基层医疗机构管理规范

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基层医疗机构管理规范范文第1篇

【关键词】医院 药房 药剂 管理 问题 对策

中图分类号：R 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）6-313-01

医疗机构的药品使用直接面向患者,是目前药剂管理的重要工作之一。从世界卫生组织对发展中国家人均药品消费统计及当前实际来看,60%以上的药品是患者直接从医疗机构中获得的。能否合理用药直接关系到群众用药的安全问题,因此,医疗机构药剂管理工作是非常重要的,应该引起有关部门的高度重视。

1 阶段我国基层医院药房的药剂管理存在的问题

1.1 过期、失效药品的使用时有发生

在我国基层医院药房中过期失效药品的存在不乏少数。由于交通不方便，线路狭长，人口稀少，导致一些基层医院的药柜中仍存有过期药品，有的药品积压时间过久导致批号或有效期的字样模糊不清。

1.2 药品管理规范需加强

一些基层医院在药品管理方面缺乏规范，主要体现在：

1.2.1 药物进货记录不规范

进行药物购进记录的意义主要在于：第一，可以系统的、清晰的显示药物进货的来源和目前状况。第二，一旦发现有质量问题可追根溯源，并以此为依据追究责任方的法律责任。因此医疗机构的药物进货，必须要有完整的、系统的、清晰的、真实的购进记录。这也是药品管理法对医疗机构药剂管理的规定。而目前，从我国的一些基层医疗机构来看，药物的购进记录大多都不够完整、规范。管理者的管理意识淡薄，只注重经济上的记录，偏重于进价、数量等有关经济数字的填写，而忽略了批号、有效期，甚至外观等与药品质量有关的记录。药物的进货记录无法体现其本应具有的、作为药物质量依据的价值。

1.2.2 购货档案不完整

一套完整的药品进货档案应当包括《企业法人营业执照》、《药品经营许可证》等一些资质证明材料及其复印件，并将这些材料保存建档，用以证明药物来源的合法性。当前我国一些基层医疗机构并未对购货档案予以重视，档案材料缺乏，甚至空白。

1.2.3 药品储存环境不符合要求

药物的储存环境对于维护药品质量的稳定性至关重要。我国基层医疗机构由于资金缺乏、规模小、缺少必要的设备等原因，导致一些应该冷藏储存的药品，由于缺少冷藏设备而常温储存，有些药品摆放杂乱无章，外包装有的遭到破坏，有些不是同品种的药物混放在一起，有的药物不是同一生产批号的也混放在一起。储存药物的环境卫生差，室内脏乱，没有防虫、防鼠措施等。

1.3 专业药剂人员匮乏

目前我国基层医疗机构的数量要远远大于所需要的从业人员数量。导致专业的药剂人员极度匮乏，多数医疗机构只好招聘非药品专业技术人员或临时人员来从事药物管理。有些医疗机构聘用的调剂人员曾是清洁工、服务员等，这些人员没有从事过这个行业，他们对药品的基础知识和药品管理法律法规的认识几乎为零。由于专业药剂人员的匮乏，致使一些基层医疗机构的药品质量意识淡薄，管理水平低下。

1.4 管理信息不通畅

由于基层医疗机构数量庞大，变更频率较快，需要动态管理。但药监部门并没有准入的审批权，从而导致药监部门很难及时有效的获得相关信息。一些新办的基层医疗机构很长时间都处在药监部门的监管之外，甚至当某些医疗机构已经违规了，药监部门才发现。药监部门的管理工作十分被动。

2 解决对策

2.1 加强从业人员对基层医疗机构药剂管理工作的紧迫性和必要性的认识

医疗机构是药品流通到消费者的最终环节，药物质量的优劣需要医疗机构来保障。医疗机构的部分收入也来源于药房。但是，药房的药品管理工作一旦出现问题，影响是十分恶劣的，所以药品安全工作是药房管理的重中之重。从业人员必须树立药品安全的责任意识，认真学习关于药物的相关法规政策及业务知识，全面履行法定义务，加强药剂管理工作。

2.2 全面提高医疗机构从事药剂管理工作人员的业务水平

加强从业人员对于《药品管理法》、《药品流通管理办法》等相关政策法规的学习以及对药品不良反应和分类管理等内容的培训；增强其法律意识和管理行为；与时俱进，及时对从业人员进行在岗培训，使其及时了解国家最新出台的法律法规及相关政策，从而全面提高从业人员的综合素质和专业水平。

2.3 建立系统的信息沟通机制

加强卫生行政部门与药监部门之间的沟通与协调，加强部门之间的联系，使部门之间形成一个规范化、制度化、程序化的运作机制。两部门实现共同监管，从而形成合力发挥监管的最大作用。

2.4 严查进货渠道，加大处罚力度

杜绝基层医疗机构为贪图小利而从证件、发票不全的供货单位进货、从无证商贩手中进货，从上门推销的业务员处进货。以上行为一经发现，应严肃处理。

2.5 将药剂管理工作进行细化，使其制度化、规范化

“是药三分毒” ，药品能够治病，但也具有一定程度的毒副作用。所以，药品的两重性加大了对从业人员的工作要求。为了使药剂管理工作制度化、规范化，应对药剂管理工作进行细化，使工作责任落实到人，从而使药剂人员人人有工作职责，人人有责任，达到岗位有制度，工作有标准的目的。

3 结语

通过对新形势下基层医疗机构进行多方面改进，全面提高基层医疗机构从业人员的素质，加强从业人员对基层医疗机构药剂管理的紧迫性和必要性，对药剂管理工作进行细化，从而达到药品质量不断提高，用药更加科学规范，使人民群众的生命安全得到保障的目的。近年来，国家不断进行着医疗体制的改革，以此修正医疗体制中的弊病和不足，从制度上规范药剂管理工作，在这大好形势下，基层医疗机构应当抓住机遇，对违法违规行为进行严肃处理，绝不姑息，对内部不合规范的行为要予以纠正，全面提高从业人员业务素质和道德水准，努力学习专业知识，从而适应新形势下医疗改革和发展的需要。

参考文献

[1]陈连珊.部分基层医疗机构药剂管理问题令人担忧[J].首都医药工作研究,2010(01).

[2]王玉玲，李军，梁成虎.当前医疗机构药剂管理现状浅析[J].齐鲁药事，2009(05).

[3]素颜平.新形势下药房的药剂管理论述[J].管理科学,2009(03).

基层医疗机构管理规范范文第2篇

一、指导思想和基本原则

坚持以党的十七大精神和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，认真贯彻执行新时期卫生工作和卫生改革方针政策，以构建规范有序的基层医疗卫生服务体系为目标，以建立和推行基层医疗机构量化分级监督管理制度为抓手，进一步强化对基层医疗机构监督管理，不断推进我区基层医疗机构科学化、标准化、规范化建设与发展。同时，通过量化分级管理制度的实施，进一步促进基层医疗机构的行业自律，真正为人民群众提供安全、便捷、质优、价廉的医疗保健服务。基层医疗机构量化分级监督管理应坚持如下基本原则：一是全程监督的原则；二是量化管理的原则。三是动态监督的原则。四是公开、公平、公正的原则。

二、组织领导

为进一步加强对基层医疗机构量化分级管理工作的领导和组织，决定成立以区卫生局局长赵平同志为组长，副局长江喜范同志、卫生监督所所长任波同志为副组长，各相关科室、单位主要负责人为成员的区医疗机构量化分级管理领导小组，具体组织实施全区基层医疗机构量化分级管理工作。

三、责任分工

区卫生局医政科负责此项工作的组织协调，区卫生局卫生监督所负责具体工作的组织实施，各街道卫生监督与疾病控制工作站根据各自职责负责受理辖区内量化申请并积极配合完成各相关工作。

四、工作主要内容

区卫生局在认真分析总结以往医疗机构监督管理成绩和经验的基础上，依据现行卫生法律法规和卫生行业管理的有关规定，通过调查研究和论证，制定出台配套的《区一级以下医疗机构量化分级管理标准》和《区一级以下医疗机构量化分级管理评审及公示办法》，统一检查考核办法，统一考核评分细则。

（一）强化依法执业，严格实行执业许可制度

1、规范机构依法执业。基层医疗机构必须持《医疗机构执业许可证》方可开展对内或对外的医疗服务活动。执业地点、服务范围和诊疗科目必须严格限定在核定许可的范围之内，严禁超范围执业。严禁私自变更执业地点和出租科室、变相转让和出租《医疗机构执业许可证》。基层医疗机构实行亮证执业，接受社会和患者监督。

2、规范医护人员依法执业。基层医疗机构除行管后勤岗位可以聘用非卫生专业技术人员以外，其他医药护技岗位必须聘用有专业技术职称和国家规定的执业资格医护人员。门诊、病房临床医师必须具备执业医师资格并正式注册在本工作单位，护理人员必须具备护士执业证书并正式注册在本工作单位。严禁聘用非卫生技术人员和无执业资格的人员从事医疗和护理工作。

（二）加强硬件设施建设，改善医疗服务条件

1、个体诊所房屋建筑面积一般不少于80平方米；门诊部必须达到国家规定的、与所设科室相配备的卫生服务机构面积标准要求。

2、各科室必须独立设置，诊断室、治疗室、观察室、药房等分开，相对独立，生活区和业务工作区严格分开。

3、房屋布局合理、舒适、洁净，适应医疗服务工作需要，符合消毒隔离要求，有医疗污水污物无害化处理设施，有独立的卫生间。

（三）配备常规医疗设备和药品，满足日常医疗服务需求

1、配备有诊察床、诊察桌、凳、听诊器、血压计、体温计、氧气瓶、污物桶、处置台、药品柜、器械柜、紫外线灯、高压灭菌等基本设备。

2、有与开展的诊疗科目相应的其他设备。如口腔诊所必须配备检查治疗和消毒灭菌专用设备。

3、有单独的急救箱并备有医疗急救药品和相关设备，配备与开展诊疗科目相应的药品。

（四）规范医疗服务行为，确保医疗质量和医疗安全

1、制定并落实核心医疗制度，保证医疗质量。制定并落实有国家制定或认可的医疗、护理诊疗常规和技术操作规程。

2、强化医疗安全措施，保证医疗安全。实行医疗差错和事故处理医疗机构法人责任制，发生医疗事故应及时向卫生行政部门报告，并积极妥善处理。

3、严格医疗文书书写，规范医疗服务行为。统一门诊日志、门诊处方、门诊病历等，书写规范、完整。门诊登记书写合格率≥95%，处方合格率≥90%。

4、传染病登记本、消毒灭菌记录等书写规范，登记完整，传染病报告及时，严禁瞒报、谎报、迟报。一次性医疗用品采购、管理、使用、毁型、消毒、处理达到规定要求。

5、医疗废物严格按照相关规定分类收集、并向指定地点及时清运处理，有完善医疗废物转交记录。

6、无违反医疗机构管理、医师执业管理、药品管理、传染病和院感管理、计划生育“两禁”管理的执业行为。

7、严格按照《医疗广告管理办法》，无非法医疗广告的行为。

（五）加强形象建设，统一规范个体医疗机构标识标牌

1、基层医疗机构室外悬挂区卫生局统一的与《医疗机构执业许可证》名称、诊疗科目等内容相同的标牌；在室内醒目处悬挂《医疗机构执业许可证》、统一规范的诊疗科室标示牌、服务项目及价格、常规药品价格公示牌、医护人员基本情况公示监督牌。

2、医护人员衣帽整洁，佩戴统一的标识胸牌上岗。

3、健全各项规章制度和人员岗位职责。基层医疗机构相关科室内统一悬挂医师工作职责、护士工作职责、药师工作职责等各项岗位职责和医务人员医德医风制度、注射室工作制度、治疗室消毒制度、消毒液及一次性医疗用品管理制度、传染病报告制度等制度和健康教育宣传栏且上墙。

4、基层医疗机构内外环境绿化、美化，便民服务设施齐全。

（六）实行不良记录登记备案制，落实日常监管

卫生主管部门、卫生监督机构及各街道卫生监督与疾病控制工作站加强对基层医疗机构日常监督检查和业务指导，对检查中发现的问题及时下发整改通知、监督意见书和情况通报，督促整改落实，并根据相关法规给予相应的行政处罚，并作为医疗机构不良记录予以登记在案，作为量化分级管理和医疗机构校验的客观依据。

四、实施的范围及对象

实行基层医疗机构量化分级监督管理的范围为全区一级以下医疗机构（不含一级），包括：社区卫生服务站、门诊部、诊所、医务室、卫生室等。

五、实施步骤和主要方法

（一）实施步骤

1、制定方案：年4月,拟定《区一级以下医疗机构量化分级监督管理实施方案》、《区一级以下医疗机构量化分级监督管理评审及公示办法》、《区一级以下医疗机构量化分级监督管理现场评分细则》。

2、调查摸底：年5月底前,开展调查摸底，制定《区个体医疗机构一览表》，全面掌握行政相对人的名称、地址、主要负责人、医护人员数量、联系电话等监督信息，对每个单位建立量化分级监督档案（一户一档）。

3、启动实施：年6月上旬,召开区基层医疗机构量化分级监督管理工作动员大会及培训班，并印发有关文件标准，正式开始实施基层医疗机构量化分级管理工作。

4、自查及申报登记：培训班结束后各单位按照标准进行自查整改，自查达标后到所辖各街道卫生监督与疾病控制工作站进行申报。申报登记日期截止到6月底，逾期视为放弃申请。

5、组织检查：年7月下旬开始,区卫生局卫生监督所组织人员对全区基层医疗机构进行现场评审检查。以后每年根据工作安排，按照《方案》要求组织年度考评检查。

6、评审认定：年10月上旬，区卫生局卫生监督所对现场评审检查情况进行首次综合评定，提出初步意见，报领导小组审定。10月中旬，召开领导小组会议，正式审定提交的评审结果，研究确定各医疗机构的监督量化等级。

7、公示授牌：年11月中旬，在各街道卫生监督与疾病控制工作站对评审认定的各级别等次基层医疗机构进行公示。对公示无异议的基层医疗机构监督量化等级由区卫生局正式发文予以公布。

8、监督处理：从年12月上旬开始，结合专项整治和评审认定等次情况，对C级以下不合格的基层医疗机构实施限期整改，重点督查，并视整改情况依法处理。对达不到C级的个体医疗机构给予暂缓校验1-6个月，经验收仍未达到标准的，依法注销其《医疗机构执业许可证》。

9、形成制度：从年起，将基层医疗机构量化分级监督管理与《医疗机构执业许可证》年度校验工作结合起来，进行一年一度的综合评定，逐步形成我区医疗机构的常规管理模式。

（二）主要方法

将基层医疗机构风险和信誉度划分为A、B、C、D四个等级，面向社会公示。医疗机构量化分级监督管理工作，采取日常监督检查、《医疗机构执业许可证》年度校验现场审查、集中检查考核相结合的方式，对参评单位进行量化评价，依据综合评价情况确定不同的等级，实行不同的监督检查频率，并按照相关法律法规采取不同层次的行政监管处罚措施。实行动态管理的办法，在基层医疗机构的信誉等级评定后，根据各基层医疗机构工作的实际情况，每年度对获得各等级的医疗机构进行复核，并根据日常监督和复核情况定期调整信誉等级。凡违反关键监督项目，或年度评审分值达不到相应标准的，则采取取消或降低等级的办法。对于轻微的违规，如果能够在限定时间内整改并达到标准要求，则可保留其原等级不变。

六、主要措施

（一）加强培训，广泛宣传动员。

一是由区卫生局统一印发《基层医疗机构量化分级管理实施方案》和相关检查考核标准，分发到各医疗机构，并要求认真做好学习宣传和贯彻落实工作；

二是召开我区基层医疗机构量化分级管理动员大会，正式启动基层医疗机构量化分级管理工作；

三是定期举办各基层医疗机构负责人和业务主管及专业技术人员培训班，组织基层医疗机构量化分级管理专题培训，培训学习有关医疗机构管理的法律、法规及量化分级管理考核标准，对量化分级管理工作进行广泛的宣传，使监督管理部门与各医疗机构之间形成良好的互动关系。

（二）组织检查评比，实行动态管理。按照《区基层医疗机构量化分级监督管理评审公示办法》所确定的评分细则，对基层医疗机构量化分级监督实行动态化管理。凡在评审年度内发现已评定等级的基层医疗机构有一次违法行为受到卫生行政部门处罚的，必须降低一个等级，并取消本年度A级评审资格，一年内受到两次以上行政处罚或者造成一级以上医疗事故的，可直接降低两个信誉等级，直至吊销《医疗机构执业许可证》。本年度已被评审为某一较低等次的基层医疗机构，经过努力，管理水平有较大提高，各项评审指标达到新的水平，可向区卫生局申请提高信誉等级，再次进行评审、公示和认定。

基层医疗机构管理规范范文第3篇

【关键词】基层医疗机构；药品；储存；养护

【中图分类号】R954 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0839-02

药品不是普通的商品，它是一种防病、治病、保证人民健康的特殊商品。所以，药品本身的质量就显得尤为重要。如何能让患者在临床上快速的用上有效而安全的药品，这是药房的工作核心内容，为临床提供安全、有效、 经济的药品，这是药房人员的责任所在。如何做好药品入库后的储存及养护工作，笔者就几年来对药品仓库管理方面的认识做一下粗浅的介绍。

（一）药学专业人员匮乏

在调研的41家医疗单位中，只有23家配备药剂人员（共137名），占调研数的56%。其中14家乡镇卫生院只有10家配备药剂人员17名。在137名药剂人员中，经过药学专业院校毕业的只有8人，其他药剂人员有的只是经过几个月的药学培训，有的甚至没有经过培训就上岗了。并且，药剂人员更换随意性大，没有相对固定。部分医疗机构由护士、医师轮换在药房（库）值班，一人两岗甚至三岗的现象时有发生。村卫生室、个体诊所均未配备有药剂人员，也没有经过专业培训和取得上岗证。

（二）基层医院药房面积普 遍较小，没有足够的药架和药柜，药品摆放拥挤、杂乱随地随处堆放，没有分类存放；地垫 枕木陈旧变形，一些药品直接放在地上。按规定，药品应按“五距”摆放，即药品堆垛应留有一定距离；药品离墙、屋顶的间距不

（三）药品使用质量管理规定，药品使用单位应当按照药品属性和类别分库、分区、分垛储存. 没有严格按 药品的类别、属性等分类，存在不同类别的药品混放的现象，如内服药品与外用药品混放， 中成药与西药放在一起等。

（四）未按照药品的储存要求储存药品 未根据药品储存要求设置常温 2 库（0-30℃） 、阴凉库（不高于 20℃） 、冷藏库（2-10℃） 。大部分需要低于 20℃保存的抗生 素药品直接放在药架上，如头孢 他定、头孢呋新等，在炎热的夏季，室温高达 30°以上， 是完全不符合此类药 品 的储存要求，药品的质量安全也就无法保证。

（五）防霉、防鼠、防虫、 防尘、防潮、防污染的设施不全。没有保持药品与地面、墙面间适当距离的药架，有些药品 直接摆放在地上容易导致药品霉变。 没有必要的冷藏、避光、通风的设施。室内没有悬挂检测和调节温度和湿度的设备。如温度计和湿度计。药品储存湿度应控制在 45%-75%，湿度过 大时，应安装排风扇除湿。

（六）药品调配工作不规范

药品的调剂即配方发药，是药品直接交到患者的终端环节。但是，由于长期以来形成的习惯，调剂人员的调配使用行为极不规范。例如个别乡镇卫生院和80%乡镇以下医疗机构的调剂人员在药品调配时没有使用调配工具、处方没有审核就调配或未经核对即发药，调剂人员不在处方上签名等等。

（七）特殊药品管理不严

1、品“专人负责、专柜加锁、专用处方、专用帐册、专册登记”等“五专”管理要求不严格，帐册登记、专用处方书写不规范，同其它药品有混放现象。部分基层医疗机构没有使用特殊药品专用处方。

2、特殊药品贮藏普遍采用密码保险箱保管措施，但药房没有安装报警器，也没有与医院总值班和公安部门采取联保措施，一些药房门窗没有防盗加固设施，安全隐患多。

问题产生的原因分析

（一）医院领导对药品的质量管理重视不够

（二）药学专业人才严重匮乏。医疗机构领导认为药房仅是发药的窗口，知识高低都一样，传统的药房管理观念和方法还根深蒂固。我们曾调查过40名医疗机构调剂人员，问其调剂职责有哪些，竞有95 %回答是“发药而已”。由于这些人大都未经过正规药学知识培训，只对药品有肤浅的认识，无法从根本上确保药品使用的质量。

（三）经济基础薄弱，造成药房的恶性循环发展。一些基层医院，因诸多方面原因，经济困难，使医院发展步履维艰，药房的改造工作进展缓慢，许多单位的药房药库基础建设仍停留在80年代的水平，与临床医疗基础建设的发展形成极大的反差，大部分村卫生室和个体诊所还属家庭式作业。

（四）制度不健全，医疗机构药房库工作无章可循。在医疗机构的药房规划、人员结构、药品购进、验收、储存、养护、出库、使用及服务等环节上，没有严格统一的标准予以要求，从而造成药房管理工作无章可循，药房质量参差不齐的现状。

针对这些情况，退提出下列意见和建议：

（一）大力开展医疗机构规范药房（库）创建活动。开展规范药房（库）建设不仅是提高药品质量管理的重要举措，也是强化医院内部管理需要，提升医院管理水平的重要举措。

（二）强化教育培训，切实提高药管人员综合素质。一是要实行药品管理人员资格准入制度。凡未有取得专业职称证书的从业人员上岗必须先通过岗前培训并考试合格，凭食药监部门核发的《上岗证》方可从事直接接触药品的工作；二是要加强继续教育工作，从药品基本知识、药事法律法规、药品职业道德等方面不断提高药品管理人员的综合素质；三是要鼓励管理人员积极参与药学专业技术职称和资格的评审及考试，从根本上解决医疗机构药品管理人员的业务素质和学历、资格准入问题。

（三）加大经费投入，实现医疗机构的可持续性发展。各级医疗机构负责人要从思想上予以足够重视，要加大对药房改造的投资力度，完善各项设施设备，提高药房管理水平，保证药品质量，确保人民群众用药安全有效。

（四）规范处方管理，重视不良反应，减少不合理用药，确保用药安全。重视处方管理，加强处方审核工作，杜绝“人情方”、“赚钱方”。

改善医疗机构用药环境，做好药品的存储和养护工作，确保药品安全有效，关系到老百姓的切身利益，关系到医疗机构的生存与发展，关系到整个社会的繁荣和稳定。

参考文献：

基层医疗机构管理规范范文第4篇

供血库的储血，配血，发血与临床输血安全有密切的关系，也是连接血站与医疗机构的枢纽科室。血液的保存质量、血液相容性检验的准确性与正确发放是供血库工作的重中之重，而血液相容性检验是保证临床用血安全，防止非传染性输血反应的关键;足量储血是患者救治生命的保证。济源市供血库担负着全市24家医疗机构的临床供血的重任，如何提高供血库管理水平和技术能力，保证检验结果的准确和及时发血，为临床用血提供保障，笔者就加强供血库质量管理浅谈如下。

1供血库质量管理的必要性

供血库的质量管理范围包括血液的交接、储存、发出及输血前检测的整个过程，目的是保证输血治疗的安全、高效，避免输血差错及不良反应。目前，各级医疗机构供血库（输血科）规范化管理步伐与发展的输血技术不相适应，如人员资质不健全，业务用房不能满足工作需要，关键设备不符合要求，检测项目及方法不规范等，在安全输血方面中存在诸多隐患。加强供血库质量管理，建立一套规范、科学、有序的管理体制和运行机制是十分必要的。

2供血库质量管理的实施方法

2.1组织与人员 人员配置和岗位设置依照《河南省医疗机构血库基本标准》。 工作人员资质均具有医学检验大专以上学历，具有卫生专业技术资格证和全国采供血机构人员上岗资格证。为提高在岗人员的基本理论和技能，采用送出去培训和站内业务学习、科室集中学习和个人自学相结合的学习方法，对科室每个员工进行培训，培训内容包括专业知识、国家相关法律法规、职业道德和质量管理知识等，经过近几年的努力，我们相继建立了《岗位管理制度》、《培训和继续教育制度》、《培训考核制度》和《工作质量百分考核制度》。通过培训是大家都能胜任其岗位工作，高质量完成各项检测和临床用血保障任务。

2.2 编制临床用血质量管理体系文件 为保证输血安全，建立临床用血质量管理体系，覆盖到受血者输血申请及输血前血液检测前、中、后整个过程，对储血、配血、发血全过程进行控制。共分4个层次，包括质量手册、程序文件，作业文件和记录文件。《质量手册》是纲领性文件，规定质量管理体系和质量方针、质量目标及程序间相互关系，是质量管理体系运行的准则,属质量管理体系文件的主体文件。程序文件是承接《质量手册》、引出作业文件的作用。作业文件是供血库工作人员开展某项具体操作、试验操作步骤的文件，使员工的操作指南。包括各类实验标准操作规程、关键仪器设备操作规程和供血库相关规章制度，共 58 个。这些作业文件不但涵盖了检验前、中、后所有技术操作环节和管理环节，还对入库、储存、发放做了详细规定，确保了每个环节、每个过程都有法可依、有章可循，极大提高了供血库的规范化管理水平。

2.3 环境控制 血库的建筑与设施符合《河南省医疗机构血库基本标准（试行）的通知》中规定，满足储血、配血、发血的需求。建立专门的标本接受窗口和血液发放窗口，设配血室、发血室、储血室、办公室、值班室等。清洁区、半污染区、污染区布局合理、分区明确，有效防止室内交叉感染。为保证配血结果的有效性，对实验室环境（温度、湿度、照明等）进行检测和控制，室温应保持在20℃-25℃，湿度应保持在50%-75%，以保证实验结果的稳定。另外供血库应配备UPS不间断电源，保证及时供血。

2.4 设备管理 储血设备和检验器材的正常与否直接关系到血液的储存质量和检验结果，建立了设备的确认、维护和校准等管理程序。对供血库主要设备建立档案，定期进行校验、维护、对仪器的状态进行标识，由固定人员负责关键设备。定期对储血冰箱、恒温循环解冻箱、水浴箱等恒温设备每日监控温度，所用监控温度计由质检部门每年鉴定一次。储血冰箱每周消毒一次，并做到定期除霜、除尘。恒温循环解冻箱每周消毒剂清洗一次，每月有质控科对离心机转速检测一次、对血库室内空气、台面及储血冰箱空气、内壁做生物监测一次。储血室空气使用动态空气消毒，紫外线灯管定期进行强度检测，内线、外线电话保证24小时畅通，离心机、显微镜及时维护保养，使其始终处于良好状态，为安全储血、供血提供保证。

2.5试剂管理 输血相容性检测试剂大部分经中国药品生物制品鉴定所鉴定合格，但有些试剂红细胞（反定型细胞和抗体筛选细胞）没有获得国药准字批文，对这类试剂需进行严格控制。质控科对每批试剂的准确度、效价及凝集强度进行质检，抽检合格才能使用。实验室每领一批试剂，要查看质检部门的检测报告，并对所领试剂进行外观检查，如外包装是否完整、外观颜色是否异常，是否在有效期等，在规定的温度下正确储存，有效保证试剂的质量，为进行准确的检测提供必要的前提。

2.6 室间质量评价 室间质评主要控制实验结果的准确性，是通过对实验室间的比对来确定实验室检测能力的活动。我们把室间质评作为实验室日常工作的组成部分，要求每一名有资质的工作人员都能胜任此项工作，每次收到标本后都有其按照相关要求完成质控品的检测。通过室间质评检查整体检验能力及实验室每个人员的检验能力，促进检验质量的稳步提高。我们从2009年起参加卫生部中心组织的输血相容性检测室间质评，均取得了优异成绩。

2.7 计算机信息管理 为实现采供血科学化管理，血站与供血库之间实施了计算机网络化管理。临床输血管理系统实现了血液出入库、患者用血、库存查询等微机化管理，对每个工作人员已授权设置账户及与密码，凭个人密码进行登记、查询、出入库等。微机化输血管理能有效防止人为差错，便于结果查询及统计，大大提高劳动效率，是供血库管理更标准化、规范化。

2.8质量审核 质量审核是采供血质量管理体系的一个重要部分，目的在于检查质量控制工作的完整性和核实质量体系的有效性。如工作人员的资质是否达到要求，检验试剂及环境是否符合要求，仪器设备的性能是否处于良好的状态，各种记录是否完整、真实等，此项工作由科主任以上专门人员组成的审核小组来完成。规定每周的业务考评、每月的百分考核、半年的内部审核及管理评审，查找发现的问题，追查原因，制度措施，不断持续改进。

3 小结

加强基层供血库质量管理，理顺了全市医疗机构临床用血管理体制，实现了采供血一体化管理模式。按照《临床输血技术规范》〔1〕、《医疗机构临床实验室管理办法》、《血站管理办法》〔2〕、《血站质量管理规范》〔3〕和《血站实验室质量管理规范》〔4〕中规定，建立完善质量体系，持续改进，突出以上人员、设备、试剂、环境等几个方面的管理，确保各级医疗机构临床用血安全。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.临床输血技术规范[S].卫医发[2000]184

[2]中华人民共和国卫生部 .血站管理办法，2005-11-17

基层医疗机构管理规范范文第5篇

为了认真贯彻落实《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医院感染管理规范》《医院感染暴发报告处置管理规范》和《市医疗废物管理办法》等法律法规，切实做好医院感染控制工作，根据医院感染控制工作要求，结合我区卫生系统工作实际，现就做好有关问题通知如下：

一、提高认识，切实增强做好医院感染控制工作的责任感和紧迫感

随着传染病防治工作的深入和医疗机构业务的不断发展，医院感染预防控制工作面临的问题和薄弱环节日益突出。一方面一些单位由于人员紧缺，管理组织不健全、责任不明确、规章制度和工作措施不完善，严重影响着医疗质量和医疗安全。另一方面是就诊人数的激增给医院感染控制带来了很大的压力，并给各医疗卫生单位承担法律责任埋下了隐患。因此，各医疗机构必须加强依法执业意识，严格遵守法律法规，切实加强医院管理，提高医务人员防范医院感染的责任意识和工作能力，增强恪守执业规范的自觉性，切实把医院感染控制工作做好。

二、加强领导，健全医院感染控制的组织体系

各医疗卫生单位要按照国务院《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医院感染管理规范》《医院感染暴发报告处置管理规范》和省《医疗卫生机构医疗废物管理规范》等法规的要求，切实加强对医院感染管理工作的领导，成立领导组织和办事机构，要指定分管医院感染管理工作的部门。。

三、规范管理，严格遵守预防和控制医院感染的各项规章制度

各单位必须按规定建立质量控制和感染控制机构，足额配备符合条件的专（兼）职工作人员，提供必要的资金和设备保障。要明确职责，层层分解落实任务，各司其职，齐抓共管，把医院感染隐患消除在萌芽状态，最大限度地降低发生医院感染的风险。严格按照《医院感染管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》在规定的时间内报告医院感染事件，不得隐瞒、缓报或者谎报。

四、加强学习，建立全员培训和考核机制

各医疗机构要制订全员培训、考核计划，建立考核档案，力争达到人人接受培训，个个熟悉管理的效果，特别是加强对新录用和重点岗位人员的培训与考核，考核不合格者不得上岗，着力提高工作人员防范医院感染的责任意识和工作能力。各医疗机构要加强对医院感染重点部门的管理，严格执行有关规章制度和规定，将日常培训、考核与专项检查结合起来，确保工作落到实处。

五、狠抓落实，严把医院感染控制的各个重要环节

（一）医疗废物管理方面

1、按照《医疗废物管理条例》、《市医疗废物管理办法》要求，各医疗卫生单位的医疗废物要统一交由市医疗垃圾处置中心收集并处置。

2、医疗卫生机构和医疗废物集中处置中心应当制定与医疗废物安全处置有关的规章制度和在发生意外事故时的应急方案，加强职业卫生防护措施，配备必要的防护用品，定期对有关人员进行健康检查，必要时进行免疫接种。

3、医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当执行危险废物转移联单制度，对医疗废物进行登记，登记资料至少保存3年。

4、医疗卫生机构应使用专用容器和包装物对医疗废物进行分类收集，使用专用运送工具按单位内部确定的时间、路线运送到单位内的符合要求的暂时贮存设施，存放时间不得超过2天。高危废物应当在交医疗废物集中处置单位前就地消毒。

5、医疗卫生机构产生的污水、传染病人或疑似传染病人的排泄物，应当严格消毒，达到排放标准后方可排入污水处理系统。

6、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面的警示标识、医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明可直接印制在其外表面。

7、基层医疗机构不得小于20m2，不设病床的医疗卫生机构应设立专用暂存柜和周转箱。

（二）院内感染控制方面

1、凡是以医院命名的医疗机构必须执行《医院感染管理规范》，其它医疗机构参照执行。

2、全面落实医院感染监测有关规定，特别是医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测，监测资料应详实完整，并长期保存。

3、认真学习卫生部《医院感染诊断标准》，严格执行医院感染报告与控制制度，及时了解最新医院感染管理动态，确保第一时间发现和处置安全隐患。

4、按照《医院消毒技术规范》，做好消毒灭菌与隔离。特别要注意，自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于灭菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。

5、严禁重复使用一次性医疗用品。一次性医疗用品和器械使用后，必须进行分离、毁形和无害化处理。当发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停用，并报当地药监部门，不得自行退换。

6、合理使用抗感染药物，认真学习、执行《省抗菌药物合理使用指导原则》，切实纠正滥用抗生素的现象。

7、加强重点部门的医院感染管理。手术室、口腔科、检验科、产房、新生儿病室、感染性疾病科等重点部位要按照专项标准进行管理。

8、严格落实感染性疾病科建设规范和工作流程，认真执行卫生部《预检分诊管理办法》，防止传染病疫情在院内交叉感染、暴发。

9、针灸科室的针具消毒管理要严格按照规定执行。