医保的管理制度
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医保的管理制度范文第1篇
关键词：基本医疗保险；管理理念；现实策略
引言
医疗保险是指通过国家立法，按照强制性社会保障原则,基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时并足额进行缴纳。医疗保险是通过这样的方式来对疾病所产生的一大批医疗费用进行补偿的一种保险。现在社会正在不断的向前发展，政府对于公民的各项权益的保障能力也在不断的提高，医疗保险也成为现在公民追求健康的一项诉求。所以对于医疗保险制度的管理理念也应符合现在社会的状况，要保证公平、秩序、服务导向以及精细管理的管理理念，更好的完善基本医疗保险制度。
一、基本医疗保险所应具有的管理理念
1.公平的管理理念公平是现在社会所追求的东西，在健康面前每一个人都渴望能够平等对待。对于基本医疗保险来说，公平的管理理念更是一项十分重要的理念。公平理念主要是依靠健康公平观以及社会保障底线公平观共同引导的。所谓的健康公平观主要就是指筹资纵向公平以及待遇横向公平这两项。所谓的筹资纵向公平指的就是，在社会中总是会存在贫富差距，对于富人来说，他们所取得的成功不仅仅是依靠的自身的努力与汗水，社会的支持在一定程度上是他们取得成功的关键，所以富人有义务来回报社会，也就帮助所需要帮助的人。那所谓的待遇待遇横向公平指的是，即便有贫富差距的存在，但是在对医疗上有一定需求的时候，他们会得到相同的待遇，也就是说，待遇横向纵横可以使一些较为贫困的家庭减少对支付费用的困扰，得到应该得到的治疗。那么对于社会保障底线公平观来说就是对于每一个社会公民来说，支付能力的高低不会成为他们获取自己权益的阻碍，每个人都会获得自己最基保障。2.秩序的管理理念在现在社会中出现了这样的情况，很多拥有医疗保险的人都开始选择到大医院中就医，无论是农村地区的病人还是城镇地区的病人，这样就造成了一种无序倾向的情况出现。所以，在进行医疗保险制度时，应该将秩序的管理理念向拥有医疗保险的人传述，让他们能够根据自身病情的情况以及对医疗的要求选择合适的医院进行治疗，而不是仅仅追求到大医院进行治疗。3.服务导向的管理理念以目前的情况来看，社会政府的职能在由全能型向服务型转换，社会中的其他方面也在发生着改变。那么医疗机构也就在慢慢的转换着角色，逐渐的变为公共服务。而在这过程中，医保管理部门也就在此为全民的利益起到一定的监管作用，并且还要对政府部门的一些工作进行配合，这样才能在最大程度上做好对医疗保障基金的监管。4.精细管理的管理理念如今，医疗保险制度已经在社会中全面的实行开来，人民在其中也得到了一定益处，但是之前的医疗保险管理制度较为粗糙，不能更好的适应现在的情况，所以要对之前粗放式的管理模式进行改变，使其变为精细化管理。要对医疗保险制度实现精细化管理，首先就要对一些制度以及方案进行改变，各个制度之间的关系要进行合理安排，这样才能使医疗保险得到更长远的发展，同时也能使参保人得到更多的益处。
二、对基本医疗保险制度的管理策略
1.对原本的医疗保险筹资机制进行完善在对医疗保险筹资机制进行完善的过程中，首先要对纵向公平的筹资机制进行完善。在实施这项机制时，要对居民的家中情况进行调查，同时还要了解参保人是否就业。如果参保人就业，医疗保险就应该由自身以及单位共同来对参保费用进行承担，而参保费用则是由自身工资的多少来决定。如果参保人未就业，则根据各个地方的收入情况来确定医疗保险所应该缴纳的费用。其次是对筹资方式的完善，这就需要税务部门和安全保障部门的共同合作。社会保障部门要对参保人的情况如实的进行调查，而税务部门则是应该对社会中的一些部门进行鼓励或者强制缴纳税款。2.对基本医疗保险待遇进行重构对于医疗保险而言，待遇公平是每一个投保者都希望的事情，那么在进行医疗保险的过程中，就要保证待遇横向公平。待遇横向公平首先要保证的是，在相同的地域中，对待不同的参保人要保证相同的待遇，待遇的好坏不能根据所付保险资金的多少，或是其他的因素就区别对待。其次就是参保人可以根据医疗的需要来确定共付额度，而不是根据医疗需要。3.对基本医疗保险基金进行合理分配基本医疗保险基金对于医疗保险来说具有重要的意义，所以一定要对基本医疗保险合理的进行分配。在进行基金合理分配的过程中，首先就是要对门诊和住院基金进行改变。对于门诊来说，应该适当的扩大统筹基金，并且对待就业人口时，应取消个人账户，对待非就业人口时，应有效提高门诊统筹基金的比例，这样才能使门诊的补偿水平得到提高。然后是不同时间段的基金分配，要时刻进行关注。最后是对待不同空间的基金分配，要进行不同的考虑，这样才能使医保待遇具有一定的便携性。
三、结语
现在社会不断向前发展，人们的生活水平也在不断的提高，对于身体健康方面人们也变得更加重视。所以现在参与医疗保险的人也越来越多，医疗保险制度中所存在的一些缺陷也就逐渐暴露出来。综上所述，就是对基本医疗保险制度的管理理念以及现实策略进行详细的介绍，只有对医疗保险制度进行更好的完善，才能让人们获得更多的利益，对于国家的发展也具有一定得到益处。
参考文献：
[1]宋大平,汪早立,赵东辉,任静,,程念,程斌.试论基本医疗保险制度的管理理念与现实策略[J].中国农村卫生事业管理,2017(5):497-499.
医保的管理制度范文第2篇
本院是一所地区级的综合性医院，床位年平均使用率为93．9%。近年来，随着人口老龄化呈上升趋势，一些老年患者就诊量不断增多，尤其是卧床、瘫痪患者，由于家庭护理不当，伴随着疾病的发展进程，出现了程度不等的压疮或存在高危因素。近2年来，本院认真落实了压疮上报管理制度，使自带压疮护理收到较好的效果，现介绍如下。
1 自带压疮上报管理收到的效果
自2006年初实施自带压疮上报管理后，经初步统计，2006年全院各科室合计上报31例自带压疮患者，其中男21例，女10例，年龄最小43岁，最大87岁，平均67岁，好转或治愈率为96．8%；2007年全院各科室合计上报自带压疮患者38例，其中男23例，女15例，年龄最小52岁，最大89岁，平均73岁，经报表统计好转或治愈率为97．4%；2008年上半年全院各科室合计上报26例自带压疮患者，其中男17例，女9例，年龄最小48岁，最大90岁，好转或治愈率为100%（半年统计）；结论：自带压疮上报管理后好转及治愈率明显提高。
2 自带压疮上报的管理方法
2．1 完善压疮上报专项管理制度 现有住院患者出现皮肤受压处压疮（不论是院内发生或自带），过去，一直是护理质量上一票否决的问题。近年来，随着医学观念的更新和对压疮问题的科学认识，已对压疮的发生有了比较全面、客观的理解，“不可避免性压疮”概念的确定，减少了临床护理人员因逃避责任和恐惧而隐瞒漏报等问题。临床上，患者在院内发生的压疮一般医院的发生率为2．5%~8．8%，但因家庭护理不当，自带压疮的患者却出现了不断增加的现象。据有关资料报道，发生压疮的老年人较无压疮的老年人死亡率增加4倍，如压疮不愈合，死亡率增加6倍。由于是患者从家所带，所以临床上往往重视不够，护理效果也不是很满意。为了加强压疮的管理，提高自带压疮患者的护理质量，近一年来，我们首先从制度上完善压疮上报管理的具体要求，并将相关制度下发到每个临床科室，把其作为护理系列关键性制度，列为护理质量管理委员会重点督察项目之一，让大家从学习、了解到人人掌握，使临床科室执行起来有依据，建立了严格的压疮上报管理制度。
2．2 监督指导压疮上报制度的落实 制度的执行是确保压疮护理质量落实的保证，为了确保此项制度落实到位，采取了以下管理手段：一是建立了皮肤压疮上报流程。在完善制度上报的基础上，通过取消、简化、合并、重组等手段制定了流程图，并将流程印发到每个科室，护士长利用晨会组织学习，并要求护士熟记流程的内容。二是设计了压疮上报管理的统一表格。表格内容分为患者的基本情况，压疮的发生日期、部位、面积、分期、创面情况、治疗方法及整个住院过程压疮的护理措施及效果评价等。患者转科时，压疮上报表随同患者转入下一个科室，以保证护理措施的连续性。三是医护记录同时体现。科室收治自带压疮患者时，我们联合院医务科加大管理力度，规定医护要同时做好记录，要求24 h内上报护理部，护理部下发压疮上报表，并由当班护士按表格内容要求将项目填全。四是护理部核查、评估和指导。护理部接到压疮上报后，派专人到患者床前核查压疮的发生情况，评估患者的状态，了解科内预采取的护理措施及护理计划，并拿出护理建议或恰当的护理指导。五是成立全院性压疮防治与护理指导会诊小组。在护理部到患者床前进行评估时或患者所在科室在执行护理措施时，确认为压疮护理存在技术难点或伴随疑难护理问题时，由护理部安排院压疮防治会诊小组成员，现场进行护理技术支持。管理者以建设性和帮助的姿态来对待下属的问题，大大提高了管理实效[1]。
2．3 对上报执行情况奖罚分明 自带压疮上报后，患者出院或死亡，护理部派专人再次到患者床前评估压疮的护理效果及愈合情况，并在“压疮登记表”上做出评价。对一些护理效果佳，愈合好的患者，定期由所在科室在《护理质控简报》、院内小报《医院之窗》、每月一次的多媒体学术讲座和护士长例会上进行宣教，介绍她们的有效做法、典型病例或采用一些新的护理措施，让大家从中学到好的经验和做法，同时也对很少发生压疮的科室起到了警示作用，提高了她们预防性的管理意识。对一些护理不当的患者，在平时质控中发现后要给予严肃处罚，并做到与效益工资、年终评先选优挂钩，以确保本项制度管理的落实。
3 自带压疮上报管理的体会
3．1 提高护理人员的责任意识 通过压疮上报专项管理制度的落实，大大提高了护理人员的责任意识，一方面促进了护士长对重患、卧床患者护理质量的管理，督促护理人员班班交接及翻身卡的正确使用，另一方面做到发现问题及时处理，及时得到纠正，从而促进了压疮的愈合，提高了护理人员的责任意识。
3．2 保证压疮患者得到及时正确的护理 一些老年患者或卧床患者，由于合并症不断增加以及在一些平日很少见到压疮的科室，缺乏对压疮护理的责任意识及有效护理措施的执行。通过上报，护理部有针对性进行监督指导，增强了护士长的管理意识，同时护理部加强过程管理，不定时到科室检查措施的落实情况，协助调整护理方案，使护理措施不断完善[2]。提高大家对自带压疮护理的责任意识，保证自带压疮的护理质量，促进自带压疮的早日愈合或使原有的压疮面积缩小，变浅，不断好转。
3．3 促进了护理会诊活动的开展 压疮由于其发病的特殊性，常发生于神经内外科、重症监护室、骨科、呼吸内科等科室，所以这些科室在压疮防治和护理的过程中有一定经验和护理技术。但由于老年并发症的不断增多，往往患者所治的主病不在好发压疮的科室，使该科室缺乏对此病的重视与护理。如通过会诊应用外科系统对压疮患者创面的处理、新型敷料的使用和换药等技术，解决了在内科系统不常处理的护理问题等等。压疮专项上报制度的落实，提高了护理人员对压疮护理问题的重视，因此，护理会诊是调动院内综合护理技术，对压疮患者进行有效护理的主要活动之一。院内、科内会诊共同商讨有效的护理措施，达到了护理技术的优势共享，促进了护理人员知识面的拓宽与更新，也提高了患者及家属的满意度。
总之，自带压疮上报制度的落实，由护理部专职人员对自带压疮护理前后进行评估与讲评，大大提高了护理人员对自带压疮患者护理工作的重视，从而也大大提高了自带压疮患者的好转率与治愈率。同时，这项新的管理制度的实施，也为本院皮肤管理和护理质量的改进提供了必要的条件、改进路径及工作框架，为今后一系列的压疮护理质量的改进与提高奠定了基础。
参考文献
医保的管理制度范文第3篇
应日、韩两国制药工业协会的邀请，中国社会保险学会医疗保险分会组织的由分会、国家发改委及北京、河北、天津、黑龙江、上海等省市有关人员组成的代表团，于2005年10日至21日赴韩、日进行了为期10天的访问，参观考察了韩国国民健康保险公团、日本厚生劳动省、日韩制药工业协会、日本顺天堂医院、药品研发企业等有关部门，听取了有关方面的介绍，并与有关人士座谈，重点考察了两国医疗保险制度改革情况尤其是老年人医疗保险问题和两国药品定价及管理办法。
一、韩国医疗保险制度和药品定价
（一）韩国医疗保险制度
韩国健康研究中心所长李相二教授为代表团介绍了大韩民国国民健康保险制度。该制度实施于1977年7月1日，最初仅纳入拥有500个以上职工的企业，以后逐步扩大参保对象，历经12年，实现了全民医保。
1.韩国现行医疗保险制度的主要内容
1.1韩国国民健康保险的适用范围
据2004年提供的数据：韩国总人口为48.2百万，其中健康保险适用人口占96.9％，另有3.1％为医疗保护人口，是健康保险的补充部分。
健康保险适用人口分为两部分，一部分是企业职工参保者（包括企业劳动者及被抚养者、公务员/教职员及被抚养者两类），占总人口的52.6％；另一部分是地区参保者（包括农村和渔村地区私营业主及世代源、城市地区私营业主及世代源两类），占总人口的44.3％。
医疗保护人口是指无能力支付医疗保险费者，这部分人群的医疗费用由国家财政负担，是医疗保险的受益对象。为提高管理效率，政府将其委托给国民健康保险机构统一管理。
1.2国民健康保险管理经营体系
2000年以来，国民健康保险为单一的管理经营体系，由独立的国民健康保险公团代替政府管理，其职责就是负责体系的运转和操作。该体系有五部分组成。其中，保险福利部为政府部门，主要起制定政策、管理监督国民健康保险公团的作用；健康保险审核评价员为一中立机构，主要接受医疗服务提供者医保结算的申请，经过审核将结果报告国民健康保险公团；所有医疗机构被依法强制性规定为国民健康保险的服务提供者，为参保人员提供医疗服务，每月向健康保险审核评价员提出结算申请；参保者按规定缴纳保险费，至医疗机构就医时自付一定比例的医疗费用；国民健康保险公团主要执行保健福利部的政策，根据健康保险审核评价员的审核结果将医保费用支付给医疗机构。
1.3健康保险的资金来源
1.3.1保险费缴纳
参加者的保险费分为企业职工缴纳保险费和地区参保者缴纳保险费两种。
企业职工参加者保险费缴纳按照公式：月保险费＝标准月酬数*保险费率（在月资的8％以内，目前为4.31％）来计算。其中，一般劳动者与公务员的保险费由雇主和被雇佣者各负担50％，私立学校教职员由被雇佣者、雇主、政府分别负担50％、30％、20％。
地区参加者保险费缴纳按照公式：每户保险费＝标准收入点数*金额/点（目前每点126.5韩元）来计算，年收入超过5百万韩元的家庭其标准收入点数根据收入和财产来确定，5百万韩元以下的家庭其标准收入点数根据经济活动（如性别、年龄等）和财产来确定。
1.3.2政府补助金
政府补助金主要用于地区参保者医疗费用支出部分的50％，其中40％来源于一般税收，10％源于烟草负担金。
1.3.32004年医疗费用支出构成
2004年医疗费用支出中保险费占83％，一般税收占14％，烟草负担金占3％，国家财政补助占了较大份额。
1.4国民健康保险本人负担金制度
对于在综合性医院、医院（小型）或诊疗所的住院病人需自负住院总医疗费用的20％；对于门诊病人则根据就诊医院性质等不同，个人自负的比例和金额也有所不同。综合医院由本人负担医疗费用总额的50％，医院（小型）由本人负担40％，诊疗所由本人负担30％（总费用不超过15000韩元时，65岁以下者自负3000元65岁及以上者自负1500元）。
2.国民健康保险公团为强化保险者作用所做的努力
国民健康保险公团旨在提高全民的健康水平和社会安全保障水平，主要在预防疾病、提供服务和信息等方面不断努力和完善。
2.1健康检查事业
检查医疗机构的质量管理。提高检查的时效性和受检者的满足度；
对检查结果进行分析和提供可用资料。综合分析健康检查的结果，反映检查制度的研究及改善现况，同时还用作后续管理资料，以给参保者提供不断改进的高质量服务。
2.2增强健康的活动
管理健康需注意的人群。对检查结果异常的，通过基础体力检查，引导个人进行适合自己健康水平的日常健身运动。
发展肥胖者运动管理示范事业。
发展健康运动事业。通过健康运动，在事前消除危害健康的因素，通过长期宣传，强化预防功能，提高地区居民的健康认识。设立肥胖儿童教室，开展宣传活动，进行身体成分分析器测量等。
2.3对合理使用医疗条件进行支持活动
支持慢性疾患者进行适当的使用医疗，提高健康水平，以健康保险财政的节减为目的。对特殊病例进行个案管理。
引导合理的医疗使用，减少不必要的使用次数，对高频率使用者进行就诊咨询管理。
2.4对参保者所遇困难的处理
确认医疗机构对参保者征收的诊疗费是否适当，通过返还多收取的费用来处理参保者所遇的医疗费难题。
解决医疗使用过程中的困难。对医院的诊疗程序等参保者在使用过程中产生的疑问和不便事项，通过谈话、介绍等方式来解决。
2.5医疗使用咨询
提供医疗供应方的情报。立足于参保者对医疗机构选择和使用上的便利，给参保者提供准确与可信赖的医疗使用上的便利信息。
提供经过选择的健康、疾病信息，根据参保者医疗使用上的选择提供便利，以及防止因对疾病的自我判断导致的健康恶化状况。
提供健康危险评价服务。根据和健康相关的生活习惯、家庭、环境因素等评价个人的死亡危险度的方法。提供改善健康的资料，目的在于引导生活习惯发生变化，使人保持健康的生活方式。
2.6强化健康保险的保障性
对保险者发展健康保险的功能和作用进行再定义：强化自律性和责任性。
（二）韩国药品定价和管理
1.基本情况
2000年7月，韩国政府进行了一项重大的改革，即将医生的开设处方与药剂师调配药品的职责分开，也就是所谓的医药分业。但医院尚保留部分药房，为住院病人提供输液等药品服务。处方药均在医疗保险范畴，部分非处方药品则根据适应症等来确定是否划归在医疗保险范畴。目前，韩国的处方药有22000个品种，非处方药有5000个左右品种。患者手持医生处方可至国内所有药店购买处方药，政府为了减少财政支出，规定药剂师有权将医生开具的药品更改为同类等效且价格更为便宜的药品，并将两种药品差额的30％奖励给药剂师。
2.药品定价
处方药均由政府定价，政府制定的是最高支付价。对于仿制药品来说，首次上目录的仿制药品价格是原研药价格的80％，第二个至第五个仿制药品的价格定在已登载药品的最低价以下且最高价的80％以下，第六个仿制药品的价格定在已登载药品的最低价的90％以下且最高价的80％以下。进口药品在韩国定价时需参考英国、美国、日本、意大利、法国、德国、瑞士七国的价格情况。政府为了鼓励国内企业的制药开发能力，将国内自行生产的原料制备的国内药品制剂与国外原研药定于同样的价格。
3.药价调整
除了政府认定的小比例药品流通机构外，一般制药企业的药品均直接销售到医疗机构。政府组织相关部门每年进行四次药品流通和药价销售情况调查，如发现药品的政府定价与零售价有差别，则采取价格下调。
二、日本医疗保险制度和药品定价
（一）医疗保险制度
让所有的国民都能享受到平等的医疗服务是日本医疗供给体制上的一个重要的特点。1961年，日本在全国范围内确立了“全民皆保险制度”，使日本的所有国民都成为了医疗保险的被保险者，在法律上均享有医疗保险的权益。日本的社会保障制度发育地比较成熟，根据2000年WHO报告，日本医疗保险制度国际评价和国民健康寿命均位列第一，这与日本较为健全的医疗保险制度是密切相关的。厚生劳动大臣政务官藤井议员及劳动省有关人员分别为代表团详述了日本现行医疗保险制度的运营情况，并重点介绍了老年人医疗保险的现状、困境和进一步改革思路，这对我国的医保改革也将有所裨益。
1.日本现行医疗保险制度的主要内容
1.1医疗保险制度的构成
日本的医疗保险从大的方面来讲可划分为被用者保险、国民保险及以两者为基础的老人医疗。
1.1.1被用者保险。
被用者保险包括政府掌管健康保险（面对中小企业，由政府运营）、组合掌管健康保险（由大企业运营）、船员保险、各种共济组合（国家和地方公务员、私立学校教职员）。
1.1.2国民健康保险
国民健康保险是由市町村运营的，以居住地范围内的一般居民、自营业者和农民为对象。
1.1.3老人医疗制度
老人医疗制度针对的是加入被用者保险和国民健康保险中的70岁以上者，或65岁以上70岁未满但被确认为残疾或卧床不起者。从2002年10月至2006年10月，老人医疗对象的年龄将分阶段地提高到75岁（每年提高1岁）。
1.2医疗保险资金来源
1.2.1保险费缴纳
企业在职职工按照工资收入的一定比例缴纳保险费，通常是8.2％。其中，个人和单位各承担50％；国民健康保险的资金缴纳，一般与养老保险的缴纳合并计算，分ABC三种类型进行测算。类型A：根据各家庭前年度的所得来计算；类型B：一个家庭的缴纳数按照其人口平均计算；类型C：不论收入和年龄，根据加入人口数平均计算。
1.2.2政府分担
为确保国民健康保险能持续运营，国家和地区政府给予财政投入。对低收入者减免的保险费，按照国家1/2、都道府县1/4，市町村1/4比例分担；对医疗费用过高的市町村，由都道府县和市町村两极政府进行费用审核。过高的医疗费，除用保险基金补偿外，国家、都道府县和市町村三级政府各分担1/6。
1.3医疗费用个人负担比例
由于日本急速的少子女高龄化进程、经济形势低迷、医疗技术进步、国民健康意识改变等医疗相关环境的变化，医疗费用支出逐年攀升，对国家财政产生了明显的压力。2002年，在医疗保险制度的修订中，对个人负担比例作了调整。修订后的个人负担比例为：70岁以上者自负10％医疗费用（收入在一定水平以上者要自负20％）；3至69岁者自负30％；3岁以下者自负20％。为确保加大个人负担力度政策的平稳实施，同步还配套实施“高额疗养费制度”，即设定月个人支付医疗费的上限，超过上限后的医疗费予以减免。
2.老人医疗
2.1现行老年人医疗费总体情况
日本人口的老龄化进程迅速，而且高龄化趋势明显，据日本厚生劳动省提供的数据显示：目前日本65岁以上人口占全国总人口的20％（预计中国在2040年将达到此比例）。目前日本人口平均寿命为男性79岁，女性86岁，占世界首位。老年人的医疗费支出明显，占总医疗费的比例高。2002年数据显示：65岁以下者人均年医疗费用为14万日元，65岁以上75岁未满者人均50万日元，而75岁以上者人均高达79万元；75岁以上者医疗费用占总医疗费的比例为26.7％，65岁以上75岁未满者占23.2％，预计到2025年，75岁以上者医疗费用比例将上升到48％，65岁以上75岁未满者医疗费用比例略下降到21％。老年人医疗费的增长对国家财政来说确实是一个很大的挑战，为促进医疗保健事业，政府认为有责任保障医疗制度的平稳运行，同时采取各种措施控制医疗费的过快增长。
2.2老年人医疗费负担构成
现行70岁以上老年人医疗费构成除个人自负10％外，余下90％部分由保险资金和财政共同负担。其中，保险资金负担余下部分的54％，财政负担余下部分的46％（国家2/3、都道府县1/6，市町村1/6）。
2.3改革现行日本老人医疗制度的初步设想
鉴于目前存在的老年人医疗费增长快、财政负担重、老人医疗制度的运营主体和责任主体不明确等问题，厚生劳动省正积极研究建立全新的老年人医疗保险制度，确定合理的老年人自负比例，明确医疗费负担主体和缴纳保险费主体，从而不再依赖于年轻人保险费的支撑，也可使年轻人缴纳保险费的负担趋于合理，不致过重。力争实现年龄段之间、保险者之间的保险金公平化、制度运营责任主体的明确化。
3.2006年国会提案
在现行的医疗保险制度中，国民健康保险和组合掌管健康保险的财政基础薄弱，政府掌管健康保险由政府独自运营，不可能兼顾地区差异而引发矛盾。为了解决这些问题，厚生劳动省考虑在2006年国会提案中将被用者保险、国民健康保险分别以都道府县为单位轴系轴心进行再编统合，以稳定保险者的财政基础，发挥保险者功能。
4.医疗机构
为进一步加深对日本医疗保险制度的感性认识和理解，代表团参观了一家具有一百多年历史的顺天堂私立医院。该院目前有2273名员工，开设30个科并设立1020张床位。2004年统计数据显示：日门诊量约为3763人，日住院量约934人。代表团听取了院方的基本情况介绍，并实地参观了门诊服务科、挂号处、病历管理处、药剂部、药品供应仓库、医疗保险室等部门，对医院的业务流程有了较为详细的了解。令人感触颇深的是：医院的管理在各方面都真正体现出以人为本的服务理念。医院在门诊设立服务科，由7位高素质的服务人员组成，并配备30台轮椅，其主要职责是面带真挚微笑主动询问患者需要和缓解患者紧张情绪，为行走不便的患者提供轮椅，佩带手语胸牌人员提供手语方面的服务；挂号处井井有条的管理使得原本熙熙攘攘的大厅变得秩序井然、悄然无声，有专人负责建立初诊患者的电子病历、有护士确认患者执行医嘱的过程、由电子屏幕显示电子病历处理的结果、有专人协调各科室床位的收治；医院药剂部配备有84名药剂师，药房的操作流程是医生的处方由计算机系统传送至药房，经药剂师确认后至配药部门配药，再经药剂师审查后送至患者手中。一张处方需经药剂师两次确认，从而大大降低了出错率。据介绍，患者可以根据医生处方自行选择在院内药房（附属于医院）或在院外药店取药，同一药品在院内药房购买通常比药店便宜，理由是药店的药剂师会提供用药方面的指导从而收取一定比例的费用，但与韩国不同，目前日本药店的药剂师无权更改医生所开具的处方药品，约有5％的患者会选择在药店购买处方药；医院的药品供应仓库主要负责采购药品、住院注射剂配制和药品出库管理，还配备有突发自然灾害所需的急救药品；医疗保险室的工作也比较繁重，主要负责医疗保险的结算。医院的医保费用向审查机构申报结算前，先由该部门5名工作人员和2名医生进行内部检查和把关，仔细检查每位参保患者检查通知单的内容是否合理，发现问题及时解决。一旦由审查机构检查并发现医院差错，将大大影响医院的声誉和保险金的支付保障，因此医院对此项工作非常重视。据了解，经过医院的努力，在门诊每月60000张处方中可能有200张被拒付，拒付率也较低。医院按月向医疗保险经办机构申报前月的医疗费用，经过审核，实际支付时间为三至六个月，期间的医疗费由医院自行垫付。
（二）日本医疗保险药品定价和管理
1.总体情况
日本制药工业协会有关人员向代表团介绍了日本药品定价方面的有关情况。据介绍，从2000年以来，虽然全国医疗费和药品费的支出均在增长，但药品费占医疗费的比重基本维持在20％。日本的药品流通均由批发商，实行全国统一药品零售价政策，不存在不同地区、以及医院与药店的价格差异。国家医疗保险制度中的药品价格，是在国家医疗保险体系下，保险人付给医疗机构的补偿价格。医疗机构购买药品的价格可以通过与批发商协商而低于补偿价格，因此在销售价格和补偿价格之间仍存在差价。药品价格统一由厚生劳动省确定、颁布，一般过程是厂家（公司）申报，厚生劳动省组织相关的专业协会评定，通过评定后颁布实施。各类新药（包括新的化学结构实体在内）每年四次（3月、5月、8月、9月）载入医疗保险药品目录，仿制药品每年一次（7月）进行调整。
2.医疗保险药品药价核算原则
基本原则是：医疗机构采购价的加权平均值（市场实价）加上稳定药物流通的调整系数（调整前药价的2％）所得金额即为新药价。
特殊原则是：后上市药品要比已是医保药的先上市药品价格下调4－6％；对市场扩大、疗效变化、用法用量变化、亏损品种的药品价格进行再审核。
3.新药价格核算
3.1核算方式
3.1.1修正加算
对于在目录中有同类药的新药来说，其价格根据目录上现有参照药品的价格进行计算，参照药品的选择依据是具有相似的适应症、化学结构、治疗效果等。新药的价格在参照药品价格的基础上根据其创新性、实用性、市场性因素进行不同比例的加价；对于在目录中无同类药的新药来说，没有参照药品，则根据成本计算新药价格。成本主要考虑生产（进口）成本、销售费、管理费、营业利润、商业费用等因素。
3.1.2国外平均价格调整
在根据相似疗效比较方法、成本价计算方法核算的制度性界限以内，若有同一组分等药物在国外已经上市，则需用该国外流通价格做一定调整。其中，新收载品如果是对已收载品增加规格，则不做调整。国外平均价格是指参照美、英、德、法四国参照药的价格算术平均值。如新药的价格超出国外平均价格1.5倍时需下调，低于国外平均价格0.75倍时需上调，上调幅度限于原新药价的2倍。
3.2核算程序
新药经批准后，厂家（公司）即可申请进入药价收载，由药价核算组织进行第一次核算，核算后公布核算方案，厂家（公司）如无异议，则由有关部门向审议会报告核算方案；如厂家（公司）有异议，则提交意见书进行第二次药价核算，核算后将核算方案向审议会报告，方案通过即可进入药价收载，每年四次。
4.仿制药品
首次上目录的仿制药品价格是原研药价格的80％。如果已有其他仿制药品列在目录上，再申请进入目录的仿制药品的价格只能按照现存仿制药品中最低的价格确定。如果包含某一有效成分的新批准上市的药品及已经上市的药品数量超过 20个，再申请进入目录的仿制药品的价格则在现存仿制药品中最低的价格的基础上再乘以0.9。
5.药价调整
日本制药工业协会为代表团简单介绍了 药品上市后的价格调整情况。政府每两年一次由中央医药品协会组织进行药品市场调查和药价调整。据粗略统计，2004年对11500左右个药品进行药价调整，其中约80％的药品给予价格下调，仅100个左右药品经再核定后予以上调。鉴于医药市场的特殊性，政府正着手考虑将药价调整期由两年一次改为每年一次。
6.药品研发
据藤井议员介绍，日本医药品市场占全世界的份额分别从1994年的21％、1998年的16％下降到2003年的11％，与此同时以加拿大和美国为主的北美医药品市场从1994年的34％、1998年的42％上升到2003年的49％。因此，日本政府也积极鼓励国内制药行业提升药品研发能力。本次代表团也参观了日本田边制药位于东京的一个研究所，研究所的环境、工作人员的工作态度、先进的仪器设备、电脑自动化系统等都给代表团留下了深刻的印象。
7.医药分业
日本也已实行一定程度的医药分业，患者对这一改革的评价也颇高，理由是医药分业后对患者提供的医疗服务更好，原本在医院药房取药后便了事，而在药店取药后药剂师会提供更为详细的用药说明。
三、考察后的几点启发
虽然本次代表团在日韩考察的时间不长，对两国的医疗体制改革方面的了解也比较粗浅，但仍感到有不少值得我国借鉴的地方。
（一）提升医疗保障的公平性
日韩两国经过多次的体制改革目前均已实现了全民医保，使全体国民真正享受到了平等的医疗服务，这其中国家财政所起的作用是不容忽视的。而中国第三次卫生普查结果显示：44.8％的城镇人口和79.1％的农村人口没有任何医疗保障。这一数据说明中国医疗保障的公平性是远远不够的。为此，政府应该承担起国家医疗保障事业的重任，积极扩大医疗保险的覆盖面，确保制度公平。
（二）加快医疗保险立法
无论是韩国还是日本，医疗保险体系的运行均有法可依。而我国的医疗保险制度缺乏相应的法律支持，面对防不胜防的欺诈骗保现象却无相应的法律制裁。因此，急需制定和出台适合我国国情的医疗保险法。
（三）积极应对人口老龄化问题
目前日韩两国尤其是日本，面临的一个很大的社会问题就是人口老龄化所带来的医疗费上涨，国家财政负担日趋加重，为此两国政府也积极采取各种措施应对这一难题。这一现象在我国也已引起政府的高度重视，由于我国医保基金筹资渠道单一，且退休人员不缴费，可否尝试适当延长在职职工的最低缴费年限以缓解人口老龄化和高龄化趋势给基金带来的压力。
医保的管理制度范文第4篇
关键词：医疗保险；制度设计；政府责任
一、建立全民医疗保险制度的背景
改革开放特别是1990年以来，医药卫生体制改革成为公共政策与社会政策议程的核心议题 [1]。2005年国务院发展研究中心《中国医疗体制改革的评价与建议》报告中“改革不成功”的结论引发空前未有的社会反响，医疗体制改革问题引发整个体制改革与发展模式的争论。令人欣慰的是，社会各界包括卫生系统从业人员对医药卫生体制改革面临的体制性与结构性问题已有广泛的社会认同。
1．国际背景。当前，全球化发展进程加快，尤其是全球卫生服务体系发展的普遍趋势，探索世界各国卫生服务发展的共同规律，参考借鉴工业化国家卫生政策框架设计的历史经验，建立全民医疗保险制度已成当务之急。19世纪末期，德国俾斯麦政府率先在世界上建立社会保险与医疗保险制度，二战以后欧美“福利国家”体制形成，英国为代表的国民健康服务制度（NHS），德国为代表的医疗保险制度，加拿大为代表的全民健康保险制度，北欧各国为代表的福利性、普及性和综合性全民健康保障，美国为代表的分散化管理和市场取向的健康保险制度，各种各样制度模式并存共生[2]。1956年，日本石桥湛三内阁提出普及性国民健康保险制度框架，并于1958年颁布国民健康法，经过四年国民健康保险普及运动，1961年日本建立覆盖全国100%全民健康保险制度 [3]。1989年，韩国政府建立全民医疗保险制度，几乎100%的公民都享受不同类型的保险。需要强调的是，韩国政府既将“健康和医药卫生服务”包括在社会福利制度范围内，又将就业服务、住房、社会保障（主要为老年人、残疾人、儿童服务）、妇女发展界定为社会福利 [4]。1983年，新加坡政府建立全民保健储蓄计划，为全体国民提供强制性、储蓄性健康保险计划，全民保健储蓄计划与健保双全计划、保健基金计划三足鼎立，构成全民性健康保障制度 [5]。1995年，中国台湾地区建立全民医疗保险制度，大大扩大医疗保险的覆盖面，改善公民健康状况，台湾全民医疗保险制度实施经验证明，全民医疗保险制度是解决健康不公平的最好方法 [6]。2001年，刚刚经历亚洲金融危机的泰国政府实施著名的全民健康保险计划，又称“30铢计划”，最终实现医疗保障覆盖95%以上人口的政策目标，标志泰国进入全民健康保障制度时期 [7]。实践证明：全民医疗保险和全民健康保障制度是人类社会医疗卫生服务体系发展的共同规律。这种普遍性发展规律同样适用于中国，建立全民医疗保障制度是中国社会的发展趋势。
2．国内背景。改革开放以前，在计划经济体制下，中国政府建立公费医疗、劳动保险医疗、合作医疗制度，某种程度上建立覆盖城乡所有居民的医疗保障制度，尽管这种全民医疗保障制度是低水平，但覆盖城乡全体居民的普及性医疗保障制度，极大地改善了中国人民的健康状况，提高了生活质量[8]。当前，中国社会正处于由传统社会向现代社会转型的过程中，社会现代化、经济体制改革、社会结构转型、全球化浪潮与人们价值观念、生活方式的转变交相呼应，社会矛盾冲突加剧，当代中国社会最主要的社会矛盾仍然是落后生产力与不断满足人民不断提高的物质文化需要之间的矛盾，特别是人们迅速觉醒的身心健康需要与落后医疗服务体系的冲突[9]。社会现代化风险、社会结构转型、经济社会体制改革、社会利益关系调整、价值观念冲突等都集中体现在医患关系中，医患关系结构性紧张状况呈现明显的上升、加剧、恶化趋势 [10]。
目前，在中国卫生服务总费用的构成来源和筹资渠道之中，来自家庭和个人自费的比例过高，严重抑制个人的医疗消费，“有病不就医、应就诊未就诊、小病拖、大病扛”的现象普遍[11]。全民医疗保险制度不仅可有效降低健康不公平问题的产生，极大提高公民利用医疗服务的可及性，又可以提高公民的疾病预防、维护健康的综合素质意识，改变传统的生活方式与价值观念，培养文明、健康的生活方式，降低健康的危险因素，改变不文明的行为习惯，改善生活状况。总之，中国的医疗卫生体制改革不仅需要宏观整体战略思考，更迫切需要卫生改革的政治意愿、政治承诺和政治智慧，迫切需要医学哲学与公共政策视角，因为无论是改变疾病性质、及时回应变迁的社会需要、改善全体公民的生活质量与健康状况，还是将卫生政策提高到“国策”地位，目前最迫切需要的是政府的政治承诺和政治智慧[12]。
二、对全民医疗保险制度的几点思考
1．政府定位和责任。首先做一个比较，印度政府对医疗的投入虽然有限，但大多倾向于穷人，而中国政府投入虽然并不少，但是并没有平衡地区差异。近年来，中国的医疗支出持续增长，总医疗支出占GDP的比例从1998年的4.7％上涨到2003年的5.6％；而印度的医疗支出占GDP的比例却逐年下降，从1998年占GDP的5.2％下降到2003年的4.8％。在政府医疗支出方面，中国的政府医疗支出占总医疗支出的比例要高于印度，而中国的下降趋势要大一些。在个人医疗支出方面，中国的个人医疗支出占总医疗支出的比例要比印度低，但是上升趋势比印度明显。
中国政府在医疗方面的投入相对印度而言是较高的，然而，印度在世界卫生组织的绩效排名中，在资金筹资公正性方面能够排四十二至四十四位，原因是印度政府将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需方，卫生补贴和社会保障的主要受益人是贫困及弱势群体。而中国的政府投入和社会保险的对象主要是城镇居民，没有像印度那样的免费医疗系统。中国政府卫生支出的一半以上都投入城镇医疗保险，对医院的补贴也大多流入城市医院，越富裕的省份得到的有关医疗的财政转移支付越多，这些现象都造成高收入、城市居民、富裕地区在医疗卫生体制中受益越多。
笔者认为，建立中国全民医保的同时，政府还应该积极引导私人部门的合理介入，使其承担起相应的社会责任；政府还可以委托社会自治机构进行合法化管理，政府依法进行监督与管理。这些都是我们在理性分析国情和国际经验的基础上，今后制度设计中十分必要的参考依据。
2．各主管部门权限。目前，中国卫生、劳动保障等几个部门对医保都有相当权限的管理权，中间扯皮的现象在所难免。新农合、城镇居民医保和职工医保能否“三保合一”已经成为很多关注的问题。近年来，城镇退休职工异地无法使用医保等问题普遍存在，给群众生活带来了很多不便。特别是参保者在看病和报销时，会遇到相关部门中间扯皮现象，让一个部门来管理，问题就会得到解决。如果成立了统一的管理机构，卫生部门、劳动保障部门就不会出现交叉管理情况，医院里的医保信息化管理设备也不需要重复建设。这样，就理顺了医疗参保机制，保证了居民顺利就医[13]。
以加拿大为例，加拿大国家医疗保险由卫生行政部门主管，联邦政府卫生部及各省政府卫生部对卫生事业和医疗保险事业实行一体化管理。一方面，联邦政府承担的费用并不通过中央下拨预算，而是把个人联邦所得税的医疗保险基金按比例直接由省政府截留。另一方面，省卫生管理机构按规定对各省卫生事业进行调控与管理，省级卫生行政部门掌握着加拿大大部分卫生保健资源，因而在很大程度上控制着卫生服务的数量和质量。省级部门每年都与省医生协会进行谈判，制定医生所提供卫生服务的价格、固定资产支出水平及医院年度总额预算[14]。此外，加拿大医疗机构主要有大学医院和各省综合医院，地区医院以及社区医院这三种基本类型。尽管联邦政府所管理的医院也为政府所有，但被各地方政府单独列为一类[15]。针对中国的实际，界定各主管部门的权限对发展全民医疗保险制度意义重大。
3．制度设计公平性。公平就是讲个人和团体之间的差异尽可能地小，对每个人一视同仁，对待人们是无歧视和无差异的，这是笔者对公平的理解。2000年6月19日，世界卫生组织53届卫生大会发表了《2000年世界卫生报告——卫生系统：改善绩效》，全球191个成员国国家卫生系统的业绩做出量化评估后，对这些国家的卫生绩效进行了排名，中国在“财务负担公平性”方面，位居尼泊尔、越南之后，排名一百八十八位，倒数第四，与巴西，缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后，被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家之一。不管这个统计结果用的是何种口径，我们都不难看出，中国的医疗保险制度的确在很大程度上有失公平。
在全民医保的制度设计时，要确立“建立和完善制度，制度覆盖人人；加快扩面，绝大多数人能够参保”的基本原则。确保制度低水平、广覆盖、保基本、多层次、可持续、社会化服务的有效实施。对于公平性而言，这里说的基本医疗保险的公平，不是缴费水平的公平，不是基本医疗服务的公平，也不是解除用人单位和个人责任的公平。
笔者认为，全民医保制度的公平性问题至少包括两个层面的意思：一是追求给付水平的公平；二是追求服务可及性的公平。全民医疗保险制度本身不仅可有效降低健康不公平问题的产生，极大提高公民利用医疗服务的可及性，又可以提高公民的疾病预防、维护健康的综合素质意识，改变传统的生活方式与价值观 念，培养文明、健康的生活方式，降低健康的危险因素，改变不文明的行为习惯，改善生活状况；反过来，健康状况的改善和公民综合素质的提高又会为经济发展与社会发展奠定社会基础。
4．全民医保保险对象。曾经有学者设想，可以将人口划分为具有共同特点的三个群体：一是学龄前儿童及处于不同受教育阶段的在校学生（不含在职受教育者）；二是城镇居民（国家机关、企事业单位工作人员、灵活就业人员、城镇未就业人员）；三是农村居民[16]。
第一，在校学生和学龄前儿童。笔者认为，应该先考虑设立住院医疗保障制度。对于这部分人群，可采取家庭和政府分别缴费的方法。地方政府也应该本着公平原则给予一定补贴。对城市尤其是农村贫困地区，贫困家庭的本项支出，则可考虑另由地方政府和中央政府采取财政补贴等措施予以解决。
第二，城镇居民。中国现有的医疗保险制度已经覆盖大多数用人单位和劳动者。实现城镇居民医疗保障最大的难点是灵活就业人员、困难企业退休职工以及无工作单位、无固定收入的城镇居民。这部分人群参保意愿强烈，但个人缴费能力有限。可喜的是，劳动保障部已在2006年出台了有关继续推进混合所有制和非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员及农民工参保的政策，并将困难企业和国有关闭、破产、改制企业的退休人员纳入医疗保险。大多数省市在贯彻此项政策的同时，将医保覆盖面继续扩大至更多社会群体，如灵活就业人员、农民工、困难企业退休人员以及低保户、残疾人等。对城镇无缴费单位的老人和个人无支付能力的群体，则应由中央和地方财政另行安排资金。
第三，农村居民。2004年1月13日国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》。从制度本身来看，它应该能够减少农民自身负担的医疗费用，提高他们抵御疾病风险的能力。由于中国现阶段各地区经济发展不平衡，经济发达地区、较发达地区和贫困地区之间的财政能力和人均可支配收入差距较大。有学者认为，可在现有模式的基础上，按农村所处的发达地区、较发达地区和贫困地区，建立具有不同保障水平的、可逐渐发展至城镇居民医疗保险的模式。这一做法的好处在于体现了公平性、差异性和可持续性，有利于实现城乡医疗保险制度一体化。
5．全民医保体系架构。在充分考虑到国情因素的情况下，笔者认为，尽快建立起“全民医保”的基本构架，即“医疗救助—基本医疗保障—大病医疗补助—补充医疗保险（商业医疗保险）”四个层次，尽管多层次的医疗保障体系内部结构参差不齐，社会不同群体之间的医疗保险待遇也有所差异，但却可以在现有条件下，做到使每一个社会成员在发生疾病时有制度保障，尤其是身患重病时有所依靠。因此，建立和完善多层次的医疗保障体系是中国一定时期内医疗保障制度建设的最佳选择。在“基本医疗保障”问题上，应确立政府是医保支出的主要的承担方地位；而对于超出基本医疗保障范围的项目与开支，由参保人员自行承担，或者通过补充医疗保险和商业保险解决，参保人员自愿选择[16]。笔者认为，国家有关部门应该在总结、调研的基础上，组织专家对“全民医保”方案进行研究和论证，尽早出台，加快实施。当“全民医保”成功实施之日，“公平、正义、共享”的理念才可能真正意义地实现，这无疑将有利于尽快实现构建和谐社会的最终目标。
三、结论
全民医疗保险制度能够有效地预防疾病，抵御疾病风险，降低公民的疾病负担，医疗保障制度能够顺利发挥社会稳定的“社会安全阀”重要作用，这对经济社会发展作出巨大历史贡献。统筹城乡卫生事业发展，建立全民医疗保险制度是政府职能转变和创新社会管理模式，要确定卫生政策的“国策”地位和明确界定医疗服务在国家宏观发展中的战略地位，使全民医疗保险成为构建和谐社会和全民福利制度的基本途径，最大化发挥政治智慧的作用[17]。
总之，我们的战略目标就是：在全国范围内统一制度安排，实现医疗保障的社会公平，满足国民多样化的基本医疗服务保障需求，向全国统一的国民健康保险制度发展，不断提高保障程度，增加保障项目的多样化，切实提高国民的健康水平，建立公平、普惠的国民健康保险制度[18]。
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医保的管理制度范文第5篇
关键词:保险公司;财务管理;内部控制
一、引言
一内部控制的基本含义
内部控制是由企业董事会、经理阶层和其他员工实施的,为营运的效率效果、财务报告的可靠性和相关法令的遵循性等目标的达成,提供合理保证的过程。内部控制是一项流程,应根据企业的战略目标和业务改变而进行相应的修改。《中国注册会计师独立审计准则》给出了如下定义:“本准则所称内部控制,是指被审计单位为了保证业务活动的有效进行,保护资产的安全和完整,防止、发现、纠正错误与舞弊,保证会计资料的真实、合法、完整而制定和实施的政策与程序。内部控制包括控制环境、会计系统和控制程序。
二保险公司内部控制的基本内容
完善的内部控制体系是保险公司保持稳定经营和健康发展的重要保证,也是防范保险业风险的第一道防线和成功实施偿付能力监管的基础。保险公司内部控制要素也包括控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监控。但由于保险公司经营业务的特殊性,因此对其主要的经营活动需要实施特殊的控制活动,具体来说,包括承保控制、销售控制、理赔控制、投资控制、资产接触控制、偿付能力控制、会计控制、客户服务控制、再保险和其他风险管理工具控制、信息系统控制等。
二、保险公司以财务管理为核心的内控制度设计与实施的意义
改革开放之初,我国保险市场只有一家公司经营,全部保费收入只有4.6亿元,2005年达到4927亿元,2006年全国保费收入达到564亿元,到2007年,实现保费收入7000多亿元。中国保监会深圳办公室2002年末曾对深圳四家外资保险公司调研后指出,外资保险公司的内控制度,主要特点表现在业务包括承保、理赔管理和财务管理两个方面。据此也可以看出,健全、有效的内部控制体系对于防范保险公司经营风险、提高经营质量、实现经营目标有极大的作用。建立以财务管理为核心的内部控制体系有其可能性,也有其现实意义。
一保险公司内部控制的根本出发点在于实现企业财务目标
保险公司财务学从属于管理学的范畴,它以制度管理为主要特征,从财务制度上解决保险公司管理中的各行为主体的激励与约束不对称问题,协调并指导各部门、单位的财务活动去实现企业总体目标。内部财务控制的任务就是通过调节、沟通和合作,使个别、分散的财务行动整合起来共同追求保险公司的财务目标。所以,将内部财务控制作为保险公司财务管理体系的核心,对决策层出资者和执行层经营者都是可行的。纵观世界各国,许多成功的企业都将内部财务控制看作血液对生命那样重要,将强化内部财务控制作为公司成功的秘密武器。也有些保险公司却由于忽视内部财务控制,造成巨大损失乃至破产。如著名的澳大利亚I保险公司,由于没有严格制定和遵守内部控制制度,在相当长的一段时期内,管理层不顾企业风险评估与集体决策,恶意扩大再保险范围,违反财务制度进行报表粉饰,也没有相应的披露与监管制度,不仅存在的问题没有暴露,反而不停的进行扩张和收购,直到它的资产和未来债务有了如此之大的缺口,因此于200年被政府强制要求清算。
二保险公司内部控制是企业财务监督的重要组成部分
保险公司财务管理的目的是促使保险公司财务战略与计划的实现。要保证保险公司财务战略与计划的实现,就必须对保险公司财务战略与计划的执行过程进行监督和调节。同时,保险公司财务战略与计划是在财务活动开展前做出的,由于财务活动的影响因素十分复杂、多变,因此,保险公司财务战略与计划很难做到天衣无缝,往往存在一些不足之处。而这一切,往往要在财务活动的控制过程中才能发现,要通过对财务活动的控制,才能得到调整。因而,加强保险公司内部财务控制,是保险公司财务战略与计划积极、可靠的重要保证。
另一方面,内部财务控制是实现保险公司财务管理目标的关键环节。财务管理中,如果仅限于确定合理的决策、制定切实可行的财务预算,而对实施预算的行动不加控制,预定的财务目标是难以实现的。从一定意义上说,财务预测、决策和预算是为财务控制指明方向、提供依据和规划措施,而财务控制则是对这些规划加以落实。没有控制,任何预测、决策和预算都是徒劳无益的。
三内部控制是保险公司适应政府监管的基础性工作
2000年月,证监会《公开发行证券公司消息披露编报规则》,要求公开发行证券的商业银行、保险公司、证券公司应建立健全内部控制制度,在招股说明书中专设一部分用于说明其内部控制制度的完整性、合理性和有效性。同时要求注册会计师对其内部控制制度及风险管理系统的完整性、合理性和有效性做出说明,提出改进建议,并出具内部控制评价报告。2006年月,中国保险监督管理委员会颁布了《寿险公司内部控制评价办法试行》以下简称《评价办法》。《评价办法》采用公司自我评估与监管部门抽查评价相结合的评价方式,为全面建设内部控制和准确评价内部控制状况提供了完整的框架和有效的评估方法。它被认为是保险机构内部控制监管迈开实质性步伐的标志之一,体现出中国保险监管部门已将关注的重点从内部控制机制建设本身转移到内部控制有效性评价及监管上来。比较而言,财产保险行业的内部控制建设水平则较低。但关于财产保险公司类似的分类监管办法也将在不久出台。
三、 当前我国保险公司建立内部控制的现状浅析
一保险公司对内部控制的认识上存在问题
不少保险公司的管理层与员工对于内部控制的认识尚停留在内部财务控制制度阶段或认为内部财务控制即是财务监督。或者认为内部财务控制就是一堆堆的手册、文件和制度或认为内部财务控制就是内部会计控制等,或者仅仅制定这些制度或措施只是为了应付上市或者监管的要求。这些认识对于内部控制都是很片面的。
二虽然建立了财务集中体系,但仍存在监控上的难度
目前国内多家上市保险公司都实行了省级财务集中的管理模式,目的在于进一步强化省级公司的管理职能,逐步实现省级公司会计核算与财务管理的集中统一处理,加大财务垂直控制力度,减少管理层次,增强公司防范和管控经营风险的能力,提高公司集约化经营管理水平。具体集中的内容有:账务处理及管理、报表、税务、资产、费用、资金、档案、业绩信息管理、收付费等。保险公司财务管理架构是市、省、总三级核算、逐级授权。地市以地市财务中心为依托,下属营销部实行报账制;省、地市财务经理实行委派制。这种架构的缺点是复杂、层级过多。由于管理纵向范围太长,经过层层传递、修饰、“过滤,上级管理者对于下级、下下级的信息真实性难以判断,异常情况也很难有显著的表现。
三保险公司内部控制建设水平参差不齐
目前各保险公司的内部控制水平参差不齐,寿险公司较产险公司整体水平更好,大型保险公司较中小型保险公司更好。虽然比较而言,中国整个寿险行业的内部控制水平高于财产保险行业,但各寿险公司之间的差距仍然明显。大体情况是,大型的寿险公司内部控制建设平均水平要高于中小型寿险公司。一些小型的中资寿险公司在内部控制上则有比较大的差距。小型寿险公司规模较小,在机构设置和人员配备上无法满足其管理的需要,是其内部控制水平较低的原因。
四、建设以财务管理为核心的内控体系措施探讨
一结合保险企业实际设计内部控制体系
建立企业内部控制体系,既要从我国的国情出发,从基础入手,以《会计法》、《保险法》、《保险公司内部控制制度建设指导原则》和其他相关法律制度为依据,以会计核算和会计监督为中心,针对会计工作和经济管理中最为薄弱的环节,研究制定便于操作和监督检查的、与我国经济发展水平相适应的内部控制体系,结合目前的省级集中财务核算体制,企业管理者要注意真实情况与异常情况的收集与发现,这要求企业管理者一方面需要设置更为敏感的评价指标来反馈异常信息,同时尽量缩短信息流动环节,同时要提高对虚假信息提供者的“造假成本。 例如,美亚保险公司深圳分公司每个季度向香港总部报送的各类财务报表达60多张,且每张报表间有着严密的逻辑关系,有效地防止了虚假报表行为,从而从源头上确保数据的真实性。
二将内部控制纳入公司风险管理体系
财务风险与经营风险是企业的两大风险,而经营风险往往直接或间接由经营风险所造成。以财务管理为核心来完善保险公司的内部控制,就需要将内部控制体系作为风险控制体系的一部分。如加拿大宏利人寿保险公司设有首席风险官和专门的风险管理部门,而台湾国泰人寿保险公司则由专门业务部门负责特定风险管理和内部控制。虽然模式有所不同,但两者都对公司面临的内部和外部风险进行全面的风险管理并将内部控制纳入到各自的风险管理体系之内。
三强调权力和责任间的制衡性,各环节要做好权限划分
根据内部控制的基本要求,企业需要对部分岗位进行权限分配与不相容岗位相分离,以避免舞弊的可能性。保险公司日常管理工作中的权限管理,包括核保权、核赔权、核单权、查询权、报账权、法人授权等。对于这些权限,尤其是承保、理赔的权限应进行严格控制,根据相关人员的级别分级授权,并严格业务流程,将业务流程细化到每一个险种。从制度上将流程和权限写入操作系统,实现系统控制的权限管理。分支公司的双核岗位在行政上属于分支机构管理,在业务上属于上一级机构的双核岗位管理,避免分支机构由于考核压力,降低业务品质。
四建立健全内部监督体系
包括设置审计委员会,建立健全内部监督体系,转化内部审计职能,建立风险控制联系会议制度,重视内部审计人才队伍建设等。注意保证内部审计工作的权威性和独立性。要切实提高审计的地位,对于内部审计部门的设置应该高于其他职能部门,这样才能保证内部审计的独立性。在中国,由于历史性的原因,形成了国有控股股份制保险公司、中资股份制保险公司、中外合资股份制保险公司三种不同的组织形式的保险公司。由于股东背景和发展基础不同,其股权结构和经营管理上存在较大差别。在内部控制建设问题上,考虑应当有所不同。尤其是国有保险公司,常常会接受社会审计上市公司披露要求、国资委、保监、集团内部审计、集团同级机构交叉审计等模式。但由于国有保险公司由于种种原因,或多或少地还存在着传统的管理观念,对于内部审计工作的认识还没有提高到相应程度,这需要保险公司各级管理与从业人员转变观念,从企业长远发展的角度来正确对待内部监督。
五运用现代信息技术完善内部控制工作
一方面,在当今信息化社会的大背景下,要利用畅通的信息渠道,及时掌握企业的财务状况与经营信息。如美国友邦保险深圳分公司自999年0月成立以来,以信息化管理作为业务开展的先导,通过建立业务、管理、电脑、培训系统,形成了一套完善的管理体系。公司自行开发设计了“业务管理资讯系统,建立起了面向公众、公司内部和业务员的三个网站,还有手提电脑、掌上电脑、手机短信等先进科技手段的应用,在公司、营销员和客户之间建立一条快速的信息传递通道,为及时有效地管理业务、分析市场、监控风险提供保证。到2004年,美国友邦保险深圳分公司保费收入已跃居深圳寿险业的第三位。
另一方面,通过现代信息技术保证财务数据的安全性、准确性、真实性。如香港民安保险深圳分公司的数据库直接设在香港总部,美国友邦保险深圳分公司数据中心设在上海和香港,并实现联网,既保证了信息安全,也防止了所有数据的真实性。
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