医保基金监管制度

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医保基金监管制度范文第1篇

关键词：医疗保险基金监管；对策；监管现状

最近几年随着国内医疗保障事业的快速发展，医保基金的资金规模不断扩大，在其迅速扩张的背后却隐藏着诸多问题，如欺诈骗保、问题等等。完善的医保基金监管体系是规范医疗保险基金稳定健康运行的重要保证。

一、我国医疗保险基金监管现状分析

（一）医疗保险基金监管缺乏健全完善的法律法规体系。健全的法律法规体系是规范医保基金运行和监管的重要基础。我国在医保基金监管方面的立法相对比较落后、立法层级较低，存在监管范围窄和执法裁量不统一的问题。缺乏完善的监管法律法规体系和具体的监管制度使得监管部门在监管工作中无法可依，缺乏有力的依托，对违法者来说，其违规违法成本较低，对其缺乏足够的震慑力；

（二）缺乏高效完善和健全的监管组织机构。完善健全的监管组织机构是实施医保基金运行监管的主体，我国对医保基金的运行管理起步较晚，目前尚未独立于社会保险的大体系。因此在医保基金运行监管的职责分工和权限界定方面尚无明确的制度规定。这样既不利于国家和社会对医疗保险基金运行的监督管理，也无法实现医保基金的专业化发展；

（三）医保基金运行监管分散进行，监管呈现“碎片化”监管模式。医保基金运行中央监管机构和地方监管机构的分割以及社会监管主体的分割造成医保基金运行监管呈现“碎片化”特点。中央及地方政府在医保基金的征缴、监督、发放方面具有较大的影响力，导致医保基金出现滥用、挪用和盗用现象。另一方面，地方监管主体众多，造成监督工作出现重叠或者交叉的问题，且各监管主体之间由于缺乏明确的分工和职责划分，相关管理制度之间容易出现矛盾，缺乏宏观的协调和平衡机制。

二、基于国外先进监管经验的医保基金监管完善对策分析

相比之下，国外一些发达国家的医疗保障事业发展较早，医保基金的监管工作和监管制度相对比较完善和成熟。如德国为了抑制药费暴涨，一方面通过立法机构制定了药品的参考定价制度和药费的分担制度、支付限额制度等一系列医保药费控制制度；另一方面，通过政府和社会组织合作，在医保基金监管中主要以行业管理为主，政府主要负责政策、规划的制定和监督执行，社会管理组织在医保基金监管工作中发挥着重要的作用。美国则采用DRG医保支付方式，建立了不同病种的付费标准，实现了医保基金使用的标准化管理。DRG制度使医院失去了收费和定价的自，很大程度上限制了医院提供过度医疗服务造成医保基金滥用的现象。

根据国外部分发达国家在医保基金运行监督管理中的经验和启示，我国在完善医疗保险基金监督管理方面应重点从以下几个方面展开：（1）不断完善药品定价以及支付限额制度，引入适当的竞争机制抑制药品垄断。在医疗保险体制改革中应注意平衡医院、药企以及政府、患者之间的利益关系。同时，政府监管部门可以适当考虑和行业管理组织之间的合作，建立和完善公众参与机制以发挥行业组织和社会公众的监管职能，推动整个医疗保险事业的发展。（2）国内医保就医收费中仍采用的是按照服务收费的方式，这是造成医院提供过度医疗服务和医保基金滥用的直接原因，鉴于此可参考美国DRG支付方式，通过制定合理的定价标准和服务标准，从根本上改革医院的收入方式，使其按照规范和标准收费。DRG支付方式的实施是一个复杂的系统工程，操作难度较大且需要完善的配套保证体系，目前国内部分地区医院和管理部门已经开始开展试点试验。（3）立足我国国情，建立符合国情特点的医保基金治理机构，打造综合素质一流的监管队伍进行医疗保险基金监管制度改革必须立足我国国情，结合国情建立科学健全的医保基金治理机构，同时将医保基金非常规专项检查常态化。在医保基金监管队伍建设方面，应注重监管人员的素质培养和专业知识培训，打造一批同时具备医学、经济以及法律等综合性知识的复合型人才。在人才结构上也应注意考虑社会不同阶层和不同力量的参与，并形成制度，既能够充分表达民意，了解人民群众对医保政策的态度，又能够在一定程度上保证监管工作的公正公平。

医保基金监管制度范文第2篇

关键词：截至目前，中国大陆的基本医疗保障制度已覆盖超过12.5亿人口，成为世界上最大的医疗保障制度。医保部门如何更好地履行监管职能，关系到我国医保基金的安全，医疗保险事业的健康发展。使得医保部门的监管越来越具挑战性，这一形势的发展，正在困扰医疗保险机构，无疑对社保经?

    实现全民病有所医，是深化医疗卫生体制改革的基本目标之一。随着医保覆盖范围的不断扩大和医疗消费总额不断增加，越来越需要完善的监管制度和监管机制来保证医疗费用的合理支出，对定点机构的管理模式，医保付费方式等各方面进行积极的探索。

  一、亮出家底，进行预算

    定点医疗（药）机构之所以要以各种方式从医保部门套取医保基金，是因为他们总以为医保部门有很多资金结余，卫生部门与医保部门互相猜忌，卫生部门认为医保部门钱没用完，医保部门认为医保资金都被卫生部门浪费掉了，导致定点医疗（药）机构总想方设法从医保部门多套取资金，医保部门则千方百计监管定点医疗（药）机构，双方处于矛盾的对立面。

    为了让定点医疗机构了解医保基本的收支情况，我认为有必要建立政府协调、多部门参与的医保基金预算管理机制。每年由医保部门根据年度参保职工和缴费基数，编制医保基金收支总预算，编制医保基金支出明细预算，让定点医疗机构知道医保部门每年有多少医保统筹基金可使用，有多少个人帐户资金可以支出，再多了没有了，让医疗机构知道底数，就不会想方设法多套取医保基金了。

  二、改革结算办法

    完善结算体制，改进结算模式，提高基金使用率。医疗费用结算办法是医疗保险制度一项重要内容。各种医保费用支付方式都会对定点医疗机构医疗行为产生一定影响。直接影响医保费用的支出和医疗服务质量，因而对医疗保险的平稳运行和发展有着至关重要的作用，由于定点医疗机构是医疗行为的直接操作者和医疗消费的提供者，也是医保基金的直接使用者，而定点医疗机构与医保经办机构在目标取向上又是不一致的，他们之间处于博弈关系。因此，医疗费用结算办法应该充分调动医疗机构参与医保管理的积极性，使医保经办机构与之定点医疗机构之间建立互相沟通的“合作博弈”关系。

  1、通过设定不同医疗待遇水平的方式引导参保职工合理就医，实现医疗资源的合理利用，进一步提高基金使用率，要从政策上拉大一级、二级、三级医院的医疗待遇享受水平，通过待遇杠杆引导方便患者合理就医，从根本上实现“小病到基层、大病到高级别医院”就医的理念，减少资金支出，从而实现开源节流。

  2、规范定点医疗机构的医疗行为，我们企业的做法一是：建立日常巡查制度，加强人证卡核对管理，对人证卡核对管理情况，按季度进行抽查，对查出的由于定点医疗机构未进行人证卡核对而造成医疗保险卡被冒用的，要按一定比例扣减医疗费用，对未按规定书写住院病历的扣减一定的医疗费用。二是实行医疗费用审核制度，医保经办机构按月抽取一定比例的参保病人门诊处方和住院病历、付费清单进行审核，对住院病人要做到医嘱，检查报告单付费清单，三者一致，才被视为合理支付。根据不符合规定的医疗费用计算出违规费用的比例，按当期门诊处方，住院医疗费用总额，用同比例折算出违规费用的总额不予支付。对分解住院挂床住院的人员也按不同比例进行折算后不予支付，加大医疗保险结算的奖罚制度。

  三、加强监管，防冒堵漏

  为了确保基金安全使用，加强内外双重防护，以及对资金流向的监管，通过内控和外防的双向措施严保基金安全。内控是指加强和规范本单位的业务经办工作，确保基金支付上有审批监督，下有审查、复核。外防是指结合定点医疗机构的特点和参保职工的消费心理，及时查处问题，并探寻产生的原因，规范医疗服务行为做好基金支付的堵漏关。我们采取的办法是1、调动社会各方面力量进行监督。通过报纸、监督意见箱、设定群众来信来访咨询台对各定点医院进行监督，防止不合理的医疗费用支出。

  2、成立专门业余队伍进行监督，我们在离退人员中组织一批，具有一定医疗专业知识人员，对集团公司所有疗机构和定点药店进行服务质量、收费价格，处方用药，检查单据等环节及执行医疗保险政策情况，进行定期不定期监督。社会保险处的同志对监管人员的稽核工作再开展稽核。

  3、调动定点医疗（药）机构同行进行互相监督。监督医疗服务质量，服务态度，执行医疗保险政策是否规范等各项内容，监督检查工作。

医保基金监管制度范文第3篇

一、开展城乡居民大病保险工作的基本原则

（一）坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成合力。

（二）坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（三）坚持责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则，合理测算、稳妥起步，规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。

（四）坚持因地制宜，机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下，结合当地实际，制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新，完善大病保险承办准入、退出和监管制度，完善支付制度，引导合理诊疗，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

二、城乡居民大病保险的筹资机制

（一）筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。

（二）资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

（三）统筹层次和范围。开展大病保险可以市（地）级统筹，也可以探索全省（区、市）统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

三、城乡居民大病保险的保障内容

（一）保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人。

（二）保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项），具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

（三）保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接，建立大病信息通报制度，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动，切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

四、城乡居民大病保险的承办方式

（一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区，要逐步完善机制，做好衔接。

（二）规范大病保险招标投标与合同管理。各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参保（合）人实际受益水平，可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地要不断完善合同内容，探索制定全省（区、市）统一的合同范本。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

（三）严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，且具有良好市场信誉；具备完善的服务网络及较强的医疗保险专业能力；配备医学等有关专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

（四）不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权，可依托城镇居民医保、新农合信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保（合）人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用。

商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，加快结算速度，依规合理、及时向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

五、切实加强监管

（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，配合协同，切实保障参保（合）人权益。卫生、人力资源社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保（合）人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。

医保基金监管制度范文第4篇

（一）城镇居民基本医疗保险制度概况

根据国家部署，2007年广西开展了城镇居民基本医保制度的试点工作；2009年，随着把在校大学生纳入城居保制度覆盖范围，该项制度覆盖到了所有城镇居民非从业人员，并被列为当年自治区人民政府为民办实事的头号工程；2012年，广西启动了城镇居民大病保险试点工作；2014年，城镇居民大病保险全面推开。至2015年，广西城居保形成了以门诊统筹、门诊特殊慢性病和住院基本医疗保险为主体，大病保险为补充的居民医疗保障体系。

（二）新农合制度概况

广西的新农合试点工作开始于2003年2月， 2010年实现全面覆盖。与城镇居民医保同步，2012年启动了农村居民的大病保险试点工作，至2014年全面推开。

（三）城居保制度与新农合制度的参保（合）情况

通过图1、图2、图3比较，从两项制度开始实行以来的情况看， 2007―2009年城居保和新农合参保人数一直处于上升趋势，且上升幅度较大，2009年以后两项制度参保人数上升幅度趋于平缓，2015年城居保和新农合参保（合）率基本已达95%以上，说明两项制度已基本实现全覆盖。

[4200

4150

4100

4050

4000

3950

3900

3850

3800][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][4.0

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0][参合人数（万人）

环比增长率%][3953.5][3974.8][4078.9][4159.2][4167][3.6][0.54][2.55][1.93][0.19]

图1 2011―2015年广西新农合参合人数

[590

580

570

560

550

540

530

520][2012年][2013年][2014年][2015年][参保人数（万人）

环比增长率（%）][5

4

3

2

1

-1

-2

-3][2011年][544.1][555.25][564.36][584.73][572.1][3.48][1.61][2.01][4.12][-2.21]

?D2 2011―2015年广西城镇居民参保人数

[5000

4000

3000

2000

1000

0][新农合

（万人）

城镇居民

（万人）][人数][2007年][2008年][2009年][2010年][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][2801.84][3542.06][3747.38][3811.34][3953.5][3974.8][4078.9][4159.2][4167][22.1][206.76][461.16][521.68][544.1][555.25][564.36][584.73][572.1]

注：2003年新农合启动，2007年城镇居民医保启动

图3 2007―2015年广西城镇居民医保和新农合参保人数比较

二、参保范围、筹资和待遇水平比较

（一）参保范围比较

表1 广西城居保和新农合参保范围比较

[医保制度 参保范围 城镇居民基本医疗保险 非从业城镇居民、未成年居民、老年居民、在校学生、城镇残疾人员和低保人员 新型农村合作医疗 农村居民、农村残疾人员和低保人员 ]

从参保范围的比较来看，城居保和新农合的参保人员范围比较接近，均属于一些低收入和弱势群体。但从参保人员的结构来看，容易出现重复参保的问题。部分在校学生在就读学校参加了城居保的同时，也在自己的生源地参加了以家庭为单位的新农合。一些长期在外务工的农民不仅在城市里参加了城居保，也在家乡参加了新农合。由于弱势群体的经济水平有限，对卫生服务的需求相对较低，随着新农合和城居保将城乡居民纳入保障范围后，有效减轻了城乡居民的个人疾病负担，为城乡居民享有基本医疗需求提供了制度上的保证，降低了医疗服务的门槛，大大提高了医疗服务可及性和公平性。

（二）筹资水平比较

两项制度筹资方式都是通过个人缴费和政府补助相结合。近年来两项制度的筹资标准已趋于一致。

广西城居保基金实行个人缴费和政府补助相结合的筹集方式。个人缴费标准按70元/人?年的标准缴纳医疗保险费，以后每人每年缴费标准按政府补助增加部分的25%增加。2016年，广西城镇居民医疗保险筹资标准个人120元/人?年，各级政府补贴合计420元/人?年。

新农合基金主要由政府补助和农村居民个人缴费筹集。到2016年，规定新农合人均筹资标准不低于540元/人?年。其中，各级财政补助标准不低于420 元/人?年，农村居民个人缴费标准不低于120 元/人?年。新农合财政补助资金实行分级负担。

（三）待遇水平比较

城居保和新农合的保障范围主要是大病医疗费用支出的需要，包括城乡居民住院医疗费用补偿和门诊大病医疗支出补偿两个方面。随着门诊统筹的展开，两项制度的门诊保障范围已纳入多种慢性病和特殊病。

门诊统筹待遇：城居保门诊医疗待遇是由门诊统筹基金支付55%，个人支付45%；新农合门诊统筹费用补偿封顶线为100～150元/人?年，以参合户为单位家庭共享。政策范围内门诊费用报销比例为50%以上。

慢性病门诊医疗待遇：城居保确定21种门诊特殊慢性病，经批准享受门诊特殊慢性病（含2个病种以上）医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，由统筹基金按60%～75%的比例支付；城居保门诊特殊慢性病统筹基金年度最高支付限额范围在2000元/人?年～30000元/人?年。新农合确定糖尿病、高血压等26种疾病的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围，补偿不设起付线，实行分类补偿，可补偿费用的报销比例为70%。

住院报销比例：新农合住院报销平均为乡镇卫生院95%、县级75%、县级以上65%，且部分县（市、区）对本统筹区内医疗机构实现保护性政策，即在本统筹区内住院报销比例比统筹区外有优惠。广西城居保住院报销三级定点医疗机构50%～55%，二级定点医疗机构70%～80%，一级定点医疗机构（含卫生所）85%～90%，定点社区卫生服务机构85%。

各县新农合均对住院报销制定二次补偿政策，旨在进一步降低参合农民个人负担，城居保则没有该项政策。

广西城居保和新农合政策上门诊和住院待遇补偿比例差不多。住院医疗待遇比较见表2。

表2 广西城居保和新农合住院医疗待遇比较

[ 起付线/乡镇

?笙?比例 起付线/定点

县级和市二级

医疗机构报销比例 起付线/

定点市三级

医疗机构报销比例 起付线/定点

自治区级

医疗机构报销比例 新农合 100～300元

85%～92% 400～500元

65%～75% 600～800元

55%～65% 800～1000元

50%～55% 城居保 200元

85%～90% 400元

70%～80% 600元

50%～55% 600元

50%～55% ]

三、经办管理比较

（一）新农合经办管理

2016年整合前，广西的新农合工作由广西卫生和计划生育委员会主管。新农合经办机构是新农合工作的业务管理机构，承担宣传发动、资金筹集、报销补偿、医疗服务监管和基金监管等职能。[1]各市、县卫计部门及乡镇设合管办，为事业编制。每个乡镇合管办基本上有3名工作人员，包括审核、会计以及出纳各一名。乡镇合管办多设在乡镇卫生院，部分设在财政所。人员编制及工作人员工资大部分能落实，各县（市、区）根据自身财力安排一定业务经费。政策制定主要由自治区卫计部门出台指导性文件，各县（市、区）根据各自情况制定不同政策，尚未实现市级统筹。

由于新农合实行县级统筹，在政策制定及管理上各地差异性较大，专业技术人员比例不高是广西各经办机构普遍面对的问题，在业务经办和待遇支付时缺乏统一的监管制度，同时也存在政策变化过频、人为因素过多、基金风险过大等隐患。

（二）城居保经办管理

广西城居保为广西人力资源和社会保障部门主管，自治区社会保险事业局指导经办，各县（市、区）社会保险事业局（医保所）具体办理，为参照公务员管理事业编制。政策制定则由自治区人力资源和社会保障厅统一出台指导性文件，各市根据自身情况制定不同政策。目前，广西城居保已实现市级统筹，建立了基金统一上解管理制度，统一了整个医保运作流程，建立了全市统一医疗保险政策管理体系。基金收支实行“三统一”，即：统一筹集、统一使用、统一管理。业务经办流程和管理制度实行“六统一”，即：统一参保范围和对象、统一缴费基数和缴费费率标准、统一基金财务账户管理、统一待遇支付标准、统一定点医疗机构管理、统一业务流程和业务信息系统。

总体而言，城居保在政策制定及管理上相对较为规范，能较为有效地控制基金风险及人为因素。

四、药品目录比较

广西城居保与职工医保在药品管理上一致。广西2010年版医保目录包括西药和中成药（民族药）品种共2719个（不包括中药饮片），其中西药1395个，中成药（包括民族药）1324个。对治疗性医院制剂，各统筹地区人力资源社会保障部门按规定将其纳入本统筹地区医院制剂目录。

新农合2013年版目录药物品种总数为2785个（不包括中药饮片），其中化学药品与生物制品1724个，中成药（包括民族药）1061个，医院内中药（壮药）制剂97个。广西新农合药品目录与国家医保目录比较情况见表3。

表3 广西新农合与国家医保目录品种比较情况

[药品 目录品种数 目录品种重合情况 新农合 国家医保 重合品种数 占新农合比例 占医保比例 西药 1724个 1743个 1205个 69.90% 69.10% 中成药 1016个 1874个 682个 67.10% 36.40% ]

从目录管理来看，药品方面，广西在全区统一使用医保目录，以国家医保目录为主导，再根据自身情况进行调整，统一范围不仅职工与居民，而且医疗、工伤、生育三险统一。新农合是自下而上，以国家基本药物为基础，根据不同医疗机构等级对用药进行扩充。广西城居保目录经过不断调整，形成了较为完善的2010年版本，对制定目的、制定原则、遴选流程、遴选原则、专家小组等有明确的规定和要求。新农合在国家层面上没有统一，广西新农合目录以国家目录为基础，但管理体系不够成熟。

从范围差异来看，新农合的品种和城居保的品种重合接近70%。在新农合纳入而在医保目录中没有覆盖的药品，一是由于考虑到药品的价格、疗效、安全、供应等因素而被专家评审排除。二是医保目录有替代药物的品种，如乙酰谷酰胺注射剂，医保目录中用胞磷胆碱、吡拉西坦等价格便宜较多。

五、基金运行分析

广西城居保和新农合基金运行均相对平稳。筹资水平稳步增强，两项制度筹资水平较为接近。广西城居保人均筹资从2011年的207元增加到2015年的408元，提高了97.1%，人均基金支出从2011年的95元增加到2015年的263元，提高了176.8%；新农合人均筹资从2011年的230元增加到2015年的479元，提高了108.3%，人均基金支出从2011年的165元增加到2015年的404元，提高了144.8%（见图4）。

广西城居保待遇水平逐年提高。门诊多发病、慢性病，按每年每人50元左右从居民医保基金收入中划拨建立门诊统筹办法，门诊医疗费报销达60%。2015年，城居保出院人数34.73万人次，次均住院医疗费达5835元，政策内基金报销比例60.67%，其中在基层卫生机构住院报销比例已达80%。城居保统筹基金最高支付限额达到当地居民可支配收入的6倍，切实减轻了群众负担。

广西新农合住院补偿和门诊补偿水平逐步提高，从2013年开始新农合次均住院补偿已经达到2200元以上，补偿比60%以上；门诊统筹次均补偿达到33元以上，门诊统筹报付比均达到65%。

[城居保人均筹资（元）

城居保人均支出（元）][新农合人均筹资（元）

新农合人均支出（元）][500

450

400

350

300

250

200

150

100

50

0][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][263.07][220.27][180.91][135.61][95.57][165.4][255.48][363.9][390.41][404.12][479][408.5][392.8][323.91][344.2][301.58][292.8][264.57][230.6][207.68]

图4 2011―2015年广西城镇居民医保

和新农合筹资和支出情况

[城外埠居民政策范围内

住院报销比例（%）

新农合政策范围内

住院报销比例（%）][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][80

70

60

50

40

30

20

10

0][64.51][70.23][73.03][75][75][55.72][59.34][60.67][59.17][58.88]

图5 2011―2015年广西城镇居民医保和新农合保障水平比较

由图5知，2013年新农合政策范围内住院?笙?达到最高，2014年和2015年有所降低，波动幅度较小，比例范围保持在55%～60%之间，但与新农合提出“将政策范围内门诊和住院费用报销比例分别提高到50%和75%左右”的政策目标还有些差距；2011―2013年城居保政策范围内住院报销一直处于增长态势，上升幅度较大，从2013年到2015年开始趋于平稳，保持在75%左右，2011年到2015年的报销比例增长了10个百分点，保障水平稳步提高。达到2015年城居保提出的“实现居民医保政策范围内住院费用报销比例达到75%左右”的政策要求。

六、政策建议

（一）切实推进全民参保，实现精准保障

要结合全民参保登记工作，针对城乡弱势群体，特别是城乡低保对象、贫困户、残疾人、70周岁以上老人等特殊群体作为实现应保尽保的人群。通过建档立卡、上门入户进行登记、落实参保补助等措施实行精确化管理，使这些群体实现应保尽保，为脱贫攻坚提供坚实的医保支持。同时注意防范重复参保、重复补贴及重复享受待遇的问题，做到参保人员信息比对工作实现精确化，提高经办工作的准确性，彻底解决重复参保和重复享受待遇问题。做好服务无缝对接让城乡居民得到实惠。坚持以服务民生为根本，以群众满意为标准。尽量缩短整合过渡期，做到参保不断线、保障更全面、待遇不降低、结算不延滞，切实让广大城乡居民在制度整合中收获更强的获得感。

（二）推进立法工作，加大法律保护

从顶层设计来看，在国家层面制定城乡居民基本医保制度相关法律法规，为城乡居民基本医疗保险制度提供根本保障。只有在法律层面明确各责任主体的权利和义务，才能保证城乡居民基本医疗保险制度的可持续发展。现有的社保方面的法律在城乡整合实际操作中规范性和标准性还有待完善，因此立法工作的深入推进刻不容缓。

（三）建立统一高效的信息系统平台

信息系统作为技术核心，应具备统一的信息平台，城镇职工和居民医保信息系统都是统一使用金保工程系统，做到了统一的操作软件、数据库、信息标准、网络平台。为做好制度间的衔接工作，数据的实时交换和资源共享是信息系统整合的重点；为尽快实现异地就医即时结算，加快实现网络的互联互通是关键；立足为城乡居民提供方便快捷服务，加快建立网上社保办事平台；为确保基金的安全有效，尽快推进实时监控系统建设，提高医保监管能力和水平。

（四）发挥社保经办机构的服务优势

完善政策制度，优化服务流程，通过实施社保经办服务活动，全面实现城乡居民医疗保险“三到位”服务（即：经办服务延伸到村、政策宣传深入到户、社保卡发放到人）和“四个不出村”（即：实现村民参保登记不出村、缴费续保不出村、领取待遇不出村和信息查询不出村）。精准识别参保对象到村到户到人，完整建立工作台账；逐村逐户上门服务，发动参保对象参保；按时足额支付医保待遇，确保特殊困难人员享受待遇无遗漏。

医保基金监管制度范文第5篇

我国的医疗保险行业是一个兼具公共产品和私人产品性质以及信息严重不对称的行业，需要政府从公共利益出发进行干预，承担起纠正市场失灵、维护社会公平的责任。政府在医疗保险筹资中的责任主要表现在以下几方面：一是制度设计责任。由于需求无限和供给有限，医疗保险制度必须解决如何筹集更多的资金及如何有效配置医疗资源的问题。对此，市场机制通过将医疗保障与缴费挂钩可以解决筹资激励问题，但容易将缺乏收入来源的弱势群体排除在外，效率有余而公平不足。如果由政府统一提供，不仅受政府筹资能力限制，还难以解决效率低下、过度消费等问题。所以，需要政府设计合理的医疗保险制度框架，根据社会经济发展水平确定保障范围和保障水平，选择多元化的医疗保险筹资模式，建立包括筹资制度、基金管理制度、监管制度、弱势群体救助制度等完善的医疗保险制度体系。为筹集充足和稳定的医疗基金，提高社会对各种疾病的控制能力，西方发达国家还通过国家立法的形式增强医疗保险筹资的强制性。二是资金投入责任。由于医疗保险具有准公共产品属性，容易导致需求和供给不足，以政府财政投入弥补市场失灵是政府不可推卸的责任。即使是美国这样强调个人责任的国家，三个资金来源(消费者或病人、私人医疗保险和政府)中，占最大比例的仍然是政府。但政府投入并不是政府举办全部医疗机构，使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的国民健康产出是政府选择干预目标、干预重点和干预方式的唯一标准。三是独立监管责任。由于医患间存在严重的信息不对称，消费者无法摆脱对医生的依赖，存在供方主导需求的问题。为保证医疗服务的质量，抑制医疗费用的上涨趋势，减少医疗资源的浪费，必须对医疗活动进行监管，这种监管一般通过独立的监管机构进行。监管机构的另一重要任务是提高医疗保险基金的治理水平和管理效率，增强人们对医疗保险制度的信心，提高市场主体缴费的积极性。

二、我国医疗保险筹资过程中政府责任缺失的表现

1．筹资目标不清，责任不明确。受资金投入限制，现行的基本医疗保险制度以“低水平”为起点，只能保证城镇职工最基本的医疗保障需求，保障层次低。同时，尽管制定了“广覆盖”原则，城镇中的失业人口、外来农民工等人群仍被排斥在基本医疗保险制度之外。这些弱势群体抵御疾病风险的能力最弱，但在遭遇疾病时却得不到医疗保险的保障。与之形成鲜明对比的是，过度市场化的改革使医疗资源向大中城市集中，医疗服务越来越向富裕阶层倾斜，难以实现社会公平。随着经济体制改革和中国经济的快速增长，医疗保险的保障范围和保障水平、相关的筹资模式和具体制度也应随之做出调整。但如何调整，如何变革，以“市场主导”还是以“政府主导”，到目前仍然没有形成一致的意见，以至于出现了“一年深入调研、二年出台政策、三年宣传成绩、四年暴露问题、五年推倒重来”的现象。由于缺乏明确的筹资目标和完善的筹资制度，相关主体筹资责任不明确，作为筹资主体的政府过分重视经济增长，忽视对医疗卫生事业的投入，并在医疗机构推行市场化改革，医疗保险缺乏稳定可靠的资金来源，供求矛盾突出。

2．政府投入不足，城乡结构不合理。由于政府在医疗保险筹资中的责任不明确，没有建立有效的财政转移支付制度，地方财政承担了医疗卫生事业发展的主要责任，却缺乏相应的财力，导致政府投入严重不足。从卫生总费用结构看，政府预算卫生支出所占比例从1990年的25．0％下降到2002年的15．21％，而居民个人卫生支出所占比例却从1990年的38．0％上升到2002年的58．34％，增幅超过20个百分点。可以看出，随着国民经济的发展，政府对医疗保险的投入明显落后于国民经济的发展速度和国家财政支出增长幅度。在政府投入中，不仅总量偏低，而且城乡投入结构也不合理，用于农村的投入不足总额的20％，城市人均占有的卫生费用为农村的3倍多。这种资金分配的城市偏向严重影响了农村医疗卫生事业发展的绩效。即使在农村地区内部，由于主要是以地方财政投入为主，经济发展水平不同也决定了各地的经费投入存在较大差异。

3．制度设计不合理，缴费主体积极性不高。现行医疗保险制度是在原有的公费医疗和劳保医疗的基础上确定覆盖范围的，多数地区的医疗保险机构在计费年限、缴费办法和待遇享受等方面，都依据正规就业水平设计，不适应非正规就业的情况。由于非正规就业者只有收入，没有工资，要将其纳入到保障体系中存在较大困难。因此，从事非正规就业的人员普遍没有参加医疗保险。医疗保险的覆盖面过于狭小，一方面影响了医疗保险风险分担的功能，另一方面也影响了人们对财务稳定性的信心，对筹资非常不利。现行医疗保险制度以名义工资作为缴费基数，名义工资水平的高低直接影响医疗保险基金筹集的总量。自上世纪90年代以来，名义工资外收入逐渐增加，甚至远远超过名义工资，名义工资并不能准确反映个人的真实缴费能力，以名义工资作为缴费基数的筹资公平性受到质疑。同时，由于不同地区、不同性质；不同体制单位缴费额度不一，体现不出公平原则，相当多的企业对医疗保险经办机构隐瞒企业工资总额，效益好的行业和企业不愿意加入，直接造成保费的流失，影响筹资规模和医疗保险基金的互助共济能力。

4．基金管理不规范，老龄化储备不足。在现行的统账结合模式下，个人帐户的资金所有者是缴费职工，统筹基金所有者是国家，但具体管理机关却是分散的各地政府的医疗保险机构，相关利益者缺乏对医疗保险基金管理的参与和监督，医疗保险基金成了一个黑箱，部分地区基金的收支未纳入财政专户管理，基金的收支情况成了一本糊涂账，贪污、挤占、挪用情况屡禁不止，直接威胁到所筹集资金的安全，也为未来的支付埋下隐患。与此同时，目前医疗保险基金的省级统筹很难实现，统筹层次低，县市级统筹的医疗保险基金风险集中程度高，风险分散化程度低，稳定性差。现行医疗保险个人账户设计的目的是激励个人积累，形成对有限资源的最优利用，还可以作为老龄化的储备。但支付制度的设计使职工倾向于尽快花完个人账户的钱。由于存在历史欠账问题，在职人员既要承担自己的缴费，也要承担离、退休人员的缴费，现在在职人员未来医疗费用的来源又要依赖下一代，这也给医疗保险制度的连续性埋下隐患。因此，目前医疗保险形式上是统账结合，实际上仍实行的是现收现付制。随着老龄化社会的到来，现有的基金结余将很快被消化掉，基金也会形成比较大的缺口，资金筹集面临的压力会越来越大。

5．宏观管理未理顺，微观监管缺位。从宏观层面看，虽然在医疗保险改革中引入了市场化因素，但并来建立与之相适应的市场化监管体系，医疗保险宏观管理涉及国家食品药品监督管理局、劳动和社会保障部、民政部、卫生部、国家发改委、财政部等部门，条块分割问题仍然存在。多头管理不仅使医疗保险改革方向和目标不协调、不统一，还使医疗资金的筹集和管理受到影响。在微观层面上，由于已下放了药品经营权和定价权，医院、医生收入与药品销售收入间的联系不断加强，医院、医生与药商以自身利益最大化为目标选择和使用药品，药品价格失控、伪劣药品泛滥及滥用药品等问题愈演愈烈。由于主要管理部门与医疗服务提供者间有密切的利益关系，对药品生产许可、质量标准、适用范围及价格的管制日益放松，很难站在第三方的公平角度对违规行为进行监管，从而使看病难、看病贵、看不起病的问题日益突出，医患关系紧张。

三、完善医疗保险筹资过程中政府制度供给责任的对策

1．明确筹资目标与责任，提供制度框架。首先，应确定医疗保险制度应提供的保障水平和人群范围，以明确医疗保险的筹资和筹资强度。其次，应合理界定政府、企业、个人在医疗保险制度中的责任与义务，特别是在筹资中的责任。政府供给的边界应限于公共卫生和对弱势群体提供医疗救助。即使在这个范围内，政府也可通过公共采购的方式，从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。其他医疗保险的提供和购买应主要依靠市场来完成，政府可根据公共需要提供政策扶持、财政补贴、业务指导。在此基础上，应对各方责任予以明确，并提供一个制度框架，以保证医疗保险资金筹集的稳定性，建立良好的筹资秩序，克服目前政策主导型架构下的各级政府在制度设计和政策制定上的前后多变性和上下矛盾性。

2．完善政府投入制度，多方筹集资金。缺乏合理的财政投入体制是政府投入不足的主要原因。为建立稳定的政府投入制度，应明确中央政府与地方政府在医疗保险资金筹集中的责任，调整财政支出结构，调整中央财政与地方财政的分配比例，完善财政转移支付制度，尽可能做到各级财政的财权与事权相统一，解决各地财力差异和医疗卫生机构的补偿机制问题。在政府资金投入有限的情况下，政府应在税收、信贷、投融资、土地等方面制订相应政策，鼓励和引导民营资本和其它社会资本特别是非政府的投资，包括一部分慈善组织的资金投向医疗卫生行业：一是参与公立医院的产权改革和经营方式的改革，对原有的存量资产进行重组。二是直接参与医疗卫生事业的投资、建设和运营。伴随政府职能转变和企业社会职能分离，大量“单位人”将变为“社区人”。在新增投资中，应充分重视对社区医疗卫生事业的投资。

3．加强费用控制，引入医保一体化改革。为减少对社会医疗保险资金的浪费，实现以收定支的财务稳定性，还应对医疗保险的费用支付进行控制。对于需方，可采用传统的起付线与费用共付的方法，但由于存在供方主导需求的问题，单方面的需方控制显然不能抑制医疗费用的上涨，还应对供方进行控制。供方控制的策略包括控制医用材料与供应品价格、总量控制或总额预算、促进医疗技术合理利用及引入更有效的医疗模式，如门诊服务和初级保健替代昂贵的住院服务等。为有效遏制医疗费用的不合理支出，可试行医保一体化的改革。一是通过市场竞争来改善医疗服务机构的行为，建立一种鼓励医生在保证医疗服务质量的前提下积极控制医疗费用的机制。二是借鉴商业保险公司的做法，对住院病人建立医疗费用偿付标准体系。

4．强化独立监管，保证服务质量。政府对医疗保险干预的重要内容之一是对各类不同性质的服务提供者进行基于统一规则的监管。为实现这一目标，应建立一个独立的专业化监管机构，并严格保证监管机构的独立性。对医疗保险基金运营的监管是监管机构的重要任务之一。首先是监督医疗保险基金治理结构建设，以保证参保人的利益不受损害。其次是监督医疗保险基金的内控制度建设，督促其建立内部稽查与审计监管相结合的互查核实制度和信息网络系统。监管机构的另一重要任务是对医疗服务活动的监管，包括建立健全医疗行业的法规和标准，建立医疗质量监测、评估和控制体系等。