医保协议管理的经验做法

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医保协议管理的经验做法范文第1篇

Abstract： Medicare regulatory agencies require designated medical institutions to reimburse immediately and take the rate of immediately reimbursed as an important part of the cooperation agreement to assess. Using PDCA to predict， control and evaluate the rate of immediately reimbursed is accord with the regularity of immediately reimbursed management， also has the role of stressing effectiveness and solving practical problems.

关键词： PDCA；出院即报；医保管理

Key words： PDCA；immediately reimbursed；health insurance management

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2013）08-0302-02

0 引言

随着医保体制改革的不断推进，各级医保管理机构对定点医院提出了新的要求，强调定点医疗机构全部实施即报，并将出院即报率作为合作协议的一项重要内容来考核，意义重大。

出院即报的理想状态就是床头结算，一切即报的准备工作都在患者出院前完成，做法如下：病房医务人员在his系统中，于患者出院前1日（或前2日）作预出院登记，然后医院的医保审核员根据预出院患者名单必须在患者出院前审核完毕，并在微机上做上标记，医保科核算人员随即根据医保审核员的审核结果按照有关政策计算报销金额，也在微机上做上标记并记录报销金额和注意事项，财务科结算人员打印发票，核对付款金额是否与医保核算人员的计算报销金额是否一致，只有完全一致的情况下才给予结账。真正让患者看到的就是，患者出院时，拿着医护人员下达的出院通知单到住院处结账，医疗费用及时报免，多退少补，整个过程没有时差，没有等待，真正做到即报。

PDCA[1]是质量管理中[2]的一种方法，运用PDCA来预测、控制和考核出院即报率，既符合即报管理工作本身的规律性，也具有讲究实效、解决问题的作用。

1 第一阶段：计划（Plan）

1.1 制定即报管理各项指标的计划 结合各科室即报管理实际情况，分析即报管理的现状，每个临床科室即报管理取得的成就给予肯定，同时客观的分析其间出现的问题。

各临床科室的医保专管员是即报管理过程控制的关键人，而查找即报管理中存在的缺陷的过程也是重新审视自身工作的过程，没有过硬的职业素养和道德底线是无法完成这项工作的。为了使纠错过程更为客观公正，除了需要科室医保专管员的参与，还需要科主任、护士长以及医保科成员在政策和能力上的大力支持，以谋求这项工作顺利开展和客观公正。

各项指标的计划：

①病人在院期间是否存在冒名、挂床或其他实施确定的违规行为。接诊医护人员严格核查身份，冒名、挂床行为坚决杜绝，医保专管员日常工作中定时、不定时巡视或探访病房，注意病人的动向，并以专管员的身份告知其有关政策和临时离院的相关手续。②病种是否符合报销范围。严格执行病种报销目录，对于超出范围的，同时又在实际工作中经常出现的，将病种上报医保科，医保科将沟通有关管理部门后整理成标准，便于临床科室对照执行。③限制药使用前要写明原因，不符合限制药使用条件的患者自费，及时履行知情同意的义务，并签立自费通知单。④大型检查如彩超、CT、核磁等，检查前要写明原因，考虑检查结果的阳性率，并在拿到报告后作仔细分析，同时查看介入治疗的出院病历是否填写《特检特治审批表》，应用血液、蛋白制品的是否填写《血液、蛋白制品应用审批表》，并报医保科签字同意。⑤医嘱、药品、检查和治疗与收费一致、数量相符，长期医嘱不能通过临时医嘱一次性收费。⑥新增诊疗项目、新增药品、耗材是否及时审批为医保项目，这些项目应及时上报医保科，医保科限时做出回复。⑦网络、系统定期维护，保持畅通。在医保的日常管理过程当中，常常会碰到意想不到的情况，如参保单位未及时缴纳医保费、医保卡信息有误、电脑故障等非人为原因造成出院患者不能正常结算，在诸多的造成不能及时结账的原因中，坚决杜绝主观因素，减少客观因素。

1.2 分析产生问题的原因 即报管理涉及医护、医技、项目收费等诸多科室，要全面查找并纠正即报管理中的问题相当困难。这就要求医保专管员与医保科等有关部门的人员通力协作，逐项调查即报管理的重点环节；将实际即报率与控制标准进行对比，绘制出对比分析表；重点分析有利差异与不利差异的根源，运用SWOT方法来判定问题是否由于制定的标准不符合客观情况所致，或是因不合理的控制措施所致，进而采取相应的纠偏措施。

1.3 找出影响出院即报管理上升的关键 影响出院即报管理上升的原因虽然是多方面的，但也有主次之分。其中那些医保科经常指出而临床科室屡教不改的内容，应当认为是影响出院即报率上升的主要因素。以重要性原则及成本绩效原则为出发点，基于即报管理中问题原因的分析确定问题根源所在，重点处理主要问题，以取得良好的管理绩效。

1.4 制定措施和计划 查明主要原因以后，针对引起本年度医保患者出院即报率上升的原因，采取相应的控制措施，并根据控制计划认真落实每一项控制措施。通过上述各项措施对出院即报管理中实际执行结果，基于过程分析，查明管理工作中存在的缺陷，并具体分析这些缺陷产生的原因。

2 第二阶段：执行（Do）

执行阶段主要是执行措施和计划。这一阶段是具体实施上一阶段的控制目标和控制措施的过程。在实施过程中，需提前采取机动性的措施及时应对各类突发问题。该阶段的控制措施对整个医保患者出院即报管理的作用举足轻重，整个PDCA循环能否顺利进行关键在于该阶段的执行效果。鉴于此，所有参与控制管理的部门必须通力协作，进一步改进自身的工作方法，为实现控制目标贡献自己的一份力量。在执行过程中，应实行责任制管理，层层落实控制任务，从而顺利达成计划指标。

3 第三阶段：检查（Check）

检查阶段主要是检查执行结果。这一阶段的工作是对制定的各项控制措施和计划指标的执行情况进行检查，及时发现其中的问题，并关注最终的控制效果。可对比检查实际指标与计划指标的实施情况如果科室出院即报率在某月份突然下降，并且严重偏离，则立即查明导致即报率降低的因素，同时制定相应的纠偏措施，确保顺利达成控制指标；若科室某月份出院即报率大幅度上升，也需要查明缘由，在一定范围内将其控制措施进行推广。

4 第四阶段：处置（Action）

4.1 总结经验，巩固成绩，纳入标准 由于临床科室在实际出院即报管理过程中所采取的方式方法是多种多样的，而在制定即报率标准时又不可能对未来进行完全的预测。因此，对于某一科室超过或低于即报率标准时，应对其进行具体的分析，找出差异的原因，以便于今后对标准进行修改。

4.2 遗留问题转入下期 对于遗留问题，可转入下一个循环予以解决，并作为下一个循环解决的主要问题，防止类似情况的再次发生。这样，随着一个PDCA循环结束后，再将其转入下一个循环。经过不断循环，使控制医保患者出院即报管理的工作能不断进行，不断总结经验，弥补不足。

参考文献：

[1]Mary Watson-The Deming Management Method[中译本《戴明的管理方法》，台湾天下文化出版社，1997.

医保协议管理的经验做法范文第2篇

类似的挑战为中荷在医疗卫生领域方面的合作提供了可能性。在2013年9月荷兰卫生、服务和体育部部长访华之时，中荷开启了第一届医院管理研讨会。此次研讨会是其后续，更是荷兰医院协会首次组织荷兰医院的管理人员访问中国，此次交流和合作的重点在于医院管理。

荷兰医改进行时

荷兰的医疗卫生体系曾于2005年、2009年、2012年和2013年4次在欧洲健康消费指数（Euro Health Consumer Index，EHCI）排名中名列首位。自2005年以来，EHCI每年对欧洲35个国家的医疗卫生体系进行评比，排名依据包括患者权利与信息、等待时间、治疗效果（死亡率）、疾病预防和制药水平等重要指标。荷兰是自EHCI考评开启以来，唯一一个一直位居前三名的国家。

荷兰的医疗卫生体系之所以在欧洲名列前茅，很大程度上归功于合理的筹资体系，全科医生充分发挥了“守门人”的作用，以及在管理之下的竞争系统（见表）。

首先，荷兰建立了联邦基金，患者诊疗的自费比例很低；其次，荷兰患者需先到全科医生处就诊，若没有全科医生的转诊，患者无法得到医院的诊疗，因此，94%的医疗主诉都由全科医生处理；再次，荷兰的综合医院和专科医院全部是私营非营利性医院，他们管理独立并自己承担财务风险，因此需要面对与医保公司谈判合同的压力，而政府的参与必须基于宪法。

2006年，荷兰的医疗卫生体系进行了改革，实施管理之下的竞争系统。消费者在投保时，不但可以随意选择医保公司，每年还可以进行更换；这给医保公司带来了压力，为了获得更多保单，医保公司就有了竞争动力，例如提高更高质量的医疗服务或提供更低价格的保费；医保公司感受到的压力和动力，通过支付条款间接传达给医疗服务提供方，后者需要为服务质量和治疗效果负责；政府的职责则是在其中采取预防性政策，承担监管责任。

从EHCI的评比结果来看，荷兰的医改取得了不错的效果，但是医疗卫生体系仍然面临诸多挑战。“人口老龄化、慢病患者数量增多、患者要求提高、医疗技术的发展，这些趋势使医疗支出上涨到难以为继的程度。荷兰目前12%的GDP用于医疗，包括长期护理，预计到2040年这一比例将上涨至30%。这不仅不可持续，也不可接受。因此，2013年，荷兰内阁联合医疗行业各个利益相关方达成联合协议，设定未来医疗的目标和承诺，例如将2015～2017年的年增长率控制在1%～1.5%；同时谋求医疗行业转型。”韩力勇指出。

目标设立虽易，实现不易。韩力勇分享了荷兰当前的做法。

首先，控制因医疗风险增加而引发的成本，加大与风险控制相关的激励因素，并针对医疗机构、医保公司和患者采取不同的措施。

医保公司将医院的服务量纳入质量评估之中。因为如果医疗机构在一年之内提供了一定数量的复杂治疗或手术，则意味着他们的经验更加丰富，不良事件较少，即服务质量有一定保障。且保险公司拥有拒绝与某家医疗机构合作的权利。

根据荷兰法律规定，医保公司必须接受每一位投保人。但是，投保人风险因个人健康状况而异，医保公司可根据投保人的风险评估程度而获得相应补偿。当前，此类风险评估和矫正已从每年两次缩减至一次。

甚至，荷兰政府希望能立法允许医疗机构在一定程度上盈利。

其次，在适当区域内调整医疗格局，将更多医疗服务转移至全科医生和社区医疗层面；由专业护理人员和医生助理承担更多工作，使专科医生能够有更多时间从事专业性更强的工作；复杂疾病的医疗服务将被集中在专科医院，而常规医疗服务则集中在基层医疗机构，使分级诊疗更加合理。

再次，改善医疗质量，提升医疗管理的标准化程度和数据的透明性，包括公布绩效数据、加强医务人员的培训、避免过度医疗、医疗机构引入多层面的安全项目等。

最后，引入和加强医疗卫生的创新，这不仅包括产品创新和流程创新，也包括医疗信息技术的应用。

中荷合作开新篇

“北京面临的问题及挑战与荷兰类似，包括人口老龄化、疾病谱转变、医疗服务需求提高、医疗技术进步的影响、全国转诊患者集中的压力等。”北京市卫生和计划生育委员会副主任钟东波指出。同为北京市卫生和计划生育委员会副主任的郭积勇也认为，中荷两国在医疗领域的合作有很大潜力可挖。

例如北京当前的医疗卫生体系存在诸多问题。首先，基本医保各险种的筹资差异较大，部分险种的保障水平也较低。其次，医疗服务体系布局不合理。主要表现在，基层服务量不足、“守门人”制度缺失，城乡区域医疗资源分布不均，非公立医疗机构发展较薄弱。上述种种因素导致就医无序。第三，医疗管理和服务发展虽快，但是以人为本理念的贯彻和落实滞后。第四，医疗卫生的机制和体制上仍存在诸多问题，如多部门间须更加有效地协调和联合决策，公立医疗机构的补偿机制、财务制度和人员分配制度都存在不合理之处，政府监管体系也未得到大力发展。

医保协议管理的经验做法范文第3篇

关键词：“医联体”；财务管理模式；广西

引言

医疗联合体是指在同一区域内将不同级别、不同类别的医疗机构通过纵向或者横向的方式连接，使得相关的医疗资源进行整合所形成的医疗联合组织。医疗联合体对于促进优质医疗资源下沉，改善医疗资源分布不均，加快推进分级诊疗制度，形成高效、协同、连续的医疗体系有着重大的意义。在当下的医疗改革和“医联体”建设的背景下，广西将如何保障“医联体”这一新的医疗共享机制有效落地并发挥作用，改善医疗资源分布不均，形成高效、协同、连续的医疗体系是当下医疗系统所面临的主要问题。

一、广西“医联体”现状调查及问题分析

（一）现状调查

本文从参与形式、财务管理、激励机制、业务开展和遇到的问题5个指标，对广西区内14个地级市的44家“医联体”建设核心公立医院进行了问卷调查，发现广西区内“医联体”建设主要以对口支援和“三二医联体”为主，其中在财务管理制度的统一与整合上有较大的不足，没有形成统一的财务管理制度；在激励机制上，不同形式“医联体”的做法存在差异，绩效分配等问题没有厘清，使得“医联体”的发展受到一定的影响。

（二）广西“医联体”当下面临的问题

1.广西基层医院财务人员业务水平不高，执行力不强。从广西开展“医联体”的实际情况来看，会计主体过多，财务管理制度和工作流程不完善或欠缺，财务人员参与业务工作的观念不强，学习能力有待提高。2.缺乏“三医联动”政策。目前各个“医联体”建设单位的协议仅为医院双方协议，各地市的“医疗、医保、医药”三医联动机制不畅，新增或调整的医疗收费项目政策执行滞后。新的价格调整后，医保机构未及时将其纳入社保报销范畴，往往需要患者自费承担，这无疑增加了患者的经济负担，一定程度上阻碍了广西“医联体”的建设。3.缺乏地方资金配套支持。广西各个地市财政由于自身发展等客观原因，对公立医院的投入远低于全国平均水平，且对参与“医联体”建设的基层医疗机构亦无资金支持，导致“医联体”的上下联动功能受阻。4.基层医院运营成本较高，活力不足。一是基层医院运营机制结构不合理，运营成本相对较高，造成结余资金较少或负结余，导致了医护人员总体绩效较低，活力不足，科室引进人才的愿望不强，一线医护人员严重缺乏；二是上级医院派驻人员的绩效差额不能得到补偿，派驻人员前往基层医院的积极性较低。5.基层文化和制度的“同质化建设”进展相对缓慢。基层医院管理人员和财务人员不足，在重大发展问题的联动决策机制方面有待强化，现代医院管理制度改革和临床经营模式复制改革等工作推动较为缓慢。

二、广西“医联体”财务管理模式优化分析

（一）广西“医联体”财务管理现状统计分析

在我们调查的44家“医联体”建设医院中，只有4家医院建立了统一的财务管理制度，占调查样本的9%；在财务管理上下级医院的相互联动上，也只有少数的医院会派出财务人员帮助进行业务指导，在财务人员统一培训与定期检查监督方面做得不到位。

（二）运用SWOT分析方法寻找加强广西医疗联合体财务管理的路径

1.优势（strengths）分析。广西区位优势明显，自治区党委和政府高度重视医疗卫生工作，将卫生健康发展摆在社会发展全局的重要位置。加快和引进高级卫生人才在广西落户，大力推进“医联体”建设，不断推动区域中医药保健、养老产业、健康服务业的发展；用较短时间组织并完善了全民基本医保网络，基本实现区域全覆盖，为全区人民实现“病有所医”提供制度保障。公立医院改革和分级诊疗制度建设也在同时稳步推进，为“医联体”在广西区的落地及发展建设奠定了良好的基础。2.劣势（weaknesses）分析。一是广西公立医院缺乏运营发展战略的管理人才。医院对管理人才重视不够，财务管理人员业务水平较低，无法适应现代医院管理的需要。二是医院的骨干专业技术人员对“医联体”工作重视程度不够。对医院下达的工作任务不重视，管理工作分工不明，职责不清。三是广西区内医院整体信息化建设滞后。医院财务部门与业务部门之间信息不能共享，获取信息时间长，准确率低，制约了“医联体”各单位之间的信息交流。3.机遇（opportunities）分析。一是政策支持。报告提出“实施建设健康中国战略”，将人民的健康问题提到了一个前所未有的高度；自治区党委、政府提出推进健康广西建设的目标，不仅为广西医药卫生体制改革指明了方向，也为“医联体”建设提供了基础。二是资金支持。广西医保、财政等部门加快推进付费方式改革，加大医疗成本控制力度，规范诊疗行为，通过购买服务对医疗机构给予合理补偿。三是制度保障。自治区卫健委紧紧围绕医改，制定了一系列医改资金补偿、项目管理等制度，建立健全了医保资金补偿机制和管理机制，为“医联体”工作提供了制度保障。4.威胁（threats）分析。一是医疗服务价格政策调整的变化。随着公立医院制度改革的不断推进，取消药品耗材加成、降低大型设备检查价格，公立医院购置成本、人力成本不断增加等等。二是医疗卫生需求日益增加。人民群众日益富足的生活条件激发了多层次、多样化的健康需求，而自治区卫生资源总量不足、优质资源短缺、结构分配不合理、城乡居民日益增长的多层次多样化医疗卫生服务需求远未得到满足。三是自治区的“三名工程”建设有待加强。各专科、学科领军人物不凸显，在国内外有影响力的专家数量不多，医疗专业人才队伍建设工作亟待加强。

（三）广西“医联体”财务管理模式设计

1.构建广西“医联体”财务管理模式的目的。财务管理作为现代医院管理的重要组成部分，依据《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西进一步加强医疗联合体建设工作若干措施的通知》（桂政办发[2019]84号）精神，通过设计研究来探究一套适合广西区“医联体”发展的财务管理模式，努力提高“医联体”建设带来的社会效益及经济效益，更好地为自治区卫生健康事业服务。2.广西“医联体”财务管理模式设计原则。充分发挥财务管理的集中管控作用，依照集中管理，分级分层负责的原则，按照“医联体”框架协议，以核心单位为龙头，各单位密切合作，努力做好财务管理工作，提高资金使用率，保证资产的完好率，为广西“医联体”事业添砖加瓦。

三、广西“医联体”财务管理模式的实施

（一）提供政策制度保证

政策制度的制定是推进医疗联合体工作的根本保障。为了全面开展和推进医疗联合体工作，国家及自治区先后出台了一系列政策，初步形成了较为完善的医疗联合体政策体系，如《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》《广西壮族自治区办公厅关于印发广西加快推进医疗联合体建设和发展实施方案的通知》《广西常见疾病分级诊疗双向转诊指南（试行）》，旨在推动分级诊疗和医疗联合体工作的开展。

（二）广西医疗联合体财务管理框架的建立

1.财务管理制度集中。统一“医联体”的财务管理制度，规范管理流程。按照国家和上级主管部门的要求，“医联体”单位之间签订发展战略协议，共同发展。各“医联体”单位根据自身发展战略并结合协议要求，建立健全财务管理制度，统一遵照执行，实行分级分类管理和考核，协同发展。2.全面预算统一。由“医联体”核心医院牵头，编制短期和中长期预算，实行“垂直式”预算管理，预算指标的下达采取“自上而下”方式，便于“医联体”建设单位有序推进各项工作。3.物资管理统一，逐步实现经济运行精细化。各“医联体”共建单位在战略协议的框架下，结合各个医院的发展需求，统一物资管理制度和流程，将基层医院的物资管理纳入整个“医联体”的管理中来，从而保证了财务核算的完整、准确，提高其管理水平，达到数据、利益共享。4.财务分析集中。由“医联体”核心单位财务部门对框架协议内医疗机构财务运行情况进行综合分析，编写分析报告，对“医联体”单位相关运营指标进行梳理，实行动态管控，各级医院相互沟通，提出改进业务与运营工作的合理化建议，进一步推动广西“医联体”工作的有效运行。5.信息系统集中。整合完善“医联体”财务管理信息系统，“医联体”内部实施动态监管。建立“三级医院—基层医院—专科”三级信息管理平台，按照建立现代医院管理制度指导意见的要求，让财务管理工作做到实时、动态、精确控制，运用大数据，实现各“医联体”相关单位财务管理过程的动态监管。6.激励政策统一。突出绩效指标可操作性，一是运用财务指标对“医联体”各单位分层管理，依据紧密程度建立分级次的财务管理责任制；二是按照政府会计制度要求，对财务管理基础工作和制度执行情况进行考核，以进一步推进医院财务核算的精细化，促进“医联体”管理工作制度化、规范化和信息化，提高广西的整体医疗水平。

（三）优化的财务管理模式

“医联体”按照战略协议内容，相互沟通和协调，加强医疗联合体的财务管控。一是利用预算管理手段，将“医联体”单位的财务管理、成本管理等紧密结合起来，把“医联体”的日常活动都纳入进来，进而提高自治区各级医院的财务管理水平。二是由上级医院下派具有高级职称的财务管理人员到基层医疗单位出任总会计师，全面指导下级医院的财务管理工作，提高其财务管理水平。三是从广西“三二医联体”形式的财务管理进行探索，以点带面、稳步推进，在已有的基础上逐步实现科学化、精细化的财务管理的优化模式。运用战略执行理论———平衡计分卡，从全方位多角度地对优化过程进行评价管控。

（四）广西“医联体”的综合绩效评价

为了让广西“医联体”财务管理模式平稳落地，建立健全“医联体”单位的绩效综合评价是“医联体”工作的重要抓手。以参与度、工作岗位性质、工作技术难度、风险程度、工作量与质量等工作业绩为主要依据，按照各单位贡献程度，在“医联体”内部建立起按量取酬、按业绩取酬和按影响力取酬的综合绩效评价机制。利用综合评价机制对参与到“医联体”工作的人员进行公正、合理的评价，既是三级公立医院能否被上级主管部门及职工认可的主要形式，又是激励和引导“医联体”工作有效推进，不断健全和完善管理制度的有效手段。建立参与“医联体”工作人员的综合绩效具体评价指标将从服务效率、服务质量和经济效率等几个方面来设置。一是服务效率指标，按参与人员在其服务期内，门诊、住院等业务量的增长比、上下转诊人次等指标；二是服务质量指标，根据开展新技术、新项目次数、基层医院投资收益率、专科影响率、治疗有效率等指标；三是经济效益指标，首先按预算和实际发生费用来评价，设置百元固定资产医疗收入、收支结余率等指标来评价；四是医德医风考核指标，通过对基层医院、临床专科医院的患者进行不定期的反馈调查，结合医生服务质量的评价保证医生的医风医德建设顺利开展。

结语

医保协议管理的经验做法范文第4篇

关键词：基本医疗保险经办机构；付费者；医疗服务购买者

中图分类号：DF51文献标识码：A文章编号：1673-8330（2012）01-0154-07

一、 我国基本医疗保险经办机构的定位、职能及产生的问题

目前，我国基本医疗保险经办机构是一个以原城镇职工基本医疗保险管理模式为基础，以街道和社区劳动保障的工作平台为依托，由城镇职工和居民基本医疗保险经办机构、农村合作医疗经办机构、城乡医疗救助经办机构和工会经办机构共同组成的组织实体。①这些机构分别隶属于人力资源和社会保障部、卫生部、民政部和工会。尽管它们在一定程度上已经向公共服务机构转型，但仍然秉承了原主管公费医疗的行政事业单位的特征，因而仍旧是按照事业单位编制的基层行政主体的执行机构。其普遍存在着经办人员不足、专业化能力不够、工作作风行政化以及信息技术等硬件设施不完善的问题。

在具体职能上，根据我国《社会保险法》第74条以及2007年劳动和社会保障部《关于印发城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作意见》的通知，我国基本医疗保险经办机构的主要职能包括为符合参保条件的居民办理参保登记和缴费；统一采集和收录参保人员的基本信息，制作并发放医疗保险证卡、专用医疗手册等相关证件；与定点零售药店签订服务协议，就医疗服务范围、服务质量、结算办法、考核办法、考核指标和奖惩措施等内容作出规定，同时还要根据协议，对定点医疗机构、定点零售药店进行监督检查协议履行情况的评估；对基本医疗保险基金进行管理；负责与医疗机构和门诊以报销的方式直接进行费用结算。这些规定一方面要求基本医疗保险经办机构以信息采集、证卡发放和费用报销等传统行政事业单位的职能为主，另一方面也要求其承担起购买医疗服务和药品的职责。但是在基本医疗保险经办机构与参保人关系不明确且强调其付费者的分配职能的情况下，很难将其定位为合格的医疗服务“购买者”，要求其承担购买者职能也不具有现实可能性。具体来看，首先，《社会保险法》以及有关法规和规章对我国基本医疗保险经办机构与患者（即基本医疗保险的被保险人）之间的法律关系并未予以明确。在基础法律关系不明晰的情况下，尽管新医改方案提出基本医疗保险经办机构具有“协议管理、医疗费用结算管理和基金管理三大职能”，②但这只是其作为政府部门执行机构应履行的职责，而非作为患者的人应承担的义务。在实践中，基本医疗保险经办机构也并未为了患者的利益而反复与医疗机构就医疗服务价格、范围和质量进行协商，更未对医疗机构的服务质量和价格进行有效监督。事实上，基本医疗保险经办机构连将医保基金“花出去”的动力都没有。如2008年，我国医保基金累计结余竟达3431.7亿元。仅以北京市为例，城镇居民医保基金累计结余6.4亿元，可再支付23个月的医疗费用；城镇职工医保基金累计结余191.1亿元，可再支付17个月的医疗费用。③同时，我国基本医疗保险经办机构是通过指定定点医疗机构并付费的方式为患者配置医疗服务的，其更类似于一个向医疗机构分配患者和医疗保险基金的资源配给者。

我国基本医疗保险经办机构在组织和职能上的行政事业单位特性，尤其是分配患者和医疗保险基金的职能，使其成为一个“消极的付费者”，而非一个与医疗机构对等的“积极且强势的购买者”。这具体表现在其不具有选拔合格的医疗机构、参与医疗行业标准化诊疗流程和病种制度建设、对患者所反馈的医疗服务信息进行分析和评价、控制医疗费用上涨并有效管理医疗服务质量的功能。但是医疗市场不同于一般产品市场，医学知识在患者和医生之间的分布本来就极端不对称；随着医学科学的发展，医学知识和高端医疗器械也逐渐被大型医疗机构所垄断，因而患者对医生和医疗机构具有很强的依赖性。国外学者将其称为“供方决定需方”，即市场中的一方不但是该市场上必需品的供给者，而且还是该必需品的质量和价格的单方决策者。经济学家认为这是市场失灵的表现。④这也被称为医疗需求缺乏价格弹性。⑤任何拥有单方优势的主体在弱约束的管制面前，都能够滥用其优势，对市场上的交易相对方进行欺诈和压迫。医疗市场也是如此。这表现为医疗机构可以随意提高医疗服务价格、降低医疗服务质量、限制患者转诊以及拒收医保患者等。而制约市场主体滥权行为的手段主要包括引入强势购买者或由监管部门进行严格监管。在强势购买者缺失的情况下，就只能依靠医疗监管部门的监管。然而医疗知识和信息在医疗机构和监管部门之间的分布同样具有很强的不对称性，更何况我国的医疗监管部门更类似于医疗机构的“大管家”，基本医疗保险经办机构“强势购买者”功能的缺失，使其无法有效制约医疗机构的滥权行为。在“全民医保”即将建成的大格局下，这也削弱了基本医疗保险经办机构所承载的医疗社会化的目标。对此，我国2009年的新医改方案要求基本医疗保险经办机构成为医疗服务的购买者，与医疗机构和药品供应商进行谈判、监控医疗服务的价格和质量并完善医疗费用支付制度。

那么，究竟如何实现基本医疗保险经办机构从消极付费者向积极而强势的医疗服务购买者转型，就涉及到对现有基本医疗保险经办机构的重新定位以及组织结构和具体职能的改革。早在20世纪六七十年代，美国就已经展开将医疗保险经办机构作为医疗服务购买者的改革实践，指导该实践的“有管理的市场化医疗”（也称为“管理式医疗”）的理论则更早出现，并且对德国、英国和许多东南亚国家的医疗改革产生了很大的影响。因而，我们有必要对美国医疗保险经办机构的改革进行考察并予以借鉴。

二、域外借鉴：美国医疗保险经办机构的职能改革

美国1960年代医疗费用的急速增长，导致一度遭到强烈反对的医疗预付费制度在1970年代重被提及，并在1973年尼克松政府通过的《医疗保险组织法》中获得了正式的法律地位，从而拉开了“有管理的市场化医疗”改革的序幕。⑥它也被称为“管理式医疗”。⑦管理式医疗的宽泛含义是指医疗保险经办机构、医疗机构与患者之间形成完整的合同系列，包括医疗保险合同、医疗委托合同以及医疗消费合同。在这个合同系列中，出现了三方主体，分别是医疗保险经办机构，它既是医疗保险合同中的保险人，也是医疗委托合同中的委托人；医疗机构，它既是医疗委托合同中的受托人，也是医疗消费合同中医疗服务的供方；患者，它既是医疗保险合同的受益人，也是医疗消费合同中的需方。⑧在管理式医疗中，发挥主导作用的是医疗保险经办机构，它成为传统医疗消费关系中的患者人，直接与医疗机构就医疗服务的价格和付费方式进行协商，并对医疗服务的质量进行监督，这也成为医疗保险经办机构的核心职能。

具体而言，首先，医疗保险经办机构要负责选拔和任命医疗机构作为医疗服务的供方，并与其就医疗服务的价格、范围和质量等签订医疗委托合同。这里的医疗保险经办机构主要是各类商业保险公司，保险受益人通常按照保险费率以及自己实际承受的医疗费用来决定选择哪家商业保险公司。商业保险公司的收益也与其向医疗机构支付的费用呈反相关关系，因此其通常会要求医疗机构给予价格折扣。由于医疗保险公司能够为医疗机构带来大量的固定消费者，因而医疗机构会给予其较大的价格优惠。这是医疗保险经办机构介入患者与医疗机构之间发挥议价能力、降低医疗费用的首要原因。正如曾在美国约翰霍普金斯大学公共卫生学院任研究员并领导美国健康计划协会政策研究的玛莎·金（Marsha R. Gold）所说：“不论是公共医疗保险机构还是私人医疗保险机构，都发挥着强势的购买者职能，推进着管理式医疗的进程。”⑨医疗保险经办机构所选任的医疗机构主要包括两大类：一类是专业性医疗机构，它们可以向参加医疗保险的患者提供除特殊诊疗（如器官移植）之外的所有医疗服务；另外一类是全科医生（General Physicians, GP）。全科医生在欧洲有非常悠久的历史，根据1974年提出的通用定义，是指被正式授予医学学位，向个人、家庭和社团提供初级、持续及综合性医疗服务的医师。⑩其他定义也着眼于全科医生提供的医疗服务的“连续性、全面性、社团性和社会性”。随着专科医疗费用的暴涨，20世纪80年代的医疗改革出于经济效率的考虑，将全科医生设置为专科医疗的“守门人（Gatekeeper）”——患者必须首先到医疗保险公司指定的全科医生处进行初诊，由全科医生判断其是否需要到专业性医疗机构就诊，以此减少患者被动接受不必要的专科医疗服务的比例，降低医疗成本。有学者认为，这项最早可以追溯到1948年英国国民健康保险体系改革的制度，对美国管理式医疗改革的进程发挥了关键性的作用。

其次，医疗保险经办机构还通过不同的付费方式对医疗成本进行控制，通常包括按固定工资付费、按医疗项目付费以及按患者数量付费。按固定工资付费是由医疗保险经办机构以固定周期向医生支付工资。这对医生而言最有保障，但是会降低医生提供医疗服务的积极性。按医疗项目付费是由医疗保险经办机构按照项目数量来付费。这在激励医疗机构提供更多医疗服务的同时，也导致医疗机构不断推出更为复杂、繁琐的医疗项目，或者将原有的医疗项目细化，收取更多的医疗费用。按患者数量付费，即由医疗保险经办机构按照医疗机构所服务的患者人数来付费。其特点是不论单个患者接受了多少项医疗服务，医疗费用都不会发生改变。由于这种付费方式成功地将医疗成本转嫁给了医疗机构，因而也被称为“供方分担机制”。它能够激励医疗机构降低医疗成本、简化医疗程序，以达到为更多患者提供医疗服务的目的。通常医疗保险经办机构对全科医生就采用此种付费方式。这有助于激励全科医生尽快治愈患者，从而降低自己需承担的医疗成本。但是这种付费方式也存在着非常大的风险，不论是专科医院还是全科医生都有可能出于节约医疗成本的考虑而拒绝重症患者就医。因而按患者人数付费能够顺利实施，也与美国医疗实务界执行严格的“标准化诊疗程序”直接相关。这三种付费方式可以分开使用，也可以结合使用。当医疗保险经办机构内部设立医疗组织时，通常会按固定工资付费；当医疗保险经办机构与外部医疗机构签订合同时，就会采用另外两种付费方式。按医疗服务项目付费常常与按患者人数付费结合使用，即事先确定每个病种的人均医疗费用总额，在该限度内，以医疗机构所提供的医疗服务项目付费，而对超过项目总额的费用，医疗保险经办机构可以拒付或少付。由医疗保险经办机构主导的管理式医疗在降低医疗费用方面取得了一定成效，以一些常见病的手术为例，能够将医疗费用降低到医院惯常收费的30%～35%，为患者节省近2/3的医疗费用。

医疗保险经办机构的职能并非仅限于此，它也承担起了医疗质量监督的责任。在管理式医疗实施之前一年内，美国约半数以上的州纷纷参照美国医院协会提出的《患者权利法案》（1992年修正案），重新进行了更为细致的患者权利保护立法。美国质量保证委员会（NCQA）也于1993年对雇主健康计划数据信息系统（HEDIS）进行修订，通过医疗有效性、医疗可及性、患者满意度和医疗费用等8个方面、共50多项指标的运用，对医疗保险经办机构提供的医疗保险计划进行监测。到2007年为止，该系统中对医疗服务质量进行监测的指标已达71项之多，涉及哮喘药的使用、高血压的控制、糖尿病综合护理等诸多方面。在具体应用上，参加医疗保险计划的患者均可通过“医疗服务报告卡”对服务质量进行评价，评价结果直接存储在医疗保险经办机构的数据系统中。为了保证该数据系统的可利用性，医疗保险经办机构还聘请专业审计人员对这些数据进行审计，形成能够为公众认知、具有参考价值的“医疗健康质量报告”，并在美国的主要杂志和地方报刊上予以公布。

通过医疗保险经办机构的购买者职能的发挥，美国管理式医疗从议价、初诊竞争、付费方式、质量管理和政府监管等各方面，共同对医疗机构提供医疗服务的价格和质量进行了持续性的限制和监督，其经验却被许多欧洲国家和东南亚国家所借鉴，因此有学者总结道：管理式医疗最先被德国的社会医疗保险所借鉴，并最终被英国卫生管理部门（NHS）成功运用到与医疗机构的协商中。同时英国卫生管理部门也对美国管理式医疗进行了新的发展，如英国授权一部分有经验和管理能力的全科医生，作为其患者的代表向专科医院购买医疗服务。这种做法无疑扩大了“购买者”的范围，并增强了患者的“专业能力”。

三、我国基本医疗保险经办机构的重新定位与职能完善

通过前述分析可知，要制约医疗机构随意提高医疗服务价格、降低医疗服务质量、限制患者转诊、拒绝医保患者就医等滥用专业优势的行为，就要发挥基本医疗保险经办机构与医疗机构对等协商、通过付费方式控制医疗服务价格、监督医疗服务质量的功能。而目前我国基本医疗保险经办机构作为消极的付费者，既不具备发挥上述功能的能力，更无发挥上述功能的激励。因而，立法有必要将基本医疗保险经办机构定位为医疗服务的购买者。这既需要重新设置其组织结构以完成身份转换，也需要完善其职能以实现功能转型。

在组织结构的重置上，目前有两种主张，北京大学政府管理学院的顾昕教授提出，应当由政府专设负责付费的公立组织代表老百姓在一个模拟的市场中购买医疗服务。这是由公立组织作为医疗服务购买者的国家普遍采取的模式，也被称为公立的医保经办机构从公共集成模式向公共契约模式的转型，即从医疗保险费用的筹集者和支付者向议价者的转变。持相似观点的学者还有广东医学院的陈琴。我们将这种观点称为建立“公益型基本医疗保险经办机构”的主张。而清华大学公共管理学院的研究员罗桂连却认为，应当借鉴我国地方政府公用事业运营模式，由地方政府通过竞争性招标将医保经办机构的职能外包给国内外知名的、具有先进技术和管理经验的医疗保险公司及其他商业机构，同时选择管理水平较高的基本医疗保险经办机构作为政府合作伙伴来履行医疗服务购买者的职能。清华大学公共管理学院的杨燕绥教授等学者也持相似观点。我们将这种观点称为建立“商业型基本医疗保险经办机构”的主张。考虑到我国基本医疗保险经办机构应当成为患者（即被保险人）的人，因而笔者更倾向于建立一个以维护全体被保险人权利为目标的公益型基本医疗保险经办法人，即对基本医疗保险经办机构进行“公益性”改造。在前述有关“公立型医疗保险经办机构”和“商业型医疗保险经办机构”的论争中，后者看似有益于引进商业机构先进的合同管理理念，形成医疗服务需方人的多元化竞争，因而更具有合理性。但是，下列几个问题却值得我们思考：第一，不论是将公立型医疗保险经办法人作为医疗服务的“购买者”，还是由地方政府将医疗保险经办机构的职能外包给商业组织，首先需要完成的仍是基本医疗保险经办机构从“消极的付费者”向“医疗服务的购买者”的转变。否则，它对医疗费用高涨和医疗服务质量参差不齐等问题都无力解决。欧洲卫生保健体系评论员迪克森（Dixon, Anna）和伦敦经济学院经济学及医疗政策专家莫西洛斯（Mossialos, Elias）在对葡萄牙医疗体系改革的实践进行考察时也指出：“该国医疗保险经办机构能否实现从资源分配者向医疗效用（主要指医疗价格和医疗质量）管理者的转型将成为其医疗体系改革成败的关键。因此，目前对我们而言，即使将医保经办职能外包给商业组织，作为发包人的基本医疗保险经办机构或政府主体也必须率先实现向“医疗服务购买者”的转型，否则外包仅使基本医疗保险经办机构从行政型“付费者”转变为市场型“付费者”，其分配职能仍未发生改变。第二，尽管发展补充医疗保险和商业医疗保险在《社会保险法》和新医改方案中都被提及，但是目前我国医疗保险市场上仍旧是基本医疗保险“一家独大”，并未形成补充医疗保险、商业医疗保险与基本医疗保险“三足鼎立”的竞争局面，因而被保险人不具有在不同类型的保险机构之间、根据保险费率和保险质量进行市场化选择的权利。此时在基本医疗保险的运营中引入多元竞争主体，相当于在基本医疗保险经办机构或地方政府之下设置多个受其垂直领导的人。这些人履行职责的激励并非来自被保险人的市场化选择，而是来自被人许诺的费用，因而，理性的人仅具有与医疗机构议价的经济激励，而不具有对医疗质量进行外部管理的经济激励。甚至医疗机构还可能通过贿赂等方式“俘获”人，增加成本。第三，考虑到目前我国商业保险市场仍处于寡头垄断的状态，即使国外商业保险公司以及有经验的基本医疗保险经办机构可以进入医疗服务需方人的市场，能否形成竞争也有待检验。第四，虽然商业保险机构在美国管理式医疗中发挥了主要作用，但是这并非刻意的制度设计。在长期的个人主义和自由竞争的影响下，美国一直未能建立统一、强大的社会保险体系，而是依赖商业保险机构为居民提供医疗保险，并因此形成商业保险机构成为医疗服务“购买者”的制度基础。而各国卫生管理机构则通常借鉴美国商业保险机构的“购买者”职能，而非其商业主体身份，从而实现集管理职能与购买职能于一身的目的。如英国的卫生管理部门。综上，对我们而言，借鉴的主要方面应当是如何让现有的基本医疗保险经办机构成为合格的医疗服务购买者，以对医疗机构的滥权行为进行有效的制衡。

因此，在具体的机构设置上，根据新医改方案所提出的“专业化、法人化”要求，并借鉴美国医疗保险经办机构的具体职能，我国基本医疗保险经办机构应当按照公益型法人的模式，建立分工明确、权责清晰的法人治理结构；建立以理事会和法人章程为核心、以各职能部门为主体的组织形式。其中理事会是基本医疗保险经办机构的领导组织，以理事长为负责人，主要职能是制定基本医疗保险经办机构的方针和计划，并对具体职能部门进行考核和管理。具体职能部门是其经办事务的执行组织，以部门领导为负责人，主要包括对医疗机构进行公开选拔、考核、监督和任免的市场部门；研究和分析标准化诊疗流程和病种制度及患者反馈信息的医疗专家部门；专司医疗费用成本核算、补偿标准及费用支付的财务部门；对电子病例、患者满意度等医疗服务信息进行收集和分析的信息部门；以及对前述信息进行专业化审计的审计部门。为了实现这些职能部门的正常运作，应当吸纳高级管理人员和精通财务、审计、法律以及信息技术的人员；并吸纳医疗专业人员，如专业医师、护师、医疗专家和研究人员。各职能部门的领导中至少应有一人为该部门事务的专家或者专业人士。

在具体职能上，我国基本医疗保险经办机构应当完成下列转变：首先，基本医疗保险经办机构对医疗机构的选拔不应再延续仅指定定点医院并付费的做法，而应当根据医疗界通用的资质标准，选拔合格的医疗机构，可供选择的主体包括公立医疗机构、民营和私立医疗机构、社区卫生医疗机构以及全科医生。被选拔出的社区卫生医疗机构和全科医生将作为医疗服务的“守门人”，除急诊和重症疾病患者之外，其他患者均应当先到指定的社区卫生医疗机构或全科医生处进行初诊，根据全科医生的诊断来确定是否需要到专业性医疗机构就诊。同时还可以参照英国卫生管理部门的做法，授权一部分有管理经验和能力的全科医生代表患者向专业性医疗机构购买医疗服务，以强化“购买者”的专业能力。

其次，基本医疗保险经办机构应当发挥专业优势，参与标准化诊疗流程和病种制度的建设，并对患者反馈的信息进行分析和评价。根据科学而易于操作的标准化诊疗流程，医疗机构（包括全科医生）不合理的医疗程序和操作方法才能受到监督，此时，向医疗机构转移医疗成本才具有可行性，否则，势必以患者的健康和生命为代价。同时，随着单病种付费制度的开展，标准化诊疗流程还可以起到防止医生将诊断升级的作用。基本医疗保险经办机构对患者反馈信息的分析和评价则有助于从患者满意度的角度为标准化诊疗流程和病种制度提供不断改进的依据，从而改变医疗机构和医生将诊疗程序和疾病信息作为“黑箱”不予公布，也不允许外界评价和质疑的现状。

再次，在价格协商方面，基本医疗保险经办机构应当在核定医疗服务成本的基础上，制定标准的医疗服务补偿体系，通过招标等方式促进医疗机构之间的竞争；在付费制度上，应当改变目前以医疗项目为主的付费方式，采取综合性的付费制度，对专业性医疗机构应采取按患者人数付费为主、按单病种付费为辅的付费制度，这是因为按患者人数付费能够激励医疗服务供应方主动降低医疗成本；而单病种付费制度，其所涵盖的病种即使从目前的“简单疾病”扩展为“常见疾病” ，也不可能覆盖绝大多数病种，尤其是工业社会的工作和生活环境人们易患的各种“大病”，因而其更适宜作为一种辅助的付费制度，或者作为疾病特征较为明显和统一的群体（如老年人）的付费制度。对社区卫生医疗机构和全科医生的付费，则应当以按患者人数付费为主，从而激励这两类“守门人”为更多的患者提供初诊医疗服务。

最后，在信息收集、分析和审计方面，基本医疗保险经办机构的信息系统应当强制性地与医疗机构的“电子病例”联网（医疗机构已经展开“电子病例”的改革），收集病例信息，并建立病例信息与标准化诊疗流程的比对程序，进而实现对医疗服务的持续性管理，同时，应当由专业审计人员对信息比对结果进行审计，形成具有实用价值的专业信息，并予以公布。

我国基本医疗保险经办机构的“消极付费者”的定位及职能，限制了其发挥强势购买者的功能，并进而对医疗机构滥用专业优势的行为进行制约的能力。因而，实现基本医疗保险经办机构在组织和职能上从“消极的付费者”向“积极而强势的医疗服务购买者”的转型，就成为实现基本医疗保险经办机构所承载的医疗社会化目标的必经之路。

On Positioning and Functions of China’s Basic Medical Insurance Agencies

ZHANG Chun-li

医保协议管理的经验做法范文第5篇

关键词：税务筹划；节税；系统工程

笔者以本人曾经供职的上海某家民营医院为例，为其设计了几种税务筹划方案，各方案均以现有的状况为基础，彼此之间互为独立。

一、医院概况

1. 经营范围及性质

该医院于2001年10月由民间资本投资成立。注册资本为2000万元人民币,属私营有限责任公司。经营范围为内科，外科，妇产科，儿科，眼科，耳鼻咽喉科，口腔科，皮肤科，肿瘤科，麻醉科，中医科，医疗美容科，医学检验科，医学影像科服务等。医院性质为营利性医疗机构。

2. 关联单位

与上海一家专科医院和一家文化传播公司为关联单位。其中专科医院与该院为同一母公司投资成立。文化传播公司为该院与专科医院共同投资成立。

二、税务筹划方案

1. 企业性质的纳税筹划――由营利性医疗机构变更为非营利性医疗机构

1.1政策依据

财政部、国家税务总局《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》规定，医疗机构需要书面向卫生行政主管部门申明其性质，按《医疗机构管理条例》进行设置审批和登记注册，并由接受其登记注册的卫生行政部门核定，在执业登记中注明“非营利性医疗机构”和“营利性医疗机构”。税务机关据此判断适用征免税政策。

该医院为营利性医疗机构.所以根据政策享有的税收优惠有:自取得执业登记之日起免征1年企业所得税和3年的营业税；而非营利性医疗机构,只要是在国家定价范围内取得的各项医疗服务收入,则所有的税费均予以免征。

1.2筹划方案及节税效果

依据上述税务政策,在该医院目前税收优惠期已过的情况下.可以通过将现有的“营利性”变更为“非营利性”,从而免去占年收入5.3%的营业税及附加的城建税和河道管理费。

另外,该医院为宣传业务每年都要投入约占年收入20%的广告费,在营利性的情况下,年应纳税所得额需根据规定调增:年收入*20%*(1-2%)=年收入*19.6%,这样,每年还要多交相当于年收入*19.6%*25%=年收入*4.9%的所得税。另外,该医院有6辆汽车,按平均每辆500元/年来算,车船税每年要交3000左右。

如果变更为非营利性医疗机构,则上述所有的税费都可以免征了。

1.3方案的可行性

1.3.1 变更的现实性

近几年,政府一方面鼓励医疗机构的设立,一方面又加大监管力度,致使现如今民营医院越来越多。竞争也越演越激烈.现有的“营利性”身份，虽然可以使医疗收费定价不受政府指导价的控制,但是如果医院的服务定价高于政府指导价，就吸引不了客源，而降低某些医疗费用，则背上了“扰乱医疗市场”的骂名。因此,目前民营医院的生存举步维艰.此时,按照政府价格来制定收费标准,从而向卫生机构申请变更为非营利性医疗机构的做法就极具现实意义。变为非营利性之后,进入医保的可能性就加大了许多。这样,就诊人次就有了保证,经营也会进入良性的状态。所以,该方案是在节税的基础上又保证了医院的创收,因此可行性极大。

1.3.2 变更的可操作性

经咨询卫生机构，目前上海营利性医疗机构变更为非营利性医疗机构的难度还较大。但是难度虽大，仍有已变更成功的先例。另外，从全国范围看，北京的几家和福建的许多家营利性民营医院也已变更为非营利的性质。所以，根据该医院在民间的知名度和在政府部门树立的良好口碑，相信也可以变更成功。不过，必须严格按照国家的定价来收费。

1.3.3 变更后的其他问题

营利性下，投资所取得的利润可以用来分红，也可以用来扩大再生产。但是非营利性下，投资只能用于扩大再生产，不能用于分红。因目前该院还处于扩大再生产阶段,所以还不会对股东的利益造成影响。

2. 医药分家――将药房变为独立于医院的零售机构

2.1政策依据

财税(2000)042号文规定,对营利性医疗机构的药房分离为独立的药房零售企业,应按规定征收各项税费。有别于分离前的税项,是征收增值税,而不是营业税。

2.2筹划方案及节税效果

虽然国家对营利性医院的收费放开,但根据上海市物价局的规定,药品的零售价只能是在进价的基础上加成15%，如果进价过高,加成后零价高于政府的限价,须就低不就高定价。这样，现有的药品收入按5%的税率交营业税，就不如将药房独立出来，依据税法，因年药品收入超过180万元,而核定为一般纳税人按税率17％来交增值税。两种情况对比如下:

年药品收入 （零售价） 600万元

药品进价成本 522万元

增值税及其附加 14万元

营业税及其附加 32万元

由以上对比可以看出，如果将药房独立出来，则每年可以节税18万元。

2.3方案的具体操作

虽然医药分家是目前国家对医疗机构改革的政策指向，但是，真正行动起来的医院并不多。完全将药房从医院剥离出去，虽然方便了患者，但不一定能得到他们的理解。鉴于此，操作时仍保留原药房，只存放那些基础用药。而大部分的药品都放在投资组建的新药店中，以平价出售。因该院就诊病人大多都不是医保病人，所以平价药房可能更吸引他们。这样就将更多的药品收入转移到了新开的药店。起到了节税的效果。

3.配镜业务的筹划――自营，还是出租场地由他人承包经营

2006年该院与某眼镜公司进行了合作，由该院提供场地，眼镜公司在眼科门诊为病人配售眼镜，当时，该院未对此合作进行多方案的比较。只是按照眼镜公司与其他医院合作的做法，由其每月向医院上交其营业收入的二分之一。

因该眼镜公司有多年的销售经验，所以业务开展较好。2007年，眼科的医生看到这种情况，就向院领导建议：2008年在现有的经营范围中增加配镜服务，由眼科自己来做此项业务。于是，财务在对已销售眼镜的平均零售价，进价，月房租水电费，人工费，及自营后的杂项费用等指标的调查统计后，就此项目的两种方案做了比较分析：

由以上对比可以看出，随着配镜量的递增，方案二的税额越来越低于方案一，但是，净利润却越来越小于方案一。而税务筹划的目的不单单是税额的减少，还要是利益的最大化。所以在参照以往配镜量及预计今后一年内配镜量不超过100副的情况下，决定与眼镜公司的合作继续进行。

4. 加大咨询费支出，减少企业所得税

4.1 政策依据

新所得税法规定：2008年起，微利企业所得税优惠税率为15％。其中非制造业微利企业是指职工在80人以下，资产不超过1000万元，年应纳税所得额30万元以下的企业。

4.2 税务筹划及节税效果

文化传播公司是该院的关联单位。目前以收取该院和专科医院的咨询服务费为主营业务。因传播公司的人员及资产总额在80人和1000万元以下,所以筹划思路可以这样：在保证传播公司年应纳税所得额不超过30万元的前提下，签订收取咨询费的协议，根据协议，较之以往多收该院的咨询服务费。这样，咨询费在该院以25％减少应纳税所得额，在传播公司以15％增加应纳税所得额。可以节省咨询费×10％的所得税。

5.个人所得税的筹划――由工资薪金转为劳务报酬所得

5.1 政策依据

国税发（1994）89号文规定：工资，薪金所得是属于非独立个人劳务活动，即在机关、团体、学校、部队、企事业单位及其他组织任职或受雇并建立了劳动合同关系或人事关系而取得的所得。

同时，该文还规定：劳务报酬所得是指个人未和单位建立劳动合同关系独立从事各种技艺，按照税法规定列举的二十八项及其他劳务取得的报酬，如取得所得的依据是所从事的技艺或应完成的劳务项目，则无论所得的支付方式如何（按月支付、按年支付、一次性支付），均应界定为劳务报酬所得。两者的主要区别在于，前者存在雇佣与被雇佣关系，后者不存在这种关系。

5.2 筹划方案及节税效果

该院近期开展新业务，准备引进几位高级专家，薪金定在每月人均2.5万元。如果将2.5万元都按工资薪金发放，则要按25％税率再减去1375元的速算扣除数来计算应交税额。怎样为他们筹划纳税，减轻税负，从而起到留住人才的作用呢？按照上述政策，笔者认为可以将他们的劳动合同签在专科医院，通过测算，月薪定在7000元较为合适。剩余部分以为该院提供医疗技术劳务的形式发放，这样，年应纳个人所得税可以少10440元。

6.印花税的筹划―利用货币的时间价值节税

6.1 政策依据

税法规定，财产租赁合同，只是规定了月（天）租金标准而无租赁期限的,对这类合同,可在签订时先按定额5元贴花,以后结算时再按实际金额计税,补贴印花。

6.2 筹划方案及节税效果

该院营业用房的租赁合同于08年到期，之后还需要续签租赁合同。如果还按上一次一样一签几年，那么就要一次性按租赁期限贴够印花税。这样按租赁面积3000平方，租金1元/天/平方，10年租期来算，就要贴10950元的税。货币的时间价值就没有充分的利用。所以，续签时，合同中不要明确租赁期限。这样就可以分年按年租金计算税额来贴。如果考虑今后租金上涨或是下跌，确实需要签订长期合同，可以单独就此事再签署协议。

以上几种税务筹划方案，只是笔者的初步设想，真正实施起来，必然会涉及到许多方面。实施后，究竟能不能起到以上预计的节税的作用效果，还有待实践证明。另外，如果只是单方面达到了节税的目的，却对医院的稳定和发展构成不利影响，那节税效果也就会抵消。总之，民营医院的税务筹划不是单一的为节税而筹划，而是医院管理的系统工程。要在现行法律的框架下，在保证医院稳定和发展的大前提下，充分理解和利用现行的税务政策，并结合医院实际把政策用活用足，使医院通过税务筹划而达到当期节税和延期纳税的效果，促进医院又好又快的发展才是税务筹划的真正目的。

参考文献：

［1］张中秀•汪昊编著的《税务律师》

［2］贺志东编著的《最新节税方法手册》