医保费用管理制度
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医保费用管理制度范文第1篇
关键词：事业单位;医疗保险管理;存在问题;完善对策
事业单位的良好、稳定发展需要由单位员工的共同努力才能实现，单位领导只有切实考虑员工的利益，才能激发员工的工作热情和工作积极性。事业单位通过医疗保险管理的实施，降低了单位员工在患病之后的风险，最大化的保证了员工的利益。目前事业单位的医疗保险管理中还存在一些问题，对医疗保险工作造成了不同程度的影响，只有制定有效的措施对这些问题加以科学解决，事业单位才能构建完善的社会保障体系。
一、事业单位医疗保险管理的含义
医疗保险管理是依靠相应的机构和程序实现的，涉及到医疗活动的全部过程，通过医疗保险管理，可以确保医疗活动按照规范的程序顺利开展，发挥医疗保险制度的最大价值。医疗保险管理包括两个管理层次，分别是国家的宏观管理和医疗保险机构的微观管理，国家通过颁布相关的法律法规以及政策，对医疗保险管理进行指导和调控；医疗保险管理机构的职责是对医疗保险资金进行控制、对医疗保险活动进行监督。事业单位医疗保险管理需要从六个方面来实现，首先应该自上而下建立完善的医疗保险管理机构，做好基础设施建设；根据医疗保险的不同服务项目，制定科学、科学合理的费用标准；从省、市宏观层面对医疗保险专项资金进行调控，根据医疗保险的不同需求合理分配医保基金，确保全面医保的实现；完善医疗保险项目，实行多元化套餐服务，提供更多的医疗保险项目供员工自由选择；对缴费年限进行规定，并将医疗待遇划分成不同等级，为医疗保险建事业建设的持续深入创造有利条件；做好对医院医疗服务的监督，将医疗保险进行落实，科学计算医疗报销费用。
二、事业单位医疗保险管理中存在的问题
1.医疗保险制度不够完善。完善的医疗保险制度能够对医疗保险管理进行规范，是将医疗保险进行落实的重要保证。我国事业单位医疗保险管理起步较晚，相关体系还不够成熟，还没有形成较为完善的医疗保险制度，制约了医疗保险管理的发展。医保中心不同部门之间的责任划分不明确，没有将医保中心部门的医疗保险责任进行落实，患病员工在报销医疗费用的时候找不到相关负责部门；医保基金在进行分配的时候，没有制度进行约束，医疗保险资金不到位现象比较常见；没有建立完善的监管机制，对医疗机构的监管力度不足，无法保证医疗服务质量，对医疗保险管理造成影响。
2.医保费控制不到位。对医保费进行有效控制是事业单位医疗保险管理中一项重要工作，医疗保险制度的不完善增加了医保费的控制的难度，经常出现医保费结算不合理现象。事业单位根据医疗保险服务项目类型对医疗报销费用比例进行明确划分，在进行费用结算的时候往往会存在不科学现象；没有建立成本制约机制，事业单位在对运行成本进行预算的时候，没有将医疗保险费用考虑在内，经常出现医保费不到位现象；没有对员工出入院标准进行规范，容易造成医保费过高现象；缺乏对院中住院期间以及结算之后的监督与检查，医疗费用的审核标准不统一、不规范，很多医保费的用处不明确。
3.对医疗机构的监管力度不足。医疗机构的职责是为患病员工提供医疗服务，对医疗机构进行监管是医疗保险管理中的重要环节，能够保证患病员工的就医质量，提高医疗保险管理水平。对医疗机构的监管力度不足，是当前事业单位医疗保险管理中普遍存在的问题，没有成立专门的组织或者机构对医疗部门实施监督和检查，医疗保险管理存在漏洞；有些医院为了追求经济效益，经常增加一些没必要的检查和治疗项目，增加了医疗保险费用；对医院的用药明细不够清晰，员工在治疗过程中随使用的药品价格不统一，导致医疗费用结算不合理，无形中增加了医疗保险基金的压力。
4.缺乏技术参考和实例借鉴。事业单位医疗保险是社会基本医疗保险中的重要组成部分，完善了社会保障体系，作为社会基本医疗保险中的补充内容，相比于其他企业或者单位的医疗保险管理，事业单位医疗保险管理处于起步探索阶段，相关制度和程序都不够完善，没有比较先进的技术和丰富的经验，管理工作的开展难度比较大。在对医疗保险类型进行设计的时候，受技术限制，保险类型种类较少，无法满足事业单位实际的医疗保险需要；由于缺乏优秀的管理实例作为参考，在建立医疗保险管理机构的时候，考虑不够全面，服务平台功能建设不够全面，无法充分发挥管理机构的职能。
三、事业单位医疗保险管理的完善对策
1.提高对事业单位医疗保险管理的重视。要想做好事业单位医疗保险管理工作，就要从思想上认识到医疗保险管理的重要意义，事业单位领导应该将医疗保险管理作为单位运营管理一部分，明确医疗保险管理在促进单位发展过程中起到的作用，转变经营观念和管理思路，以国家颁布下达的法律法规为基本准则，结合单位员工的实际情况，制定科学、规范的医疗保险管理制度，为员工的身体健康提供重要保证。加强内部管理，针对医疗保险管理中容易出现争议或者矛盾的环节进行明确规范，比如建立药品使用规范、出入院规范等，将医疗保险管理做到位。
2.完善事业单位医疗保险管理制度。建立完善的医疗保险管理制度，对事业单位医疗保险管理工作进行严格的规范。将医疗保险管理责任进行明确的划分，协调不同管理部门之间的关系，将管理责任进行落实，保证员工在就医之后可以及时得到相应的医保费用；制定完善的医保基金分配方案，结合事业单位的发展实情，根据医疗保险费用补偿需求，对医保基金基金科学调控，确保能够将医保基金用到正处，最大化的发挥出医保基金的作用；建立信息公开制度，使医疗保险管理公开化、透明化，同时要发挥员工的监督和舆论作用，实施举报有奖制度，避免医疗保险管理违法现象的发生。
3.创新医保费结算方式。事业单位应该对医保费结算方式进行创新，加强对医保费的控制，确保相关费用的科学性及合理性。结合自身的实际发展情况，建立多元化的医保费结算方法，优化结算模式，加强对新的结算方式的探索；增加医疗保险服务项目，给予患病员工更多的选择，患病员工可以根据自己的需求，通过对不同服务套餐的对比，选择更加合适、更加经济的一种，节省了部分医保基金；加强对患病员工住院期间和结算后的监督与检查，对医保费进行核算，明确各项费用的明细。
4.加强对医疗机构的监管力度。做好对医疗机构的监管，确保患病员工可以得到更高水平的医疗服务，提高医疗保险管理质量。制定统一的药物标准，邀请医药学专家，通过对不同药物的分析制定统一的药品价格，规范药物的收费标准，推动科学付费的实现；根据不同患病类型规范用药种类，将药品价格及各种信息进行公开，提高患病员工对药物的认识，在进行治疗的时候，对应该用到的药物种类做到心中有数，避免出现过度用药现象；明确不同患病类型需要进行的检查项目，防止医疗机构为了获取利益故意增加检查项目。
四、结语
就当前的事业单位医疗保险管理而言，还有很多不足之处有待完善，必须坚定不移的深入推进事业单位医疗保险管理建设工作，提高思想重视、完善管理制度、创新结算方式、加大监管力度，确保医疗保险管理的科学性和有效性，推动我国基础医疗事业的发展。
作者:蒋海岩 单位:吉林省通化县人力资源和社会保障局
参考文献：
[1]赵庆欢.浅谈事业单位医保问题与解决建议[J].中国外资，2013，（5）.
医保费用管理制度范文第2篇
职工基本医疗保险是通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员发生医疗费用后，按照一定的比例进行补偿的基本医疗保障体系[1]。医疗费用采用“总量控制，结构调整”对降低药费比例发挥了重要作用[2]，但是在不合理的医疗卫生服务价格体系下，社区医疗卫生服务机构就会出现利用开大处方、多检查和增加药品进销差价等方法达到增加补偿的目的。信息化管理是将现代信息技术与先进的管理理念相融合，重新整合企业内外部资源，以信息化带动工业化，提高企业效率和效益、增强企业竞争力、实现企业管理现代化的过程[3]。职工基本医疗保险信息化监测管理是新时期医疗保险管理新课题。为探讨职工基本医疗保险实施信息化监测管理的效果，本文收集我院信息化系统监测管理情况进行总结和分析，现报告如下。
资料与方法
2016年7月-2017年8月医院信息化系统运行并建立医保费用控制管理模块系统，抽查100份职工基本医疗病历信息为观察组，统计分析医生医保处方费用支出监测管理。同时选择我院2015年以前未使用医保费用控制管理模块系统的100份职工基本医疗病历信息，而人工统计医保处方费用控制管理相关资料与数据为对照组，二者进行比较。
方法：对照组主要靠人工管理，管理的形式是事后管理，主要管理过程为每月进行统计1次，年底进行汇总1次，将发现的问题反馈给医务部门，然后由医务部门进行整改。观察组随时即可查阅各科室的门诊量、?细费用，而且随时能对医生处方进行监管，发现问题能够及时反馈，及时控制医保费用。
统计学方法：所有数据采用SPSS16.0统计软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示.采用t检验；计数资料采用X2检验；P< 0.05为差异具有统计学意义。
结果
两组监管资料查阅时间、信息反馈时间比较：观察组查阅资料时间
参保人员满意度比较：观察组参保人员满意度99.O%，对照组参保人员满意度73.O%。两组比较，差异有统计学意义（P
讨论
医保费用管理制度范文第3篇
[关键词] 医疗保险；管理
[中图分类号]R193.31 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-110-02
医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分，保证医保工作顺利地有条不紊地进行，是构建和谐社会的重要基础之一。保证参保人能得到合理、有效、优质、廉价的医疗卫生服务，这是当前医院医保工作发展的前景[1]。如何做好医院医保管理工作，关系到医院、患者的切身利益，是政府保障劳动者权益和维护社会稳定的重要工作。
我院是三级甲等医保定点医院，在2006年社保年度中，在医保运行过程中不断进行自我调整和改进，我院大德路总院被以总分98分的高分被评为为数不多的最高信用等级（“AAA”级）医保定点医疗机构之一。现将我们的具体做法介绍如下：
1完善院内监督管理机制
1.1建立医院医保管理领导小组和管理机构
由分管副院长和职能科负责人组成，并赋予相应职能。医院医保管理办公室专职人员由医务科、门诊办公室、财务科、药剂部、审计科及信息科组成。门诊办公室主管门诊医保工作，医务科主管病房医保工作，财务科负责医保费用的结算，药剂部、审计科及信息科负责维护医保医药诊疗信息，明确分工，相互配合，密切协同。
1.2规范医疗行为，强化监督管理
医院制定了转院、转科制度和科室医保总控指标等，并由分管院长带领医务科、药剂等部门人员组织对临床科室的检查，重点抓合理检查、合理用药、合理收费，对超指征用药、超范围检查、抗生素重复使用等问题，责令有关科室立即整改，避免了滥用药物而导致的医保医疗费用超标。
1.3建立临床科室的医保专管员制度
制度是行为的准则，健全的规章制度是做好医疗保险工作的保证。在健全制度的基础上，抓好落实是关键。为确保各项制度落实到位，我院又制定了临床科室的医保专管员制度，要求各临床科室推荐一名主治岗位的医生和一名主管护士作本科的医保专管员，主要职责为向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训、处理日常医疗工作中出现的有关医保问题。医保专管员是医院与患者、临床各科室与医教部、医院与医保经办机构之间交流、沟通的桥梁和纽带，为医保工作顺利开展打下良好的基础，在2007年中成功地配合医保中心开展各项医保新业务如七种门诊慢性病的结算工作、单病种（肿瘤专科等）的结算管理工作[2，3]。
2保证医疗质量、严格控制医保医疗费用
医院作为医疗保险的载体，能否提供优质、费用合理的医疗服务是医疗保险制度改革成败的关键。我院从规范医疗行为、合理用药方面着手。组织医务人员学习各种医保政策，使其能够深入领会医保精神，熟悉掌握医保用药和诊疗项目，自觉规范医疗服务行为，保证医疗质量，不开大处方药、不无病开药、不乱检查、不多收费、不重复收费等，不给患者增加经济负担；坚持做到收费公开、透明，给每位医保患者提供打印“住院病人费用一日清单”及出院时打印“总费用清单”服务。
为进一步控制医保的医疗费用，我院建立了医保费用通报制度，每月通过院内行政网公布各科医保费用情况；要求各医保专管员对其所在科室每月的医保患者超定额4倍费用及3 000元以下（含3 000元）费用的自查结果进行初审，医保办定期组织专家对部分超4倍医疗费用的医保病历进行原因分析；每月将医保中心的医保定点医疗机构月结算审核说明中提到的医保费用问题及时反馈给各临床科室，督促科室在保证医疗质量的基础上，控制医保医疗费用，对违规行为责令科室进行整改，并将医保合理用药、合理检查纳入科室的目标责任中，跟年终奖挂钩，对违规科室予以扣罚；对在医保服务管理中发现的问题，及时上报医保中心，从而使医保问题得到及时纠正。
3加强院内医护人员的医保知识培训
高质量的医疗水平、规范的医疗行为、和谐的医患关系、良好的医院形象来自于员工的群体素质，这是医院生存和发展的原动力，也是赢得参保患者的根本。因此，医院始终把提高职工综合素质当作一项系统工程来抓。为确保医疗保险政策的贯彻实施，我院采取各种方式来加强院内医务人员的培训，如：我院将市医保下发的有关医保政策基本知识的文件及医院制定的一系列医保管理制度装订成册，印制《新职工培训手册》，发放到各临床科室，要求各科室的新职工入职前熟读，并举行新职工医保培训讲座；在每期院内期刊上《医讯》设有固定版面，专门刊登医保政策及相关内容；对每批来我院进修的医护人员均开展医保政策的培训；定期邀请医保中心人员为我院全院医生举行医保知识讲座。由于我院良好的医保管理和医疗服务，医院连年都是广州市收治医保患者最多的医保定点医疗机构。
虽然我院医保管理工作取得了较大的发展，但现行管理政策仍然存在值得完善之处，改革实践的发展也激励我们做出新的思考，对于从事医疗保险管理工作的人来说，要不断地学习和探索，更要注重管理水平的提高。医疗保险管理工作者要本着全心全意为患者服务的精神搞好医院医保管理工作，为患者提供最优质的服务。
[参考文献]
[1]刘键.医疗保健制度对医院的影响与对策[J].中华医院管理杂志,2001,17(5):279-271.
[2]广州市劳动和社会保障局、广州市财政局.关于将糖尿病等7种慢性病门诊专科药费纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的通知[S].穗劳社医[2007]2号.
医保费用管理制度范文第4篇
我国医疗保险与医疗机构互动研究的主要内容与观点
医疗保险与医疗机构互动现状的原因研究当前我国医疗保险和医疗机构的良性互动不足，造成这一现状的原因主要有以下几个方面:二者之间的信息不对称信息不对称，极易导致发生道德风险［27］。医疗服务的专业性和知识性很强，需要相当长时间的理论学习和临床实践，而医保经办机构缺乏医学专业人员，医疗机构运用信息优势牟利造成医疗费用不合理增长。医疗保险和医疗机构之间的信息不对称状态，使购买医疗服务出现很大的风险和不确定性，既增加了二者的交易成本，又增加了医疗保险制度运行的成本［28］，使医保监管比较复杂和困难。医疗保险法律法规的不完善我国仍没有制定统一的适用全国范围的医疗保险法，医疗保险立法滞后。“医疗服务协议”这种“契约关系”，虽然在一定程度上明确了各自的责任、权利、义务，但对于医疗保险中出现的欺诈行为缺乏及时有效的监管和相应的处罚，影响了医疗保险基金的高效运行，同时也为医疗机构的“骗保”提供了机会，医疗欺诈行为的产生和国家缺乏相应的医疗保险管理法律法规有着一定的关系［29］。虽然我国已出台《社会保险法》，明确了社会保险险种、国家责任、社保基金监管等基本制度，但它是一部综合法，包括了养老、医疗、失业、工伤、生育等五个险种，仍存在定位不准、责任不明、可操作性不强、技术处理不够周延等问题［30］。组织管理机制的缺陷组织活动的进行依赖于管理的技术、制度和文化三个方面机制的相互作用［31］。我国医疗保险经办机构存在的问题主要有:管理体制不统一，机构设置欠科学;经办机构人员综合素质参差不齐;信息化建设缺乏前瞻性，现有的信息处理功能无法满足管理需求［32］。现行医保基金管理方法落后，医疗保险机构不能够及时掌握影响基金安全的人为动态，也不能及时与医疗机构进行沟通。另外，由于各种利益的存在，医保监管机构的工作人员常常对医院的过度救治行为采取放松态度［33］。当前医院医保管理也存在许多问题，比如重视程度不够，缺乏管理人才;管理制度不健全，监管方法有限;成本意识不强，对医保政策、医保市场特点等缺乏深入研究［34］。医院医保从业人员存在年龄老化、人员流动性较大、学历水平偏低、继续教育缺失、培训经历贫乏和无专业技术职称等问题，严重制约了医院医保管理工作的健康发展［35］。医保费用支付方式的问题医疗保险机构作为医疗费用的支付方，对医院最常见的管理手段之一是费用拒付制。中国医院协会医保管理分会在全国开展的调查显示，医保费用拒付是医院院长和医保管理者反映最为强烈的突出问题。拒付费用占压医院流动资金费用比例大，直接影响医院医疗工作正常运转，部分医院出现无钱发工资的情况［36］。医保管理部门制定的《基本医疗保险药品目录和诊疗目录》，跟不上新材料和新技术的发展，有一定滞后，医院在执行过程中出现问题较多，使医保管理部门和定点医院矛盾丛生［37］。在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用。医疗保险与医疗机构良性互动的对策研究政府方面未来的医疗保险改革方向应充分体现“小政府、大社会”的原则，政府需不断完善医疗保险法律法规。管理型医疗的关键是科学的付费制度设计［39］，推进支付方式改革，发挥支付方式对服务提供方的激励机制，规范引导医疗行为。医保机构对定点医疗机构实行以信用等级评定为内容的分级管理制度，促进医疗机构形成自我约束、自觉守规、自我管理的自律机制［40］。还有学者认为引入第三方管理医疗保险，可以提高保险机构的效率和效益，促进医保和医疗机构互动的效果。医疗机构方面为适应医保改革，医疗机构应调整内部运行机制，合理控制医疗费用增长和确保医疗质量，创造一个医、保和谐发展的医疗保险服务环境［42］。针对医保从业人员薄弱现状，医疗机构要健全机构设置，明确医保办职责和功能任务，建立医保从业人员人力资本补偿机制，加强医保从业人员的继续教育及专业技术培训等。同时，完善医疗机构信息系统建设，改造流程，降低管理成本，可尝试建立区域内联合建设信息系统，提高医疗保险服务效率［43］。在医保改革实践中，医疗机构与医保经办机构建立协商谈判机制已经成为完善医疗保险服务的重要工具，医疗保险供需双方就医疗保险费用支付方式、标准等进行平等协商，通过合作博弈，达到双赢效果。
对未来研究的展望
综上可知，当前学界关于医疗保险与医疗机构互动的研究已取得了不少研究成果。但随着新医改的不断深入，医疗保险与医疗机构面临的责任和压力越来越大，双方互动需要不断改进和创新，需要研究探讨的理论与实践问题还很多。比如对相关学科基础理论和双方互动基本理论的关注显得不够，缺乏系统、深入的理论体系研究。实证研究成果不多，还有待进一步加强，提高实证研究的应用水平。随着我国医疗保险覆盖面的扩大和医疗保障水平的提高，医疗保险经办机构与医疗机构谈判机制的研究将引人关注。
作者：黄李凤 杨车亮 姚岚 王前强 项莉 单位：华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 广西医科大学人文管理学院 华中科技大学研究生院
医保费用管理制度范文第5篇
一、强化医保管理机制，提高管理服务水平
（一）稳步推进我市职工、城乡居民和普通门诊统筹医保三项制度实施。
落实城镇职工医疗保险市级统筹和城乡居民医疗保险一体化经办管理工作的衔接，全面开展普通门诊统筹实施工作，确保三项制度改革平稳有序进行。
（二）不断完善医疗保险费用结算办法。
从源头上控制不合理的费用支出，要根据不同医疗机构和疾病发生的特点，细化和完善医疗费用结算办法，目前我市普遍使用定额结算办法。我们可积极探索实行总额预付、按病种付费、按人头付费等鼓励医疗机构主动降低成本的费用结算办法。
（三）完善和深化定点医疗机构医疗服务协议的管理。
1、根据新社保年度的发展和要求，不断完善协议内容，将医保政策和医保管理标准充实到协议条款中，提高协议内容的可操作性。
2、加强就医管理。要积极探索与市级统筹适应的就医管理办法，建立完善对定点机构参保病人住院登记和探访机制，处理好方便参保人员就医与合理控制医疗费用的关系，防止医疗机构挂床住院、冒名住院、过度治疗以及骗取医保费用等违规行为发生。
（四）全面落实定点机构考评制度。
社保经办机构要积极配合做好定点机构定点服务质量考评工作，建立对定点机构的服务态度、执行医保规定情况和服务质量等进行综合考核、考核结果与医疗费用结算经济补偿挂钩的管理机制。
（五）做好医保运行情况分析工作。
开展医疗保险运行情况分析，使之成为经办机构基金结算决策、提高医疗保险经办管理服务水平和成为经办系统提高执行力的一个有力抓手。通过数据整理并进行分析，以数字化、定量化评估医疗保险运行效果，推动经办管理优化。
（六）积极探索研究解决异地就医实时结算难题。
我们必须加大力度，建立和完善定点医疗机构医疗费用实时结算管理制度，一是建立全市定点机构协议管理一体化，做到市、区定点医疗机构互通；二是研究探索建立定点机构实时结算系统，尽快实现参保人在异地看病医疗费用由统筹基金和个人帐户资金实时结算。
二、完善工伤、生育、失业保险市级统筹
要全面贯彻落实《江门市失业、工伤、生育保险市级统筹实施方案》，为下一阶段最终实现社会保障市级统筹打下了坚实的基础。
（一）完善工伤、生育和失业保险基金统一调剂制度。解决地区内市、区之间基金统一调剂结算、数据资料资源共享、以及待遇发放统一流程的问题。
（二）建立和完善工伤保险服务协议管理制度。
要完善工伤保险医疗服务协议管理。对未建立工伤保险医疗服务协议管理的市、区，应尽快签定工伤保险医疗服务协议机构。通过协议管理进一步确保工伤职工救治的合理需要，以及工伤保险基金的合理使用，遏止浪费，规范工伤保险管理服务。
（三）积极探索建立医疗、工伤保险定期待遇的异地人员资格实时认证机制。
实地对一次性缴纳医疗保险费参保人和享受工伤保险待遇情况进行认证，防止冒领和骗保现象发生，确保基金的安全。
