医疗质量管理相关规章制度

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医疗质量管理相关规章制度范文第1篇

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度

1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制

⑶三级医师负责制及查房制度

⑷术前讨论及手术审批制度

⑸医嘱制度

⑹会诊制度

⑺值班及交班制度

⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度

⑽传染病登记及报告制度

⑾业务学习制度

⑿查对制度等

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系

1、分级管理及考核：

（1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。新晨

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

（2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

（3）医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反溃科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

（4）医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

医疗质量管理相关规章制度范文第2篇

对于这些成就，院长余永强对《中国医院院长》再三强调：“这不是我个人的功劳，要归功于医院整个管理团队的努力和奋斗”。他所领导的这支优秀队伍将这家开放床位2825张、设临床科室41个、年门诊量超300万人次、年手术4.45万台次的大型三甲医院再次推向新的高度。

文化兴院 战略先行

团队建设首先要培育团队精神，团队精神是医院文化的重要内容。安医一附院通过文化建设强化群体意识的铸造，有目标地培养员工的认同感、使命感和凝聚力。

如何打造一支高素质、高效率的管理团队？余永强用“文化搭台、绩效唱戏、简政放权、知人善任”这16个字进行了概括。

据余永强介绍，安医一附院自2012年开始实施“文化兴院”战略，历时五年，分三个阶段进行。

2012年是医院文化建设的起步和推进年，医院以打造“人文安医”为核心，围绕医院的整体文化建设，制定了《精神文明和医院文化建设2012-2016年规划纲要》，开展了一系列文化活动：征集医院精神词语，修订院歌，编辑《医学人文》教育读本，撰写老专家传记，建设院史馆、文化长廊和青年志愿服务网络，举办丰富多彩文化体育活动等十多个项目，力求挖掘医院文化底蕴，强化医德医风教育，营造浓厚的医院文化氛围。

2013-2014年，是安医一附院文化建设的巩固、提高阶段。在此阶段，医院重点抓了科室文化建设，围绕科室文化，通过多项系列主题活动，分别在科室建设、技术服务、学术研究、人才培养、医德医风等方面革故鼎新、兴利除弊，建立了分工负责的责任机制、考核评价的激励机制、长效管理机制和业务保障机制，对医院制度建设、医务人员行为、医院整体形象等进行规范设计，希望通过对员工进行持续不断的文化熏陶，形成强势医院文化。

2015-2016年，是医院文化建设的深化阶段，也是文化的创新发展阶段。在余永强的带领下，今年通过文化理论研究与实践探索，构建了安医一附院的文化发展体系。该体系将对医院各科室文化建设情况进行检查，根据调查信息及反馈结果，对科室文化建设进行阶段性评估，并对医院整体文化建设进行系统评价和评估，为医院未来的文化建设的开展和修正创造条件。下一步，医院还将在医院文化理论研究的基础上，做好文化建设的分类指导，将文化建设从感性文化向理性文化延伸，从无形文化向有形资源延伸，从管理文化向文化管理延伸，最终以文化提升医院的综合竞争力。

文化建设形成的团队精神，有力地推动了医院的各项改革。医院按照“按劳分配，多劳多得，效率优先，兼顾公平”的原则，实施绩效改革，坚持重实绩、重贡献，按照医院考核科室、科室考核个人的办法，实行总量控制、结构调整。在分配制度的制定中，尽可能向优秀人才、关键岗位以及临床、医技一线倾斜。

此外，医院对编制内与编制外的员工实行统一管理，非在编人员同样坚持按劳分配和按技术要素分配的原则，实行按劳取酬和优劳优酬。非在编人员在岗位选拔、休息休假、劳动安全卫生保护、职业技能培训、专业技术职务评审聘任、女员工特殊保护等福利方面享有与在编人员同等待遇。

“文化建设使各科室齐头并进，绩效改革使各员工创优争先，一个在团结中竞争的优秀管理团队就此形成。”余永强说道。

建体系 制度先行

医疗质量是医院的生命线，而质量管理离不开团队精神。余永强告诉《中国医院院长》，安医一附院医疗质量的持续提高，依靠的正是由副院长费广鹤带领的质控管理团队所构建的三级质控网络。

“体系建设，制度先行。”费广鹤认为，医务管理制度是医院管理制度的核心。因此，在构建三级质控体系之前，他带领管理团队，制定一系列和医疗质量相关的规章制度。

在费广鹤的组织领导下，医院各相关科室首先对2006年的《医务管理制度汇编》进行了重新编撰。新版《医务管理制度汇编》紧紧围绕国家公立医院改革精神，将近年来医院新制定出台的医疗管理规范的相关制度收入其中，对原有的规章制度进行了重新归类、补充和修订，并增加新规章制度近四十项，涉及医疗工作管理、医疗质量管理、医疗安全管理、医疗应急管理、医院感染管理、病案及信息统计管理等各个医务环节。

同时，针对重点部门和重点环节，医院还制定了危重患者院内网络上报制度、业务院长行政查房制度、手术（麻醉）与ICU之间的管理流程、急救技术临床应用规范、检验医学生命危急值报告制度、紧急抢救危急重症患者时的口头医嘱执行制度、外来手术器械技术人员进入手术室管理暂行规定等各项规章制度，完善流程管理，最大限度消除医疗隐患。

以各项规章制度为基础，安医一附院最终建立了院、科二级质控组织，成立了三级质量控制网络，包括院医疗质量管理委员会、科室质量控制小组和质控医生。

院医疗质量管理委员会由院长、分管医疗的副院长分别担任质量管理委员会主任和副主任委员，委员由医院相关的部门负责人、医学专家、教授组成。医疗质量管理委员会是医院医疗质量管理的核心组织，负责医院医疗质量的决策性研究和指导。其日常工作由医务处、质控办负责组织实施，具体任务是制定医疗质量检查标准和评价标准，对医疗质量工作进行监督检查评价，提出持续改进意见和方法，定期召开会议，总结前段时间工作成效及下一阶段的工作重点和步骤，检查医疗质量开展情况和制定改进措施。

科室质量控制小组由行政科室主任（副主任）任组长、住院总医生（科秘书）和护士长等3～5人为成员。任务是研究、制定本科室医疗质量管理有关规章制度，修订各项质量标准，教育、监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。此外，成员还要定期收集并汇总医疗质量相关报告，进行分析研究，并向院医疗质量管理委员会、医务处、质控办汇报反馈科室医疗质量改进情况。

质控医生负责本科室的医疗质量控制工作。针对本科室病种特点、患者需求、重点环节，制定加强医疗质量管理的工作制度。

“三级质控网络的运转彰显了质量管理团队的力量，发挥了‘1+1>2’的效能。”费广鹤说道。

转理念 患者至上

解决和处理好医疗纠纷，不仅是对患者和社会的负责，也是医院团队自身建设的一项任务。为此，安医一附院将解决医疗纠纷作为医务工作的一部分，建立健全了医疗纠纷的防范机制、控制机制、报告机制、处理和追溯机制，将医疗纠纷的处理规范化、制度化。

余永强告诉《中国医院院长》，医疗纠纷的防范机制首先是对医护人员和医疗器械做出规范要求，例如进修及实习医生均不得独自参加各种会诊，严禁在患者及家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严格执行首诊负责制，各种抢救器械设备要处于备用状态等。其次是要求医护人员对自费患者、低收入阶层的患者、治疗期望值过高患者、具有一定医学知识的患者、艾滋病患者等16类患者重点关注与沟通。再次是对病历的书写做出了规范化要求，由专人监督检查，并针对各种检验报告、图像资料，制定了严格的保存、备案、登记制度。

控制机制对医疗纠纷中所出现的各种状况做出了详细的规定，例如针对想要转科治疗的患者，要求各科室必须竭力协作；针对输液、注射、用药而引发的纠纷，医患调解处理中心要在患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存并移交相关部门保管；针对家属或患者情绪激动，不听劝阻或聚众闹事影响正常秩序者，立即通知保卫科或派出所人员到场；若患者死亡，应尽全力动员尸解，病历上应有记录。

报告机制中对以下三种医疗纠纷的报告做出了严格要求：对于一般医疗纠纷，医护人员应立即向科室负责人报告，科室负责人应及时向医院的医患调解处理中心、医务处、护理部等部门报告；对于二级医疗纠纷，应立即向所在科室负责人报告，科主任及时向医务处报告，医务处接到报告后应立即进行调查核实，并如实将有关情况向院长报告；对于重大医疗纠纷，相关人员须立即通知科主任、医务处、业务院长及院长，并在12小时内向市卫生计生委报告。

处理和追溯机制中不仅规定了如何正确处理医疗纠纷，而且要求事后及时查明缘由，相关人员应及时总结分析原因，并提出具体整改措施。院长要定期督查科室整改情况，医患调解处理中心根据科室的整改计划，逐一督导整改落实，杜绝风险的再次出现。对于纠纷的主要责任人，根据当事人员的过错程度，结合其平常表现（业务水平和相关技能掌握情况），确定其应承担的具体责任。

余永强表示，近年来，在院领导、医患调解处理中心和各科室主任的共同努力下，最大限度地减少了医疗纠纷，保护了患者的合法权益及医务人员的正当行医权利，提高了医疗质量，改善了医疗服务。

筑口碑 赢得社会认可

俗话说，金杯银杯，不如百姓的口碑。团队精神的最终目标是服务好人民群众。近几年，在安徽省卫生计生委开展的“三好一满意”医院评选中，通过第三方机构对就医患者的随机抽样调查，安医一附院连续入选前5名，患者满意度稳定保持在95%以上。门诊部主任李维荣告诉记者，安医一附院坚持以患者为中心，从患者的角度去理解服务的含义，努力适应新的服务模式、提高服务质量。

为解决“看病难、看病贵”的问题，安医一附院员工上下一心，致力于便民利民。医院优化了门诊流程，在门诊配备了全日制专业导医服务，完善了门诊信息化建设，促进信息共享使用电子处方、电子申请单、电子报告单、消费明细打印机等，提供了自助式打印检验报告业务。医院设置了门诊“绿色通道”，实行“先诊疗后结算”的方式，方便了特殊人群的就医。同时，候诊区域的便民设施按照多点分布、点面结合的原则，设有开水间、舒适候诊椅、针线包、电视机、微波炉和冰柜等物品，患者可随时使用，从细节上凸显服务品质，营造温馨的就诊环境。

为提高诊断水平和治疗效果，安医一附院各科室精诚团结，自2011年开展了多学科联合诊疗项目。针对疑难危重病例，多学科联合诊疗采取定期和临时两种形式，由主治医师提出，科室主任主持，相关学科医生共同参加讨论，必要时医院还邀请外院专家，或通过远程会诊形式与国外著名医院专家共同研究讨论病例，最终给患者一个最优化病情治疗方案。据统计，截至目前，医院已开展多学科联合诊疗达600余次。

医疗质量管理相关规章制度范文第3篇

随着医学模式的转变和医疗需求的变化，医疗服务质量已成为医疗机构人员素质、服务态度、工作效率、对病人权益和价值观的尊重、环境设施条件、技术服务水平、费用水平、管理水平等方面的综合体现。有鉴于此，我院充分研究新形势下医疗质量管理的发展趋势，积极借鉴质量管理方面的经典理论及先进管理方法，针对医疗工作中的隐患、质控工作的难点和重点，构建全面医疗质量管理体系，推行量化管理，突出全程全时的质量监控，进一步强化医疗质量管理。

一、加强质量文化建设，树立质量战略意识

一是加强职业道德建设，营造良好质量文化氛围。围绕“以病人为中心、以质量为核心”原则，对医务人员积极开展医德医风教育，充分调动全员参与质量管理的积极性、主动性和创造性；组织全院职工学习先进的服务理念、服务文化及服务艺术，在全院形成一个质量就是生命、质量就是效益的共识。二是开展全方位、多途径、多层面的质控教育工作。将国家卫生法律法规、各项医疗护理技术规章制度、质控评分标准及评估方法等医疗质量的文件汇编成册下发到各科室，并在质控科网站卫生法规及信息，组织医务人员学习讨论；各科室主任根据医疗质量检查发现的质量问题，结合每季度医疗质量统计数据有的放矢地进行质量教育及讲评；为医护人员定期开展医疗法律法规、维权自律及医疗安全讲座，加强依法行医法制观念，增强防范医疗差错事故的能力。三是加强岗前培训和继续教育工作，提高医务人员的业务素质。对新进临床医师进行岗前培训、轮转和考核，加强基础理论、基本操作、基本技能的学习；认真抓好在岗人员的业务学习，有计划、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训，对住院医师加强以“三基”、“三严”为重点的规范化培训；对不具备执业资格或达不到执业标准的医务人员有计划、有针对性地加强执业技能培训和考核。

二、抓规章制度建设，完善各项质量检查标准

通过制定职责标准、健全规章制度、建立监督机制、加强行政制约，使医务人员在专业工作和日常事务中有章可循、有法可依、有责可查，确保了医疗质量监控与考评工作的顺利实施。一是健全医疗质量监督、评价与改进，使工作规范化、管理制度化。以国家卫生法律法规为依据，结合实际，组织各部门制定和完善一系列科学的、合理的、可操作的医疗规章制度。同时加强制度创新，对频发的医疗缺陷问题出台相应的具体可操作的管理制度，建立预防措施监控和防范医疗质量管理中可能出现的危机，有效控制医疗风险。二是建立专业质控标准,使操作常规化、评估标准化。制定具体、明确和可衡量的服务质量指标如诊断质量指标、治疗质量指标、工作量和工作效率指标、医学检验技术指标、病人效用指标、病历质量指标、质量成本控制指标、机器运作指标等，组织专家修订各项医疗质量检查评分标准。三是严格医疗服务要素的准入管理，防范医疗风险, 保证医疗安全。四是建立有效的医患沟通机制，保障患者知情同意权利。

三、完善质控体系，强化质量监督

一是健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责。我院构筑了一个全员参与、多层次的动态四级医疗质控网络（院级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员自查互控），制定质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。二是突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控。实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、重点科室、重点人群，对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查，并采取相应控制措施，及时纠正存在的质量问题。三是强化约束机制，严格实施奖惩制度，做到奖罚分明、责任明确。运用激励与约束相结合的方式，将每季度医疗质量交叉检查的考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工作的约束力；设立医疗质量优胜奖、质量控制奖，每年评选一次，并对质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励；建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重按《缺陷管理规定》给予相应的经济处罚，延迟责任人评聘及晋升，对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室，取消年终评优资格并承担相应的经济赔偿责任。

四、健全质量信息体系，拓宽质控信息渠道

一是收集内部质量信息。通过多途径、多层面、多形式收集来自各临床医技科室、职能部门、后勤科室员工反馈的准确、及时的质量信息；要求科室及医护人员在诊疗过程中严格执行医疗工作请示报告制度；在质控科主办的质控通报开设医疗质量论坛，为医务人员提供在网上交流医疗质量信息的讨论平台，并有利于质控科实时收集来自医院内部各层面的反馈信息。二是收集外部质量信息。从有关部门、单位聘请社会监督员，每半年组织召开传媒和社会监督员的座谈会，反馈外界对医疗质量方面的意见建议。每季度开展门诊及住院病员的问卷调查工作，每半年组织召开病人或病人家属的座谈会，认真分析和评价病人满意度的调查结果，及时了解患者对医院的需求和查找质量隐患。同时建立病人投诉制度，医务科设立医疗质量投诉电话、热情接待群众来访，加强工作。

医疗质量管理相关规章制度范文第4篇

1全过程质量管理原则

质量管理理论指出：质量是由三级结构组成，即要素质量、环节质量、终末质量。那么质量管理也应该包括要素质量管理、环节质量管理和终末质量管理3个方面。但在实际护理质量管理工作中，管理者常常有一个误区，只重视结果(终末质量）而忽略了过程（要素及环节质量）也就是存在着‘质量冰山现象”——终末质量只是冰山之顶，而形成质量的各种因素(要素质量、环节质量）深埋在水下13|。质量管理的三级结构告诉我们：质量管理不仅要重视终末质量，更要重视要素质量和环节质量，即实施全过程质量管理。在本次医院评审中，护理全过程质量管理主要体现在以下几个方面。

1.要素质量管理

护理质量的要素质量管理包括以下几个方面内容

   1.1.1护理人员：包括护理人员的数量及质量。数量:新的医院评审标准要求，护理人员的配置应能满足临床护理工作需求，护士与床位比病房应达到0.4:1，监护室应达到2~3:

   1.1.2质量：新的医院评审标准对护理人员质量要求主要包括3个方面：①医院按照《护士管理办法>>规定，执行护理人员执业资格准入管理，未经护士执业注册者不得从事护士工作。此标准为核心标准，即必须全面达到此标准要求，否则评审程序将自动中止。②护理人员结构与梯队合理:护理人员占医院卫生技术人员50%，且护理人员中具备大专及以上学历者占40③护理人员应参加定期的业务培训和考核。医院评审标准对护理人员的数量和质量要求，体现了对要素质量的重视，因为护理人员的数量和质量是保证医疗质量与医疗安全的重要因素。全，如呼叫系统等。

1.1.3仪器、设备、药品、物资：要求仪器设备有维护检查制度，并时刻处于工作状态；药品全、无过期；物资齐备、充足等。

1.1.4规章制度：是要素质量管理的关键环节。医院评审标准要求‘医院各部门应建立徤全质量管理与改进的相关制度在质量管理工作中，只有徤全并不断完善各项规章制度，才能使医护人员在从事日常各项医疗护理活动中做到有章可循，才能使医疗质量与安全得以保证。这里的“规章制度”是广义的规章制度，它们是护理人员从事临床护理活动的准则和标准，应该包括:①各级各类人员岗位职责;②各种工作的规章制度;③护理质量的考核评估标准;④各种疾病护理常规;⑤各项护理技术操作规程;⑥护理质量关键过程流程;⑦突发意外事件（如停电)处理预案等。

1.环节质量管理（又称过程质量管理）

每天的各项护理活动和护理人员的各种行为，形成实施过程质量。环节质量的管理，一方面有赖于要素质量的完善;另一方面有赖于护理管理者在日常各项护理活动中，加强对护理人员及和其所从事的工作的监督、检查和指导。护理管理者应树立风险管理意识，随时对所管辖的护理单位内对病人可能产生伤害的潜在危险因素进行识别、评估，并采取有效措施11.3终末质量管理

终末质量是病人对护理服务的最终评价，也是护理服务的最终结果。它包括病人对护理服务的满意率、一级护理合格率、褥疮发生率、差错发生率等，终末质量管理有赖于要素质量及环节质量管理的完善与控制，终末质量是要素质量通过环节质量转化的结果。

2 持续质量改进原则

持续质量改进是质量持续发展、提高，增强满足要求能力的循环活动167。医院评审标准要求“医疗机构应建立徤全质量管理与改进的相关制度，并完善制度的可追溯性，以及监督、评价、整改机制”1这一要求表明了质量管理从“质量控制、质量保证”向“质量改进及质量持续改进”的过渡，充分体现了持续质量改进的原则。

在实际质量管理中，应用PDCA循环是持续质量改进的基本方法。PDCA循环不是停留在一个水平上的简单重复，而是不断循环、不断提高、螺旋式上升的过程131。

以我院持续提高病人对护理工作满意度为例，说明PD~CA循环在持续护理质量改进工作中的应用：①计划阶段(P)首先通过满意度的调查，找出病人对护理工作不满意的主要因素(如病人对入院时护士介绍环境制度不满意）然后制定出改进方案(如建立“护士接待新病人流程②执行阶段(D):护理部下发“护士接待新病人流程’，并要求护士参照执行;③检查阶段(C)护理部、科护士长、护士长逐级检查流程落实情况;④处理阶段（A)通过再次满意度的调查，总结经验，找出此流程的优点及存在问题。对于调查中出现的新问题，转入下一个PDCA循环去解决。由此可见在应用PDCA循环进行持续护理质量改进的循环管理中，PDCA是一个循环而不是一个终结，它是一个不断发现问题、不断改进质量、不断提高质量的过程。

3 护理质量零缺陷观点

医疗质量管理相关规章制度范文第5篇

[关键词] 输血科的建设；安全输血管理；探讨；分析

[中图分类号] R19 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）07（b）-127-02

输血是医院救治患者工作的一个重要组成部分，是临床上进行抢救和治疗疾病无法替代的一个重要治疗方法。输血科是负责临床诊治过程中用血的计划申报，和储存血液，以及对临床用血制度执行情况进行综合检查，并全面参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研[1]。根据国家卫生部《临床输血技术规范》的要求，全国各医院相继设置了独立的输血科。安全输血是输血科首先要达到的基本标准，由于血液所具有的特殊性，可能由于微小的差错造成严重的输血事故，严重者可以危及患者的生命安全。笔者对输血科的建设和安全输血管理进行了综合的分析和探讨，现汇报如下：

1 输血科的建设

1.1依法规建设

输血科的建设应严格依法进行综合建设，严格按照国家和卫生部颁布的《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规的规定、基础建设、管理和操作。杜绝任何违反法律和法规行为。

1.2输血科的规模建设

必须严格按照标准化建设和管理才有能力保证血液质量。设置专门的病区与其他感染性或有可能造成交叉感染的科室相隔开。设置标准化专一采供血内外室、血型参比室、净化分离室、血清检验室、储血发血室、艾滋病实验室、血液及其制品质量控制室。医疗仪器设备配置：血型血清学专用离心机，血浆专用融化箱，血小板恒温振荡保存箱大容量高速低温离心机，大型储血冰箱，超低温（-85℃）冰箱，F-820血球计数仪，Plus1cs-3000 血细胞分离机，量子化血液处理器，全自动高频热合机，电子采血称量仪,细胞培养箱。

1.3建立高素质医护人员队伍

目前很多医院的输血科医疗人员存在业务素质低下现象，随着输血医学的飞速发展，输血医学已经发展成为涉及多种学科的边缘科学,掌握现代输血医学的新技术，新进展，成分输血知识，输血科将直接参与临床科室疑难问题讨论，会诊, 指导临床合理用血等方面工作。应该分批对输血科工作人员和医院输血相关工作人员进行业务技术培训，提高技术人员的综合业务素质，是做好输血科安全和质量管理的重中之重。按照医院分级管理要求[2]，一级医院年用血量在500 000 ml左右则应配备2～3人。二级医院年用血量在1 000 000 ml左右，应配备6～8人，三级医院年用血量在2 000 000 ml左右，应配备8～12人。

2 输血科的规范化管理

临床安全输血已成为输血工作中备受关注的重要的公共卫生问题，并已引起全社会的关注。为了确保输血安全，应该进行输血科的规范化管理，包括以下几个方面：

2.1健全管理组织

建立临床输血委员监督指导机制，应由医院业务院长、医务科、输血科、血液科、检验科主任成立核心组织，直接监督、指导临床用血，加大管理力度。

2.2健全的规章制度

无规矩不能成方圆，规章制度使各项工作程序化、规范化，使资源优化组合，合理分配，充分保证管理工作高效、合理、有序运行，各室、各岗位分工明确，责任清楚，相互合作，使职工在工作中能做到有法可依，有章可循，可以充分避免不必要的冒险和相互推诿现象，能够积极促进工作人员的自觉性和规范性[3]。应建立血液入库制度、输血试验室工作制度、输血检验报告发放制度、交叉配血制度、血液出库制度、临床用血管理制度、输血实验室质量管理制度、仪器设备管理制度、输血文书管理制度、值班交接班制度、业务培训考核制度等。

2.3加强工作人员法规和业务学习

对工作人员进行积极强化法律、法规学习，对《中华人民共和国献血法》、《血液制品管理条例》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《中华人民共和国传染病防治法》、《临床输血技术规范》、《医疗事故处理条例》、《消毒管理办法》、《医院感染管理规范》[4]等有关法律法规的学习，可使医护牢固树立法律意识；并对工作人员进行基础知识、基本理论、基本技能和与输血有关知识的学习，明确每个人员应承担的输血质量责任，使他们能够严格按照质量管理制度相关要求进行细致工作，保证输血科质量管理目标的实现。

2.4血液质量的管理

血液进行冷链保存是保障血液质量的关键[5]，对血液入库、贮存和发放制度应明确规定,详细记录血液信息，有利于查找和追踪。血液贮存应按血型进行分别存放，挂立在冷藏冰箱内，随时进行查看血液外观变化，对血库内贮存血应以采血日期先入先发，避免血液存放过久或时间过长过期报废，血液到临床科室后尽快输用，以避免在室温内长时间放置引起血液变质。

2.5安全输血中配血、发血的质量管理

配血、发血的质量控制是保证输血安全的非常重要的环节。每发出一袋血都要按SOP 进行严格细致的外观检查；血型鉴定必须严格进行ABO正反定型，Rh（D）定型[6]。临床上受血者和献血者以前鉴定的血型只能作为参考，仍要进行血型鉴定。交叉配血必须进行盐水和不完全抗体交叉试验，并进行双审、双签制。

2.6微机化管理

输血科实施微机自动化管理，可以最大限度的杜绝人为造成的差错，可以使各项登记更加规范化、自动化、制度化，数据更加准确，查询更方便，并可以同时与中心血站进行联网，能够充分了解血液库存[7]。

总之，我们能够充分认识到输血科的重要性，加强基础设备的投入，完善相关仪器的构建，加强人员素质的培养，加大法规的学习，健全输血科管理队伍，全面合理的规章制度，认真执行操作流程，全面掌控血液的质量，对血液的细致管理会使输血科的建设和安全输血达到完美的境界。

[参考文献]

[1]梁文华,黄宗清,刘晓伟,等.协助医院落实临床输血技术规范的实践与体会[J].中国医院管理,2003,23(10):51.

[2]高国静.输血管理学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2002:141-421.

[3]林拥华,陈晓军.医院规章制度的制订和作用[J].中华现代医院管理杂志,2004,2(5):16-17.

[4]刘振北,刘凯.22家医院输血科(血库)现状分析[J].中国输血杂志,2005,18(6)148.

[5]杨立华.输血科防范输血纠纷措施探讨[J].中国临床实验室,2002,14(3):126.

[6]田兆嵩.临床输血学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2002:67.