医保费用管控措施
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医保费用管控措施范文第1篇
[关键词]医保控费；总额预付制；医保基金
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.09.232
总额预付制度的实施，更有利于加强医疗保险费用控制，同时也能充分发挥医疗服务供给方参与医疗费用管理的作用，同时对医院的医疗服务行为、医疗管理模式和制度以及医疗观念等都产生了较大的影响，对推动医疗卫生体制改革以及完善医疗保障制度建设有着非常重要的影响。医院作为医疗服务提供主体，应该深入分析t保总额预付制度对公立医院带来的具体影响，并进一步加强和改进公立医院的内部管理，强化对医保费用的控制，以确保总额预付制度模式下，医院的医保管理规范高效，促进医院的长远稳定发展。
1 医保总额预付制的产生及主要内容分析
在医疗服务领域，最明显的特征就是由医疗服务供给方为主导，简单的市场规律在医疗行业领域往往难以起到调节和监控的作用。加强对医疗行业领域医疗服务质量以及医疗费用的控制管理，关键还应该加强对医疗供给方的控制，这也是在医疗保险费用管理方面实行总额预付制的深层次原因。
总额预付制也就是总额预算支付方式，具体来说，也就是医疗保险部门和医疗服务部门之间的协商和风险分担机制，首先科学地测算医疗费用预算额度，然后在规定的时间内，医疗服务机构完成规定医疗服务范围内的医疗服务质量和数量，医疗保险部门按照预算总额支付费用向医疗供给方提供医疗保险基金支付费用。医保总额预付制度在我国得到推进实施的主要原因是随着我国医保制度体系的不断健全完善，医疗保险参保人数迅速增加，医疗保险费用支出快速增长，为了缓解费用的过快上涨，解决医疗保险资金的有限性与医疗技术和医疗需求无限性之间的矛盾，衍生出的医保支付制度模式。总额预付制的内容要点主要有以下几方面的内容：
（1）在医院医保基金支付总规模的确定上，往往是以医保年度基金收入为基数，综合考核社会经济发展带来的增长率，遵循以收定支的原则进行确定，然后医疗保险管理部门在医保年度支出，按照医保基金总额，以一定的规则在定点医疗机构内进行分配。
（2）在医保实际支付额的确定方面，医疗服务机构主要是按照物价部门确定的医疗医药价格，并按照医疗服务项目计算患者医疗费用，进而通过固定的计费方式和计费标准确定医疗费用、医保实际支付额。也就是说，医疗服务机构的医保预算总额很大程度上取决于上年度的实际医保支付额。
（3）在支付额的归属问题上，对于已经计算确定的医保支付额，如果支付额低于预算确定的额度，结余部分则按照预定比例划归医院。如果出现超支，超支部分则由医保部门和医疗机构分担。
2 总额预付制对医院医保以及内部管理方面的影响分析
第一，医保总额预付制作为一种预算硬约束手段，医院的医疗保险基金支付水平，很大程度上受到了医保预付制度的影响，促进医院必须加强内部管理，特别是严格控制医院的医疗成本，要求医院对额外的医疗成本进行规避，提高对医院医疗服务中各种次均费用、收入中药品占比等关键指标方面的控制管理，有效地防止了各种给病人提供额外、昂贵药物或者是治疗方式的问题。
第二，总额预付制的实施，医疗保险部门加强了对医疗机构各种经费项目支出以及收入的监督管理，这也督促医院在加强费用控制、提高管理效率方面下功夫，一定程度上可以防范医院经营管理中出现的简单的向外扩张，开发市场，不计成本，不讲效益的经营方式，要求医院必须讲求效益，提高质量，对于推动提升医院的医疗品质安全以及内部管理水平方面具有重要作用。
第三，医院可以在总额预付制的模式下，自由地控制医疗服务行为，医院内部医疗服务的积极性、主动性得到提高，而且在预算的制定方面主要是定点医疗机构负责，预算经由医保中心进行审核，这样大幅度提高了医院预算管理以及审核的效率。
3 医保总额预付制度下医院医保控费策略研究
（1）转变医院的医保管理理念。在医院医保控费管理方面，首先医院医保部门应该形成正确的认识。实施医保预付总额制度，最主要的目的是进一步地控制医疗服务方面不合理费用支出，保证医疗保险基金支出的规范合理。因此，在医疗保险管理方面，医院部门应该突出公益属性，不能仅受当前局部利益的限制，严格按照新形势、新要求，提高医疗服务费用控制管理的主动性，把提高社会效益目标作为医院经营管理的重要内容，这对于医院的长远发展也是非常重要的。
（2）提高医疗保险费用管理的精细化水平。现阶段，很多医院在内部的医保管理方面普遍采取了分科定额控制管理的方式，虽然在提高医保管理水平方面具有一定的优势，但还存在着精细化不够的问题。因此，医院在医保费用管理方面，应该将精细化的医保费用管理作为重点，可以探索实施单病种质量管理、绩效考核管理、临床路径管理等多种医保费用管理手段。通过科学有效的医保费用定额分配管理方案，提高医院医保费用管理的效率和水平。
（3）调整改进医院的医保费用管理方式。在总额预付制的管理模式下，医院应该主动适应医保管理模式的转变，转变以往的被动控费，提高主动控费意识，强化医保费用的控制管理。在具体的操作实施过程中，应该注意提高医院的周转率，适当程度地降低平均住院日，严格控制出现超标准住院、条件住院等问题。同时，还应该加强医院内部各个科室部门的协调配合，特别是加强对医院的药品、耗材的管理，通过加强对辅助用药以及辅助材料来控制医院的成本费用。此外，还应该注重利用各种指标加强对医院医保费用的控制管理，为医院医疗服务行为规范化管理提供依据，同时进一步完善总额预算指标的核算。
（4）加强公立医院的内部控制管理。在总额预付制度体系不断完善的背景下，医保部门监管的信息系统逐步完善，有关的绩效考核体系逐步细化，作为医院如果仅仅依靠医保费用转嫁已经难以实现。因此，医院应该进一步加强内部控制，这也是医院合理管控医保费用最有效的手段。在管理工作的开展过程中，医院应该进一步细化制订医院的总额预付管理方案，重点加强医院内部的医保总额预付管理有关的病案、信息管理、医疗保险管理部门的联动，加强对医疗保险有关数据的分析，及时发现医疗行为中的不合理问题，明确不合理的费用增长点。此外，对于医保费用管理中存在的问题，应该会同医院的医务、门诊、护理、药品等部门加强联合管理，强化对医院医保费用的控制管理。
4 结 论
医保总额预付制对医院的医保管理提出了新的要求，在医院的医保管理方面，应该更加突出公益属性，主动适应医保制度要求，加强医保控费管理，特别是实现精细化的内部医保费用定额控制，加强对医保基金的管理，以促进不断提高医院的医疗水平和服务质量。
参考文献：
[1]佟子林，孙瑞智.浅谈新医改政策下建立公立医院绩效管理体系的探索与研究[J].黑龙江医药，2012，25（2）：265-266.
[2]于坤，曹建文.医保费用控制政策对医院用药行为的影响[J].中国医院管理，2004（8）：19-21.
医保费用管控措施范文第2篇
【关键词】商业保险 大病保险 厦门模式
一、机制创新：全覆盖、高保障
在面临治疗大病需要高额医疗费时，居民拥有的基本医疗保险补偿对少数患大病的人群只能是“杯水车薪”。厦门市人力资源和社会保障局借鉴运行多年的城镇职工大病保险的经验，拓展延伸居民基本医保功能，于2010年7月启动了城乡居民大病保险制度，建立起解决参保居民封顶线（从2012年7月起，基本医保封顶线由7万元调高至10万元）以上的大额医疗费用风险的长效机制。
具体而言，以市社会保险管理中心为投保人，以居民基本医疗保险全体参保人员为被保险人，集体参加商业保险公司承办的大病保险。在一个社会保险年度，城乡居民大病保险每人10元/年，全部由居民基本医疗保险基金承担，参保居民个人不需缴费，不增加个人负担；参保居民发生封顶线以上的医疗费用，由大病保险赔付75%，个人自付25%，赔付的限额为21万元。再加上居民基本医疗保险报销限额的10万元，实际城乡居民的保障限额达到31万元，为城镇居民上年度可支配收入的9.2倍、农村居民上年度人均纯收入的26倍。至2012年7月，已有116位厦门居民（未包括城镇职工）获得了约近2000万元的大病医疗保险赔付，有效降低了参保人大病医疗负担，基本解决了因病致贫、因病返贫问题。
二、模式创新：结算快、服务好
作为城乡居民大病保险的承办方，厦门平安养老突破传统繁冗的费用报销模式，由事后理赔改为即时结算。通过把在农村合作医疗项目中运行多年的医疗信息管理系统移植到城乡居民大病保险项目，厦门平安养老开创了厦门大病保险独特的经营模式，实现了厦门本地就医直接刷卡结算，大大减轻了患者就医的资金压力。大病保险项目实施以来，医院的住院量明显上升，大病保险使最没有承受能力的城乡居民成为最大的受益群体。
具体而言，参保人员进入大病补充医疗保险后，无需提前垫付大额医疗费，而是直接在医院刷卡结算，由医疗机构先行代垫赔付资金，之后由保险公司同垫付的医疗机构进行结算，整个理赔服务完全实现了“零垫付”“零资料”和“零等待”。此外，通过在社保中心办公大厅设立大病补充医疗的报销窗口，厦门平安养老接受参保人的咨询、报案、单据初审及医疗费用理赔，并为异地就医者提供面对面、零距离的现场服务，免去患者为了报销来回奔波的时间。
三、破解保本微利的实践难题
面对人身健康险诸多不确定的因素以及缺乏对医疗机构和医疗费用有效的管控手段，商业保险公司想要在大病保险上实现“保本微利”，实现可持续发展仍是一个待解难题。厦门保险业承办大病医疗保险的模式经过十多年的实践摸索，几经变更调整。2010年7月，厦门大病保险项目主动调整了之前社保中心与商业保险公司按比例分担风险模式，创造性地采用以合同约定盈利和亏损区间的经营模式，统筹兼顾业务的政策性和商业性，成功破解了“保本微利”原则的实际操作难题。
平安养老良好的风险管控措施也为大病保险顺畅的运行增加了砝码，确保公司能够实现保本微利、平稳运作。首先，建立了社保管理中心、定点医院和商业保险机构三方定期沟通联席会议机制，反馈并解决审核过程中发现的不合理医疗行为。其次，根据医保政策的变动调整，加强与政府和相关部门沟通，不断完善公司风险管控的规则和流程。最后，专门成立了一支由专业的健康管理和医疗管理人员构成的风险管控和巡查队伍，在部分大型定点医院派驻驻院代表，加强医疗费用审核，严格剔除非医保费用，对大额理赔客户进行医疗全程管理等，减少了医保基金浪费。
四、厦门范本的成功经验
作为先试先行的地区，厦门的大病保险制度经过15年的摸索，形成了商业保险公司专业化经营、凭社保卡即时结算理赔、“保本微利”实现制度化等一系列的经验与做法，真正实现了“参保居民得实惠、商业保险得发展、人民政府得人心”的共赢局面。仔细梳理厦门大病保险制度15年的改革发展历程，有以下几点值得借鉴与参考。
一是地方政府需要高度认识建立大病保障制度的必要性，并给予财力上的大力支持。对于财力不足的地方政府，应从调整筹资标准上想办法，按照《指导意见》的精神，小步起步，逐步提高，只有保费得到保证，居民的医疗保障才有稳定的资金支持。
二是坚持政府主导、市场化运作的原则，由商业保险公司向社保部门购买大额医疗保障服务的方式来建立长效机制。凭借信息系统建设、风险控制、服务创新等多方面的比较优势，商业保险经办机构精细化、专业化的管理不仅能从根本上降低政府运行成本，提高管理效率，而且能规范医疗行为，管控不合理的医疗费用，真正能保障老百姓的利益。
三是保险监管部门的监管引导是有效保证。一方面，为防止大病保险招投标过程中的恶性价格竞争问题，厦门保监局对保险公司投标行为进行了制度规范，要求提供精算负责人 “不以低于成本价或通过贴费方式承接业务”的声明，并在招标前与厦门市财政、社保等部门沟通一致，不以价格作为招标的决定性因素，以及在招标过程中对投标公司进行了风险提示谈话等。另一方面，引导保险公司提升服务水平，将理赔纠纷处理、积压赔案等作为重要监管指标，每年要求经办机构开展排查，并积极整改，其目前尚未出现与大病保险有关的理赔纠纷。
参考文献：
[1]李俊.商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式研究，西南财经大学，2012.
医保费用管控措施范文第3篇
1.1医院医疗保险的产生
“物有本末，事有终始”。医院医疗保险管理岗位因医疗保险而设，初衷是要解决医疗服务的补偿问题。医疗保险未产生前，医院提供服务，患者支付费用补偿。医疗保险产生后，参保人的医疗费用由医保基金按待遇比例同医疗机构进行结算，患者只需负担个人应负担的部分，此第三方支付模式的产生，减轻了参保人的负担，为参保人提供了医疗保障。医患双方费用结算变成复杂的医、患、保三方之间的费用结算，需要医院专设机构来对应，医院端的医疗保险管理岗位因之设立。
1.2医院医疗保险的发展
为控制快速增长的医疗费用，医疗保险支付方式由过去的按项目付费逐步向按疾病诊断分组（diagnosisrelatedgroup，DRG）付费及总额预付等综合支付方式转变[1]。这对于医院的财务运营是一个颠覆性的变革。在当前“医药分开”等政策势在必行的前提下，医疗保险的预算及其盈亏状况，成为医院运营经费的主要来源。如何在增长速度逐步减缓的医保基金中争取到额度，成为当前医院医保管理人员最核心的岗位职责。
2医院医疗保险的两项重要职能
2.1医院医疗保险的结算职能
所谓医保结算是指提供医疗服务后，医院把应从医保基金和参保者个人得到的费用补偿准确及时进行分割和支付的过程。从流程方面讲，包括了定点医疗机构的选择，参保者身份识别，待遇确认，医疗保险目录范围的选择，费用的即时分割和上传，支付款的核实等方面。从人群服务范围来讲，包括城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗、公费医疗以及手工和异地就医等人群的费用结算。从具体政策内容来讲包括医疗、生育、工伤以及失业等保险的政策宣传和培训，三大目录库信息系统的更新和维护，即时结算信息系统日常管理和应急演练，配合经办机构定期的费用审核，各种医保政策的咨询及费用纠纷的化解，各种原因的退费重新结算，以及手工和异地就医报销证明资料提供等方面。总之，医保结算是一个包含了医疗、物价、医保报销和支付政策、信息系统、就医流程管理等方面的系统工程。从我院医保结算的发展历程来看，主要经验集中在两个方面，一是持续的流程优化，二是人性化的医疗服务。其中，结算流程的优化紧紧围绕信息化的理念，尽量通过信息手段实现医院HIS、医保结算信息以及患者报销资料之间的无缝连接，减少患者、医务人员重复简单的证明材料的提供，同时给患者一个相对公平透明的医保报销政策氛围感受。其次，由于医保报销政策的属地化及其碎片化，参保人自身不同的利益诉求，在处理各种费用纠纷时，既要保障政策的公平性，更要体现更多的人文关怀，这就需要院端接待人员精准的政策把握，捻熟的沟通技巧，灵活的现场处理以及人性化的服务理念。
2.2医院医疗保险的预算职能
所谓医保预算是指医院从医保基金获得医疗服务补偿的运营管理，其岗位职能的重要性近几年日益体现出来。随着“医药分开”政策的实施和推广，医院收入主要由政府财政投入和医保支付两大块进行补偿。从国际经验来看[2]，政府对医疗机构的财政投入主要用于基础设施建设，而医院运营主要靠医疗保险第三方支付方式进行收入补偿。如何通过DRG或总额预付等医保支付方式的研究和运营，实现医院卫生资源的高效利用，是当前医药卫生改革以及医院运营管理的核心。从医院财务运营的角度来讲：包括“开源”和“节流”两个方面，简而言之，就是“外争资源，内控成本”。从工作内容来讲，要学习和研究DRG、总额预付等付费方式对医疗机构质量和运营的影响；熟悉各统筹区域经办管理制定总额预算额度的拨付原则和算法；做好预算额度和实际消耗费用的测算、评估、预警及调控措施；做好医院、科室、治疗小组甚至单个医务人员各层级的费用监控、数据分析和异常情况反馈。做好应对“医药价格调整”后总额预付的“费用结构调整”功能，做好“药品采购”中医保“支付价格谈判”的重要职能。总之，医保预算绝不是大家理解的“要钱”的职能，而是医院内卫生资源高效配置的体现，是真正体现一家医院的质量管理和财务运营的完美结合。
3医院医疗保险职能存在的误区
当前对医院医疗保险岗位职责的认识存在两方面误区。一种观点认为医院医保管理就是医保政策的“上传下达”，做好医保政策的培训就可以了，至于医保结算应该由财务部门承担，而医疗质量和费用控制自然由医政部门担当。另一种观点则认为，医院医保管理应担承担更多的责任，尤其在医疗行为和费用控制的职能界定方面存在不同的争议。传统的医政部门更愿意医保部门通过“以费用为抓手来控制医疗行为”，而医保管理通常认为，正是由于不规范的医疗行为导致医疗保险基金的浪费，所以希望医政部门履行好自己的岗位职责，“通过医疗行为的规范来控制不合理的医疗费用”。无论哪种观点，都存在对医院医保工作片面的甚至是狭隘的理解，这也是长期以来严重困惑医院医保管理从业人员，造成思想混乱、工作畏手畏脚的症结所在。
4医院医疗保险的职能定位
4.1结算职能的定位
从结算的工作内容来讲，医保管理的定位主要是政策指导、部门协调和流程优化。许多医院医保部门在结算管理上存在的主要问题是过多承担了本该由财务部门承担的收费功能，将职能部门变为纯业务部门，而在使用信息化手段进行就医流程的整合完善及优化，在满足参保人“碎片化”的报销服务需求方面确有长足的提升空间。
4.2预算职能的定位
从预算的工作内容来讲，医保管理的定位主要是政策研判、预算规则的把握和合理运用、宏观费用的监控和医保费用分析。医院医保在费用管理上存在的问题主要是“错位”，集中表现在过多对单个医疗行为的监管及对医务人员的经济处罚上，而缺乏对医保“宏观数据”的应用分析和利用。无论从法律规定，还是从岗位职责来讲，除了配合经办管理的病例费用审核以外，医疗保险部门缺乏对单个医疗行为监管和处罚的依据。医疗保险在费用管理的定位应当体现在宏观费用的监控和分析，体现在基本医疗保险药品耗材及诊疗项目目录的优先选择和推荐方面。当前所谓的“医保医师”管理，赋予了医院医保管理以及医务人员太多不能也不应承担的“厚望”。所以，医保管理的职责就应清晰明确的界定为费用的宏观管控，而单个医疗行为和质量的管控应该由医政管理部门通过《处方管理办法》以及“处方点评”等相关部门规定进行规范管理。
5医院医疗保险职能的不断完善
医保费用管控措施范文第4篇
城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排，是对基本医疗保障制度的拓展和延伸。
进展
我国大病保险服务目前已经覆盖全国城乡10.5亿城乡居民。其中，商业保险公司承办的大病保险业务覆盖了9.2亿城乡居民，占总覆盖人口的87.6%（其他由政府卫生和社会保障部门承保）。2015年大病保险人均保费为28元，人均报销7138元，个案最高赔付达到111.6万元，实际报销比例在基本医保的基础上提高13.85%。保险公司的总赔付支出达到了保费收入及受托管理基金的95%，基本实现了收支平衡。
针对大病保险，我国采用的是“政府主导、市场化运作”的运行模式，由政府从基本医保、新农合医疗基金中划出一定比例，以公开招标的方式为基本医保覆盖范围内的城乡居民向商业保险公司购买大病保险服务。政府负责政策制定、组织协调、监管指导，商业保险机构利用其专业优势发挥市场机制作用。
大病保险基本实现了出院及时结算、网点同步结算的“一站式”结算服务，简化了报销手续，结算更加及时、快捷。同时，保险公司为跨统筹区域就医、无法实现出院及时结算的被保险人提供异地就医、异地结算服务，一些患者还享受到了远程诊疗、家庭医生等额外增值服务，改善了大病患者的就医体验。对保险公司，保监会要求其完善服务网点建设，培训专属服务队伍，开发大病保险信息系统，建立理赔回访制度、投诉处理机制和以投保人、参保人满意度为核心的服务测评体系，这些监管举措都表达并在一定程度上实践了保障参保人群合法利益的目的。
今年，保监会还制定颁布了有关大病保险的招投标管理制度、服务规范制度，财务核算制度、风险调节制度和市场退出制度，从多方面对商业保险公司参与大病保险提出了规范与要求：保险公司参与大病保险投标需经保监会和地方保监局确认其大病保险经营资质，坚决杜绝投标过程中的串通报价、恶性竞争行为；保险公司应具备“一站式”结算、信息查询、医疗核查、投诉受理等服务能力，提升专业经营和服务水平；保险公司应对大病保险进行单独核算、专款专用，定期向保监会报告财务经营结果，不得以佣金、手续费形式套取费用，输送不当利益；在每一保险期间结束后，保险公司应根据实际情况将结余返还基本医保基金或与政府部门分摊损失，并协商调整下一保险期间的保险责任、保险费率等；对于弄虚作假等违法违规行为，保监会将取消其经营资格，三年内不得经营大病保险业务，并严厉惩处相关人员等。这些监管措施旨在规范市场，以发挥商业保险机构的专业化优势，保障大病保险的健康和可持续运行。
挑战
当前，由于我国医药卫生体制改革逐步进入攻坚阶段，大病保险也面临着一些问题与困难。
一是大病保险统筹层次较低，不利于风险分散。据相关资料统计，在605个商业保险承办大病保险的项目中，地市级统筹项目为324个，县级统筹项目为268个，省级统筹项目只占到2.1%。这是由我国地域辽阔、地区间经济发展不平衡的现阶段国情造成的。较低的统筹层次制约了“大数法则”的运用和基金结余的使用效率，减弱了保险公司分散风险的能力，不利于大病保险的持续发展。目前，我国大病保险经营仍处在初级阶段，对大病保险经营规律和经营管理特点的认识还有待提高，要提高统筹层次，首先在短时间内争取实现全国范围内的地市级统筹，然后在此基础之上，循序渐进地过渡到省级统筹。
医保费用管控措施范文第5篇
《若干意见》着眼于推动中国保险业转型，打造现代保险服务业。政策举措包括五个方面：即把商业保险建成社会保障体系的重要支柱，将保险纳入灾害事故防范救助体系， 通过保险推进经济产业升级， 运用保险机制创新公共服务，深化保险业改革开放。上述五方面的举措可以概括为两个基本方面：第一，将保险业发展融入国家治理体系和治理能力现代化进程，培育核心功能;第二，加强保险业基础建设，克服行业自身弊端。应当指出，《若干意见》既为保险业的转型升级营造了良好发展环境，打开了广阔发展空间;又推动保险业苦练内功，增强转型升级的内生动力。
将保险业发展融入国家治理体系和治理能力现代化进程，培育核心功能
风险管理是保险业的核心功能，保障性业务是保险业的主业。但是，长期以来，中国保险业保障性业务的发展不尽如人意，突出表现在两方面。一是在重大自然灾害中保险保障功能发挥不足。在“5・12”汶川地震、2010年南方特大洪水和2014年鲁甸地震等一系列自然灾害中，我国财产保险业赔付占灾害损失的比例均不到2%，而同类灾害损失中发达国家财产保险业赔付比例通常超过30%。二是寿险业务以储蓄理财型产品为主，容易被其他金融理财产品替代，尤其是一旦遇到经济不景气和股市下跌，行业保费增速即大幅回落，2011年甚至出现负增长。
保障性业务难以发展，原因之一是难以融入由政府大包大揽的救灾体系、社会保障体系和社会管理体系。
以巨灾保险为例，由于巨灾造成的损失具有较强的社会性和全局性，是否投保巨灾保险已经不仅仅是一种个人风险选择，更是一种降低社会整体运行成本和系统性风险的要求。巨灾保险作为一种国家避险机制，仅仅依靠市场化运作还难以全面开展。另一方面，虽然以政府为主体、以财政为支撑的传统体制在应对重大自然灾害时发挥了关键作用，但也暴露出导致财政预算软约束、救灾效率有待提高以及舞弊和腐败等问题，因此，有必要强化政府和市场两种机制的配合，以财政税收政策为杠杆，以商业保险为运营平台建立多层次巨灾风险管理机制。遗憾的是，传统的全民救灾体制依然具有很强的制度惯性，政府有关部门对建立巨灾保险基金和巨灾再保险等基础性制度的紧迫性及其方案尚未取得共识。
以健康保险为例，欧美国家健康保险业发展的经验是由保险公司承担基本医保运营，培育对医疗供给方的谈判实力，进而发展补充医保。在我国全民医保体系的建设过程中，中心是围绕基本医保扩面，主要由政府机构及其所属事业单位承担基本医保运营，保险公司管理的医保基金在全国卫生总支出中所占比例微不足道，对医院缺乏影响力，难以管控诊疗过程中的风险。由于政府基本医保的保障程度提高过快，相应压缩了商业补充医保的发展空间。
商业保险是一种市场化的风险转移机制，当政府在社会风险管理体系中承担了过多的责任，就对保险业的风险管理功能进行了替代，保险业的主业自然难以发育成熟。
国家治理体系和治理能力现代化是我国当前全面深化改革的目标，在整个国家治理体系的重新架构和分工当中，要发挥市场在资源配置中的基础性作用，激发市场和社会主体的创造活力;要对政府过去不受限制的权力和承担的过重责任加以约束，推进政府简政放权。
政府改革转型必将推动保险业结构调整，打开保障型业务发展空间。我国未来几十年面临人口老龄化、慢性病多发、自然灾害多发、社会矛盾易于激化等风险，社会风险管理体系需要加强而非弱化，政府改革转型留下的真空需要市场和社会力量去填补，商业保险天然是一种市场化的风险管理和社会管理机制，这种特征使得保险业可以成为创新社会管理的有效机制和转变政府职能的重要抓手，成为提高民生保障水平和保障质量的重要渠道。
具体而言，《若干意见》从以下四个方面培育保险业核心功能，建立与国家治理体系和治理能力现代化相匹配的现代保险服务业。一是把商业保险建成社会保障体系的重要支柱，并给予税收优惠和社会保险市场化运作等政策支持。二是建立巨灾保险制度。形成以商业保险为平台、财政支持下的多层次巨灾风险分散机制，藏救灾能力于市场。三是发挥责任保险化解矛盾纠纷的功能，重点发展与公众利益关系密切的环境污染责任保险、食品安全责任保险、医疗责任保险、校园安全责任保险等领域。四是通过保险推进经济产业升级，着力发挥保险对于农业现代化、新型城镇化和外贸转型升级等的作用
深根固本，克服自身弊端
政策环境的改善是推动保险业转型的外因，但是，“打铁还需自身硬”，《若干意见》也关注到扶正固本，夯实行业发展根基。
大力开发核心资源，筑牢科学发展基础
核心资源短缺制约保障型业务发展。在社会风险管理的大体系中，保险业从事的是人身和财产风险管理，其核心资源是数据信息和数据平台，以行业纯风险损失率等风险信息为基础，以各种预防和减少客户风险损失的手段为保证，对风险进行定价并促成以人身和财产风险为标的的交易。我国财产险业和健康险业虽然历经三十余年的发展，也积聚了数万亿以上的资产规模，却恰恰在上述基础资源环节发展严重滞后。
比如，核心资源短缺导致车险业务缺乏科学的经营基础。车险市场突出的问题是“佣金战”和“价格战”，部分车险的费率一度竟然打70%的折扣，暴露出产险公司在实际用于经营核算的保险费中，分不清哪些属于风险保费，哪些属于包括佣金在内的附加费用。从车险发展的客观规律看，风险保费是经营成本的底线，在既没有风险对价关系，也没有风险保费概念的情况下，任意支付佣金自然成为恶性竞争的主要手段，似乎佣金的支付比例可以无限制增长。结果是部分财产险公司看到此类业务难以为继，转而大力发展理财型产品，到资本市场豪赌一把。车险产品缺乏科学的经营基础，原因在于全行业缺乏纯风险损失率、损失次数分布、损失金额分布等基本的精算和业务数据，尚未建成全国性的车险数据平台。
类似的情况还发生在健康险领域，部分公司健康险业务尚未实现单独核算，疾病发生率和医疗费用等行业基础数据库尚未建立，产品难以科学定价。此外，行业“医保通”结算平台仍难以实现，还无法实现对不合理诊疗行为和医疗费用的控制。
为了弥补保险业基础设施建设落后这个短板，《若干意见》引领保险业回归根本，要求加快建立保险业各类风险数据库，修订行业经验生命表、疾病发生率表等。加快中国保险信息技术管理有限责任公司发展，为提升保险业风险管理水平、促进行业转型升级提供基础支持。上述行业数据平台的作用有三：一是为监管部门实施费率监管提供依据。二是可以促进公司理性竞争和规范经营，包括见费出单、防范假保单和假赔案、纯风险数据分析、信息系统管控、财务核算费用分摊、准备金评估、协助公司加强内部控制等。三是按时披露交强险赔付率和损失分布曲线等相关信息，保证消费者的知情权。
保护消费者权益，巩固长期发展根本
保险消费者是弱势群体。这表现在三个方面，其一，保险市场的高度信息不对称性使得消费者处于弱势;其二，保险合同的履行通常具有远期性和射幸性，消费者利益易受侵害;其三，对销售误导等问题，保险消费者往往难以举证，如果相关机制不完备，侵犯保险消费者利益就有机可乘。
保险行业是金融服务业，是信用行业，消费者对这个行业的信任关系到行业发展的根本。我国保险业仍处于初级发展阶段，在部分业务领域，出现了“销售误导、理赔难”问题，影响行业形象，一旦出现“信任危机”将摧毁行业生存的根本，加强保险消费者权益保护是维护消费者信心的关键，更是保险业长期发展的基石。
《若干意见》要求加强保险消费者合法权益保护。探索建立保险消费纠纷多元化解决机制，建立健全保险纠纷诉讼、仲裁与调解对接机制。加大保险监管力度，监督保险机构全面履行对保险消费者的各项义务，严肃查处各类损害保险消费者合法权益的行为。落实上述措施是一项长期艰巨的工作，也是一种复杂的利益再分配，这一分配过程要求监管者坚定地维护保险市场的公平公正，确保保险供给者和保险需求者之间的权利平衡，引导保险业回归其互助共济的文化本原。
