定点药房医保管理制度

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定点药房医保管理制度范文第1篇

医疗自检自查报告【一】我院于xx年3月8日接到昌州劳社发【xx】42号关于对我州定点医院进行年度考核的通知后，我院进行了自查工作，医院医保领导小组召开了会议，结合一年来我院基本医疗保险工作情况，认真进行了工作自查，对存在的不足和薄弱地方，逐一进行了自查，进一步完善和做好医保工作，现将我院自查情况汇报如下：

一、 医保组织管理工作:

我院被指定为城镇职工定点医疗保险单位后，医院即成立了医疗 保险管理领导小组，由院长具体负责基本医疗保险管理工作。下设有医保办公室，成员有医教科主任、医疗服务部主任、总护士长、财务科长、各科主任及护士长等组成。专门负责对医保患者诊断、治疗、宣教、结算等各方面情况进行监督审查，及时向各科室反馈结果，与奖惩挂钩。对社保局、医改办下发的文件能及时传达执行，有健全的医疗质量管理制度和岗位职责，有健全的医保财务管理制度，有明确的医保往来账目。

二、医疗保险政策宣传教育工作

医院采取了各种形式的宣传：如义诊咨询、出医保宣传版面、各种黑板报、门诊大厅设有医保患者诊治流程图、发放宣传单、健康知识讲座、召开病员工休会、医保病人床头宣教等。组织全院职工学习医保政策，熟知医保知识。只有员工熟知医保政策法规，才能为参保

病员讲解清楚、提供方便，使参保人员明白消费。在门诊门口设有医保意见投诉箱、投诉电话，同时在每层住院病房设有医保咨询与投诉电话。

三、 医疗质量管理

我院按照《新疆维吾尔自治区医院管理评价指标体系》的要求逐步落实和完善医院医疗质量及安全管理工作。首先成立了医疗质量管理机构，其次成立了医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、专家委员会等各大委员会，严把医院医疗质量及医疗安全。

1、对医院所有药品的进购有临床科室根据病情需要提出，通过药事委员会讨论后，按需购进。严格按医院药品管理制度执行。

2、病案的审核有科室、病案室把关，医教科抽查等相结合监督。

3、严格按首诊负责制，对门诊首诊病人的接诊，处方的开具均按照医疗规范化要求执行。

4、严格掌握住院指针，对住院患者核对医保卡和本人身份证，严禁冒名就诊及住院和严禁挂名住院，同时在院患者也不得以人为因素延长住院日及搭车开药。

5、医院认真落实了各项关于医保规章制度，无无故拒收和推诿病人，严格要求合理检查、合理用药、合理治疗，诊断与治疗相符，治疗与住院天数相对应，能用甲类药的不用乙类药，能用乙类药的不用自费药，出院带药严格按医保协议的规定执行，做到层层把关，落实三级医师查房制度。

6、医教科与医保督察专职人员定期或不定期到科室督察，医教

科对处方及病历中存在的问题与奖惩制度挂钩。出现诊断与治疗用药有出入的、辅助检查超出范围的，金额扣除由主管医师负责，实行责任到人。

7、经层层把关无医疗事故差错发生，因严格管理，无滞留医保手册现象。

四、医疗服务质量

为了提高医疗服务质量，医院优化了就医流程，简化了就医环节，在门诊、西药房均设医保专人结算，医保患者报出院后，该窗口将医保患者的费用总清单、出院证，出院发票，等资料一并与当日下午下班前交财务科。

医院大厅设有导医进行导诊服务，墙上挂有医保患者就医流程、医保药品目录及收费标准。

病房自医保开通至今，每日发放一日清单，进行床头知情谈话，如“病人或家属知情谈话记录单”、“病人入院及术前检查项目知情同意书”、“诊疗项目意向书”等，让病人明白自己的疾病、诊断、检查、用药及收费等。

另因我院有社区卫生服务工作，为了减轻居民经济负担，专家挂号费用均按普通号收取，同时为居民减免检查、住院、手术费用，为社区居民免费体检，查b超、化验共支出近5万元（包括城镇居民基本医疗保险人员及职工医疗保险人员）。上门免费查心电图、b超及发放免费药品xx余元，发放优惠卡1500张。

五、医保管理情况

我院自成立以来，就使用州社保局安装的软件系统，实现医保医疗、财务记账、结算等微机网络化管理，严格按照《新疆维吾尔自治区医疗单位服务收费项目及标准》收费，无擅自立项收费、无擅自提高收费标准现象，门诊使用微机明细发票，参保职工门诊一次处方量控制在3-7日，慢性病控制在15日之内。 住院实行一日清单制，由护士每天送到病人床头，予以耐心解释工作。出院带药严格按照急性病3日量，慢性病7日量，最长不超过2周的带药原则，超过标准予以处罚，此项工作由药房、科室把关。

xx年，全院医保门诊就诊人次34809人次，收住院医保患者1577人次，人均住院天数7天，人均住院费用2204元，人均住院检查费用中检查费占46%，住院费用中药品费用占51%，百门诊人次住院率占5%,大型设备阳性检查率占75%。

对于门诊慢性病的诊冶项目做到与疾病治疗相对应，收费不弄虚作假，使用由财政监制的发票。

六、信息管理

我院重视信息管理，投入大量资金，建立计算机网络化管理，覆盖门诊、病房、药房、等各个环节，设有信息科，归财务科管理，有严格的管理工作规程及措施，能及时排除医疗信息管理系统出现的故障，保证系统正常运行。

存在的问题：

1、个别医生病历书粘贴出现错字现象，检查单粘贴不及时。

2、个别病人做完治疗后，未经医生同意，私自离院的现象，还

有部分病人请假未按时返院，对这样的病人管理力度不够。

七、整改措施

针对存在的问题我院已加大监管力度，相关部门反复督察，同时加强疾病健康知识宣传，让患者知道住院期间离开医院，如疾病发作不能及时救治怎么办？如病人在院外出现意外科室应负的责任等，通过学习强化双方的自我保护意识。

以上是我们自查的结果，还存在有许多不足，希望各位领导提出意见和建议，我们将虚心接受检查和监督，虚心学习，不断改进，把医保工作做好。

医疗自检自查报告【二】在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《内江市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，xx年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对xx年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

一、提高对医疗保险工作重要性的认识

为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。

二、从制度入手加强医疗保险工作管理

为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。

三、从实践出发做实医疗保险工作管理

医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，

四 通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。

3、病历书写不够及时全面

4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断 以及药品、诊疗项目等医保数据

五 下一步工作要点

今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：

1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。

定点药房医保管理制度范文第2篇

1本院药学工作等级创建现状

1.1门诊药房门诊药房是医院的窗口部门，实行挂牌上岗，接受群众监督。及时解答医生及患者所提出的有关药品知识方面的问题。药品调剂室采用全院联网微机系统，能为患者提供药物查询、价格信息查询服务。药品调剂室为患者提供24小时服务。月取药处方量为6000多张，药品费用为90万左右。门诊药房的面积太小，只有30平方米左右，不能满足药品分类摆放、周转等需要，未实行开放式柜台式发药，药柜、标签规范，药品严格实行分类管理。药学工作主要是按医生处方调配药品，审查药品剂量和用法，简单说明注意事项，发现较明显的配伍禁忌。工作人员及窗口太少，无法开展专业的药物咨询服务。在保证患者合理用药方面，药师没有起到明显的作用[3]。

1.2住院药房住院药房承担着全院15个临床科室578张(编制床位700张)病床的药品供应及其他治疗、检查、诊断等辅助药品的调剂工作。与各个病区电脑联网，药品配送实现信息化，由医生无处方，护理人员录入，药师调配复核，再通过药房内设的专用药梯发往各病区护理站。确保临床用药安全、合理有效、快捷方便。月取药处方量为20000多张，药品费用为300万左右。住院药师以保障药品供应为中心的工作模式仍未改变。

1.3中药房从只能提供几十味中药发展到如今能提供近300多味中药，为适应需要，以便更好地为患者服务，确保中药质量，科室对调剂台、中药柜等全部采用优质材料，确保防潮、防虫、防鼠，做到科学养护。实行了定点采购。中药工作人员缺乏，仅一人，调剂工作由一人调配，并完成复核操作。

1.4药品采购与行风建设严格执行新药审批程序和日常药品计划采购程序，药品实行网上招标采购，既要保证临床药品的供应，又要防止积压，以销定购，平衡出入。医院认真执行国家有关规定，降低药品价格，让利患者，电子屏流动公示药品名称、规格、价格。建立临床合理用药量监控，科室用药公示，单品种用药总量控制，医师用药情况监控，保障患者的用药安全。

1.5西药库药库是药品储存和供应的基地，现有各类西药品种456多个。承担全院药品的采购、储存、保管、供应工作。有严格的药品出入库管理、药品有效期电子管理制度。严格执行国家卫生部门颁布的药品管理条例。备有干湿度表控制库房的温度与湿度。库房内的药品按药品的剂型、药理作用、性质用途的不同分门别类摆放整齐；定期通风清扫卫生。对有效期的药品要建立有效期药品一览表；注明效期，随时检查以免过期。对有特殊要求的药品(低温、避光)应严格按要求保管。对毒麻药品和要有专人保管、专柜存放、专人处方、专用账册、专人登记。配方发药时严格核对两人签字。对盐酸哌替啶针严格执行处方，空瓶同时换取。

1.6临床药学临床药学工作现阶段举步维艰，得不到医院领导层的重视，软件和硬件均欠缺，没有专职临床药学工作人员，工作开展得不理想，不能有效与临床医生进行沟通，指导临床医生合理用药。缺少一支医药结合型的临床药师队伍来开展药学服务工作，这是大部分县级医院的薄弱和缺口之处。在学科建设方面，充分发挥临床药学的学科优势，搭建临床医学及药学学科共同发展的桥梁，向临床介绍药学学科的发展情况，特别是新药研发状况、合理用药知识和理论基础、药物临床试验研究和评价的标准及新方法等，推动医院药物临床试验探讨和评价工作水平的提高。根据岗位职责、任职基本资格、能力结构及人才专业特点优势，合理安排适当岗位，重点培养临床药师，在掌握全科临床药学知识和技能基础上，向专科临床药师发展[4]。

2以门诊西药房和临床药学为例，分析等级创建中出现的问题

2.1门诊西药房

2.1.1差错事故

2.1.1.1剂量差错处方剂量与药品剂量不一致时，药师需进一步取得医生的确定，再进行折算，这样容易引起误差。如：盐酸吡格列酮药房是30mg×7片的规格，医生处方中出现15mg×30片。病情轻的患者一次服用剂量较大时降糖不稳，达不到理想效果。如果药师疏忽，使患者服药剂量与医嘱不符，尤其是大于处方剂量，可能会增加副作用。尤其是儿科处方，如果出现剂量差错，往往会引起比较严重的医患纠纷。

2.1.1.2剂型差错如将“达克宁栓”错发成“达克宁霜”，栓剂药物经直肠直接吸收，对肝脏、胃肠副作用小。若将栓剂错发成霜剂，将达不到治疗效果。

2.1.1.3数量差错取药高峰时，药师可能会同时接收几张处方，若不仔细做到“四查十对”，就会造成差错。在调配大处方或一位患者的不同病情多张处方时，药师拿好一两种药品或一张处方就放到窗口，进行下一步工作时，患者误以为药已配齐而离开，造成数量差错。另一情况，处方标明名称、规格、数量，药师把1盒错发成2盒，或把4盒错发成2盒，也会造成数量差错。

2.1.1.4药品标签和外包装相似造成的差错醋酸强的松片与乙烯雌酚片包装相似，都是激素药，但一个是肾上腺皮质激素类药物，一个是雌激素，若药剂人员疏忽，误将乙烯雌酚片错发成醋酸强的松片，可能使患者病情不仅得不到治疗，而且在不明状况下恶化。

2.1.1.5处方书写造成的错误由于没有实行电子处方，全院实行手写处方，医师所开处方由于书写潦草产生差错，如将“甲硝唑片”错看成“他巴唑”。

2.1.1.6另外，将选择的药物剂量、剂型、用量、给药途径、浓度或给药次数写错，如“地高辛0.125mg”错写成“地高辛0.125g”，都需要进一步改正。

2.1.2用药医嘱交代与指导二甲创建之前，窗口工作人员一个人划价发药，简单的应对划价发药都很忙碌，甚至在7、8月份患者高峰期时无法快速准确的完成，滞留大量患者排队。起动二甲创建后，增加了专业人员，增加一台电脑、配置调药台、用药医嘱标签，调剂人员严格执行“四查十对”，在基本满足调配、复核工作下，能有效的为患者指导医嘱，交待用法用量、贮存[5]。

2.1.3药物咨询服务因门急诊楼年久及地理位置限制，药房只能设两个窗口，仅供调配发药，无专设的药物咨询窗口，待门急诊大楼新建后改进(门急诊大楼将在2012年拆除新建)。

2.1.4效期药品管理由药房负责人负责，定期三个月，用最原始的人工排队法，单个药品检查，查出的半年内效期药品上墙，三个月内的效期药品下药柜，一个月内的效期药品退库报损。药房电脑无标准提示，药房其他工作人员对效期药品意识较弱，在调配、复核时因为工作量大，无法做到核对效期。

2.1.5特殊药品管理药房严格按照《药品管理法》及相关法律法规对现有的特殊药品进行管理，符合国家规定和要求。但医生的特殊药品处方及处方量较不规范，存在随意性，院部在特殊药品管理上未下重锤作严格要求，仅靠药学人员指正实施，收效不明显[6]。组织讨论造成差错的隐患，强化药房人员要有风险与危机意识，提出应最大限度防范与控制药房用药差错，全面提高药剂科管理水平。门诊调剂室和住院部调剂室是医院的“窗口”，面对社会大众和全院职工，员工的专业知识、职业道德，特别是药学服务水平，起到宣传和树立社会形象的作用。

2.2临床药学没有专职的临床药学工作人员，仅在科室其他岗位抽调3人，即：药剂科主任和门诊、住院两药房负责人，每季度作一次门诊处方评价分析和病房病案研究，对药品不良反应的监测，作搜集、整理以及定期的上报，整个工作处于原始的起步阶段。处方点评时指出可能引起医疗纠纷的配伍禁忌，对全院前十名用药进行合理性分析，宣传普及药理学知识，明确出规范用药可以提高质量管理年活动评分等。药剂科在医院的地位较低，存在的问题和建议得不到重视，直接导致药学工作人员的奖金福利不高，甚作后勤对待，药学工作人员无工作积极性，大部分人员从事简单的药品调配，缺少深入临床工作的综合能力，药学工作的技术价值没有得到充分体现[7]。