医保基金管理存在的问题
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医保基金管理存在的问题范文第1篇
关键词：银企对账；外包管理；风险管控
中图分类号：F830 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2013）15-0138-02
一、股份制商业银行对账外包管理的主要做法及特点
银企对账外包是指在商业银行与客户定期进行账务核对、调平双方账户的对账工作中，将原由银行负责的对账单寄送和回收等业务活动委托给专业票递机构的管理模式。本文调查发现，本省辖区各股份制商业银行银企对账外包管理呈现以下突出特征：一是同城客户对账采用外包模式。对于同城客户对账单的寄收，各股份制商业银行做法基本一致，均采取外包的方式进行。二是异地客户对账外包占比相对较少。对于异地客户对账，山东省各股份制银行对账单发送和回收均实行外包的占比60%，如兴业、浦发、华夏等银行；发送外包和自主回收对账单的占比30%，如招商、光大、浙商等银行；发送和回收均自主完成的占比10%，如渤海银行。三是银企对账单多由票递机构印制。辖内股份制银行中自行印制对账单的机构仅占20%，如光大、渤海等银行；将对账数据提供给票递机构由其印制对账单的占80%，如中信、民生、深发等银行。四是部分机构对账数据未做加密处理。将对账数据提供给票递机构印制对账单的股份制银行中，75%的机构对数据进行了加密处理，另有25%的银行未对对账数据进行加密处理。
1.重点业务环节风险管控松懈。部分银行为减轻对账工作量而过度依赖对账外包模式，个别银行甚至简单地采取对账全外包模式，将需上门对账的重点账户对账业务全部委托给票递机构，导致银行自主风险防控措施明显弱化。如个别银行不仅将对账单票递外包，还将对账单回执的收集整理、企业印章核验、核对对账结果及统计对账率等业务外包，银行仅负责从系统中提取账户数据发送给票递机构，以及对账单的归档等工作，将发挥防控风险关键作用的对账环节交由票递机构负责，虽减少了银行对账工作量，但潜藏着客户信息泄露、账户信息作假等风险隐患，失去了风险把控主动权。
2.对账外包协议设计问题多。一是相关指标约定未能达到对账管理制度要求。由于部分票递机构对账服务能力有限，个别银行在签订对账外包服务协议时放宽对票递机构派送或回收对账单期限、重点账户对账单回收率等指标的硬性要求，甚至低于内部制度规定。如某银行总行制度规定重点账户对账率应达100%，而该分行与票递机构协议约定的回收率仅为95%；某银行总行制度规定对账单回收期限为发送后20日，而该分行与票递机构协议约定的回收期限为发送后30日。二是重要对账环节约定不明确。部分协议对票递机构的工作流程、服务标准、责任义务、外包争端的解决机制等环节未作明确规定；部分外包协议对票递机构首次派送或回收对账单失败后，是否进行二次投递及相关时限均未作明确要求，影响对账质效。三是对票递机构协议执行效果条款约定不明确。如部分对账协议未对票递公司对账单邮寄和回函数量及详细清单、季度报告等服务的期限作明确要求。四是对外包业务审计和检查条款约定不明确。山东省股份制银行中有3家行未约定银行对外包业务进行审计和检查条款，有5家行未要求票递机构做出配合银行接受监管部门检查等承诺，使对账外包业务风险管控脱离银行和监管部门的掌控范围。
3.客户对账信息保密措施不严。一是银行保密意识有待提高。个别银行发送对账数据包前未对数据采取有效的加密措施，直接通过互联网或人工交接存储介质等方式传送对账数据包。二是保密制度约束不足。个别银行对账外包服务协议中保密条款流于形式，关键条款如客户信息的泄密责任及相关责任追究规定不明确，客户信息一旦发生泄露，相关法律风险较高。三是票递流转环节泄密风险高。个别票递分公司不具备打印和封装对账单的能力，需将对账单数据包发送至总公司，由总公司统一印制封装后发回分公司进行票递，增加了数据包在总分公司间两个传递环节，延长了票递时间，增加了数据泄密的风险。
4.票递服务有待规范提高。目前，票递机构主要是地方邮政企业和少数专业票递公司，专业化服务水平良莠不齐，缺乏有效市场竞争和统一监管，票递服务水平难以有效提升。一是地方邮政企业票递人员配备不足，票递时效存在延迟现象。二是专业票递公司工作流程不够规范，内部管理相对薄弱，服务能力有待提升。三是票递服务市场有待规范，目前票递公司对账业务准入缺乏统一标准，票递公司对账业务开展缺乏有效监管，甚至个别票递公司是否具备对账服务资质存有争议，潜藏法律风险。
5.银行内部协作机制不完善。银企对账工作涉及会计、法律合规、公司业务等多个部门，应由各部门协作配合完成。但目前部分银行的内部相关部门协作意识淡薄，甚至片面认为银企对账完全是会计部门的职责。如有的银行法律合规部门仅负责对账服务协议文本形式上的审查，而对于协议中隐含的合规风险未能按照总行对账管理制度要求进行严格审核把关。有的银行在对账单寄送失败情况下，公司业务部门未及时采取上门查访、电话核实等后续跟进措施，与会计部门联合查证客户信息的协作机制不畅通，造成对账效率低下。
6.对账业务交接审查不规范。部分银行未能按照对账管理规定，建立与票递机构寄送或回收对账单等资料的交接登记制度，造成对账单寄送或回收的清单记录缺失或不完整，银行对账率统计缺乏依据。部分票递机构工作人员以个人签字代替业务印章签收或交付对账单收发，相关责任难以界定。另外，部分银行对账外包业务审计检查缺位，对对账外包业务中法律、合规等潜在风险认识不足，缺乏对账外包业务的内部审计和业务检查。如2011年辖内11家股份制银行中，有6家行未开展过对账外包业务审计，5家行未开展过对账外包业务内部检查，4家行未开展过对账外包业务尽职调查。
三、对策建议
1.审慎把握对账外包模式，合理界定服务范围。督促商业银行正确认识和评估对账管理现状，在风险管理水平允许的前提下，选择具有合格资质的票递机构委托对账外包工作。严格按照监管部门和上级行相关要求，落实上门对账制度，将对账外包工作范围严格限定于对账单的寄送和回收等票递服务范围内，不得由票递机构负责或参与对账单回执的后续整理、核验及统计等风险防控重要环节，牢牢把握风险防控主动权。
2.完善对账外包服务协议，加强考核约束评价。督促商业银行严格按照《银行业金融机构外包风险管理指引》等监管要求及总行对账管理制度，制订完善银企对账外包服务协议，明确对账外包相关指标、重要环节以及审计检查等条款。加强对账外包服务履约考核，严格对账率统计口径，通过准确计算对账率及时监测账户风险，建立票递机构的履约后评价机制，按季评价并将评价结果作为合同到期后续签的重要参考，保障对账服务协议履行到位。
医保基金管理存在的问题范文第2篇
医保基金管理效率目前尚无确切定义。有研究者将医保基金管理效率定义为管理机构的“交易相关费用”与医保基金支付总额之比，并以此讨论医保各类管理活动是否值得花费这样的成本，如评估发现支付总额封顶具有较高的管理效率。研究中发现，2000-2007年OECD国家社会医疗保险和商业健康保险基金管理费用占保险医疗总支出的比例分别为4.2%和12.7%,商业健康保险基金管理成本接近社会保险的3倍。从而引伸出经济发展水平和管理成本之间的关系问题。医保基金管理效率评估在某些情况下会产生歧义，如增加支付总量或扩大支付范围可以在不增加管理成本的情况下使管理效率得以提升，而服务购买方面，病种付费或DRGs尽管可以激励医疗服务提供者提供合理医疗服务，但管理成本高。因此，基金管理成本并非越低越好。为提高医保基金管理效率评估的实用性，避免管理效率指标缺陷，需进一步展开对特定管理行为的效率评估。这类评估聚焦于一个或数个管理活动在控制非理或医疗浪费中的作用，形成医保基金管理绩效的细化评估。部分发达国家十分重视医保基金管理效率评估，如德国、瑞典，基金监管部门对管理效率评估的优先程度甚至超过了审计。比利时还建立了独立的管理效率评估机构，对未实行支付总额封顶的医保基金实施管理效率评估。
我国医保基金绩效评估展望
我国实行以社会保险为主体的多层次医疗保险制度，基本医保在制度上又划分为职工医保、居民医保和新农合三个部分。因此，我国医保基金管理绩效评估具有独特的背景和功能需求。
1管理绩效评估的背景与作用
从国外经验看，在不同的医疗保障模式和管理体制背景下，医保基金管理绩效评估既有共性也兼具差异性。目前，我国开展医保基金管理绩效评估面临以下几个特殊问题：一是虽已明确基本医保的制度框架，但制度和管理并未统一，城乡医保的整合程度较低。二是实行以县级统筹为基础的属地原则，具体政策和管理较为分散，医保信息系统缺乏统一性，标准化管理仍未达成。三是多层次医保体系的界定及其监管尚未明确，其实质性运行尚处在起始阶段。辩证地看，这些问题既是开展医保基金管理绩效评估的难点，又是推动绩效评估的强劲动力。医保基金管理绩效评估旨在建立可以相互比较的客观指标体系，为选择有效的管理机制提供依据。在我国医保体系尚未成熟的情况下，能够发挥以下两项特殊作用：一是为合理确定医保体系布局提供决策支持。在城乡医保体系整合和多层次医保制度建设中，为管理机制选择提供决策支持。二是为规范和优化基金管理提供线索和评判标准。在管理机构设置复杂、管理方式差异较大的情况下，为优化管理流程、提高基金管理标准化水平提供依据。
2管理绩效评估的方法选择
根据我国医保基金管理绩效评估的特点和作用，结合国外医保基金管理效率评估的发展趋势，选择关键绩效指标（KeyPerformanceIndicator，KPI）作为评估工具，既有利于管理绩效的宏观评价，又可以促进微观管理优化，是较为合理的选择。按照建立关键绩效指标的方法，根据医保基金的保障目标，将基金管理分解为若干个关键因素，形成绩效评估的基本框架，继而再建立KPI。通过绩效分析，及时判断基金运行过程中的问题，发现有效率的管理措施，引导管理者积极采取提高绩效水平的改进措施。我国医保基金绩效评估的关键因素布局，可以在参考国外评估经验的基础上，结合我国医疗保险管理体系实际，兼顾商业健康保险的评估需求确定，使之既具有基本医保各险种及商业保险间的通用性，又方便拆分，对相对具体的管理行为进行分析评估，体现差异性。因此在关键因素框架上，可以分为基金筹集、基金池管理、服务购买三个主要部分，各部分设计相应的KPI指标，并建立KPI评估所需的基础数据库，包括管理机构内部管理成本核算系统。
夯实医保基金管理绩效评估体系的基础
关键绩效指标评价的总体思路是医保基金绩效评估不仅涉及不同医保险种之间的绩效比较，而且还关联到不同管理机构之间的横向绩效比较，将对医保事业的长期发展形成深刻影响，因此，对医保基金管理绩效评估的基础工作不可轻视。
1明确绩效评估的组织构架
目前，我国缺乏管理绩效评估的基础性研究，也没有可资借鉴的实践。从国外的实践经验和理论研究看，医保基金管理绩效评估有两个途径，一是医保基金审计。这种评估方式是通过审计来发现基金管理方面存在的问题，提出改进医保基金管理的建议，提高管理水平。二是医保基金管理绩效评估。这是采用量化指标进行管理绩效评估，方法更加系统、科学。无论采用何种医保基金管理评估方式，一般均由相对独立的机构组织进行。因此，有必要明确医疗保险绩效评估的组织构架，统筹谋划包括医保基金管理绩效在内的绩效评估工作，做好医保体系绩效评估的“顶层设计”。医保绩效评估研究应该更加广泛地吸纳各方研究力量，在更加广泛的范围内进行深入讨论，确保评价体系的合理性和科学性。
2建立绩效评估核心数据表
从我国医保信息系统发展现状看，尽管金保工程在规范数据库方面取得了进展，但数据整体质量不乐观，有必要建立符合评估要求的核心数据表，以实现医保基金绩效评估的客观性和可比较性。建立核心数据表的重点在于：一是梳理数据需求。医保基金管理绩效评估所需数据并未限于医保的业务数据和财务数据，还需要管理成本分类统计、经济社会发展和关键健康数据等，需要适当扩大数据采集；而现有数据的信息完整性可能存在缺陷，如参保人员分类信息、医疗费用分类信息等。二是标化数据采集。我国基本医保信息系统呈现多样化的特点，不同险种、不同地区，数据标准各不相同。金保工程采用数据转换方式进行规范，因此，基于医保基金管理绩效评估需求，对数据表的每个数据项进行确切定义，提高数据一致性成为评估的基础性工程。三是规范外部数据。国外医保基金管理评估实践中，形成了规范的常态化外部数据采集机制，我国应根据医保基金管理绩效评估的需求，事先规范外部数据量化采集，如建立制式调查表、规范化问卷表等，确保数据客观可信。
3形成绩效评估监管机制
医保基金管理存在的问题范文第3篇
1.1医疗保险。作为我国社会保障体系中一个重要的组成部分，医疗保险是为补偿参保人员治疗疾病所带来的经济财产损失的一种保险。参保人在因疾病、负伤、生育的时候，由社会或是所在单位提供医疗服务和物质帮助的一种社会保险。和其他类型的保险一样，医疗保险也是由合同的方式预先向参保人收取一定的医疗保险费用，从而建立医保基金，当参保人因患病并在医疗机构就诊后产生了医疗费用之时，医疗保险机构在核实情况之后，便能给以参保人一定的经济补偿。医疗保险作为现今全球都在广泛推广的社会保险项目，也具有保险的两大特点，补偿转移与风险转移。这就是指，将个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。1.2医疗保险基金。医疗保险基金作为参保人参与医疗保障的经济基础，是以法定或是约定的方式，由社保经办机构向参保单位以及个人征集的医疗保险费用。在医疗保险的关系之中，社保经办机构与参保人作为医疗保险的双方，参保人在想社保经办机构履行了交纳一定医疗保险费用的义务之后，便有权利享受相应的医疗保险待遇。医疗保险基金是由很多个参保单位和个人所交纳的医疗保险费用所组成的，由社保经办机构一并组织管理，同时在执行医疗费用的赔付时，也由社保经办机构依照医疗保险的赔付办法，向参保人赔付在医疗保险规定范围内的医疗费用。随着社会改革的不断进步和深入，财务管理在基金管理中的重要性也渐渐地凸显了出来。由于医疗保险自身的特殊性，在对医疗保险基金的管理过程之中，依旧存在着许多问题，这些问题对于基金的征缴、管理、支付等环节都非常不利。
2.我国医保基金中存在的问题
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国各地各级相继成立了以“低水平，广覆盖”为原则，“个人账户与社会统筹”相结合的城镇职工基本医疗保险制度，并制定了用药范围管理、费用结算等一系列的配套办法。对于那些非常容易产生高额医疗费用的参保人员来说，医疗保险不仅仅在很大程度上减轻了他们的个人生活负担，还分散了参保人员个人面对疾病时所要承担的风险，医疗保险互助共济的作用在这里得到了充分的体现。但是仔细分析并观察我国的医疗保险制度以及医保基金的管理现状，可以看出我国的医疗保险基金无论是在制度还是管理上都存在着一定的问题。这些问题主要是：征收而来的医保基金上缴不及时；医保基金遭到挪用和挤占；基金支出的范围被扩大，在基金中列支购买支票等费用；基金的结余比例过大，违背了“以收定支，收支平衡”的管理原则；对失业人员的医疗补助金的发当未按照规范发放；在医保基金中列支出应当由个人所承担的医疗费用。
3.完善医疗保险基金管理方式的措施
3.1加强对医疗保险的立法。对医疗保险基金进行管理是一件比较艰巨的工作，在进行这项工作的时候，不仅需要医疗机构、患者以及社保经办机构三者共同努力，还需要国家在立法层面上，对医疗保险的各项政策进行完善。由于我国的医疗保险缺乏相对较高层次的法律，因此政府应当加快立法的步伐，在最大限度上将医保基金的运营效率提高。新的法律应当对医保管理部门、参保单位以及个人的权利和义务进行明确的规范，同时对于医疗保险的原则、范围、待遇项目以及享受的条件都应当有明文的规定。3.2整合医保资源，合理使用医保基金。所有的社会保险基金都会受到大数定律的影响：基金运作的稳定性与社会保险基金的规模呈正比。所以在进行医疗保险基金的管理时，应当对我国各类的医疗保险资源进行整合，将我国的医疗保健基金进行统一，造福全民。该项举措可以由中央选取经济实力较为雄厚的省份，进行试点试验，通过将城镇与农村的医疗保险基金进行整合，统一全民医疗保险基金。在整合过程中，应当注意两点。一要对以往不合理的医保资金结算的时间进行调整。二要确保医院不会做出医疗保险基金的不合理的支出。3.3加强对医保基金管理的监督。3.3.1提高医疗保险经办队伍的素质。医保经办人员除了应当拥有高度的事业心和责任感之外，还应对医保管理人员的医疗专业知识、医保管理能力、计算机运用能力等综合能力有所要求，这样才能满足现代医疗保险基金的管理工作，从而防止保险基金的流失。3.3.2开展社会监督。我国已经在6省开展了社会保险基金社会监督试点地区，鼓励并支持社会各方面参与到其中，同时，还应当建立行政监督与社会监督相结合的有效机制。政府应当对这一举措进行适当的宣传，让更多的人参与到社保基金管理的监督中来，对侵占公共利益的行为要及时地检举并且抵制。
医疗保险基金的管理是一件艰巨、长期的工作，需要医疗机构、患者以及社保经办机构三者共同的努力。因此我们要不断地对医疗保险的各项政策进行完善，从而使得整个医疗保险基金体制能够实现自我制约的效果，同时在制度上还应当对医疗保健体制、医疗卫生体制、药品流通体制进行改革，让医疗保险基金能有一个较为良好的环境。
作者:李欣 闫海滨 单位:赤峰市医院
参考文献：
医保基金管理存在的问题范文第4篇
关键词：医保基金 基金管理 应对措施
为确保医保基金的安全运行，进一步推进医保付费方式改革顺利实施，遏制医疗费用不合理增长，医保管理机构不断采取多种措施加强对定点医疗机构和定点零售药店（简称“两定点”）的监督管理。但在社会经济的持续高速的发展下，人民的健康水平也随之不断提升，所以在面对医保基金运行中出现的许多问题时，要及时提出应对措施，尽快找到解决之道。
一、目前医保基金运行中存在的问题
目前，定点医疗机构还存在着管理制度不健全的严重问题。比如说，个别定点医疗机构在对出入院病人的身份确认上把关不严，甚至出现挂床、昌名住院等违规行为，部分医疗机构对病人出入院及转院标准掌握不严格，对不符合住院指征的病人却收住院治疗，存在小病大养现象；应该在本辖区能治疗的疾病，却肓目放大参保人员的医疗需求，违规转往北京、上海等地的三级医院治疗，从而增加了统筹基金的不必要支出。
定点医疗机构对一些有医保的病人滥用抗生素，并且相关病人也同意医疗机构这样做，认为医保是高价药物打折的工具。如此就会存在一定的用药风险，比如针对有感染源的病人，无论其医学诊断的进行是否顺利，盲目地使用抗生素都可能导致医疗事故的发生。
超出药品目录规定范围而用药，使用与疾病无关的药物，个别临床医生为推销一些新特药品，从中谋取私利，加重了病人的经济负担。
定点医疗机构，无故增加检查项目，为袒护其药品占比大的问题，设置人为的多部位检查、无指征或无依据检查的现象也时有出现。并且，由于个别医院仍有超范围使用收费项目、滥用检查项目的问题，最后导致医保病人住院费用提高，甚至比非医保病人更高。
定点医疗机构人为分解住院人次，降低住院标准，病人住院时使用的药物价格过高。
定点零售药店有以物代药的现象，如违反协议规定出售日用品、化妆品、食品等。
二、应对措施
为保障医保付费方式改革顺利实施，本着以收定支、收支平衡、略有节余原则，遏制近年来不合理医疗费用增长的势头，确保基金收支平衡；针对基金运行中的现状和尚存的主要问题，医保管理部门必须要充分完善管理方针，加大 “两个定点”的管理力度。
（一）加强政策宣传
对“两个定点”医保办负责人进行业务培训，将医保政策、配套文件及办理流程印发各参保单位，要求在醒目位置张贴，确保参保人员人人知晓；合理借用各大媒体，加大参保政策和制度的宣传力度，并且通过相关知识的宣传来指导参保人员如何正确使用医保卡，积极举报违反“两个定点”原则的不法行为；要规范负责人的行为，从源头上预防药物使用差错、病历本假造或一卡多用等违规行为的发生。
（二）签订服务协议
医保管理机构须与“两个定点”分别签订服务协议。协议一定要写明定点医疗机构的医保政策执行情况、医疗服务质量、群众满意度等，以便协议双方进行参考，若期满合格则可以此考虑协议的续签。当出现医疗服务质量差的情况，在一个年度以后病人投诉举报的程度越高，医疗机构最终考核得分越低。此时管理机构可以根据签订的协议条款，考虑违规程度的轻重，通过扣减保证金、停业整顿、取消定点资格等措施，严格地预防种种违规行为的发生。
（三）充分发挥医务管理机构的管理功能
要狠抓对定点医院和定点药店的管理。为了加强基金合理使用，医务管理人员经常深入定点医院对入院患者及时进行跟踪随防，发现问题及时纠正。通过随防，既可以避免冒名住院、挂床现象，又给予病人适当的精神安慰，同时掌握病情及治疗情况，避免了基金的浪费。
细化了两个定点服务协议内容，加大质保金扣罚力度使其与定点医疗机构、定点零售药店的年终考核评分相挂钩。认真履行协议条款，严格按照协议内容，加强对就诊、诊疗项目、住院药品使用、住院人次、次均费用、统筹支付的增幅、转院转诊率、违规费用占医保支付总额的比例等进行管理，提高规范化操作水平。每年年末医保管理机构对各定点医院全年医保待遇执行情况进行年终考评，对年终考评95分以上的定点医疗机构，5%的质保金全额支付；对年终考评90分以上的定点医疗机构，5%的质保金全额支付一半；最后，如果定点医疗机构年终考评达不到90分的要求，那么5%的质保金全额扣除。
（四）实施网络化管理
当下，医保管理机构与定点医疗机构已实现互联网，这不但可以减少程序的复杂度，提高办事效率，而且可以通过计算机信息管理系统，对定点医疗机构住院病人、医疗服务项目的收费和药品价格进行数据库的调出和审阅。对门诊、住院病人进行全过程监控，对疑点费用和高额费用建立了电话回访台账，及时核实情况，预防和制止了套、骗医保基金的情况发生，堵塞了基金运行中的各种漏洞。
（五）加强对住院医疗费用的审核
医保管理机构不断加大对住院医疗费用审核力度，审核人员划分医院，责任到人，全面细致地对每家医院每例住院费用进行详细审核，审核中发现违规现象后，根据双方签定的医疗服务协议规定，不留情面，排除干扰，经集体研究，报经领导审批后，对各项违规费用及时拒付。
（六）开展监督检查
医保管理机构应制定相关计划，对辖区内的定点医疗机构以及定点零售药店开展专门的监督检查，采用常规监督与专项检查相结合、专业督查与群众监督相约束的方式。
对定点药店检点是检查店内是否有生活用品，化妆品等医保禁止陈列的项目，有无以物代药刷卡现象，如发现问题按协议规定对其进行处理。
对定点医院检查时，注意要把工作重点放在处方的正确开定、药品的合理使用和支出明细，还要及时纠察医保病人经常出现的违规行为。要求定点医疗机构要完善医生岗位责任制度的建立，对医保病人认真审查，核实身份，坚持原则，依法行事。建立健全的病历档案，定期审批，及时对缺少手续的病人进行补全。医保基金管理机构应该要对定点医疗机构的业务进行常规检查，在发现问题后及时指出予以纠正。在对定点医疗机构医保政策执行情况进行业务检查时，一般以红、绿、黄三等级作为标准，如果业务质量下滑程度过大，可以考虑取消其定点医疗机构的行医资格；对违规定点医疗机构加大查处力度，规范其运作；对于业务质量做得出色的定点医疗机构，可适当进行奖励。
（七）加强队伍建设，提高服务水平
为进一步加强对医保基金管理，医保管理机构应逐步充实工作人员，优先配置一些精通医学、会财务、计算机等方面的专门人才，为开展工作提供人才保证。业务人员在工作中不断加强政治理论学习，提高自身素质，增强服务意识，坚持原则，不断提高业务技能。定点医疗机构也要持续提高医疗服务质量，规范治疗行为，认真执行省、市医保政策，根据合理检查、对症治疗的宗旨，严格把关住院病人身份，避免分解住院人次等违规现象，成为群众满意和医保病人放心的医院，为广大老百姓营造良好的就医环境。
医保基金管理存在的问题范文第5篇
一、定点医疗机构医保基金财务管理工作现状
目前现行的医保基金财务会计制度，职工基本医保和原城镇居民医保执行财政部1999年下发的社会保险基金财务和会计制度，原新农合执行财政部2008年下发的新型农村合作医疗基金财务和会计制度，这两类基金会计制度均只应用于县及以上级别的经办机构，目前没有适用于定点医疗机构的统一的医保基金财务会计制度。当前各地区对定点医疗机构医保基金管理的模式多种多样，管理水平参差不齐，存在较大差异：一是医保制度尚未整合的地区，各级定点医疗机构分头执行相关会计制度，医保基金大多在医院账套以挂往来帐的方式进行核算，新农合基金则单独建账核算； 二是一些制度整合后的地区，一部分县市经办机构参照现行医保基金财务会计制度，出台适用于当地的医保基金财务和会计制度，管理相对规范，但会计科目和核算口径各不相同，另一部分县市则未做出明确要求和规定，医保基金仍在医院账套与医院经费收支一并核算，存在基金财务管理隐患。
二、存在的问题和影响
（一）影响医保基金收支统计数据质量，不利于各级政府对医保政策准确调整和科学决策
近年来，由于受参保人员医药费用过快增长等因素影响，各类医保基金先后进行了总额预付、按人头付费和按病种付费等支付方式改革和探索，由于缺少统一的定点医疗机构医保基金财务会计制度，不同险种、不同地区在统计口径、会计科目和核算原则等方面存在较大差异，直接影响了医保基金会计、统计数据的质量。以我市新农合基金为例，自2011年推行总额预付制支付方式改革以来，各级定点医疗机构超出控制额度后自行承担的新农合报销支出达3200余万元，受现行基金会计制度和统计口径所限，这部分支出不能统计在医保基金年度决算收支数据中，这导致医保基金支出决算统计数据明显小于参保人员实际发生的医保费用支出。
（二）对有效推动支付方式改革，合理控制医药费用过快增长产生负面影响
2010年以来，为控制医药费用过快增长，各类医保基金先后实行了以“总额控制、超支自负”为主的支付方式改革，这一制度的主要特点是年度基金收支需要配比核算，并以年度实际报销支出为核算和考核的基础，但由于缺少统一的定点医疗机构医保基金财务会计制度，加上当前执行的医保基金和新农合财务会计制度出台时间较早（1999年和2008年），缺少与支付方式改革相关的条款，而且均执行以收付实现制为基础的会计核算原则，部分地区的定点医疗机构出现采用推后结算、延迟报销等方式，人为控制和减少当年实际报销支出的情况。
（三）影响医保基金规范管理，基金监管方面存在隐患
目前，由于大部分定点医疗机构对医保基金未实行专款专账管理，基金规范和安全管理方面存在较大隐患，部分地区医保经办机构为缓解定点医疗机构报销资金垫付压力，实行报销备用金制度，在年度报销工作启动之前，按照年报销控制额度的一定比例预拨报销备用金，这部分医保资金如果未实行专户管理，而是拨付到医院帐户统一核算，就为医院借用、挪用资金提供了制度上的便利，既不符合专款专用和基金内控管理制度相关要求，也给基金安全运行带来隐患。
三、解决方案和应对措施
（一）顶层设计，出台统一的定点医疗机构医保基金财务会计制度
建议由国家或省级财政部门部统一制订出台以定点医疗机构为核算主体的医保基金财务管理和会计核算制度，按照合法性、相关性、实用性和清晰性原则，结合医保基金业务收支项目，统一设定总账会计科目，按照不同类别的医保险种设置一级明细科目，并统一电算化编号和医保数据统计口径。
（二）合理调整部分基金会计核算原则，为有效推行支付方式改革提供制度保障
一是按照客观性和配比性原则，将医保基金收支核算从收付实现制调整为采用权责发生制，通过大力推行联网实时结算和提高经办机构审核时效等做法，提高医保基金报销和审核工作效率，原则上要做到基金当年收入和支出的配比，以利于经办机构有效推行支付方式改革，提高定点医疗机构自主控费意识，控制医药费用过快增长的趋势，切实减轻参保人员医药用负担。
二是按照相关性原则，建议将实行支付方式改革后定点医院自行承担的医保报销支出金额，作为医院对医保基金的资助，列入当年的“基金收入”，建议在“统筹基金收入”总账科目下设立“医院资助收入”明细科目进行核算，或调整“其他收入”科目的核算范围，保障参保人员医药费用和报销支出数据的真实性和完整性，为相关部门科学决策打好基础。
