医保结算业务管理制度

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医保结算业务管理制度范文第1篇

湖南省人民医院财务科，湖南长沙 410000

[摘要] 笔者从所在医院出发，针对目前出院结算的现状和存在问题，从整合业务功能，推行住院综合窗口；医保结算与出院结账合二为一；提高工作效率、推行新绩效考核模式；采取弹性排班，推行午间结账窗口等方面提出优化医院出院结算流程的改进方案。

[

关键词 ] 出院结算流程；综合窗口；优化与改进

[中图分类号] R197.32

[文献标识码] A

[文章编号] 1672-5654（2014）07（c）-0099-02

笔者所在医院为一家集医疗、教学、科研、预防保健和基层卫生服务为一体的大型三级等综合医院，开放床位近3000张，设有临床医技科室56个，年门诊量近百余万，年住院6万余人次。为进一步提高医疗服务水平，优化大型综合医院病人出院办理流程，笔者从所在医院出发，针对目前出院结算的现状和存在问题，提出优化医院出院结算流程的改进方案，从而提高病人就医的效率和满意率。

1原出院结算的情况

笔者所在医院以前病人办理出院结算一般要经过以下流程：病房医生在上午查完房之后，开出院医嘱和出院证明，由护士工作站审核各项费用之后并打印出院通知单，病人持出院通知单一般要到10点左右才能到住院结算中心办理出院手续。目前，医院住院结算中心设置8个业务窗口，其中，进院窗口4个，办理入院、续交预交款业务；出院窗口4个，办理医保预约结算、出院结帐业务。医保科设置医保内结人员3名对医保费用进行结算。由于医保病人的结算由两个部门协作办理，所以医保病人通常是预约一个工作日之后，由医保科进行内结之后才能到出院窗口进行结账，给病人带来了诸多的不便。

2以往出院结算存在的问题

2.1窗口功能过于细分

通常办理进院的高峰期从早上8:00开始，而出院结算集中在10:00以后，由于住院结算中心设置的窗口比较多，而且功能不一，造成窗口忙闲不均，不但增加了出院患者的排队等候时间，也容易产生窗口内部矛盾。

2.2结算部门设置不合理

医保结算和出院结账的工作由两个部门分别承担，导致医保结算多年来都采取预约制，延长患者的结账时间，特别在节假日对医保患者只能进行预约结账，而不能进行及时结算。

2.3出院流程设置有缺陷

一方面，没有以“病人为中心”的理念来优化出院流程。另一方面，由于一部分工作人员主动服务意识不强，对如何办理出院手续的宣传力度不够，导致病人办理出院时在各病区与窗口之间往返奔波，延长了办理时间，引起了病人的不满。

2.4住院结算中心工作人员效率不高

在传统的分工制作业下，没有对窗口工作量化进行系统的绩效考核，业务量多少一个样，速度快慢一个样，不利于调动窗口工作人员的积极性和能动性，也是造成了病人等候时间过长的一个原因。

3优化出院结算流程，改进工作方案

3.1整合业务功能，推行住院综合窗口

传统的进院窗口、出院窗口由于工作需要的时间长度不一、窗口排队期的高峰时间段不同，影响了窗口办理业务的效率。现将各项业务进行整合，推行入院、出院、预交款的住院综合窗口。

①严把财务管理制度关。完善相关的规章制度，规范各项核算方法和操作流程。建立健全与之相适应的的票据领用、核销管理制度，建立人机核对制度。

②强化住院数据的安全管理。将原有的入院日报表、出院日报表，合并生成新的住院结算日报表，并归纳住院结算资金运动的平衡关系。

③现开设7个住院综合窗口，并根据业务量进行排班，每个窗口配置电脑、平推式票据打印机、读卡器、验钞机等，每名工作人员配置有编号的“住院结算专用章”及备用金，实现“一岗多责”的职能。

3.2医保结算与出院结账合二为一，进行流程再造

医保结算是办理出院手续的一个环节，但一直以来是由两个部门分别进行，导致结算时间滞后，人员、设备资源均有不同程度的浪费。我院从2012年12月启动新农合即时结报后，将医保结算工作划归住院结算中心，极大了方便患者办理出院手续。

①将医保结算与出院结账合二为一，并利用工作之余对员工进行医保政策、结算方法等业务知识的培训，并进行相应的考核过关。开设3个医保、新农合即时结算窗口。

②笔者依据所在医院的实际情况，针对不同类型患者设计与之相适应的出院流程。使医保、新农合患者结算的时间由过去的预约一个工作日结算优化成了即时结算，并做到了无节假日结算。

3.3提高工作效率，推行新绩效考核模式

为了给患者提供便捷的入出院服务，提高窗口人员工作效率，开发个人潜能，将工作质量目标考核与劳动量相结合，推行新的绩效考核模式。

3.3.1总体目标 规范内部核算，体现多劳多得，坚持按劳按绩分配原则，将工作业绩、质量与考核紧密挂钩，设定各项业务指标及系数，激发班组职工公平竞争意识，从而减少窗口内工作推诿和窗口外排长队的现象。

3.3.2方案设计 绩效分配方案由三部分组成，包括基本工作量奖金、个人超额奖金和扣罚金额。

根据各项业务的难易程度设定相应的难度系数，全月对个人的工作量进行加权汇总，计算出工作量总额。另外，以全月总业务量平均数的70%确定基本工作量，达到基本工作量的员工可以拿到基本工作量奖金，个人超额工作量部分可参与二次分配。扣款部分则按照工作质量考核标准进行。这样鼓励了工作积极性高、业务能力强的员工，超过了基数可得到超额回报，而工作懒散、态度不认真的员工甚至拿不到基本的工作量奖金。

3.3.3方案实施 将现有的医院信息系统进行工作量统计的开发，生成《住院结算中心工作量统计表》（以下简称《统计表》），可以随时查看所有员工工作量的情况，员工通过对《统计表》的查询可了解每天、每个时间段的工作量并进行自我调整。管理者也可通过该表的数据随时掌握业务运营情况，并进行督导和考核。

为确保住院结算中心绩效考核模式的有效实施，在体现“量”的前提下，更要注重“质”的考核。特从仪容仪表、劳动纪律、服务态度、工作质量等方面制订《住院结算中心量化考核标准》对员工的工作进行考核，每月将考核结果与绩效奖金挂钩。通过实施进行，有效的兼顾了窗口的“质”与“量”，提高了工作效率。

3.4服务关口靠前，加强出院流程宣传

除在住院结算中心窗口上公示了“出院流程图”之外，还将服务关口靠前，在护士工作站打印的“出院通知单”上新增了自费、医保、新农合等三类患者的出院流程图及相关事宜的详细说明，使患者家属在窗口办理之前就对出院手续有了一个直观的认识，避免了不必要的奔波，从而缩短了办理出院结算的时间。

3.5采取弹性排班，推行午间结账窗口

医生一般是在早上8开始查房后开出院医嘱，笔者随机抽取我院2014年某周的数据进行调查，医生开“出院医嘱” 1496人次，其中在上午9~12点这个时间段开“出院医嘱”为1251人次，占总人数的83.62%。出院结算的高峰期也多集中在上午，而患者在接到出院通知之后，经常忙于其他而错过了上午结账的时间，只能等到下午开窗才能办理。针对这一现象，住院结算中心调整工作时间，采取弹性排班，于今年6月份推行午间结算窗口，更好的分散了出院人流，避免了办理结账手续的拥挤现象。

4出院流程优化后的体会

随着物质生活水平的不断提高，人们对医疗服务的要求也在不断提高，患者在经过住院期间的精心治疗和护理后，病人康复出院回归家庭和社会的心情十分迫切，出院结算流程的便利与否直接影响到患者对医院的满意度。为此，我院在近两年以来一直致力于优化出院流程，并取得了一定的成效。

4.1窗口工作效率明显提高。

据统计显示，我院2014年1—5月份全院出院人数30121人，2012年、2013年同期的出院人数分别是19931人、24747人，增长幅度每年均达到了20%以上。在工作人员没有增加的情况下，通过对出院流程的各项优化，缩短了患者办理出院手续的时间，特别是医保患者的平均出院结账时间由过去的预约一个工作日缩短到现在20min左右。

4.2促进业务能力提升。

由于窗口业务功能整合，工作人员除了必须办理出院结账业务之后，还要熟知医保相关政策，熟练掌握入院、预交款、医保结算等工作，并采取窗口轮岗制度，全面掌握各项专业知识。

4.3充分调动工作主动性。

在推行新的绩效考核以来，激发了员工的责任心和进取心，调动员工的积极性和主动性，由过去的“要我做”转变为“我要做”，减少了工作中的推诿现象，在出院结算高峰时段也没有出现排长队情况。

[

参考文献]

[1] 焦莉华.把握出院流程的细节问题，提高患者满意度[J].中国医药指南,2011，9（13）：337-338.

[2] 李明，贾庆卫.推行分时结算模式，优化医院出院流程[J].经济视角, 2012（5）：138-139.

[3] 李桂生，李兵，杜凌，等.床旁结算优化出院流程的应用和实践[J].右江民族医学院学报，2013（4）：581-583.

[4] 王杨，王黎，罗大刚.住院医疗费用多元化结算模式探索[J].华西医学，2012（27）：1417-1419.

[5] 王可人.苏州市新农合住院病人按病种结算探索[J].卫生经济研究，2013（6）：17-20.

医保结算业务管理制度范文第2篇

关键词：规范医院医保；管理；合理控制；医疗费用

在社会保障制度中，医疗保险制度则是一个十分重要的组成部分，同时也是关系到人们切身利益的事情[1]。然而医院则是实施和落实医保制度的主要载体。医疗机构要实现收支平衡和略有结余以及有效的控制医疗费用支出，必须要对定点医院进行合理的规范，实施严格的医保管理，同时还需要提高医疗质量和降低成本以及缩短患者的住院时间等，进而获得最大化的社会效益和经济效益。但是对于怎么样去规范医保管理，做到有效而合理地控制医疗费用增长，则是目前医院医保管理所面临的问题，以下是详细报道。

1 医务人员要及时理解并掌握医保政策

在实施医疗保险制度之前，患者来院就医，其的费用到所在的单位进行报销，医生只负责看病，而不需要负责费用等问题。然而在医疗保险制度实施之后，患者来院就医，医疗费用中的个人承担部分则直接在医院进行结算，需要医保报销的则由定点医院每个月与医保机构进行结算。对于患者住院的费用，则是采取定额结算的方式。如果医疗出现管理不当使得患者出现重复检查或者滥用药物等情况，患者将会拒绝支付费用。对医务人员进行必要的培训，让其的观念进行转变，同时加深其对医保政策的理解和认识，同时要有新的费用观念等[2]。

2 建立和完善相关的医保管理制度

成立相关的部门来建立和完善以及落实医院以及相关的医保政策和制度。由院长担任组长，其亲自抓落实制度。根据我院的实际情况来制定相关的医保管理制度，在制度制定之后，要进行规范化的管理并落实到每个科室，同时要组织考核。

3 实现医院医保管理的信息化

随着社会的不断进步和发展，计算机技术得到了飞速的发展，同时计算机在各个领域也得到了广泛地应用。此外，随着医疗保险制度的不断更新和完善，其在运作模式和管理方式上也在不断地完善。为此，医院采用信息化管理的方式对医疗保险制度进行管理，同时也促进其的改革发展[3]。此外，建立和实施医院医保信息化管理，其能够有效地规范医保管理，实现资源共享，减少医疗费用的支出，做到合理地控制医疗费用增长情况。医疗信息化管理则主要是采用计算机和相关的通讯设备，为医院的各个部门和科室提供患者的相关诊断和治疗信息，同时还会对一些行政管理信息进行必要的收集和存储以及处理等，并将有效地数据进行提取，进而满足用户的需求。

4 加强医疗质量管理，保证医疗安全，合理控制医疗费用增长

对医疗质量要进行严格的管理，确保医疗的安全性，同时有效地控制医疗费用的不合理化增长，进而能够有效地保障医院医疗保险管理的健康成长[4]。医务人员要严格的执行相关的诊断和治疗规定，要不断地提高自身诊疗能力和医疗质量，保障患者的生命健康安全，进而做到医疗安全。对于住院患者，要减少患者发生感染等各种并发症的发生，促进患者的康复，缩短患者的住院时间，节约医疗等相关支出成本，并降低患者的住院和治疗费用。

建立起相关的反馈机制，医保办的工作人员要每个月向医院领导和各个科室的主任对医保结算信息进行及时的反馈[5]。同时还需要对医保结算的数据进行及时的分析，并对一些医疗费用和医保超标严重的科室进行处罚和警告，同时分析发生的原因，并制定相关的控制措施。制定相关的考评机制，根据医保管理部门制定的考评机制，然后结合我院的实际情况来制定相关的考评机制。每个月需要对各个科室的完成情况进行评分，并进行汇总和总结，并召开全院医保管理大会，对于一些做出突出贡献的科室要进行奖励和表彰，起到鞭策的效果。进而促进我院医保管理水平的不断提高。

目前，世界上使用十分普遍的卫生费用管理模式则是医疗保险制度。在我们国家，很多地区的医疗保险经办机构与相关的定点医疗费用结算都是采取"总量控制-定额结算-普通病种与单病种结算相结合"的结算模式[6]。也就是在患者住院和治疗的总费用中将患者自己需要支付的费用进行扣除，剩下的部分则由医保部门和定点的医院进行定额结算。在医院中，基本的医疗保险制度在运行过程中，由于患者疾病的类型和病情的严重程度存在异同，同时在实际的临床工作过程中，医生的技术水平以及护理的业务技能等都存在一定的差异性，使得医院往往会出现一定的经济风险，也就是医生出现滥用药物等情况，进而使得医保费用超支而由医院承担。然而目前则需解决的是让参保的人员的健康得到有效地保障，同时降低医院的经济风险，使得医疗保险基金得到合理的使用。

总之，对于医疗保险制度来说，定点医院则是其的主要实施载体。医院自身的发展情况和其的医疗技术水平以及服务水平与医院的规范、科学管理是存在十分紧密的关系。在医院的管理工作中，医保管理则是其中的一个十分重要的内容，因此需要引起重视。管理工作要从医务人员的行为等方面进行规范，降低相关的支出成本，有效地控制医疗费用的不合理现象。此外，要不断地增强医院的服务质量和医疗水平，同时还不断地总结经验，提高医院的管理水平，实现最大化的经济效益和社会效益。

参考文献：

[1]杨莉华，刘荣甫，贾海燕，等.深化医保管理的几点体会[J].实用医药杂志，2011，04：381-382.

[2]王魁，尤健，张春阳.军队医院适应国家医改加强医保管理的思考[J].东南国防医药，2011，03：273-274.

[3]傅全威，车兆畅.医院医保管理部门如何有效发挥监管作用[J].航空航天医学杂志，2011，09：1107-1108.

[4]李万华，张艳芳.在新形势下医疗机构如何做好内部医保管理工作[J].中华全科医学，2012，11：1800-1802.

医保结算业务管理制度范文第3篇

一、医院医保财务管理中存在的财务风险分析

（一）财务管理缺乏科学性、完善性

随着我国医保体系的不断完善，各定点医院应针对医院的具体情况，积极配合国家相关政策的规定制定出医保财务管理的新措施，并将这些新制度切实落实到财务管理工作中，加强对医院医保财务的精细化管理。目前，纵观我国大多数医保定点医院，在很多方面还存在着漏洞，例如：每日财务结算、每月或每季度的财务对账、财务预算等方面的制度与要求还需要不断的规范化。而医保的审计部门，应积极联合医院的内部财务审计、政府的相关审计部门真正将医保的思想贯彻到实处，并建立完善的、统一的医保财务管理制度，从而实现医保财务管理的规范化、科学化和制度化。通过审计发现，个别医院的医保财务管理制度存在问题，个别人员擅离职守、假公济私现象严重。只有对医院医保财务管理制定严格的奖惩措施，对违规的相关责任人进行严惩，从而在制度上保障医院医保财务管理工作科学、规范。

（二）医院医保财务管理人员工作量增加

随着参保就医人数的不断增加，医院医保相关财务管理人员的工作量加大，短时间内工作质量、服务难以得到有效保障。这是医院医保财务管理中错误频发的主要原因之一。另外，医疗保险管理部门的相关工作人员也未能充分发挥自己的职责，未能及时对医院医保的财务运行状况进行有效的监管与控制，对医院医保财务工作仅停留在计算、查证的肤浅层面。还有的医院医保财务管理工作人员对自己的工作职责与业务流程并不完全了解、熟悉，对相关的法律法规、医保相关管理规定无法及时落实。只能凭借自己掌握的有限的财务管理知识来对医院医保财务进行管理，这就很容易出现理论与实际管理的脱节，从而使得医院医保财务管理工作不能顺畅、高质量的完成。显然，这对医院的稳定与发展、对促进我国医疗保险制度高效运行极为不利。

（三）医院医保财务管理体系尚不完善

由于目前我国定点医保医院的领导缺乏对医保财务管理的足够认识，缺乏必要的监督机制，使得很多医院医保财务人员对相关政策的把控、执行不能及时到位，对于医院的医疗活动缺少主动管理、积极参与、认真思考的过程，对于制度的可操作性、可控性、实效性的研究严重不足，这就使得医院医保财务人员无法对财务管理中出现的医保结算资金盈亏、医药费用违规扣减等财务管理问题不能进行深层次的剖析，更无法将医院的长远发展目标与医院医保财务管理目标联系在一起，对于医保财务管理的职能作用也未得到充分发挥。这些都严重影响了医院领导层的科学决策，阻碍了医院的正常发展、制约了我国医保制度的全方位覆盖与推行。

二、有效规避医院医保财务风险的策略

（一）建立完善的医院医保财务核算管理体系

目前，我国现行的医疗保险制度中，对于不同的患者类型提出了不同的要求和规定。例如：定额医疗、门诊医保限额管理、单病种核算等管理。对定点医院医保资金采取多种结算方式，如按病种付费、按项目付费，按结算控制指标以及总额预付等。创新医保谈判机制，探索医院协商模式。这些都是对医院医保财务管理工作的挑战。随着我国医保制度改革的深入与不断推广，定点医院、医保单位、患者之间的关系将日益密切。因此，加强定点医保医院的会计核算对于医院医保财务管理水平的提升有着重要的意义，同时，完善的医保会计核算体系还是保障资产的安全与完整、对资金流动的合理性进行监督的重要方式，更是约束会计人员的重要手段。其实，在医院与医保患者之间的医疗活动背后所蕴含的、隐藏的是医疗保险部门与医院之间的资金上的流动，这种资金上的流动直接关系着社会医疗保险制度的正常运行，关系着医院为医保患者提供医疗服务的积极性、主动性。正是由于现行的新医院会计制度中并没有对医院医疗保险财务管理作出明确的、统一的规定，各医保定点医院只能根据自己的实际情况来确定医疗保险的会计核算方式。而定点医院的会计人员的业务水平、理论素养、实践水平、职业道德素养各不相同、参差不齐，导致医疗保险会计核算方式不统一、账目不清晰。因此，医院医保财务管理工作必须加强会计核算、分析成本核算的层级关系、细化医院的财务核算管理流程，根据实际情况设立二级明细账，有效规避医院医保财务风险的发生。

（二）树立现代化理念创新财务管理方式

为了确保定点医院的医保财务管理工作能够有序进行、规避财务风险的发生，医院应加强对医保财务管理工作的重视，从医院的领导开始，先组织医院的中层以上领导对相关规章制度与法律法规的学习，再结合本医院的实际情况，实现医院战略长远发展目标与医院医保财务管理目标的统一。同时，医院领导和全院医护人员要转变观念，树立全新的财务风险防范意识，利用现代的科学观念、技术、财务管理方式，杜绝各种资金的浪费，有效而合理的使用资金，避免医保财务风险的发生。

（三）加强对医院医保财务管理信息的监控

医保结算业务管理制度范文第4篇

1.新会计制度下A医院财务的主要变化第一，A医院按照新制度的要求进一步完善了报表体系，新增了现金流量表、财政补助收支情况表及成本报表，将收入支出总表改成为收入费用总表，财务情况说明书包括了业务开展情况、资产利用、负债管理、年度预算执行情况、成本核算及控制情况、绩效考评情况、需要说明的其他事项等，财务报告体系更加完善。第二，核定了固定资产计提折旧，夯实了医院的资产数据。第三，A医院合并了医疗、药品的收支核算，取消了药品进销差价科目。第四，A医院设立改进了报表的项目及结构，按照不同的资金来源，对收入、支出、结余进行列示，能准确的反映财政补助资金和单位自有资金的收支结余情况，使报表结构更清晰，更便于进行财务分析，更为合理的反映医院的收支补偿机制。第五，新制度明确了医院的科研、教学收支的会计核算渠道和方式，突破了医院以往科研和教学经费核算的瓶颈问题和混乱状态。第六，按照新制度要求，按国家有关规定单独核算基建投资的同时，A医院将基建数据并入医院“大账”。这样不但可满足内部和主管部门的财务管理需要，也加强了全面收支管理，强化了会计信息的完整性。第七，为了提高医院会计信息质量，摸清医院家底，增强财务状况和经营成果的真实性和公信力，防范财务风险，引入注册会计师审计制度等。

2.新财务制度下A医院财务的主要变化第一，加强了对A医院财务管理的领导，A医院在院领导班子中设立总会计师职位。总会计师进入决策层，强化了统一管理，提升了财务人员地位。第二，为加强成本管理，A医院专门成立了医院财务主管领导牵头的成本核算领导小组，下设专职成本会计专业人员，定期开展医疗服务成本测算。领导小组负责建立和完善财务管理工作职责和业务流程，建立和完善成本核算有关制度。完善成本核算体系，为规范绩效评价奠定基础。第三，A医院强化了预算约束与管理，将医院所有收支全部纳入预算管理，既维护了预算的完整性、严肃性，又杜绝了随意调整项目支出等问题，从而促进医院规范运营，在明确医院预算管理总体办法的基础上，做到与财政预算管理体制改革相衔接。

二、实施新财务管理制度的效果与新出现问题的分析

1.实施新财务管理制度的效果A医院在不断完善内部会计控制制度的基础上，切实加强了对财务状况的分析与实施新财务管理制度效果的评价。从上述财务分析可看出，A医院落实新财务管理制度总体效果良好，确保了医院财务状况的正常运转。

2.结合A医院财务管理现状对财务制度存在问题的分析第一，财务制度基础仍有待完善。一是医保结算差额处理亟待解决。医院内部没有明确医保结算差额确定标准，导致医保拒付、预留数额过高，更没有明确处理时限。从会计制度的角度讲，年度资产负债表中，该差额仍然用应收账款科目核算，计入资产类科目，造成医院资产虚增。二是公立医院提供公益性社会服务，缺乏相应的会计科目进行核算及计量反映，而是全部计入管理费用，是目前会计制度不完善的体现。三是缺乏一个医院经济运行状况的综合评价体系。以资产运营指标、总资产周转率为例，总资产周转率＝（医疗收入+其他收入）÷平均总资产×100%。但是有的医院因为总资产较少，会造成指标参考价值不高。第二，预算的作用与效果不明显。笔者认为，预算机制可作为政府从医疗机构外部对其进行控制和监督的有效手段。近年来，国家的医疗改革试点内容其中一条是推进多元化办医格局，支持和引导社会资本发展医疗卫生事业。这时候控制预算作用不容忽视。政府如果想要扶持非公立医院发展，就必须更加严格的控制公立医院的预算支出，否则相当于让社会资本与强大的国有资本进行市场竞争。我国非公立医院发展情况目前并不乐观，在一定程度上体现了政府对公立医院预算管理缺乏有效控制。国有资本投入不加以限制，医院规模不断扩大，设备精良，随之而来病患扎堆涌入，医疗收入快速上升，公立医院发展进入所谓“良性循环”，与医疗改革的目标背道而驰。第三，成本核算在起步初期，在与实际接轨的过程中问题凸显。比如：成本核算软件还不十分完善，可操作性需要改进；原始数据的采集不够准确，相关参数不能及时更新；成本核算不能和绩效挂钩，各科室缺乏动力，不能积极配合；存在HIS数据、财务数据和成本数据的不一致性；科室收入数据与科室成本数据在财务系统和成本系统中不能对应相符。

三、对A医院完善新财务管理制度的建议

1.完善预算管理机制第一，建立健全预算管理组织体系。一是应转变医院职工的预算管理理念。医院需要制定明确的发展战略目标，基于医院的发展战略和长远发展目标，使全体职工统一到医院的预算管理理念中。二是应结合医院预算管理的现状，对相应的组织体系进行完善，期间需要组建预算管理相关的委员会、执行机构和控制机构等，这些都是预算管理组织架构的组成部分，使预算管理能有效地协调和控制，最终实现预算目标。第二，采用先进的预算编制方法。应改变预算编制方法滞后问题，可采用固定预算法、零基预算法、弹性预算法、动态预算法等，确保预算编制的科学性、合理性和准确性。第三，加强预算执行力度。预算执行是A医院预算管理的关键环节，加强预算的执行和控制，对发挥预算管理的指导功能将起到积极的作用。可通过完善预算审批制度，增强医院管理层及职工的约束力，规范组织和职工的个人行为。同时，应严格控制预算调整，对确需调整预算计划的，要进行逐级申报，并按程序进行论证后方可调整，这样就较少出现因人为因素导致的超预算现象发生。

2.完善成本管理及核算体系第一，成立成本核算专门机构。通过建立和完善财务管理机构，设立A医院专门的成本核算领导小组，由医院财务主管领导牵头，下设专职成本会计专业人员。进一步完善成本核算小组的工作职责和业务流程，建立和完善成本核算有关制度。组织开展成本核算业务培训工作，进一步提高财务管理人员的综合素质。第二，进一步明确成本核算范围并加强核算。明确成本核算范围是准确计算成本的基础，应严格界定并进一步加以明确。根据新制度的规范化要求，成本范畴内不需要技术以下的支出内容：固定资产购置出、固定资产建造、无形资产购入、其他资产购入、对外投资、科研科教开支、罚款、赞助、捐赠、基金列支费用和其他国家规定不能列入成本范围的支出。第三，提高员工的成本意识。通过建立成本管理相关制度，规范和约束医院职工，使职工自觉养成节约费用开支的意识。运用先进的成本管理方法，最大限度地减少库存，减少资金占用，提高资金使用效益。通过科技创新缩短住院天数，加快病床周转率；建立有效的考核机制，培养职工的成本意识，使医院的成本控制有序开展，不断提高工作效率。

3.加强医院的内部控制第一，强化内控的重要性。内控是公立医院管理的重要组成，进一步加强医院的内控工作，将促进医院综合管理水平的提高。通过健全管理体系，制定相关制度和流程，如细化程序和职责分工等，确保A医院的各项工作能有条不紊的进行，减少工作中推卸责任现象的发生。A医院通过加强内部控制工作，使财务管理人员能够自觉地遵守法律法规，以确保会计信息的真实性，为医院的内部决策提供及时、准确的信息，保障医院制定出正确的发展方向，推动医院长期健康发展。第二，让医院财务核算、全面成本核算、全面预算为内控提供依据。A医院应根据组织扁平化原则，重新构建组织机构。精简、职责分明的内控机构是消除内部人控制的前提。不断完善医院各种内部会计管理制度，明确相关责任人的职责和权限。公立医院内部控制体系的建立，是在建立会计制度基础上，不断完善内部控制制度。落实有效的内控评价体系，加强内部控制的薄弱环节，通过综合评估，及时发现和解决内部控制体系建设中的问题，通过构建优秀的内部控制管理文化等有效措施，全面优化医院的财务内控环境。第三，不断加大监督力度。结合A医院的内部管理实际，在医院内部审计部门的统筹安排下，引导医院各科室部门进行自我监督，落实各项内部控制制度，强化重要业务的监督、评审工作。同时，不断强化医院的内审工作。内审是A医院一项重要的内部管理工作，在医院中具有一定的独立性，需要按时进行内部审计，发现问题及时予以纠正，不断完善医院的财务制度。

医保结算业务管理制度范文第5篇

摘要本文针对近年应收医疗款逐年增多的现象，对医院应收医疗款的形成原因及其给医院发展带来的负面影响进行了分析，提出了从医保费用、交通事故费用、医疗纠纷欠款、绿色通道欠费、医院内部控制等方面加强应收医疗款管理的具体措施建议。

关键词应收医疗款形成原因影响措施

随着近年来农保、医保覆盖面的扩大,报销比例的增加,就医人数逐年增加。为缓解“就医难”问题，医院的规模在不断扩大。与此同时，应收医疗款也呈逐年上升趋势。随着市场经济的不断发展和完善，医疗行业竞争日趋激烈，应收医疗款占用了医院大量资金，严重影响了医院正常运作和良性循环，制约了医院的进一步发展，影响了会计信息质量，且如长期不能收回，还易形成坏账呆账，给医院造成经济损失。因此加强应收医疗款管理，有利于减少资金占用，创造良好的内部管理环境。

一、应收医疗款形成的主要原因

应收医疗款是指医院因提供医疗服务而应向门诊和住院病人收取的但尚未收回的医疗费用。应收医疗款形成的主要原因主要有以下几个方面。

1、医疗保险政策形成的欠费。医保病人出院结算时，只需支付很少数额的自负部分，医保报销的医药费全部由医院先行垫付。经过医疗保险管理机构审核后，剔除因违规不予支付部分后，按“定额预付，按月控制，年终结算”的方法进行拨付。这样医院的垫付款与实际收到的拨付款之间就形成了时间上的差异和数量上的差额。新型农村合作医疗也存在类似的情况。因农保、医保政策形成的欠费，目前在医院应收款项中占有越来越大的比重。

2、交通事故形成的欠费。随着道路车辆的增多，交通事故频繁发生。交通事故患者往往住院时间长，医疗费用多。住院费用由谁来支付以及各责任方的支付比例等问题，常常有很大争议，很容易形成欠费。

3、医疗纠纷形成的欠费。随着社会的发展，人民群众对医疗服务的期望值在不断提高，个人法律意识也逐渐增强，因此医疗纠纷也在逐渐增加。医疗纠纷形成的欠费往往数额较大，催讨困难。

4、医院绿色通道形成的欠费。医院绿色通道对急、危重病人实行先救治、后收费，是为挽救生命而设置的畅通的诊疗快速通道。绿色通道能有效缩短救治时间，提高抢救成功率。与此同时，绿色通道也形成了大量的医疗欠费，特别是三无病人（即无钱、无家属、无地址病人）形成的欠费，基本上无法收回。

5、医院内部管理不善形成的欠费。医院管理制度不健全。结算流程不畅通，计算机信息系统不完善，造成费用漏记、错记形成的欠费等。

二、应收医疗款对医院带来的影响

由于以上原因使得医院形成大量的应收医疗款，对医院的正常运营带来了一定的负面影响。具体表现为：

1、影响医院正常的资金周转。随着公立医院实行基本药物零差价，业务收支结余大幅减少，让利于民的同时也对医院的财务管理提出更高要求。如果再发生应收医疗款对资金的长期大量占用，就会给医院财务的正常运行带来很大的压力，造成医院经营困难，影响医院健康、可持续发展。

2、影响医院管理者的正确决策。因为应收医疗款的收回存在不确定性，其在会计报表上反映的问题就是一方面虚增医院的资产，另一方面也虚增了当期的业务收支结余。使医院的管理者对医院发展态势过于乐观，从而盲目扩大医院规模，购置大型设备。从而造成社会资源的极大浪费，也影响医院的健康、可持续发展。

三、加强应收医疗款管理的措施建议

（一）加强医保费用的管理

首先，要加强医疗保险制度的学习。医院要定期组织人员进行医疗保险制度的培训学习。无论是医院领导、医务人员还是财务人员都要熟练地掌握医保政策的具体内容以及每一时段的变化。最关键的是医务人员，只有医务人员转变医生只管看病不管费用的观念，加深对医疗保险制度的理解，才能规范医院医保管理，合理控制医疗费用增长，使医院和患者之间实现双赢。

其次，要根据医保政策制定出合理的医保分科指标，合理控制医疗费用增长。医保分科指标是指医院每月对临床科室医保住院管理进行量化考核所制定的指标。分科指标的制定是以科室年度医保患者出院结算费用为基本数据，扣除不合理费用后结合医保结算定额制定出科室年度医保控制指标。医保分科指标管理的目的是控制医保患者医疗费用不合理增长，降低医疗费用，减轻患者个人负担，控制医保超支。

再次，试行临床路径管理模式，加强医疗质量管理，合理控制医疗费用增长。临床路径管理是医务人员针对特定的诊断或手术所作的最适当的有顺序和时间性的医护计划，使患者得到最适当的医疗服务。临床路径管理作为一种提高医疗质量、降低医疗费用的管理模式，在单病种管理中取得了良好的效果。使患者的平均住院日、平均住院费用均有不同程度的下降，对控制均次费用，减轻患者负担，减少医保超支都起到重要作用。

最后，要加强医保结算的管理。加强与医保管理机构的沟通，完善医保信息的传输，减少因双方数据统计上差异造成医保费用结算上的延误，减少资金占用的时间，提高资金的使用效率。

（二）在加强内部结算管理、规范住院预交款制度的同时建立与交警部门的联系

与交警部门签订协议，如果肇事车辆缴纳意外事故保险的，由交警中队签发出院一次性结算担保书，在病人出院时，由交警部门签发转帐支票一次性结清。如果肇事车辆没有缴纳意外事故保险的，交警部门根据肇事者所交金额签发限额担保书。住院部门根据所用医药费情况，及时下发催款通知书，由病人家属到交警部门领取限额担保书，病人出院时，财务部门根据限额担保书到交警部门结清款项。这样可以有效的避免交通事故病人的大额欠费。

（三）加强医疗安全管理、规范医疗流程、提高医疗技术水平、增强医疗服务意识，加强医患沟通、防范医疗纠纷的发生

在新型医患关系中，人们不再仅仅局限于要求医务人员提供良好的医疗技术服务，同时要求医患双方有更多的交流以及对病情变化发展、医生诊疗方案的知情权。在努力提高医疗技术水平的同时加强医患沟通，增加患者的信任度和医疗的透明度，有效防范医疗纠纷的发生，减少因医疗纠纷而形成的欠费。同时要加强医务人员职业道德教育。强化全员“以病人为中心，提高医疗服务质量”意识，加强医疗管理，改善医疗服务，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，减少医疗纠纷，在百姓心中树立良好形象。

（四）规范绿色通道流程，加强绿色通道欠费的管理

绿色通道是为危重患者提供快捷救治的手段而非免除医疗费用的机制。规范的绿色通道流程，首先要明确绿色通道的适用范围，有规范的各病种抢救路径。然后在积极治疗的同时各科室须第一时间向职能科室汇报绿色通道患者的情况。医教科、护理部、财务科在接到汇报后及时与病人家属或其单位联系，做好医疗费用的催收工作。如为无主病人的，则备齐病人相关资料与医疗费用清单向上级主管部门申请医疗补助，以减轻医院负担。

（五）加强应收医疗款内部管理，完善内部监督制度，加强每个收费环节的管理

从病人身份核实、预交款缴纳、病区记账、出院结算都要有规范的流程，有考核奖惩措施，将内部环节上的差错引起的欠费降低到最低水平。

总之，在各级政府和医院的共同努力下，随着人民生活水平和道德素质的提高，社会保障制度的不断完善，应收医疗款的数额会越来越少，实现医院的良性发展，充分发挥医院的社会救助职能，为广大人民群众提供优质、高效的医疗服务，保障他们的身体健康，为全面建设小康社会作出应有的贡献。

参考文献：

[1]陆红娟.浅谈医疗应收款管理.卫生经济研究.2010(2):55-56.