医保协议管理要求
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医保协议管理要求范文第1篇
在县委、政府的正确领导下，在上级业务部门的具体指导下，我县医疗保险工作紧紧围绕构建和谐社会和服务邵东经济发展这个大局，通过县医保站全体干部职工高效务实的工作，保险覆盖范围不断扩大，制度运行基本平稳，基金收支平衡，参保人员基本医疗需求得到保障，得到了上级主管部门的充分认可和社会各界的高度评价。下面我从三个方面向各位领导作个汇报，不妥之处，请大家批评指正。
一、扩面工作。基本医疗保险扩面工作，是我县“八件实事”内容之一，今年上级下达我县医保扩面任务是xx人。至10月底止，全县新增参保单位60个，新增参保人数达xx人，完成任务数100．01％，提前2个月超额完成扩面任务。为了落实这项“民心工程”，我站从以下几个方面着手该项工作。
a、我站于年初制定了医保扩面工作计划，成立了由站长为组长的医保扩面工作小组，把任务落实到有关股室和个人，并实行工作实绩与年终考评挂钩，极大地调动了干部职工的工作积极性和主动性，为完成任务打下了良好的基础。
b、进一步加大基本医疗保险宣传力度。一是在电视、广播播出医疗保险宣传标语和专题宣传；二是建立医保网站（xx），利用网络媒体对医保政策广泛宣传；三是在县百富广场设立医保知识咨询点，派发宣传资料，解答群众问题；四是结合医保稽核，深入各单位进行宣传。通过广泛深入的宣传发动，不断提高广大用人单位和职工的参保意识，积极参加基本医疗保险。
c、主动与有关部门协商联系，千方百计为困难人群排忧解难。我站主动与各乡镇财政所联系，召开专题会议，共同研究对策，使存在“看病难”问题的全县各乡镇“七所八站”的xx名职工全部参加了基本医疗保险。另外医保站站长和征缴股的同志主动到水利局，林业局等单位联系协调，将归口这些单位管理的11个水库管理所和4个林场共计431名职工纳入医保。还有xx站长亲自多次上门，到邵东县农村信用社宣传解释医保政策，做相关负责人工作，终于将该单位的402名职工纳入医保。既为他们职工解决了“看病难”问题，又扩大了医疗保险覆盖面。
二、加强定点医疗机构服务协议管理，合理使用医保基金。医疗管理在整个医疗保险工作中起着十分重要的作用，如果这项工作做得好，医保基金就能有效地用在参保职工就医购药上，最大限度地减轻患者负担。否则直接导致卫生资源的浪费，加重患者的负担，甚至出现基金收不抵支的现象。为此，我们采取了如下措施不断加大医疗管理力度。
a、不断完善并加强协议管理。我站在去年协议管理的基础上，结合政策的调整和工作中的实际情况及统筹基金的结余情况，对协议内容进行完善，把医保政策的具体落实、基金支付的控制指标、医疗服务的具体要求、服务质量的监控等项内容细化到协议的条款之中，同时制定相应的考核办法来强化协议管理，切实加强协议执行的力度。
b、是加强医疗管理监督检查力度。依照协议采取平时检查与年终检查、网络监控与现场检查相结合的方式对定点医疗机构和患者进行严格检查和考核，做到入院时核对身份、住院中监控费用、出院后审核病历。
c、是严格审核医疗费用的结算单据。对住院、外地就医和特殊疾病门诊等所发生的各种医疗费用，按程序操作严格审核，凡不符合统筹金支付范围内的费用一律剔除，确保医疗保险基金支出的合理性。
三、加强定点医疗机构医保目录内药品备药率管理，从源头上规范定点医疗机构用药行为。药品目录收录了临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，能够满足参保人员的基本用药需求。所以加强备药率管理，对于加强基本医疗保险用药管理，规范医疗服务行为，确保参保人员的基本用药需求，合理控制费用支出，提高基金利用效益具有重要意义。我站从以下几个方面加强该项工作。
a、明确责任。在协议中明确规定定点医疗机构药品储备中医保药品目录内药品品种所占比率要满足如下要求：1、西药xx以上，2、中成药xx以上。违者暂停医保定点资格。
b、坚持月报制。定点医疗机构每月向医保站报送当月药品采购情况，包括所购药品清单、生产厂家、购入渠道、进销价格。
c、随时抽查，核实。我站由医学类专业人士到各定点医疗机构的药房查询其药品库存情况，实时掌据备药率情况，发现问题责令及时改正。
医保协议管理要求范文第2篇
关键词：医疗保险统计工作；医保管理；作用；优化
前言
在医保领域，关于统计工作内容，主要包括对保险资金的运行以及支配情况进行数据统计和分析，从而保证医保管理环境更加有效、有序。做好统计工作，对于优化医保管理，提高医保管理效果具有重要意义。因此，医保部门应高度重视保险统计在管理工作中发挥的作用，并做好统计工作的合理应用，从而全面提高医保管理工作质量。
一、医疗保险统计工作在医保管理的作用分析
1.统计数据公示监督作用
在医保管理领域，针对医保工作所产生的数据，包括医保收支、医疗结算等相关费用进行统计，并将其公示出来，从而保证医疗保险数据更加透明化、公开化，全面提高医保管理监督功能和效果。加强保险数据统计，提高保险管理监督，对于医保行业实现良性竞争高速发展，具有重要意义[1]。由此可见，在医保管理领域做好数据统计工作，所呈现的监督作用和效果十分显著。
2.完善指导医保管理工作依据
在进行医保管理过程中，相关单位之间，通常都会签署《管理协议》，从而依照管理协定，对医保工作进行有效管理。而在管理协议实施的过程中，相关单位需要对协议内容进行不断完善与补充，从而保证管理协议功能更加健全。而通过数据统计和分析，能够帮助相关部门获得更加详细的管理信息，从而为健全医保管理体制，完善协议内容提供具体的工作依据。
3.预警医保基金健康运行状态
医保管理是一项综合性、复杂性较强的管理工作，对保险资金运行环境以及支配条件管理要求比较严格。因此，工作人员需要根据保险资金具体分配情况，包括患病人群信息，如姓名、年龄、患病类型等，通过保险服务对象具体情况深入分析，掌握保险资金支配动向，从而保证医保管理工作更加有效。所以说，在医保管理领域，做好数据统计与管理，对全面提高医保管理工作效率，与工作质量具有重要意义，对此，工作人员应加强思想重视。
4.助力医保政策、决策制定
随着医保行业不断发展，相关的政策、体制也需要根据市场环境进行调整和完善。而在进行政策调整的过程中，需要相关人员对医疗保险相关数据加以了解，并以此为依据，完善医保政策。因此，做好医保数据统计与分析，十分重要，能够为制定医保体制，奠定基础依据，从而促进医保行业实现深入发展。由此可见，保险数据统计，对提高医保管理工作质量具有重要意义，工作人员在具体工作过程中，应该重视保险统计工作优化和创新，从而为优化医保管理工作环境提供重要的数据支撑。
二、医保管理中医疗保险统计分析的重点
1.基金收缴情况
在医保管理领域中，工作人员在进行保险统计工作时，应重视保险资金收缴情况，进行有效统计和管理。首先，工作人员需要对参保对象进行有效的调查和统计，掌握参保对象人群类型，包括年龄、社会角色以及经济情况等[2]。之后，工作人员需要对保险资金收缴情况进行统计，包括收缴成功率，以及所占的保险资金比例。通过数据综合分析，判断保险资金现有运行情况是否安全、合理，并根据具体数据，对保险资金运行方案和执行计划进行有效完善与更新，全面提高医保管理效果。
2.医保基金支出情况
在医疗保险统计领域，保险资金支出情况，也是医保管理工作重点内容[3]。首先，针对医保服务对象，在定点医院、药店药物购买情况进行有效分析，掌握医保对象患病情况，通过购买药品情况数据分析，掌握病患在就医方面的经济能力。其次，针对病患群体在门诊、医院的就诊情况进行统计，从而对医保服务人群患病情况以及患病程度进行有效了解。同时，做好医保人群住院信息有效统计。综合上述几个方面的医疗保险数据统计，从而保证医保管理覆盖面更加健全、具体，全面提高医保管理工作质量。
三、医保管理中医疗保险统计工作优化路径
1.加强工作人员素质建设
在医保管理领域中，为全面提高保险统计工作效率，相关单位必须重点加强工作人员自身素质建设。首先，单位需要重视工作人员医保管理理论知识储备建设。引导工作人员积极学习当前国家在医保管理领域提出的具体政策、体制，从而保证自身所掌握的理论基础知识更加全面，为更好的开展医保统计工作奠定理论依据、同时，相关单位应重视医保统计工作流程、思想更新与完善，为工作人员展开高效的统计与管理，提供良好的政策导向。
2.加强医保工作统计调查
随着人们对医疗服务品质的重视，医保行业市场变化十分显著，并呈现出全新的发展面貌，相关单位为保证医保管理工作更加高效，必须重视医保数据统计工作。根据医疗保险具体工作需求，做好医保数据统计调查工作。因此，工作人员需要对全国范围内，医疗保险具体服务情况进行调查，从而掌握当前保险资金分配情况，并根据医疗保险行业发展需求，健全完善性的统计管理体系。并通过数据统计，分析当前医保管理工作中存在的管理风险，并合理制定风险防范措施，从而保证医疗保险资金运行环境更加安全、稳定。
3.健全医保统计工作考核体系
为全面提高医保工作质量，提高统计工作效率，相关单位必须重视统计工作考核体系建设。根据当前国家对医保管理工作的具体要求，对岗位职能范围、工作要素、工作人员职业素养等进行有效规定和明确，重视工作人员职业素养考核与培训。并利用信息技术，构建医疗保险数据统计信息化管理平台，全面优化统计工作环境，提高医疗保险数据统计工作效率。
医保协议管理要求范文第3篇
一、强化医保管理机制。
（一）稳步推进我市职工、城乡居民和普通门诊统筹医保三项制度实施。
全面开展普通门诊统筹实施工作，落实城镇职工医疗平安市级统筹和城乡居民医疗平安一体化经办管理工作的衔接。确保三项制度改革平稳有序进行。
（二）不时完善医疗平安费用结算方法。
要根据不同医疗机构和疾病发生的特点，从源头上控制不合理的费用支出。细化和完善医疗费用结算办法，目前我市普遍使用定额结算方法。可积极探索实行总额预付、按病种付费、按人头付费等鼓励医疗机构主动降低本钱的费用结算方法。
（三）完善和深化定点医疗机构医疗服务协议的管理。
不时完善协议内容，1根据新社保年度的发展和要求。将医保政策和医保管理标准充实到协议条款中，提高协议内容的可操作性。
建立完善对定点机构参保病人住院登记和探访机制，2加强就医管理。要积极探索与市级统筹适应的就医管理方法。处置好方便参保人员就医与合理控制医疗费用的关系，防止医疗机构挂床住院、冒名住院、过度治疗以及骗取医保费用等违规行为发生。
（四）全面落实定点机构考评制度。
建立对定点机构的服务态度、执行医保规定情况和服务质量等进行综合考核、考核结果与医疗费用结算经济弥补挂钩的管理机制。社保经办机构要积极配合做好定点机构定点服务质量考评工作。
（五）做好医保运行情况分析工作。
使之成为经办机构基金结算决策、提高医疗平安经办管理服务水平和成为经办系统提高执行力的一个有力抓手。通过数据整理并进行分析，开展医疗平安运行情况分析。以数字化、定量化评估医疗平安运行效果，推动经办管理优化。
（六）积极探索研究解决异地就医实时结算难题。
建立和完善定点医疗机构医疗费用实时结算管理制度，必需加大力度。一是建立全市定点机构协议管理一体化，做到市、区定点医疗机构互通；二是研究探索建立定点机构实时结算系统，尽快实现参保人在异地看病医疗费用由统筹基金和个人帐户资金实时结算。
二、完善工伤、生育、失业平安市级统筹
要全面贯彻落实《江门市失业、工伤、生育平安市级统筹实施方案》为下一阶段最终实现社会保证市级统筹打下了坚实的基础。
（一）完善工伤、生育和失业平安基金统一调剂制度。解决地区内市、区之间基金统一调剂结算、数据资料资源共享、以及待遇发放统一流程的问题。
（二）建立和完善工伤平安服务协议管理制度。要完善工伤平安医疗服务协议管理。对未建立工伤平安医疗服务协议管理的市、区。以及工伤平安基金的合理使用，遏止浪费，规范工伤平安管理服务。
（三）积极探索建立医疗、工伤平安定期待遇的异地人员资格实时认证机制。实地对一次性缴纳医疗平安费参保人和享受工伤平安待遇情况进行认证。确保基金的平安。
医保协议管理要求范文第4篇
[关键词] 医疗保险；医保审核；医院管理
[中图分类号]R197.32[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2009）06（b）-103-02
随着北京市医疗保险工作的不断深入，对于医院的医保管理人员的要求也越来越高，医保办公室的工作也从最初的接待参保人员的政策咨询；负责政策解读、宣传；解决参保人员与医院之间的纠纷，办理相关医保手续，进一步发展到对患者医疗费用的监测、审核。
医保工作政策性强，涉及面广，配套文件多。在医疗机构中涉及：物价、财务、计算机、药剂、临床及其相关辅助科室等诸多部门。由于政策宣传不到位，监管措施力度不够，各相关科室部门间协调、沟通不足，导致医院内时有政策盲点和误区，最直接的后果是医保拒付问题严重。为加强医保管理，我院成立了专门的医保审核部门，医保审核在医院的医保管理中发挥了以下作用：
1 为全院提供及时的政策指导和宣传，发现问题及时解决
1.1出院诊断不完整，适应证用药的诊断不明确
由于医生对于适应证用药的概念还不强，因此经常发现出院诊断书上没有相关诊断却使用了相应的药品，审核人员与主管医生及时沟通，宣传适应证用药的相关规定，问明使用的药物是否有相应的诊断，若有诊断而遗漏的提醒医生将诊断补齐，从而保证凡属有适应证才可使用的各类药品，都有明确的诊断，完全符合医保药品目录库的规定。不符合医保适应证要求而确属患者病情需要用药的，督促主管医生和患者签署自费协议，保障患者的知情权，保护医生给患者用药后不会出现不必要的纠纷。
1.2医嘱与记账明细单不符，收费不合理
通过核对医嘱发现有不合理收费的情况，和病房主班联系，问明原因，属记账问题，更改正确，属于对物价规定不明确的和物价科联系，按物价规定严格执行。既保证不因多记账损害患者的利益，避免患者结账后，对医院有意见，产生矛盾，也防止因申报费用和实际应用不符而遭到医保中心拒付。保证医院的合理收费不受损失，每年的补退账额达几十万元。
1.3各类归属医保范围人员之间的不同要求应严格区分
虽然都归属于医保中心管理的范畴，但因各类参保人员的身份不同，他们之间的报销比例和项目也不尽相同。普通医保、离休医保、医疗照顾、农民工、生育险、老人险、病儿险，各种不同的人员，各自有不同的限制，在审核过程中都需加以区别和判断，以保证患者最后结算的账目正确无误，完全符合医保的规定，确属医疗保险应承担的范围。
1.4 临床医生对于医保规定不明确而造成的后果
在审核过程中发现许多医生不仔细阅读药品使用说明书，凭经验用药。因为许多年来的用药及诊疗习惯已经形成，在不了解医保的相关规定的情况下，出现了与医保要求相冲突的问题，比如肠营养剂在临床应用过程中，医保多数要求为危重、长期不能进食的患者应用，一般长期不能进食的患者多数病情已属危重，需一级以上护理，但有一部分患者其他功能尚可，只是进食困难或吞咽功能障碍，不需一级以上护理，医生按以前的习惯开鼻饲加肠营养剂的医嘱，医保规定鼻饲就相当于可以进食，同时用的肠营养剂医保不予承担费用，若医生认为确需使用，经家属和患者同意并签定自费协议书，由患者自费使用。许多医生不理解，认为不能吃东西就是不能进食，医保不负担不合理。医保的原则是：低水平，广覆盖，要求比较严格，因此诸如此类的问题，一边和医生沟通，讲解医保规定，一边要和医生商议与患者联系，告知需自费项目，医照患者可通过网络上传所用药物信息向医照部申请，如医照部同意用药申请，则此患者的此次用药费用由医保承担。
2 医保审核的业务综合性及在接待医保检查和信息反馈方面的作用
2.1构筑医院与各医保管理中心之间的沟通渠道
医院的医保工作接受市医保与各区医保中心的监督和不定期检查，在医保患者结算清单报送医保中心后，医保中心有权对疑问之处对医院的患者病历进行核查。因此医保审核要在检查工作中承担起医院与医保的沟通桥梁，提供有效、合格的病历，就医保提出的疑问之处给予合理的解释，由于每一份住院患者的费用在结算前都经过了审核人员的核查，对于基本的情况医保审核的人员比较了解，因此大多数情况都可以解答，在医疗诊治方面请临床主管医生一起和检查人员讨论，讲明我院临床医生的处置原则，如有对医保政策和规定理解误区的，就此机会将问题讨论清楚，保障类似问题今后不再出现，为医院争取最大利益，也使医院今后的工作更加规范，合乎医保的要求。医保办的人员既熟悉自己医院的医生和各科室人员，又因为工作性质经常和各个医保中心的人员打交道，因此在医保检查时关注事情的进展，适时就焦点问题与本院人员和检查人员进行协调，使互不相让的双方在医保办人员的协调下尽快得到各自能够接受的结果。
2.2信息时代充分利用网络的力量
医保中心不定期将最近北京市各医院出现的违反医保规定的问题上传网络，医保审核人员将这些问题下载、分析、总结，将我院同样存在的问题重点关注，在审核过程别注意，并向领导汇报引起医院的重视，及时传达到相关科室，使同样的问题不在我院发生。
许多医保信息及文件的，网络要比纸介迅速及时，因此经常关注医保中心网站及下载专区可以第一时间得到相关信息，使我院的医保工作反应迅速，处置及时。
2.3业务的综合性对医院医保工作产生的积极影响
医保审核人员接到一份出院患者费用清单，需审核如下内容：①医保本是否在有效期之内，是否选择我院为定点医院，属单病种的查看医保本是否在特种病期间，未选我院的是否有急诊证明或转诊证明。②医生所开具的诊断证明是否合格，出入院日期是否相符，适应证用药是否齐全，出院诊断与费用清单是否相符，签字盖章是否合格。③出院带药有无超量及违反规定之处。④用药过程中审核甲类药是否按照说明书使用，乙类药是否属适应证用药。⑤化验费是否超检查次数的情况。⑥手术名称与出院诊断是否相符，是否属医保诊疗目录库范围。⑦医用材料费是否自费范围，与本次住院的检查治疗情况是否相符。⑧床位费有无超标，住监护室是否符合医保规定之报销要求，护理等级是否相符。⑨记账项目是否与医嘱相符，有无多记账、少记账的情况。⑩费用清单内容是否全部属医保三大目录库范围，不属医保范围确属病情需要的项目，是否与患者及家属签署自费协议。
医保协议管理要求范文第5篇
一、强化医保管理机制，提高管理服务水平
（一）稳步推进我市职工、城乡居民和普通门诊统筹医保三项制度实施。
落实城镇职工医疗保险市级统筹和城乡居民医疗保险一体化经办管理工作的衔接，全面开展普通门诊统筹实施工作，确保三项制度改革平稳有序进行。
（二）不断完善医疗保险费用结算办法。
从源头上控制不合理的费用支出，要根据不同医疗机构和疾病发生的特点，细化和完善医疗费用结算办法，目前我市普遍使用定额结算办法。我们可积极探索实行总额预付、按病种付费、按人头付费等鼓励医疗机构主动降低成本的费用结算办法。
（三）完善和深化定点医疗机构医疗服务协议的管理。
1、根据新社保年度的发展和要求，不断完善协议内容，将医保政策和医保管理标准充实到协议条款中，提高协议内容的可操作性。
2、加强就医管理。要积极探索与市级统筹适应的就医管理办法，建立完善对定点机构参保病人住院登记和探访机制，处理好方便参保人员就医与合理控制医疗费用的关系，防止医疗机构挂床住院、冒名住院、过度治疗以及骗取医保费用等违规行为发生。
（四）全面落实定点机构考评制度。
社保经办机构要积极配合做好定点机构定点服务质量考评工作，建立对定点机构的服务态度、执行医保规定情况和服务质量等进行综合考核、考核结果与医疗费用结算经济补偿挂钩的管理机制。
（五）做好医保运行情况分析工作。
开展医疗保险运行情况分析，使之成为经办机构基金结算决策、提高医疗保险经办管理服务水平和成为经办系统提高执行力的一个有力抓手。通过数据整理并进行分析，以数字化、定量化评估医疗保险运行效果，推动经办管理优化。
（六）积极探索研究解决异地就医实时结算难题。
我们必须加大力度，建立和完善定点医疗机构医疗费用实时结算管理制度，一是建立全市定点机构协议管理一体化，做到市、区定点医疗机构互通；二是研究探索建立定点机构实时结算系统，尽快实现参保人在异地看病医疗费用由统筹基金和个人帐户资金实时结算。
二、完善工伤、生育、失业保险市级统筹
要全面贯彻落实《江门市失业、工伤、生育保险市级统筹实施方案》，为下一阶段最终实现社会保障市级统筹打下了坚实的基础。
（一）完善工伤、生育和失业保险基金统一调剂制度。解决地区内市、区之间基金统一调剂结算、数据资料资源共享、以及待遇发放统一流程的问题。
（二）建立和完善工伤保险服务协议管理制度。
要完善工伤保险医疗服务协议管理。对未建立工伤保险医疗服务协议管理的市、区，应尽快签定工伤保险医疗服务协议机构。通过协议管理进一步确保工伤职工救治的合理需要，以及工伤保险基金的合理使用，遏止浪费，规范工伤保险管理服务。
（三）积极探索建立医疗、工伤保险定期待遇的异地人员资格实时认证机制。
实地对一次性缴纳医疗保险费参保人和享受工伤保险待遇情况进行认证，防止冒领和骗保现象发生，确保基金的安全。
