金及耗材预算管理，量入为出，医院经营才能得以正常运转和发展。具体做法是：

（1）要更新管理观念，使管理层认识到预算管理不仅仅只是资金预算同时还要加强耗材支出预算管理，通过制度使预算的编制与执行成为一种规范。医院要建立一个预算执行全过程动态监控机制，完善预算执行管理办法，建立健全预算绩效管理体系，提高预算执行的准确率。

（2）财务部在编制了全面预算后，应根据各科室不同类型，按照其责任范围及控制区域来编制各种不同的责任收支预算。责任收支预算是以各科室收入成本为对象，按照其可以控制的成本、费用、收入和利润等编制的，是对医院内部各科室应承担的实际收入、成本责任的数量说明。它既是各科室收入、成本努力的目标和控制的依据，又是考核各科室成本业绩的标准。

（3）为保证医院医疗救治正常运行，医院必须严格用款计划，根据资金预算情况，本着先急后缓、先重后轻，量入为出的原则，着重安排重点项目、紧急药械的资金落实工作，各部门要定期上报用款计划，由财务部门对资金统筹调度，合理安排。

四、落实医保制度加强医保资金管理

财务管理是医院经济工作的核心，但是目前医院的医保及医保资金管理工作却是核心中的核心，在全民参保的新形势下，此项工作关系到资金回笼和罚没问题，与财务管理关系密切。医院应确保医保制度的落实并加强医保资金管理。

（一）重视医保工作，建立医保组织管理体系

在全面参保的新形势下医院更应高度重视医保系统工作，之所以说医保是个大系统这是因为一是医保科不仅要接受医院院长的领导，还要接受省、市、区医保中心的指挥，并指导全院落实上级医保中心的各项规定；二是和医院各部门配合对药械目录库的信息进行及时维护和修正，避免多收或漏收费用；三是与财务科住院部密切合作，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误并及时和财务科核对医保挂账。

（二）落实医保政策，确立医保培训制度

组织全院各职能部门及医护人员学习掌握新医改后的各项规章制度，通过医保科主管人员对护士长、记费护士的强化培训，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，随时按医保要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查、用药情况，从而杜绝或减少用费不当而发生的医保扣款和罚款。

（三）医院医疗保险的账务需专人管理

目前医院对口的医保回款部门有十几个（省工伤、集团公司、市各区、县等），财务科应设专岗专人对医保资金进行明细账管理，对各地区医保单位的病人欠费，依照各往来医保单位名称，在 “应收医疗款”明细科目下核算，并及时与各个医保中心对账，发现问题及时纠正。

增设“坏账准备”科目。医院财务会计做账是按实际发生的医保病人欠费总额记入各医保单位的明细账中，而未将医保中心审核剔除费用扣除，则很容易造成医院虚增“应收医疗款”，同时，也虚增了“医疗收入”，造成财务报表严重失真。根据会计谨慎性原则应，年末按规定比例按“应收医疗款”账面余额提取坏账准备金。

（四）加强医保结算资金回笼

财务部门应督促社保结算科及时传递各医保中心病人医药费的数据，加强医院医保会计与医保中心每月及时核对账目，催要医保欠款，以加速医院资金周转。

总之，新医改给医院发展带来了机遇，但同时也给企业医院财务管理工作提出了更高的要求，医院财务管理者要改变以往“马路警察各管一段”的保守思想，用全局和整体意识来强化财务部门的管理与监控职能，规范全院与经营有关的各个环节和操作程序，才能做到全方位控制，防范经营风险，使医院健康稳步发展。

参考文献：

医保结算制度管理办法范文第3篇

关键词：医院 会计信息系统 常见问题

医院会计信息系统是医院信息管理系统的重要组成部分，它贯穿了医院日常业务和医院管理的全过程，与医院管理信息系统各子系统紧密结合、频繁交换数据，以货币形式反映医院整个业务活动的综合经济信息，在医院管理信息中占比重很大，在医院管理中占有重要的地位，是科学预测、正确决策的重要依据。充分利用会计信息系统，发挥会计信息系统准确、可靠、快速的特点，是提高医院现代化管理水平和医疗水平的重要途径。

医院会计信息系统有部分医院采取购买通用软件，在实际工作中，我们发现应注意以下问题：

1.符合会计制度的要求

医院会计信息系统是医院信息管理系统的一部分，虽然在设计时会专门征求会计部门的意见，但由于程序编写人员大部分并非专业财会人员，对会计制度的要求不是很清楚。尤其在划分收益性支出与资本性支出原则、配比原则、权责发生制原则、历史成本原则、谨慎原则等方面容易出问题。按标准和规范设计和开发医院会计信息系统可以使医院计算机会计系统更加可靠、更加完善，有利于对系统的维护和更新。如《中华人民共和国会计法》、《医院会计制度》、《会计电算化管理办法》《会计核算软件基本功能规范》、《商品化会计核算软件评审规则》等。实践证明，在医院会计信息系统建设过程中，选派会计人员，最好是既精通会计业务又会计算机编程的会计人员全程参与、随时提出意见，会起到事半功倍的作用。

2.做好人员培训和制度修订

建好用好医院会计信息系统，必须做好人员培训，尤其是医院财务管理人员的培训。事实证明，重视与不重视、抓好还是没有抓好这一环节，效果大不一样。这是因为，就目前我国医院情况来看，计算机的应用还处于初级阶段，大部分财会人员对信息系统的概念相当模糊。所以，搞好人员培训是系统顺利运行的关键。当工作流程确定了、基础数据准备好了的时候，一定要在仿真的环境里进行模拟。使用医院会计信息系统后，与原有会计系统在人员结构、账务处理程序、内部控制制度等方面都有很大的不同，所以在人员培训的同时要对相关工作制度和管理制度进行针对性修改和完善。

3.使用规范性的编码

代码具有鲜明的层次结构和逻辑性，比文字数据简短精练，减少了数据录入的工作量和占用的存储空间，便于计算机分类处理。因此，几乎所有的计算机系统都使用各种代码作为计算机分类、汇总、计算、存储、记帐、编表的基础，可以说代码是计算机数据处理的基石。因此，在数据采集、信息传输、文档生成、报表编制等方面，都要符合《信息技术会计核算软件数据接口》的要求。使用规范性的编码，不仅可以提高自己程序的可靠性、可读性、可维护性，也有利于与其它程序的衔接。对国家有强制性标准要求的编码，一定要采用中华人民共和国强制性国家标准（GB），没有强制要求的，也尽量使用中华人民共和国推荐性国家标准（GB/T）或采用中华人民共和国国家标准化指导性技术文件（GB/Z）。如采用《GB 9648—1988 国际单位制代码》，国际疾病分类（ICD—10）代码，城镇职工基本医疗保险编码等，尽力避免本单位自定编码的情况发生。

4.兼顾完整性与实用高效、安全性与简单易用

完整性与实用高效、安全性与简单易用是相互矛盾的两个方面。以患者信息为例，为财务核算、统计分析考虑，应尽量搜集患者完整资料，不但有常用的姓名、性别、年龄、联系方式，最好还要有身体状况、继往病史等资料，但如此一来，势必增加录入工作量，延长数据录入时间、患者等待时间。实践中，对住院患者尽可能详细了解，比较复杂的可以分次录入，逐步完善；对门诊患者只录入基本信息，以节省时间。在用户安全问题上，应分别不同用户的性质，进行分级管理，权限低则安全等级可以适当降低，权限高则安全等级提高，必要时可以强制要求用户提高密码安全程度，定期强制更换密码。建立健全会计信息岗位责任制度，规范会计行为，明确各岗位会计责任，防止非法用户擅自使用，对合法用户实行使用权限控制，同时注意能够防止工作站异常中断后非法进入系统。

5.程序更新完善、可靠

一个大的系统软件不可能一次运行就完美无缺，修改、完善不可避免。同时，由于医院管理的需要，外部环境的变化，也会要求对程序进行相应的修改，系统功能逐渐增多，工作站逐渐增加，程序更新的工作量也越来越大。医院在实践中发现，原有的手工更新工作站程序的方法在实际操作中很难实现———上百台微机，逐个更新程序，不但工作量大的惊人，而且很容易出错。采用自动更新的方式要注意自动更新过程中意外中断的处理，防止出现显示更新已完成，但实际上更新意外中断或因文件正在使用而无法更新的假更新状态。同时，自动更新不能损害其它不属于本程序的有用文件，比如医保结算需要的动态链接库文件。医保中心出于医保结算的需要，会提供一些动态链接库文件，如果在自动更新的过程中覆盖或删除了这些文件，就会出现医保结算错误。因此，程序的更新功能是否完善也是衡量软件质量的重要标准。

6.关系全局的字段要慎重，实行合理冗余原则

计算机中数据的存储格式与手工记帐有很大不同，以某医院使用的SQL SERVER数据库系统为例，数据存储的格式和所占空间是固定的，如INT数据类型，描述整数值，固定占用4个字节，SMALLINT数据类型，描述整数值，固定占用2个字节等。数据类型一经确定，所存储数据就受所对应类型的限制，一旦超出其上限就会产生错误。在实践中曾发生过患者住院号输不进去的情况，经检查为住院号所占用的数据类型确定为SMALLINT，其取值范围为—32768和32767之间，超出此范围会产生数据溢出。由于患者住院号贯穿着患者整个住院期间登记、治疗、划价、结算的全过程，其所涉及的程序极多，修改起来非常麻烦，选用过长字节的数据类型，又会造成存储空间的浪费。慎重选择重要字段的数据类型，做到保证足够使用，又节省存储空间。

以上是在我们在实际工作中曾经产生的一些问题和取得的经验。实践证明，医院信息管理系统是现代化医院运营的必要技术支撑和基础设施，做好、用好医院信息管理系统，依托其所提供的信息共享平台，对加快核算速度，增强会计监督，促进会计现代化，对推动医院整体建设向更高层次发展具有十分重要的作用。

参考文献：

[1]刘一书.网络时代医院会计信息系统的思考[J].中国新技术新产品.2010（09）

[2]杨周南.《初级电算化及应试指南》 经济科学出版社 2005.4

医保结算制度管理办法范文第4篇

关键词：医改 新财务会计制度 乡镇卫生院

中图分类号：F233 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2012）03-179-03

随着医药卫生体制改革不断深入，乡镇卫生院在医疗卫生服务体系中的作用也越来越重要。其担负着在广大农村地区公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗服务及对村卫生室的业务管理和技术指导等责任。是农村三级医疗卫生服务体系的枢纽。推动乡镇卫生院的综合改革，全面实施基本药物制度，保障乡镇卫生院的正常运行，是实现医改目标的关键措施之一。为此，国务院办公厅颁布了《建立和规范政府办基本医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》、《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》，财政部与卫生部专门制定了《基层医疗卫生机构财务制度》、《基层医疗卫生机构会计制度》，卫生部等5部门制定了《乡镇卫生院管理办法（试行）》，对基层医疗卫生机构补偿机制、财务管理、经济核算提出了明确要求。笔者通过对新制度实施前后乡镇卫生院财务管理、会计核算、运行情况等进行比较，探讨多项新制度的实施对乡镇卫生院运行，对医改目标的实现的影响，分析现阶段乡镇卫生院正常运转所面临的问题。

一、推行新制度，促进乡镇卫生院改变运转模式

1.建立补偿机制，改变收入结构，转变经营运转模式、促进服务，体现公益性。乡镇卫生院是具有福利性质的社会公益性事业单位，不以盈利为目的，但这并不等于说不谈补偿。新制度实施前财政投入严重不足，主要依靠医疗、药品收入来实现运转，由于乡镇卫生院的医疗手段相对较少、技术措施相对落后，形成了“以药养医”、“以医养防”的状况，为了生存和发展，形成了以扩大医疗业务收入为目的的经营运转思维。乡镇卫生院在医疗活动中，逐利性医疗行为普遍存在，造成过度医疗、盲目医疗现象。新制度实施后，从根本上解决了这一问题。（1）实施基本药物制度后，乡镇卫生院药品销售实现了零利润，作为替代，财政进行药差补助，药品价格及销售量均大幅降低，医疗业务收入占总收入的比重下降明显。由于有稳定的财政补助保障，生存问题可望解决，且不合理医疗行为已变得无利可图，乡镇卫生院开展“小马拉大车”似的大型手术、疑难重症救治、大处方、不合理检查等等趋利性动机已不复存在，转而开展基本医疗，切实提高医疗服务质量，提升医疗服务水平、增强医疗服务手段、延伸医疗服务内容，根据自身实际和业务发展需要，稳妥地开展医疗服务，最大限度地保障医疗安全，获得合理的业务收入。（2）实施基本公共卫生服务项目, 财政予以补助，促进了基层医疗资源的合理配置。从事公共卫生服务成为乡镇卫生院主要任务之一，由于财政按服务项目及工作质量进行补助，防保工作经费有了保障，工作有了积极性，只要按质按量完成指定的公共卫生项目便可取得相应的财政补助。乡镇卫生院重新配备人力、物力，加强防保工作，切实做好公共卫生服务，将形成医防并重的运营模式。（3）会计核算体现公益性。新会计制度增设了公共卫生支出科目，公共卫生服务支出核算具体，各项支出均能明确地对应分类核算，清晰地反映了公共卫生服务支出费用构成，为全面计量乡镇卫生院的公共卫生等公益性支出提供了依据，也为建立建全公共卫生服务补偿制度提供了基础资料。

2.细化预算核算指标，强化预算约束，促使乡镇卫生院加强预算监管，确保财政资金使用透明。新财务制度明确规定对乡镇卫生院实行“核定任务、核定收支、绩效考核补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法。加大对财政资金投入，明确使用考核办法，细化预算核算指标。对基本补助、项目补助收支分别进行核算，单独计算结余数，为财政资金使用效果评价提供依据，确保财政资金使用规范透明。（1）强化预算约束与管理。根据其功能，核定任务、收支，将所有收支全部纳入预算管理，维护预算的完整性、严肃性，杜绝随意调整项目支出等问题，促进乡镇卫生院规范运营。（2）在明确预算管理原则的基础上，强化预算执行。新制度对预算、决算编制、审批、调整、执行程序及执行环节所遵循的方法、原则、程序等作出了详细规定，并明确了主管部门、财政部门以及乡镇卫生院等主体在预算管理各环节中的职责。（3）财政补助明细表设计科学，信息丰富。对财政资金进行全面反映，准确反映财政资金对公共卫生、基建等的投入、使用情况，依据支出用途进行分类披露，体现政府对基本建设和设备购置足额安排的补偿机制。将政府承担的基本建设和设备购置支出单独反映，并将财政资金与非财政资金形成的公共卫生服务支出区分出来，在会计核算流程中清晰反映了各种补偿渠道的资金流程。完整反映财政资金消耗、结余情况。便于对财政资金的使用考核，同时能够反映乡镇卫生院自有资金用于公共卫生服务的情况，肯定了乡镇卫生院的社会贡献。（4）明确人员等各项经费的构成。按内容进行预算管理，并严格执行，切实解决了乡镇卫生院经费支出的随意性。

3.简化核算程序，强化会计核算与监督制度，加强管理，规范资产购置与使用，防范财务风险。（1）明确建立财政对设备购置、村卫生室建设等经费投入机制。乡镇卫生院简化核算，不进行以权责发生制为基础的成本核算，无需计提固定资产折旧或提取修购基金。（2）严格禁止对外投资，控制大型设备购置。明确财政对设备购置、村卫生室建设等经费投入制度，规定不得举债建设，不得发生融资租赁行为。控制财务风险，维护公共医疗卫生的公益性。（3）建立“统一领导、集中管理”的财务管理体制，并推行财务集中核算及委托记账制度。强化财务会计核算，加强了财务监督，有效保障乡镇卫生院经济活动的规范、透明。（4）把预算和财务管理责任进行落实，并将会计核算与预算制度进行衔接。达到强化财务监管和会计监督、加强乡镇卫生院内部管理、确保资金专款专用、充分发挥资金使用效益的目的。

4.完善业绩考核评价体系，实施绩效工资，设立奖励基金，建立激励机制。（1）制定考核方法，确保资金使用效益最大化。随着财政投入的增加，如何评价财政资金支出效果尤其重要，新制度将财政资金的组织管理、资金分配、能力建设、人员培训、项目执行及实施效果、督导考核等情况全方位纳入考核体系，并通过量化积分等方式进行财政资金支出及其产出的绩效评价，提高财政资金使用效益。（2）全面细化考核内容，量化考核指标。考核内容除了实施的公共卫生服务项目数量外，更重视过程性指标，讲求科学性，重视质量，强调服务对象满意度。保证支出和产出结果之间紧密的对应关系。（3）建立制度，确保资金合理、适当、高效使用。考核是确定乡镇卫生院使用政府投入的资金是否适当的重要办法，但并不单纯靠考核来保证，新制度还通过制度设计来完成这一目标。新制度明确了公共卫生服务等资金的使用范围、对象、支出渠道、支付方式以及会计核算流程、账务处理方法等，有利于乡镇卫生院对照执行，规范使用。（4）在专用基金中设置奖励基金，提高医务人员的积极性。执行核定收支等预算管理方式的乡镇卫生院，在年度终了对核定任务完成情况进行绩效考核合格后，可按照业务收支结余的一定比例提取奖励基金，结合绩效工资的实施用于职工绩效考核奖励，完善激励约束机制，促使医务人员更好地参与医改、服务医改。

5.优化内部组织架构，完善乡镇卫生院内部控制制度。（1）完善治理结构。依据主管部门的授权范围制定管理层议事规则，明确院委会、工会等机构在决策、执行、监督等方面的职责权限，形成制衡机制。对“三重一大”事项，坚持集体决策和申报审批制度。（2）完善管理责任制度，细化各部门职能，岗位职责。优化业务流程，对医疗、公共卫生服务等业务的流程设计一方面要有利于管理效能提升，另一方面要保证量、质控制有效。（3）完善业务审批、执行相分离的授权控制制度，特别注意规范不相容职务的授权，加强对员工离岗、临时离岗的交接管理，明确责任。（4）完善业绩考核制度，业绩考核不能满足于经济效益指标，医疗业务还应重视床位使用率、次均医疗费、次均药品费，公共卫生服务业务要强调支出效果等效率指标，社会满意度等质量指标。

二、当前乡镇卫生院运转仍存在的问题

1.乡镇卫生院发展环境有待改善。

（1）乡镇卫生院业务的正常开展需接受多个部门的日常监管，但环保、物价、药监、技术监督、安检、防疫等多个相关职能部门的检查均要收费，其中部分部门没有真正帮助纠正和解决问题，而是以收费为目的。作为非营利性的事业性的机构，规费已成为乡镇卫生院的一项经济负担。

（2）基本医疗市场环境有待规范。乡镇卫生院处于广大基层农村，与非公立医疗机构（主要包括原乡镇卫生院民营化改制、新建等形式建立的非营利性、营利性的民营医疗机构、个体诊所等）共同构建了农村基本医疗、公共卫生服务市场的供方。但是即使是非营利性的民营医疗机构在现阶段也具有强烈的逐利性动机，部分机构通过广告、发放宣传单等形式夸大疗效、欺诈宣传，对介绍患者至其院就医的乡村医生、公立医疗机构临床医生等一切可能接触患者的人群支付一定比例的送诊业务费，甚至动用医托等方式招揽病员，在治疗过程中大处方、滥检查、巧立明目收费，并尽力鼓吹自己的能力、水平，诋毁其他机构。这种不正当竞争行为干扰了正常的医疗秩序，侵害患者利益。笔者曾调查过一所只有25名（其中临床医生6名，专职市场运作人员8名）员工的民营医疗机构，2010年医疗业务额960万元，当年发生广告宣传费120万元、送诊业务费168万元（按患者医疗费总额的20%支付）。

（3）公共卫生服务任务的分配形式有待探讨。公立乡镇卫生院与民营医疗机构均可参与部分公共卫生服务项目。但民营医院有选择权，可以挑肥拣瘦，补助标准高的做，补助低的甚至零补助的不做，医疗业务忙时不做，闲时做。而公立医院往往没得选择。

2.部分服务项目经费不足。国家实施的基本公共卫生项目已经有对应的完善的补偿机制，而一些突发的、偶发的服务项目支出则没有固定的补偿方式，发生支出的额度也常常不能正确预计，经常是做义工。而且基本公共卫生项目补助也不包括公共卫生服务人员工资，从而形成了“以医养防”的现象。

3.部分业务收费标准过低。乡镇卫生院一些依行政指令开展的项目不能依据正常收费标准进行收费。比如某地由人社局组织退休人员每两年一次免费体检，检查项目包括心电图、B超、血常规、尿常规等14个项目,正常收费标准284元，但财政仅支付40元，尚不足以补偿体检过程中消耗的医用材料，更别说人员工资了。这种赔本买卖业务常常发生。

4.各信息系统孤立运行、条块分割，信息孤岛现象严重，增加管理成本及管理难度。目前，以信息化为手段的管理，在乡镇卫生院得到了广泛的应用，各职能管理部门、医疗保险部门也充分运用信息化管理加强了对乡镇卫生院的日常监管。但各信息系统大多独立运行，新农合结算软件、医保结算软件、救助结算软件、离休病人结算软件、药监系统软件、药品招标采购软件等均由不同的职能部门开发、管理，互不兼容。大多数信息均要在不同系统中重复录入，各系统信息也成了信息孤岛，对各系统的维护、升级困难，对本就缺乏信息化人才的乡镇卫生院来说，困难重重。

5.医疗保险报销标准差异，医患沟通难度大。目前，基本医疗保险主要包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。一方面三制度报销标准不一致，差异较大，特别是个人缴费标准与收益不成正比，引发群众不理解，增加医患沟通难度。笔者了解到某地居民原本参加新型农村合作医疗保险，每年每人缴费45元，住院报销比例为70%。2010年，因行政区划调整，所在镇与县城驻地区划合并，社区居民只能参加城镇居民基本医疗保险，每年每人缴费提高到110元，住院报销比例却下降为50%。患者对这种缴费提高、收益率却下降的现象常常不满意，也影响了医患关系；另一方面医保制度不配套，如有些收费项目明文规定由医保统筹金支付或部分支付（如一般诊疗费），但是由于职工医保门诊采用个人账户制度，门诊医疗费均从个人账户中支付，不能享受统筹支付。三大医保制度的差异还表现在财政对不同身份、不同人群的补助标准不一致，不同地区的乡镇卫生院面对不同的人群，乡镇卫生院也面对着不同的政府付费补偿方式及标准，影响了正常的收费补偿机制。

6.基本药物制度有待进一步完善，药品价格形成机制有待进一步商榷。合理落实国家基本药物制度,满足人民群众的基本医疗需求。基本药物制度的实施，从根本上解决了长期以来“以药养医”、“看病贵”的问题，但是一些习惯用药、甚至个别常用药并不在基本药物目录中。另外，虽说大部分药品的价格是下降了，但也有极少数药品，价格比过去加成之后的价格还要高，基本药物的中标价比市场上同品种的批发价还高的现象屡见不鲜。基本药物制度的效果受到影响。

三、实施新制度，完善配套措施，确保乡镇卫生院转换职能的几点建议

1.尽快落实新制度的各项实施细则，对制度中确定由政府投入的部分加快补偿机制的形成、完善。谨慎推行会计集中核算制度，财务集中核算对财务基础薄弱、财务管理人才缺乏的乡镇卫生院加强财务核算与事后监督有着重要的意义，但是对其他乡镇卫生院来说，却可能削弱了乡镇卫生院财务管理、计划、决策及事前、事中监督的能力。而提高乡镇卫生院管理能力，对维持乡镇卫生院的正常运转的作用不可忽视。对财务人员实行委派制，适当提升财务人员在乡镇卫生院中的管理地位，可迅速提升乡镇卫生院财务管理的能力，对乡镇卫生院的发展意义重大。

2.加强对民营医疗机构医疗行为的监管，对其业务范围进行规范，治疗措施进行论证，开拓医疗市场的方式进行监督，净化医疗市场的环境。加强对非营利性民营医疗机构的财务监管，对出资人一方面享受非营利性政策优惠，另一方面却大肆享用业务结余的现象进行打击，消除其趋利性动机，确保“非营利性”名副其实，促使其公益性回归。

3.界定基本医疗的范围及乡镇卫生院在基本医疗服务中的角色、业务要求、工作目标，在此基础上尝试城市医院与乡镇卫生院的集团管理模式。既防止乡镇卫生院截留危、重、疑、难病人，也能防止乡镇卫生院在享受政府补贴、衣食无忧的情况下消极对待医疗业务的开展，将病员推向城市医院，造成“看病难”的问题。建立医院与乡镇卫生院在基本医疗中的双向转诊、分工协作机制。

集团化管理还有利于城市医院通过临床服务、人员培训、技术指导、设备扶持等方式，提高乡镇卫生院医疗水平和服务能力。完善基层医院财务、会计制度，以适应多种形式的乡镇卫生院管理模式也十分重要。

4.改革医疗保险制度，缩小直至统一不同人群的财政补偿标准及险种报销水平，以体现人人享有基本医疗保健的公平性。

现有制度中，新型农村合作医疗财政补贴最高，其次是居民医保，再次是职工医保。最初的设想是按居民支付能力大小确定补偿标准，但实际情况可能更为复杂。

取消门诊账户制度，医疗保险是针对患病居民的保障制度，对未发生医疗费的居民本就不应给予医疗基金补贴，造成不需要的想办法用，于是就出现了医保卡可刷大米等极端现象，而需要的却不够用。

缩小甚至可以统一门诊、住院报销标准（目前除了个人账户制度，门诊报销比例大大低于住院报销比例），只要是基本医疗，不应区分就医形式，现有制度对慢性病患者尤其不公平，促进、鼓励住院治疗，加剧了医疗资源的消耗。在一定程度上助长了看病贵、看病难。

建立统一的信息管理系统，集医疗保险、救助、管理、居民健康信息等于一体，实行居民就诊、约诊、转诊、结算、接受医疗、公共卫生服务一卡通。将居民就诊、接受公共卫生服务与医疗费结算、医保报销、乡镇卫生院公共卫生、基本医疗任务管理、结合起来。一方面可以促使乡镇卫生院规范收费行为，确保医疗费报销数据准确，杜绝套保行为；另一方面可以实时反馈基本医疗、公共卫生服务的开展情况，夯实乡镇卫生院业绩数据，简化考核方式，防范“笔头”服务，保证基本医疗、公共卫生服务质量。

5.加大基本药物制度的宣传力度，使人民群众了解基本药物制度的意义、目的。不能让基本药物成为低档药、差药的代名词，充分发挥基本药物制度的优势。

总之，新制度实施后，给乡镇卫生院的工作带来了机遇，也带来了挑战。乡镇卫生院需要进一步完善内部管理，转变经营管理模式，加强财政资金的预算与监管，以适应新制度的要求，实现医改目标。随着新制度及各项配套政策的实施，笔者坚信，只要紧紧围绕医改目标，在党和政府医改方针的指引下，全体医护人员共同勤奋努力，乡镇卫生院的发展和建设一定会出现一个前所未有的、蓬勃发展的新局面。

参考文献：

1.王文忠.实行新制度对企业经济效益的影响.中国乡镇企业，1994（1）

2.付善柱.探索乡镇卫生院上划后财务管理的几点做法.中国集体经济，2011（11）

医保结算制度管理办法范文第5篇

1.绩效管理概述医院绩效管理指的是医院经济管理人员和各个科室的医务工作人员一起探讨，制定计划、组织实施、考核评价、总结反馈的动态管理流程，其目的是通过一系列的手段最终实现医院既定的战略目标。随着绩效管理的推行，各行各业中都有着自己的创新使用，医院管理体系中常用的绩效管理方法主要有360度反馈法、平衡计分卡法以及关键绩效指标法。360度反馈法是由英特尔公司首先提出并实施的，基于管理学、心理学以及行为科学的绩效管理办法。该方法不仅适用于对员工的行政管理，而且还能够通过多角度了解、考核员工的业绩，让员工对自己有更多的了解，从而更好地建立个人的职业发展规划。此外，通过该方法的使用，还能够不断促成团队竞争意识的培养和核心价值观的树立，从而不断提高组织的绩效。平衡记分卡法在财务指标的考核基础上引进能够驱动财务业绩的因素，包括内部的业务流程、学习和成长以及客户的满意度等，相比360度反馈法，它是一种更为全面的考核体系，综合考虑了动因指标和结果指标、经营管理和战略管理、外部人员和内部人员、财务指标和非财务指标，争取各指标之间达到平衡。关键绩效指标法是战略实施的手段，是把企业的宏观决策经过不断地分解形成短期的目标，能够检测宏观战略的执行效果。本方法把组织目标和个人的绩效统一起来。一般通过成功要素法、标杆基准法策略目标分解法确立关键绩效指标。合理有效的绩效管理的推行，对医院的意义主要有以下几个方面：对职工的激励作用和对经济发展的促进作用。通过建立良好的考核机制，能够更好地量化个人的工作业绩以及医院的院风建设、经济效益、医护管理和质量。医院通过绩效管理能够让职工意识到自己的日常工作与医院的绩效目标息息相关，明确自身的发展方向，感到本职工作的意义和价值，从而有效地激发职工的成就感和使命感，并主动自觉地做好工作。［2］从而能够促进医院经济效益的不断提高，实现经济增长。另一方面，员工受到激励，能够更好地服从医院企业的管理，更有利于医院管理模式的推行。绩效管理可以规范医护质量。绩效管理中医疗质量的考核指标有很多，包括诊断符合率、抢救成功率、平均住院日等。其中平均住院日是考核医院医疗技术及质量的一个重要指标，能够客观反映医院的医疗管理水平。通过绩效考评制度，使员工工作和服务质量与薪酬挂钩，从而树立优质服务的理念，促使其不断学习，提高自身业务素质，精益求精，杜绝医疗事故的发生，更好地服务于社会。

2.绩效管理存在的主要问题收支结余与业务收支比重不确定。目前的医保结算有定额支付、总量控制及两者之间的3种方式。定额支付指的是按照病人数量进行结算，不用考虑病情以及花销的多少，费用是固定的。总量控制指的是医保费用是固定的，无论医院等级如何、服务质量如何、病人数量多少，比较稳定。收支结余业务和业务收支的比重不确定，会导致绩效管理工作困难重重。混淆绩效考核和绩效管理的内容。大部分的医院在具体绩效管理实行中，没有深化对绩效管理概念的理解，仅仅停留在绩效考核的层面，也没有把员工个人的考核和医院单位的发展相结合起来，这在医院的长期发展过程中是很危险的。没有形成系统、完整、科学的绩效评价指标体系。绩效评价指标的选择上过于随意，内容还不够全面，测评系统使用的方法在方式、内容和思路上过于陈旧，在评价的广度、远度和深度上也都过于片面，从而未能形成科学的考核指标及考核体系，使考核流于形式，考核结果没有得到有效的应用。考核指标缺乏科学性，导致员工在具体的考核时感到不公平或者不合理，降低了员工的积极性；存在部分员工钻空子，比如开单提成等现象，这些都降低了医院的效率，造成资源的浪费。缺乏有效的沟通机制。民主参与是绩效管理的精髓所在，有效的反馈和沟通够保证绩效管理的有效推进。考核者与被考核者，医院管理机构和员工个人之间通过不断的沟通，才能够熟悉彼此的情况，及时对完成情况进行评价和反馈，也可以监督员工的业务完成情况，提高效率，改善行为。

二、建议措施及对医院经济管理模式的影响

1.在持续沟通的原则下，将医院的长期目标不断融入到管理系统中，融入到员工个人目标、管理层职能和管理制度中。不能仅仅在绩效考核方面做文章，必须首先认识到全体目标。在全面的绩效管理系统下，医院各科室、各单位要相互协调合作，共同完成绩效管理目标的制定、实施和考核，从而实现医院整体的战略目标。加强绩效辅导的沟通交流。管理层要经常与员工进行沟通，了解他们在个人目标完成过程中的困难，采取一系列方法帮助员工完成个人目标；找到绩效体系中欠缺的地方，通过不断的优化改进，丰富绩效管理体系的内容，增强绩效管理体系的可实施性；同时监督员工的完成情况，给予激励。另一方面，员工也要主动把发现的问题向管理层进行汇报，从个人角度更能够发现管理体系中的不合理部分，更有针对性。建立合理的考核体系。考核体系是公平性的最好体现，其制定的好坏直接决定着员工能否明确个人目标，并把全部的精力投入到工作中。制定时应当遵循公平、科学、有效、可实施的原则。对于难以量化的问题，要通过各部门、各管理者以及与员工的不断沟通交流，增加三者的互动，达到共识，并根据实际情况不断地进行调整。加强成本控制。医院的核心竞争力不仅体现在医疗水平及医疗服务质量方面，成本管理的重要性也日益突出。医院经济管理人员在奖励支出、医药引进以及其他项目上通过成本核算的方式进行控制，一些辅项目如材料费、会务费等也要加以核算，制定最高定额，确保投入的合理性。在水、电方面也可以考虑进行合理的优化。成本控制，还在于合理的制度，比如住院房间的安排、手术室的安排，尽量发挥出各种资源的价值，减小隐形的开支。引进合理的绩效评价方法。传统的绩效管理方法往往只是根据绩效考核的结果进行利益分配，这不利于公立医院战略目标的实现。为此，必须引入科学合理的绩效评价方法，同时考核经济绩效与非经济绩效，并逐步加大非经济绩效的考核力度，通过绩效管理实现医务人员工作效率的提高和医院健康有序发展的良好互动。

2.对医院经济管理模式的影响医院通过合理的绩效管理体系改革，首先在思想上能够引起管理层以及全体员工对经济管理的重视，便于经济管理模式的改革与推行；其次，绩效管理本身就是经济管理的一大部分，对绩效管理进行改革也就是在一定程度上对经济管理模式进行升级与改进；最后，通过绩效管理体系的改革与推行，加强了各部门之间、员工与管理层、个人与医院的沟通，有利于医院经济管理一体化的推行。

三、结语