医保费用控制办法
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医保费用控制办法范文第1篇
The Challenge and the Coping Strategy of the Irrational Hospitalized According to the Medical Insurance Expense Management/WANG An-min， XIANYU Jian-bo.// Medical Innocation of China，2013，10（20）：132-134
【Abstract】Objective： To analyze the phenomenon of the irrational hospitalized， to discuss the coping strategy， and to control the increase of the medical expense rational. Method： This article combined the condition of patients who were enjoyed the medical insurance hospitalized with the management of the medical insurance， summarized and analyzed the phenomenon， the cause， and the result of the irrational hospitalized recent years in several hospitals， and explored the coping strategy and the normative management. Result： The people’s requirement according to the medical insurance was higher along with the civil medical insurance and the market economy. There were several irrational phenomena in the course of the hospitalized. For example doctor treated a minor illness as a serious disease， treated or examined a person who wasn’t ill. People was in hospital but wasn’t in the hospital， selected the expensive material and medicine， and so on. These phenomena influenced the quality of the medical insurance expense， and encouraged the excess medical treatment and the irrational increased of the medical expense. Conclusion：There are four steps aimed at the challenge what the irrational hospitalize caused to the medical insurance expense. Firstly to ascertain the medical and health system reform， secondly to perfect the medical insurance policy and strengthen to publicize the basic medical. Thirdly to promote the management of the medical insurance in the hospital. Fourthly to connect the medical insurance reform and the clinical pathway management， especially to control the amount of the basic medical insurance expense scientifically， to standard the medical， to control the increase of the medical expense reasonably， and to guarantee the safety of the insurance expense.
【Key words】Strategy；Challenge；Medical insurance expense；Irrational hospitalized
First-author’s address： Mianyang Central Hospital， Mianyang 621000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.065
医院医保管理是医院根据医疗保险相关政策、规定，对参保患者就医服务、医疗费用质量、费用结算等的管理。随着全民医保制度的实施和经济市场化，参保者对医疗服务提出了更高的要求，在就医过程中常常出现了许多非理性就医现象，这些行为给医保管理带来挑战，特别是影响了医保费用质量，助推过度医疗和医疗费用不合理增长。
医保费用控制办法范文第2篇
【关键词】医疗保险；医院；服务质量
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章编号：1004-7484（2013）-07-4034-02
我们医院是深圳市医疗保险定点单位的公立医院，属于二级甲等医院，开放病床800张，每年门诊300多万人次，收治住院病人3万多人次。承担了综合医疗保险、住院医疗保险、劳务工医疗保险、少儿医疗保险、生育医疗保险、工伤医疗保险和异地医疗保险的医疗服务。如何有效地开展医保服务质量控制，不断提升医保服务质量，我们进行了以下探索。
1加强领导、建立健全医疗保险管理工作的组织机构
1.1医院成立了以院领导为组长的医疗保险服务工作领导小组，负责全院医疗保险服务工作的组织管理和协调指挥。
1.2成立医保科医保科是一级职能管理科室，是全院医疗保险服务业务的综合管理部门，由经验丰富的医保会计、熟悉医疗业务的物价管理员、具有临床医疗工作经验和行政管理经验的医务人员组成。是一支懂医学、懂经济、懂管理、善沟通的复合型知识团队。
1.3各科室设置兼职医保管理员兼职医保管理员的主要职责是向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训，处理日常医疗工作中出现的有关医保问题，监督本科室医保患者合理检查、合理用药情况，并重点分析医保费用超定额的原因并提出改进方案。
2建立、健全医疗保险管理制度和质量控制标准
2.1建立医保管理的各项规章制度结合我院工作实际，制定了医保科工作制度、医保科工作人员职责、医保网络工作制度、住院病人医保管理制度、住院结算处医保工作制度、工伤病员管理制度、劳务工就医及转诊流程等相关的医保管理制度和规定。
2.2完善综合目标管理，建立医保服务质量控制标准，实行服务质量标准化、精细化管理。根据《医疗服务整体管理与质量控制》[1]、《深圳市疾病诊疗指南》[2]、深圳市医疗保险管理办法和医保服务协议、制定医保服务综合目标管理项目、质量控制标准及奖惩办法。做到医保服务标准化、规范化、制度化。
3全员培训，人人熟悉医保政策，严格执行各类医疗保险的有关规定
医保知识的学习是提供优质服务的基础性工作和关键环节[3]。对全体医务人员进行医保知识的培训，要求熟练掌握各类医疗保险的有关政策，规定和要求。熟练掌握医保药品目录、诊疗项目和各类医保待遇，做到对患者提出的问题有问必答，让患者满意。培训采取多种形式，包括集中全院授课、分科针对性讨论、举行医保知识竞赛、网络学习等，搭建全方位的学习平台。对培训考试不合格的医生不能授予医保处方权。对新进员工进行岗前培训，医保培训考试不合格者不能上岗。
4检查督促、持续改进
加强服务质量管理，严格执行诊疗规范，按照循证医学原则，以《深圳市疾病诊疗指南》规范临床医生的医疗行为，既可以保证医疗安全，医疗效果，又能避免过度医疗，节省医疗费用。按照综合目标管理的要求，根据医院医保服务质量控制标准，每个月由医保科牵头，组织相关的职能部门对各科室进行检查，检查结果全院通报，并与效益工资挂钩。此外，还建立了病历、处方点评制度，要求医生因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。由医院医疗质量管理委员会和医保科的有关专家根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》每月对处方和病历进行检查，分析评价，发现问题，及时整改，对违规者给予经济处罚。
5设立医保服务咨询窗口
医保服务咨询窗口的主要功能：一是为广大顾客和医院工作人员提供医保政策、规定及相关医保业务的咨询和信息查询。二是办理转诊转院病人的费用审核报销。三是大型医疗设备检查的审批和异地医疗保险的办理。四是受理医保服务投诉，纠正医保违规行为，协调有关纠纷。医保服务咨询窗口的工作人员主要由熟悉医保政策，有丰富的临床工作经验和行政管理经验，懂法律，善沟通的人员担任。重点是上传下达医保政策，做好医保政策的解释工作，把医保政策贯彻落实到每一位医护人员和就诊的参保患者。要坚持从政策出发，用热心化解不满、用耐心解答分析、用诚心解决问题，赢得广大参保患者的信赖，共建和谐的医患关系。
6加强信息反馈，不断完善医保服务
6.1建立随访制度客户服务中心、住院科室、社区健康服务中心对就医的参保人进行随访，收集反馈意见，解答有关问题，提供后续服务，将参保人的建议和需求及时反馈到相关科室，进行有效沟通和协调。
6.2建立医疗保险服务联系制度由医保科牵头，采用多种形式与参保人代表、企业管理人员代表座谈，广泛听取意见，不断改进工作，满足参保人的医疗服务需要。
6.3每个月的医保服务质量检查结果都将及时向全院通报，并利用每周行政查房和参加临床科室交班的机会，将医保服务存在的问题和投诉的问题反馈给科室，限期整改。
7不断完善医保网络
医院信息科设医保专管员，按照医保要求及时对计算机软件管理系统进行升级、更新、维护，实时进行网络监控审核，发现异常情况及时与上级网络管理部门沟通，确保医保网络畅通无阻，正常运行。
8加强医保收费管理，控制医保费用超支
院领导高度重视此项工作，亲自带领医保科深入到临床科室，随时监控医保患者收费情况，监督临床科室是否自觉做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，本着既要保证医疗质量又要降低患者费用的原则，同种治疗用药尽量选择价位低的应用，控制大型检查费用及大型高值医用耗材的使用。医保科每月向院领导汇报医保费用情况，认真解析医保费用，控制费用增长，寻找不合理构成原因。因过度医疗超标的费用由科室和责任人员依据综合目标管理的质量控制标准按比例承担。
通过以上的探索和实践，医院的医疗服务更加规范，医保服务质量有了明显提高，受到了社保局和医保病人的好评。我们深刻体会到：领导重视是关键，医保科合理的人员结构是基础，严格执行规章制度、实施有效的综合目标管理和质量控制是不断提高医保服务质量的根本保证。
参考文献
[1]江捍平，主编.医疗服务整体管理与质量控制[M].1版.北京：人民卫生出版社，2007.
医保费用控制办法范文第3篇
关键词：农民工医疗保险；农民工；医疗；医疗服务
目前，全国各省先后推出农民工医疗保险暂行办法，重点解决农民工在城市务工期间的住院医疗保障问题。本文就北京、深圳、青岛、湖南等全国二十多个省(市)正在试行的农民工医疗保险方案进行评述，试探求既适应农民工群体特征及现实需求，又尽可能与城镇职工医疗保险制度接轨的农民工医疗保险过渡方案。
一、全国各地农民工医疗保险的方案
(一)参保对象。目前，陕西、湖南、宁夏、山西等全国大部分省份的农民工医疗保险参保对象皆实行“全省所有城镇用人单位，包括各类 企业 、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和个体经营组织等(以下简称用人单位)，都应按规定为与其形成劳动关系的农民工办理医疗保险”的政策规定。农民工无论就业于何种性质单位，都能享受医疗保险。辽宁省沈阳市鉴于大部分农民工已在所在单位参加城镇基本医疗保险，因此将参保对象界定为“仅限于在外地注册在我市从事建筑施工的单位、在本市已参加养老保险而未参加医疗保险且招用农民工占本单位用工人数70％以上的个体餐饮和娱乐等服务性行业及其与之形成劳动关系的农民工”。广东省深圳市的医保方案名为《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》，参保对象专指“所有企业及与其建立劳动关系的劳务工”。鉴于其地域的特殊性，将参保对象扩大到包括牧民在内的“农牧民工”。
(二)缴费办法。天津、陕西等全国大部分地区对住院医疗保险或大病医疗保险采取用人单位缴纳的办法。仅宁夏回族自治区要求用工期限3个月以上的大病住院保险费用“用人单位承担90％，个人承担10％”，对选择参加统账结合基本医疗保险，保费由用人单位和农民工个人共同缴纳，只有以个人名义参保的才要求个人承担全部费用。辽宁省大连市保费均由用人单位承担，农民工只享受相关待遇。天津、大连缴费基数为“全市上年度在岗职工月平均工资的60％”，缴费比例分别为3.5％和2％。重庆市要求参保单位按缴费基数的1.4％缴纳医疗保险统筹基金，按0.1％缴纳大额医疗费互助保险资金，农民工个人每月缴纳5元作为大额医疗互助保险费。山西省的做法是按3％的费率缴费，要求2.5％左右划入基本医疗保险统筹基金，0.5％左右划入大额医疗费用补助资金。深圳市规定“每人每月12元，其中用人单位缴8元，劳务工个人缴4元，6元作为门诊基金，用于支付门诊医疗费用，5元作为住院统筹基金，用于支付住院医疗费用，1元用于调剂”。南京市除参加“大病医疗保险”外，要求同时参加“农民工大病医疗互助保险”，按4元／人的月标准缴纳，用于建立大病医疗互助基金，此费用由农民工个人承担。“用人单位以上年度当地在岗职工平均工资为基数，缴费率控制在1％－3％以内”办法最为普遍，湖南、陕西、安徽、宁夏回族自治区等全国大部分地区均采取此办法。
(三)医保待遇。目前，农民工大病住院医疗保险保障范围基本为“住院和门诊特殊病”，起付标准、个人自付比例大多按照当地城镇职工基本医疗保险规定执行。建有大额医疗费补助基金的，住院最高支付限额以上部分可通过大病医疗补助解决。重庆、南京及北京都设置了农民工大病医疗保险“统筹基金账户”及“大额医疗费互助保险资金”专户，为农民工大病医疗提供可靠的基金保障。依照南京市的规定，对起付标准以上、最高支付限额(暂定为6万元)以下的门诊大病和住院医疗费用，根据费用分段由大病医疗保险基金按50％～80％比例支付，最高支付限额以上、符合规定支付范围的门诊大病和住院医疗费用，由农民工大病医疗互助基金按规定给予定额补助。北京市规定统筹基金年度支付最高数额为5万元，超过此限额时，大额医疗费用互助资金支付70％，年度累计不得超过10万元，其余30％由个人承担。重庆市统筹基金支付限额3万元，大额医疗费互助保险资金支付限额20万元。宁夏回族自治区农民工医疗保险统筹基金支付范围较为狭窄，仅限于住院 治疗 的医疗费用及急诊抢救留观并收转住院前7日内的医疗费用，不包括门诊特殊病和大额医疗费救助。在医保待遇执行上，除深圳市使用专用《深圳市劳务工医疗保险药品目录》、待遇与连续参加劳务工医疗保险时间挂钩外，其它省份均依照统筹地区基本医疗保险的药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围和支付标准执行，缴费当期享受相关待遇，期间发生费用由社会统筹支付。
(四)基金管理。农民工大病住院医疗保险基金由用人单位缴纳保费和统筹基金利息构成，根据“以收定支、收支平衡”原则支付。在基金结算上，南京、深圳市实行当年核算，基金结余部分结转下年度继续使用，不足支付时，在下一年度调整缴费标准并予以补足。宁夏回族自治区统筹基金支付标准按保费有效期和医疗费用分段累加 计算 等办法确定，每年公布一次。针对基金安全问题，各地多采用“单独建账，专款专用，收支两条线，纳入财政专户”办法。深圳市将用人单位缴纳的医疗保险费列入成本，而南京市则规定“市、区两级经办机构的事业经费不得从基金中提取，其经费列入市、区两级财政预算”。
(五)政策执行方面。《国务院关于解决农民工问题的若干意见》中指出，“有条件的地方，可直接将稳定就业农民工纳入城镇职工基本医疗保险”。从全国二十几个省份方案执行情况看，城镇职工医疗保险大多采取直接扩面形式，一定时限能稳定就业的农民工便可直接进入该体系。对于大病住院医疗保险，要求建立农民工医疗保险基金预算和决算制度、财务 会计 制度以及内部审计等制度，实行统一政策，属地管理，分级执行。具体而言，由统筹地区劳动保障行政部门负责组织实施，医疗保险经办机构负责参保、缴费、待遇支付，医疗服务则由定点医疗机构根据国家医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准提供。上海、成都实行的农民工综合保险较之有较大差异，特别是在医保运行模式上不再采取政府经办的传统做法，而是由商业保险公司委托，这是一种农民工、企业、政府多方受益的医保运作模式，在减轻政府负担的同时，强化了农民工权益保障的社会责任。
二、农民工医疗保险方案存在的问题
(一)医疗保障项目与农民工实际需求脱节。基于农民工流动频繁、帐户接续不便的特点，目前各地试行农民工医疗保险方案基本遵循“不建个人账户、只建统筹基金”原则，保障项目仅限于住院及特殊门诊。从推行效果看，农民工医疗保障现状与政策目标存在一定差距，主要原因是保障项目与实际需求不匹配。依照目前相关规定，门诊费用由个人帐户开支，必须与个人缴费基数挂钩，即农民工必须个人承担保费，或部分承担、或全额承担，现行方案大多采用“现收现付、以收定支、收支平衡、略有结余”进行管理，基金积累难以成为个人帐户资金划拨来源。若没有其它资金来源渠道，全部由农民工个人承担，这种个人账户等同于个人存款，以大数法则分摊风险的保险意义将不复存在。即使个人帐户采用社会共济原则筹资，在目前工资水平普遍低下的状况下，无论全额或部分承担保费都很难调动农民工的参保热情。基于此类多种原因，目前各地多实行“建社会统筹、用人单位缴费、保当期大病”办法，基金支付范围只涵盖大病医疗和特殊门诊。有调查数据表明，目前进城农民工平均年龄为28.6岁，从生命周期 规律 来看，这类青壮年农民工人群的大病住院概率相当低，而常规疾病则不可避免。因此，农民工迫切需要的不是大病住院保障而是常见门诊医疗保障。另外，在农民工频繁流动的环境下，用人单位缴费且只保当期大病，意味着农民工任何工作异动都可能导致医疗保险待遇的终止，随时都可能重新被排除社会保障网之外。
(二)城镇医疗服务供给与农民工实际需求不匹配。长期以来，我国医疗卫生资源一直采取以城市居民医疗需求为中心的户籍人口管理模式。在跨区域流动农民工已超过1.2亿的今天，这种模式表现出明显的缺陷。正规医疗机构的高额医疗费用与农民工低收入间的矛盾比较突出。2004年卫生部调研结果显示，农民工患病后25.4％的人选择城镇医疗机构就诊，73.2％的人采取从药店买药或服用自带存药的方式。这种事实证明农民工没有真正享受城镇医疗服务。
(三)农民工老年医疗保障存在政策缺失。根据国务院研究室课题组调查结果显示，目前1.2亿城市农民工的平均年龄为28.6岁，且流动性频繁、劳动关系极不稳定。所以目前我国农民工医疗保险方案很少涉及农民工老年医保的相关问题。大连、天津、沈阳等很多地区规定：“农民工达到法定退休年龄时，用人单位不再为其缴纳医疗保险费，农民工本人也不再享受医疗保险待遇”。这意味着当农民工年老后，医疗保险将随用人单位缴费停止而终止，如果没有其他相关政策规定来延缓其医保关系，农民工将重新游离于社会保障网之外。农民工长年从事苦、累、脏、险工作，慢性病或其它高危重病的困扰较城镇职工更为严重，更需要老年医疗保障，尤其在当前农民工逐渐成为城市产业工人主体的形势下，如不能在农民工年老后享有与城镇职工同等医疗保险待遇，不仅是政府职能的缺失，同时也分裂了劳动者医疗保险制度的统一性。
三、完善农民工医疗保险方案的建议
(一)建立农民工弹性医保制度。农民工是个复杂而庞大的群体，城市移民型、回乡型及城乡兼业型等类别人群特征各异，同一种医保制度安排很难满足所有需求，有必要根据其就业特征及医疗特点制定弹性医保制度。对城市稳定就业且具有相对固定劳动关系的农民工，可将其直接纳入城镇职工基本医疗保险体系；流动频繁、收入低下的农民工，基于其 经济 能力和其它条件的限制，可按照“低费率、保当期、保大病、不建个人账户”原则开展大病医疗保险，重点保当期住院医疗，有条件的地方可同时参加大额医疗救助；对回乡务农的农民工，应督促其参加原籍 农村 新型合作医疗；个体经营等灵活就业农民工，则可按照目前灵活就业人员医保办法，以个人名义参加统筹地区基本医疗保险。农民身份的转变使现行农民工医保暂行办法向城镇医保制度转换成为必然，不同医保制度间的衔接与医保关系接续需要弹性运作。在制度转换方面，由现行大病住院医疗保险转入城镇职工基本医疗保险体系的，可将先前医保模式连续参保时间折算为城镇医保缴费年限，达到最低缴费年限即按城镇医保规定执行相关待遇，也可对此期间医保保费进行补缴，基数设定为当地上年度城镇单位在岗职工平均工资，补缴比例稍低于基本医疗保险标准，补缴后可累计缴费年限，但不能补记补缴期间个人账户；在运作模式方面，鉴于农民工流动频繁的特点，可建立相应的账户中断与复效制度，对因失业、短期回乡或工作变换出现保费中断未缴的农民工，可保留其医疗关系，经补缴后，保费办理接续或转移。这种弹性运作模式可促进当前“保当期、不建个人帐户”的农民工医保暂行办法向全民统一基本医保制度转变。
医保费用控制办法范文第4篇
国主要采用按服务项目付费的方式,虽然操作比较简单,但对医疗费用的约束性很弱。医疗机构受利益驱动,往往会通过增加服务项目和数量来给病人提供过度的医疗服务,导致医疗费用不合理增长。
我国对医疗保险支付方式改革进行了有益的尝试,采用的支付方式大多属于后付制。总体来看,后付制是付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿,难以有效控制费用,尤其是付费的依据或标准对医疗服务的提供者有较强的经济刺激而不是经济约束,对患者又没有实行费用分担机制。
(二)国外主要采用按DRGs模式及总额预付制
从各国的医疗管理实践来看,由于以按项目付费为代表的后付费制度存在明显缺陷,一些发达国家已经不再单一采用这种后付费制度,而是逐步转向采用预付费制度。其中,按DRGs付费是当前国际上应用较为广泛的一种医疗服务预付制方式。美国、澳大利亚、德国、挪威等国的应用经验表明,DRGs付费方式不仅可以有效控制医疗费用增长,还可以规范和引导医疗服务行为,激励医院加强内部管理。
从各国医疗保险的教训来看,医疗保险的支付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个制度原因。就我国的情况来看,总额预付制是计划性较强的支付方式,与我国医疗卫生事业的社会公益性质相适应,也与医疗机构主要属于国有,且医疗卫生工作集中计划管理性较强的现状相适应。但我国医疗机构众多,按病种付费有利于减少定点医疗机构及医保机构的工作量,提高工作效率。
二、上海医疗保险支付方式改革与发展
(一)总量控制下按服务项目支付
上海市医疗保险制度改革以来,上海从1996年5月开始实施城镇职工社会医疗保险时,采用了“总量控制下按服务项目支付”的方式。针对医保基金支出增幅过大的趋势,2002年上海市医疗保险局成立专门的总控办公室,试行总额控制的支付方式,提出了“总额控制、按月预留、年度考核”的办法,其要点是根据前一年各医疗机构的医保费用支出情况,核定当年各医疗机构的费用总额;年度控制指标数分解到月,按月审核结算,低于指标数,按实支付,大于指标数,大于部分预留50%。2004年,为建立长效的医疗保险基金风险分担机制,维持医疗保险基金的收支平衡,上海市医疗保险局正式实行以总额预算为主,结合按服务项目付费、按单病种付费、精神病医院按床日付费等混合支付方式。
目前,上海采用的供方支付方式是在总量控制下的按服务付费的方法,即:在微观层次上,医疗保险机构根据医院提供的服务项目的价格和服务量向医院偿付费用,在宏观层次上,每一家医疗机构医疗费用的总量受到控制。
(二)创新开展DRGs医疗保险支付方式试点
上海市从20世纪90年代初期开始,持续推进医保改革,在努力实现医疗保险制度全民覆盖的同时,不断完善医保基金支付办法,逐步形成了以预算管理为主体,按病种付费、按床日付费等支付方式相配套的医保费用组合支付体系。上海市医疗保险从2004年起在二、三级医院中对部分病种实行病种支付制度。费用标准根据当时相应病种住院次均医疗费用现况调查结果的平均水平确定。到2011年,按病种付费已扩展到17个病种,取得了一定的成效。
表1 前15种病种的费用标准3
表2 后2种病种的费用标准
三、上海DRGs支付方式存在的问题
目前上海按DRGs付费尚处在探索、起步阶段,在具体实施过程中必然会遇到各种问题,需要加以探讨和解决。
(一)医疗服务各方职能转换和利益调整问题
施按DRGs模式付费,必然会引发卫生领域的深刻变革,涉及政府卫生管理、医疗保险、物价等部门的职能转换和利益调整,医院运营模式的转化,需要站在全局的高度加以统筹协调。医院为减少病人的实际住院日,增加门诊服务,随之导致门诊费用上涨,使卫生服务的总费用并未得到很好的控制。据统计,目前按病种支付的手术人次仅占总住院人次的3.5%左右,费用仅占总住院费用的10%左右,影响了按病种支付的控制费用的效果。
(二)医院管理基础比较薄弱的问题
按病种付费需要大量完整准确的病案信息和费用、成本信息,目前不少医 院的管理基础比较薄弱,如病案信息不准确,出院诊断错诊、漏诊和编码错误率比较高,疾病诊断和治疗随意性比较大,标准化程度低,成本核算不健全,费用和成本信息不完全、不准确,距离全成本核算和病种成本核算还存在较大的差距,增加了实施按DRGs付费的难度,2005-2008年,无论是二级还是三级定点医疗机构,部分病种次均费用均不同程度
超过支付标准,需进一步研究支付标准的合理性;。
(三)医疗服务质量下降
由于支付标准事先制订,医院可能会为了降低成本而在治疗过程中“偷工减料”,推诿重症病人。2005-2008年,无论是二级还是三级定点医疗机构,部分病种次均费用均不同程度超过支付标准,需进一步研究支付标准的合理性;
(四)费用转嫁及欺诈
部分医院为了转嫁费用,把本来该入院做的检查、化验都在门诊做,增加门诊费用;或者在疾病诊断和编码上投机取巧,故意夸大患者病情,让不需住院的患者住院治疗,或将一次住院分解为多次住院等。
(五)阻碍医学技术的发展
在按DRGs付费情况下,医院将会把主要精力放在如何降低成本、提高效率上,而对需要投入大量人力、物力和财力的新业务、新技术的研发缺乏热情,在一定程度上不利于临床医学的创新发展。
四、上海完善DRGs医疗保险支付方式的对策建议
(一)进一步强化政府在医疗付费改革中的领导地位和主导作用
按DRGs付费是一项重大的卫生改革举措,需要政府在宏观层面上加强统筹。要继续发挥政府在加强领导、增加投入、制定政策、严格监管等方面的主导作用,逐步完善医疗价格定价机制、医院投入—产出及经济补偿机制、医疗质量保证机制、医院管理者分配、激励和约束机制,医疗保险诊断审核和疗效评价机制,使付费方式改革走可持续发展之路。
(二)因地制宜,合理选择病种,扩大试点范围
目前,上海市医保信息库药品代码日趋完善,医疗服务项目代码正在逐步完善,定点医疗机构上传疾病代码及申报单病种程序逐渐规范,这些为上海市扩大医疗保险按病种支付试点范围提供了有利条件。因此,从上海市实际出发,应继续完善现行试点病种,同时可选择常见、多发、分类相对简单、临床路径较为清晰、医疗费用离散度较小的病种,扩大试点范围,积累经验,稳步推广。在试点过程中,可逐步将费用占住院总费用比例居前的病种纳入按病种支付试点,以推动按病种付费管理向控制费用、规范治疗方向发展。
(三)结合实际,明确病种细化程度
DRGs对医疗诊断分型、医疗信息系统和临床诊疗规范要求很高,就上海市医保管理现状,无论是定点医疗机构还是医保结算信息系统都难以达到DRGs的要求。作为过渡的按病种支付模式,疾病的组合方式应结合定点医疗机构和医保管理部门的运行状况,病种细化程度可由粗到细,对目前已试点的病种,按诊断明确性高、费用离散度小、界定和操作较为清晰等原则,减少细化层次;对复杂的病种,根据疾病的诊治行为,结合病种诊断、病情、个体特征、医疗技术、医疗资源消耗等因素,适度细化分类,使按病种支付组内差异不显着、组间差异显着。
(四)统筹考虑,合理制定病种的支付和结算标准
从逐步完善病种支付标准出发,继续改进现有病种支付标准的测算办法。对现行测算方法开展回顾性研究,根据临床诊疗技术,分析定点医疗机构实际发生的病种费用水平和分布规律,应用概率分析方法,进一步调整病种支付标准。同时,针对目前单一的病种支付标准,探索将病种分型、医院分级、治疗分类、效果分等与病种支付标准有机结合,形成多层次的支付标准,使病种支付标准更趋科学合理。
根据具体病种的情况,采取不同的医保结算方式。对按定额结算的病种,要实行定点医疗机构对超额费用分担机制,研究结余费用的激励机制,促使定点医疗机构加强自我管理,努力控制医保费用;对按最高支付标准结算的病种,要研究差额产生的原因,确定合理的结算标准。
(五)利用信息技术,完善按病种支付的监管措施
1.规范病种申报程序和内容,提高病种申报的准确性。应充分利用已建立的住院诊断库,通过比对,发现定点医疗机构申报操作的问题;将试点病种申报纳入医保申报结算管理体系,通过制度化操作流程,提高病种申报的准确性。
2.建立病种申报数据审核比对机制,规范病种申报数据。为避免病种申报流于形式,医保管理部门应建立严格的病种申报数据审核对比机制,建立医保费用结算报表的逻辑校对关系,促使定点医疗机构规范上传结算数据。
3.建立筛选网络,确保结 算准确。加强按病种支付的事后监督管理,以发现非信息统计性漏报病例和人工干预相关病例为目的,对相关费用构成进行分析,发现不合理收费问题,及时查处,以确保费用结算的准确。 参考文献 [1] 郭文博,张岚,张春艳.医疗保险费用支付方式研究评述[J].卫生经济研究,2011:10(292) [2] 崔涛,王洪源,胡牧,
医保费用控制办法范文第5篇
【关键词】医疗保险；卫生资源消耗；医疗服务过度
为了保障我国广大人民群众的健康医疗问题，国务院于1998年12月频发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）。医疗保险的范围很广，医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此，医疗保险也具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。随着医疗保险制度的制定和实施，相应出现了医保患者的医疗需求过度而造成的卫生资源的消耗和医疗保险中的医疗服务“过度”现象，现分析报告如下：
1医保患者医疗需求过度
基本医疗保险患者的医疗费用大部分是由医疗保险基金支付，患者在接受诊疗过程中除关心自己病情外，还非常关心医保报销哪些费用，以及怎样减少个人承担的部分费用。医保患者在诊疗过程中，大多数患者希望做全面的辅助检查，愿意接受大型医疗设备诊疗和检测，主动要求使用医保范围内贵重药品，这些因素极易导致医疗需求过度，造成卫生资源消耗。
1.1小病要求“大医”介于门诊、住院都能治疗的疾病，很多患者要求住院治疗，以享受医保住院费用报销的待遇，减少个人医疗费用支出，造成了卫生资源的过度消耗。
1.2一些慢性病、常见病、多发病，患者一旦病情复发就想办法住进医院，住院后就要求做全面检查、并要求得到系统、彻底的治疗。
1.3有些患者把医保住院当做健康体检的过程，住进医院后要求诊疗与本次住院无关的疾病，要求对身体不适之处进行检查，甚至怀疑自己有某种疾病，强烈要求做相关检查并要求得到医治。
1.4患者出院时往往都是要求带药品、带诊疗项目；个别患者要求出院带和本次住院治病无关的药品和诊疗项目，加大了卫生资源的消耗。
医保患者医疗需求过度的主要原因，不仅是因为患者健康意识增强，也是因为住院费用由医保买单。相反，自费患者住院就尽量减少费用支出，自我控制医疗消费。
2医疗保险中的医疗服务“过度”
医保政策规定按出院人次拨付统筹费用，因此绝大多数医院存在超支问题，尤其是医保患者住院比例大、均次住院医疗费用高的三甲医院超支更加严重，医院的经济收入受到不同程度的影响。如何降低医疗费用超支，减少医院损失，是各家医院不得不研究的课题。
2.1小病“大治”、轻病“重治”门诊、住院都可以治疗的发生费用低的疾病千方百计收住院治疗，以便获取拨付定额的剩余费用，减少医院的“亏损”。
2.2医保政策不当导致医院政策性亏损如医保患者的冠心病治疗，人均统筹费用为4700元，心脏介入治疗患者实际发生医疗费用人均达到29000元，按装起搏器实际发生医疗费用的人均达到37000元，人工关节置换术、恶性肿瘤治疗等疾病的治疗费用远远高于医保的人均统筹费用，所以大型综合性医院每年要为医保患者垫付的大额医疗费用，而不能资金回笼。
2.3医保政策规定的医保患者住院医疗费用应在封顶线以下，但是这只适合普通患者的疾病救治，三级甲等医院治疗的患者大部分是急危重症患者，所以大型综合医院是属于治愈一名患者，医疗费用就要超支一个，医生无法按照医保费用诊病治病。
2.4满足患者需求使用高档自费药品和自费诊疗项目，加重了卫生资源的过度消耗。
3对策探讨
3.1医保政策应该不断调整和完善，根据医保基金收支平衡、略有节余的原则，医保政策制定者应该不仅关心社会工资提升增加了缴纳数额，而且还要注意到不断开展新技术、新疗法、新项目，以及医疗技术的提高、人口老龄化和发病年轻化趋势等原因造成的医疗消费不断上涨的现象。医保政策的制定不仅要充分考虑到参保人员利益，也必须充分考虑到医院的利益。
3.2医院与医保政策制定部门间要经常沟通，建立良性互动，医院可以提出合理的建设性意见，拿出政策性“亏损”的理论依据和事实依据，争取政策调整和政策性补偿，要合理控制医疗费用。
