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第一条为规范互联网医疗保健信息服务活动,保证互联网医疗保健信息科学、准确,促进互联网医疗保健信息服务健康有序发展,根据《互联网信息服务管理办法》,制定本办法。
第二条在中华人民共和国境内从事互联网医疗保健信息服务活动,适用本办法。
本办法所称互联网医疗保健信息服务是指通过开办医疗卫生机构网站、预防保健知识网站或者在综合网站设立预防保健类频道向上网用户提供医疗保健信息的服务活动。
开展远程医疗会诊咨询、视频医学教育等互联网信息服务的,按照卫生部相关规定执行。
第三条互联网医疗保健信息服务分为经营性和非经营性两类。
经营性互联网医疗保健信息服务,是指向上网用户有偿提供医疗保健信息等服务的活动。
非经营性互联网医疗保健信息服务,是指向上网用户无偿提供公开、共享性医疗保健信息等服务的活动。
第四条从事互联网医疗保健信息服务,在向通信管理部门申请经营许可或者履行备案手续前,应当经省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门、中医药管理部门审核同意。
第二章设立
第五条申请提供互联网医疗保健信息服务,应当具备下列条件:
(一)主办单位为依法设立的医疗卫生机构、从事预防保健服务的企事业单位或者其他社会组织;
(二)具有与提供的互联网医疗保健信息服务活动相适应的专业人员、设施及相关制度;
(三)网站或者频道有2名以上熟悉医疗卫生管理法律、法规和医疗卫生专业知识的技术人员;提供性知识宣传的,应当有1名副高级以上卫生专业技术职务任职资格的医师。
第六条申请提供的互联网医疗保健信息服务中含有性心理、性伦理、性医学、性治疗等性科学研究内容的,除具备第五条规定条件外,还应当同时具备下列条件:
(一)主办单位必须是医疗卫生机构;
(二)具有仅向从事相关临床和科研工作的专业人员开放的相关网络技术措施。
第七条申请提供互联网医疗保健信息服务的,应当按照属地管理原则,向主办单位所在地省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门、中医药管理部门提出申请,并提交下列材料:
(一)申请书和申请表。申请表内容主要包括:网站类别、服务性质(经营性或者非经营性)、内容分类(普通、性知识、性科研)、网站设置地点、预定开始提供服务日期、主办单位名称、机构性质、通信地址、邮政编码、负责人及其身份证号码、联系人、联系电话等;
(二)主办单位基本情况,包括机构法人证书或者企业法人营业执照;
(三)医疗卫生专业人员学历证明及资格证书、执业证书复印件,网站负责人身份证及简历;
(四)网站域名注册的相关证书证明文件;
(五)网站栏目设置说明;
(六)网站对历史信息进行备份和查阅的相关管理制度及执行情况说明;
(七)卫生行政部门、中医药管理部门在线浏览网站上所有栏目、内容的方法及操作说明;
(八)健全的网络与信息安全保障措施,包括网站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用户信息安全管理制度;
(九)保证医疗保健信息来源科学、准确的管理措施、情况说明及相关证明。
第八条从事互联网医疗卫生信息服务网站的中文名称,除与主办单位名称相同的以外,不得以“中国”、“中华”、“全国”等冠名。
第九条省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门、中医药管理部门自受理之日起20日内,对申请提供互联网医疗保健信息服务的材料进行审核,并作出予以同意或不予同意的审核意见。予以同意的,核发《互联网医疗保健信息服务审核同意书》,公告,并向卫生部、国家中医药管理局备案;不予同意的,应当书面通知申请人并说明理由。
《互联网医疗保健信息服务审核同意书》格式由卫生部统一制定。
第十条互联网医疗保健信息服务提供者变更下列事项之一的,应当向原发证机关申请办理变更手续,填写《互联网医疗保健信息服务项目变更申请表》,同时提供相关证明文件:
(一)《互联网医疗保健信息服务审核同意书》中审核同意的项目;
(二)互联网医疗保健信息服务主办单位的基本项目;
(三)提供互联网医疗保健信息服务的基本情况。
第十一条《互联网医疗保健信息服务审核同意书》有效期2年。需要继续提供互联网医疗保健信息服务的,应当在有效期届满前2个月内,向原审核机关申请复核。通过复核的,核发《互联网医疗保健信息服务复核同意书》。
第三章医疗保健信息服务
第十二条互联网医疗保健信息服务内容必须科学、准确,必须符合国家有关法律、法规和医疗保健信息管理的相关规定。
提供互联网医疗保健信息服务的网站应当对的全部信息包括所链接的信息负全部责任。
不得含有封建迷信、内容的信息;不得虚假信息;不得未经审批的医疗广告;不得从事网上诊断和治疗活动。
非医疗机构不得在互联网上储存和处理电子病历和健康档案信息。
第十三条医疗广告,必须符合《医疗广告管理办法》的有关规定。应当注明医疗广告审查证明文号,并按照核准的广告成品样件内容登载。
不得夸大宣传,严禁刊登违法广告。
第十四条开展性知识宣传,必须提供信息内容的来源,并在明显位置标明。信息内容要由医疗卫生专业人员审核把关,确保其科学、准确。
不得转载、摘编非法出版物的内容;不得以宣传性知识为名渲染性心理、性伦理、性医学、性治疗等性科学研究的内容;严禁传播内容。
第十五条开展性科学研究的医疗保健网站,只能向从事相关临床和科研工作的专业人员开放。
严禁以开展性科学研究为名传播内容。综合性网站的预防保健类频道不得开展性科学研究内容服务。
第十六条提供医疗保健信息服务的网站登载的新闻信息,应当符合《互联网新闻信息服务管理办法》的相关规定;登载的药品信息应当符合《互联网药品信息服务管理办法》的相关规定。
第十七条提供互联网医疗保健信息服务,应当在其网站主页底部的显著位置标明卫生行政部门、中医药管理部门《互联网医疗保健信息服务审核同意书》或者《互联网医疗保健信息服务复核同意书》的编号。
第四章监督管理
第十八条卫生部、国家中医药管理局对各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门、中医药管理部门的审核和日常监管工作进行指导和管理。
省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门、中医药管理部门依法负责对本行政区域内主办单位提供的医疗保健信息服务开展审核工作,对本行政区域的互联网医疗保健信息服务活动进行监督管理。
第十九条各级卫生行政部门、中医药管理部门对下列内容进行日常监管:
(一)开办医疗机构类网站的,其医疗机构的真实性和合法性;
(二)提供性知识宣传和普通医疗保健信息服务的,是否取得互联网医疗保健信息服务资格,是否超范围提供服务;
(三)提供性科学研究信息服务的,其主办单位是否具备相应资质,是否违规向非专业人士开放;
(四)是否利用性知识宣传和性科学研究的名义传播内容,是否刊载违法广告和禁载广告。
第二十条卫生行政部门、中医药管理部门设立投诉举报电话和电子信箱,接受上网用户对互联网医疗保健信息服务的投诉举报。
第二十一条卫生行政部门、中医药管理部门对上网用户投诉举报和日常监督管理中发现的问题,要及时通知互联网医疗保健信息服务提供者予以改正;对超范围提供互联网医疗保健信息服务的,应责令其停止提供。
第二十二条互联网医疗保健信息服务审核和监督管理情况应当向社会公告。
第五章法律责任
第二十三条未经过卫生行政部门、中医药管理部门审核同意从事互联网医疗保健信息服务的,由省级以上人民政府卫生行政部门、中医药管理部门通报同级通信管理部门,依法予以查处;情节严重的,依照有关法律法规给予处罚。
第二十四条已通过卫生行政部门、中医药管理部门审核或者复核同意从事互联网医疗保健信息服务的,违反本办法,有下列情形之一的,由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门、中医药管理部门给予警告,责令其限期改正;情节严重的,对非经营性互联网医疗保健信息服务提供者处以3000元以上1万元以下罚款,对经营性互联网医疗保健信息服务提供者处以1万元以上3万元以下罚款;拒不改正的,提出监管处理意见,并移交通信管理部门依法处理;构成犯罪的,移交司法部门追究刑事责任:
(一)超出审核同意范围提供互联网医疗保健信息服务的;
(二)超出有效期使用《互联网医疗保健信息服务审核同意书》的;
(三)未在网站主页规定位置标明卫生行政部门、中医药管理部门审核或者复核同意书编号的;
(四)提供不科学、不准确医疗保健信息服务,并造成不良社会影响的;
关键词 互联网医疗 移动医疗 医疗体制
中图分类号:R197.1 文献标识码:C 文章编号:1006-1533(2017)09-0006-04
Analysis on the modes and trend of internet medical*
SHEN Li1**, YU Guangjun2***, CUI Wenbin2(1. School of Public Health, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200025, China; 2. Shanghai Children’s Hospital, Shanghai 200062, China)
ABSTRACT The traditional medical mode has been gradually replaced by the internet medical one with the arrival of“internet+” era. This article introduces the main internet medical modes at home and abroad and analyzes their trends according to the opportunities and challenges of the development so as to provide reference for the development of internet healthcare and the related policy making in China.
KEy WORDS internet medical; mobile health; medical system
互联网的飞速发展催生了新的医疗服务模式,互联网医疗已成为医疗卫生和预防保健领域中不可或缺的一部分。随着总理提出制定“互联网+”行动计划,医疗领域中“互联网+医疗”的产品和服务如雨后春笋般涌现,而建立以互联网为载体、患者主动参与疾病诊疗、可随时随地进行线上线下互动的医疗服务管理新模式,构建新的互联网医疗服务体系,能使广大群众享受更加高效、公平和便捷的医疗卫生和预防保健服务。本文在介绍近年来国内、外互联网医疗服务主要模式的基础上,就互联网医疗发展面临的机遇、挑战和未来走势作一探讨。
1 互联网医疗服务的主要模式
1.1 国外的主要模式
国外互联网医疗的建设起步较早,现已形成相对完善的管理和组织体系。考虑到人们对医疗保健知识的渴求日益增强,而在医疗环境中获取的健康信息及其可用性又很有限[1],因此越来越多的互联网医疗服务软件被开发出来并得到广泛应用。一项调查结果表明,美国居民中约31%的手机用户使用手机寻找健康或医疗信息,约35%的手机用户下载了应用程序来跟踪或管理自己的健康状况[2]。另一项相似调查的结果显示,72%的成年人在互联网上查询健康信息,65%的互网用户表示使用互联网和手机可更好地了解健康信息,互联网医疗干预的灵活性受到了广泛的追捧和欢迎[3]。
1.1.1 可穿戴医疗设备
可穿戴医疗设备能通过传感器及时获取生理、行为和健康相关的数据,研究人员则可通过互联网同步获得这些数据并分析可能的影响因素[4]。便携式和可穿戴传感器已越来越多地用于采集个人的生物、心理和行为数据,用于个人保健和健康的监测[5]。通过可穿戴医疗设备获取的信息除能用于医疗保健外,还能用于相关医学研究并为制定公共卫生政策提供依据。
1.1.2 数据平台的构建和共享
在美国的医疗服务体系中,患者的电子病历和电子处方可在医生之间共享,当居民在异地发生意外时,医疗机构就能通过他的身份信息迅速获取其电子病历及处方,帮助医生及时、准确地了解他的疾病史等情况。这种数据共享也有利于远程医疗的开展,利用医生、患者和科研机构三者之间形成的互联网数据大平台,医生、患者和科研人员可根据自己的需要利用和获取相关信息,有利于诊疗活动的开展,并提高患者的就医满意度,保障患者健康[6]。
1.1.3 监测和记录
利用互联网医疗设备进行生物信息监测和健康指导已渐走入大众生活,通过监测可帮助患者及医护人员及时发现相关风险,提高患者的自我健康管理能力。ZEO通过蓝牙手机和床旁设备相连接,通过睡眠监测得出综合睡眠报告,用户也可通过监测得分的变化或与同年龄组平均分相比较而了解自己的睡眠状况[7]。另外,越来越多的智能手机内置了运动传感器,可检测用户的异常行为,如老年人的跌倒、帕金森病患者的步态僵直等。还有的互联网医疗服务软件能监测睡眠状况、检测心血管疾病、警示健康状况或监测慢性阻塞性肺疾病患者的血氧饱和度和呼吸等指标值[8]。类似的,血压仪、血糖仪和电子心电仪等医疗监测设备已得到广泛使用,这些便携式医疗设备能帮助患者在家中进行自我健康监测,时刻为患者提供健康信息及服务[9]。
1.1.4 信息化诊所运营商
互联网医疗的移动性使得人们无论是在家中、还是在路途中都能得到医疗服务和获取各种与健康相关的信息,避免了传统就医模式中的看病难、流程繁琐等问题,节省时间的同时还降低了就医成本,并具有促进自我健康管理的作用。One Medical Group运营了多家诊所,患者可网上预约就诊或在线购买药品、甚至在线查询检查结果。新技术提高了临床医疗的透明度,但仍存在相关信息的所有权和医疗记录访问的权限等敏感问题,需予进一步关注[10]。互联网医疗的有效性、安全性和成本―效益的评估将是对其未来研究工作的重要部分。
1.1.5 慢性病管理平台
随着经济、社会的迅速发展,慢性病发病率逐年升高,已成为首要的公共卫生问题,使得研究者和企业都非常关注对慢性病人群的医疗服务问题。WellDoc是一种糖尿病患者用血糖水平自我管理软件,通过手机和云端平台记录和存储血糖水平数据,患者能用其监测自己的血糖水平变化情况[11]。移动健康工具的出现推动了卫生保健领域、尤其是慢性病管理的发展。有研究显示,69%的美国成年人使用互联网技术监测健康指标来管理和控制自己的慢性病[12]。互联网医疗可提高慢性病患者的疾病自我管理能力,提高其生活质量。
1.2 国内的主要模式
国内医疗资源短缺且配置不合理,互联网医疗也相对落后。目前,我国互联网医疗可按诊疗时间分为诊疗前、诊疗中和诊疗后3个环节,按诊疗内容分为预约挂号、检查诊疗、药物配送、健康监测和支付保险5项服务,按适用对象分为面向医生和直接面向用户2类,按建设机构分为医院自建、企业自建和医院、企业合建3型。
1.2.1 网上就医服务
在互联网医疗模式下,患者可通过手机应用软件或相关网站选择合适的医院进行预约挂号及完成在线支付,并可通过网络实时查看目前排队情况以方便就医,节省就医时间。微信医院或互联网医院主要是为患者提供就医服务,包括预约挂号、预约就诊等。由于微信应用广泛并具有简单、快捷的特点,微信医院得到了患者更多的认同和接受。以“掌上药店”和“天猫药馆”为代表的线上药品销售商店会自动显示附近联网的药房,患者可根据自己情况进行线上下单和结算,然后选择自取或快递的配送方式,购药变得十分方便。
1.2.2 医疗咨询和医患沟通
以“平安医生”、“轻问诊”为代表的网络医疗咨询平台具有问诊、自诊、健康信息搜索、健康状况提醒等功能,受到患者和人们的欢迎和追捧。随着我国经济水平整体提高和疾病谱改变,人们的医疗卫生观念正逐渐由“治已病”向“防未病”转变,并希望能通过互联网获取更多的医疗保健知识。互联网医疗通过搭建医疗咨询和医患沟通平台拉近医患之间的距离,向患者提供医疗信息的同时树立了医生的个人品牌,有利于缓解医院门诊压力。
1.2.3 大数据平台
在互联网医疗模式下,患者的医疗信息可存储于计算机,并通过云端平台发送给医疗人员和相关机构。阿里云的“未来医院”能帮助医院建立移动医疗服务平台,利用电子平成从门诊挂号到住院缴费、电子处方、药品配送、患者转诊、医保实时报销等各h节。目前,互联网医疗也已进军医保领域,包括线上投保及查询、医保结算以及医保机构对居民健康大数据的分析、评估和预测。
1.2.4 医生集团
互联网的迅猛发展为医生与患者之间的信息交流提供了便捷渠道,一定程度上降低了医疗信息的不对称状况和沟通成本,有助于医生更好地建立个人品牌,而医生集团则为医生自由执业提供了一个新的选项。“张强医生集团”是国内出现的首个医生集团,现已有更多的医生集团。医生集团在增加医生自由执业路径的同时,也面临着医疗制度和法律、法规的制约,其未来的发展还有待相应制度、体制的进一步完善及支持。
2 互联网医疗的走势分析
2.1 互联网医疗发展的机遇
2.1.1 传统医疗服务的痛点催生了互联网医疗
传统医疗服务模式存在很多弊端,无论是给患者、还是给医生都带来了很多“痛点”。我国医疗体系存在医疗资源短缺且分布不均衡的问题,同时基层医疗服务水平也亟待提高,人们对医疗体制改革的呼声很高[13]。患者有看病难、看病贵、看病繁琐、费用昂贵、渴望能够获得个性化的医疗和卫生保健知识等问题,医生则有难以与患者高效互动、缺乏接受培训和进行科研的时间等问题。在此情况下,互联网医疗顺势而出,在建立以患者为核心的医疗服务模式、诊疗信息的互联互通、健康管理和慢性病监测等方面顺应了患者的需求,同时也为医生带来了更多的职业便利和执业机会。
2.1.2 人口老龄化、慢性病普遍化为互联网医疗发展带来了机遇
随着医疗技术的发展、人均寿命的延长,我国已呈现人口老龄化,慢性病患病率逐渐提高,由此加重了我国医疗资源的紧张程度和人均医疗费用的增长速度。慢性病和老年患者多需反复就诊、长期用药、定期检测,患者的疾病自我管理能力和治疗依从性影响到疾病的进展,而通过可穿戴医疗设备等互联网医疗的监测和慢性病管理正可在一定程度上解决这些问题。互联网医疗通过线上和线下、实体和虚拟的相结合,使得医疗保健知识的可及性大幅提高,人们的自我健康管理能力也随之提高。
2.1.3 科技创新将推动互联网医疗快速发展
智能移动终端和移动网络的普及促进了互联网医疗的快速发展,可穿戴医疗设备、慢性病管理平台、智能设备等的出现改变了传统的就医诊疗模式,数据云端处理及分析的广泛应用则宣告着精准医疗和生物信息学时代的到来,医疗模式将从治疗疾病向预防疾病方向转变。我们必须把握科技创新的大趋势,积极利用互联网开展医疗创新,更好地发挥互联网的创新驱动作用。
2.2 互联网医疗面临的挑战
2.2.1 相关法律、法规亟待完善
互联网医疗服务的主体已从患者、医生和医院转变为如今的医疗服务需求者、医疗机构、资源提供者、医保机构和第三方医疗服务商,各主体间相互联系、相互影响、相互制约,构成了完整的服务网络。然而,我国互联网医疗起步较晚,相关法律、法规亟待完善[14]。医疗活动具有严肃性和复杂性,承担着重大的社会责任,有关医生多点执业的实施、互联网医疗的开展、药品网络营销的安全性、医生实名制的真实性、患者隐私信息的保护、医疗数据能否真实反映患者的实际病情、医疗责任划分及保险制度等都需有进一步的相关法律、法规的制约或支持。
2.2.2 加强科技创新和技术发展
我国互联网医疗尚不如其他行业那样具有完善的管理体制和成熟的技术,目前整体发展水平相对滞后,必须有相关行业的支持和技术支撑,使医学、技术和管理有机结合,形成相互补充、相互促进的联合体,方能使之达到可持续发展的状态。因此,需对医生进行必要的培训,使其具备相应的计算机应用技能;医院必须与企业进行合作,及时更新和强化硬件实力,但应注意患者数据的安全性和隐私保护。
2.2.3 建立品牌,提高影响力
传统医疗服务依赖于医院实体运行,医院高墙耸立,信息不对外流通,而互联网医疗是一个开放的平台,医生自身品牌及影响力的建立就显得尤为重要。然而,受传统就医模式及思维的影响,普遍群众对互联网医疗的认知和接受程度都较低,且缺乏信任感[15]。这就需要互联网医疗在坚持医疗服务的同时,还需利用新媒体等手段建立品牌,以促进自己的发展和良性运行。
3 结语
在如今信息化社会和互联网时代的背景下,互联网医疗的兴起及发展是必然的趋势。总的来说,互联网医疗的发展为医疗行业带来了新的活力,丰富了医疗服务模式,扩大了医疗服务空间,促进了我国医疗卫生事业的发展。
目前,我国互联网医疗服务模式正处于激烈的变革之中,随着医生多点执业的实施、分级诊疗政策的出台、相关监管及支付体系的不断完善,互联网医疗的发展空间十分广阔。为使互联网医疗能持续、稳定地发展,必须完善相关法律、法规,加强技术保障和支持,推动医疗、企业和保险业的融合,树立品牌并提高影响力,切实推动医疗健康行业的快速发展。
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关键词 互联网医疗 医疗服务体系 监管体系
中图分类号:R197.1 文献标识码:C 文章编号:1006-1533(2017)09-0003-03
“Internet+ medical” mode: the impact and challenges of E-health service system
WANG Miao, YU Guangjun*
(Shanghai Children’s Hospital, Shanghai 200062, China)
ABSTRACT “Internet+ medical” mode is a general trend. Medical service system at all levels of the macro and micro aspects has been changing, transforming and upgrading under the influence of this mode and the new ecology of more advanced, more rational and more scientific health care system is quietly formed. However, there are still a lot of problems in the development of E-health service system, which would be solved by strengthening the relevant legislation and policy guidance and developing a scientific regulatory system. So the sustained and healthy development of “internet+ medical” system can be promoted in this way.
KEy WORDS E-health; medical service system; supervision and management system
“互网+”代表着一种新的社会产业形态。传统产业依托或联合互联网信息技术优化生产要素、更新业务体系、重构发展模式,在互联网时代完成转型和升级已是大势所趋。2015年7月4日,国务院印发了《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》,其中提到将大力推广在线医疗新模式,发展基于互联网的医疗服务体系。“互联网+”在经济形态变革中的优异表现,尤其是在生产要素配置过程中发挥的优化和集成作用,将为革新传统医疗模式、优化医疗服务体系、破解看病难和体验差等医改顽疾提供有效路径[1]。同时,与经济领域的变革一样,在迎来医疗新生态之前,注入了互联网活力的医疗领域必将面临一场深刻、甚至颠覆性的变革,医疗服务体系从宏观到微观都将主动或被动地完成互联网时代的转型和升级[2]。
1 对宏观层面的影响
1.1 对医疗服务供给的影响
我国长期存在医疗卫生资源总量不足、质量不高、结构与布局不合理、服务体系碎片化、各级卫生机构协同性差等问题。碎片化的供给体系既无法提供便捷、连续的医疗服务,又造成了资源利用的重复和浪费。构建基于互联网信息化平台的协同医疗服务体系可促进医疗服务供给的一体化。
协同医疗是远程医疗的升级,以“区内集团化”和“区间对口支援”为目标,通过在区域内整合各层次医院资源和区域间对口支援医院资源,充分利用云计算、物联网、大数据分析等前沿技术,建立医疗服务的联动机制。此外,互联网技术助力医保异地结转、资金统筹、信息连贯等也可提高医疗服务供给的办公效率,为实现全国医保联网作出积极贡献。
通过基于浏览器/服务器模式的互联网产品可建立在线问诊(全科医生)和远程会诊(专科医生)的工作模式,以实现优质医疗资源的纵向流动,推进分级诊疗的实现。同时,通过基于数据库设计的个人健康档案管理工具可完整保存患者的在线就医记录。美国医疗体系中的家庭医生接诊过程就通过互联网技术进一步简化了预约就诊流程。在线学习、远程教学还可为基层医疗工作者提供知识更新的便捷途径、提高各协作医院的医疗服务能力及水平、缓和医疗服务供给的不平衡,为医疗服务供给体系的均等化创造条件。
现阶段,以公立医院占主导的医疗服务供给体系过分依赖政府,不利于激发市场和社会的调节作用,无法满足群众多样化、多层次的医疗服务需求。在“互联网+医疗”时代,移动服务商、应用开发商、互联网巨头、风险资本、数据公司、保险企业等纷纷涉足医疗领域,将竞争机制引入医疗服务行业,产生了注入医药电商模式等新的供给方式,推进了医疗服务产品的升级。利用互联网平台实现众筹、募捐、救助等慈善功能,激发医疗服务供给中的社会力量,为医疗供给体系提供了多渠道的资金支持,对医疗卫生事业的长远发展具有重要意义。
1.2 对医疗服务需求的影响
长期以来,由于医疗服务的特殊性、专业性以及患者对医学知识和信息的缺乏,医生在医患互动中一直占据主导地位,患者则相对弱势,很难对医疗服务的数量和质量信息事先进行了解而获得判断能力。
新媒体的出现打破了这种格局,医患间信息不对称的状况有所平衡。姑且不论互联网上医疗信息质量的良莠,其信息海量、方便易得的特点就使患者有了充分的健康控制感,自我诊断能力也增强。患者在互联网上获得更有效、更准确的医疗信息的能力正随着“互联网+医疗”的蓬勃发展而迅速提高,传统的“医―患”两维关系正逐渐向“医―网―患”三维、甚至更多维关系转化。
能获得更充分的医疗信息这一事实标志着医疗需求方正在医疗供求关系中逐渐掌握主动,催化着患者自我主动角色的发展。此外,借助互联网实现更方便、快捷的咨询、预约、随访,借助可穿戴设备实现更丰富、准确的健康数据采集和预警,借助新媒体和社交网络获得其他患者的治疗经验和疾病体验,新时代的患者在面对自己健康方面已更积极、主动并更具合作性。
医疗服务利用与传统商品消费的最大不同就在于其效益外溢性,即治愈有可能对患者本人以外的人群起到保护作用和产生正效益。在“互联网+医疗”模式中,这一特点将得到新的诠释和强化。互联网给患者间、医患间带来了新的交互方式,他们可在虚拟空间里互动并分享患者的体验和医者的经验。在浩如烟海的求医网站、病友群、虚拟社区中,这种自由规避了患者在现实中分享疾病信息的尴尬和紧张。
2 对微观层面的影响
2.1 对医疗机构的影响
随着“互联网+医疗”的发展,以医院为主要场所的服务模式正逐渐向虚实结合的方向过度,即转变为“线上到线下”(online to offline, O2O)医疗服务体系。“互联网+”的核心本质即连接,O2O是其具体体现和突破口[3]。
O2Ot疗服务体系是要使移动互联网技术渗透到传统医疗服务体系的各个环节中,通过将线上的信息资源优势与线下的人性化服务有机结合,重构患者就医方式、优化医疗服务流程、提高医疗服务效率,最大程度地满足患者的医疗需求,最终实现以人为中心的全流程医疗服务闭环――医疗服务、医药服务和健康管理服务。
互联网医院是医疗机构在O2O医疗服务体系中的具体实践。线下的实体医疗机构负责对医生、患者的准入,为线上诊疗活动提供法律保障和技术支撑。而线上平台可是一家大型医院,也可是由大型医院、基层医院、社区卫生服务中心、第三方机构等组成的医疗联合体,可实现门诊、住院、检查的预约,开展远程会诊、康复随访、医学咨询、健康管理等服务。
2.2 对医生的影响
在医患信息不对称时代,占据了医疗信息控制权是医生掌握话语权的根本原因之一。当这种信息控制权被新媒体逐步瓦解时,医生们首先感到的是一种新的压力,这使一部分医生对互联网产生了排斥心理。“魏则西事件”的发酵揭开了虚假医疗信息的黑幕,此让医生们更加担心如何面对一个已求助于互联网并获得了不确定的医疗信息的重病患者。在互联网时代,传统的“家长―孩子”式医患沟通模式早就不再适用,即使最近提出的“合作伙伴模式”都难以抵御权威受损带来的“危机”。
不过,实际上“危机”并没有真正发生。有研究证实,互联网并没有颠覆原有医患关系中的权利结构和医生权威[4]。也就是说,这种压力可用更积极、主动的方式予以化解。在线沟通能显著改善医患关系,而鼓励患者利用可穿戴设备链接医学数据库以更好地管理自己的健康问题也可作为一种新的有益尝试。
与抵触互联网的医生相比,一部分对互联网持欢迎态度的医生已明显从中受益。他们借助第二代互联网带来的全新传播理念,通过在自媒体和虚拟社区中积极的谏言和互动,抢占了互联网中医疗信息权威的高地,即从纷杂的互联网信息中夺回了话语权。他们用个性化和人性化的表达方式,或与患者分享医院趣事,或向大众传播健康知识,拉近了医患之间的距离,有了一大批在个人魅力感召下而非医院名气吸引下的忠实拥趸。部分医生甚至已跨出了体制,在好评如潮中完成了O2O的华丽转身――一批带有鲜明个人特色的医生集团、个人诊所、专家品牌等应运而生。
“互联网+医疗”也为医生从定点服务向多点执业转变提供了多种可能,医生的生产力进一步得到解放:一方面,移动互联网技术将医疗服务变得更在线化,越来越多的医生利用碎片化的业务时间在虚拟的第二执业点提供咨询服务,实现医学专业知识的即时变现;另一方面,远程技术将多点执业变得更便捷,远程会诊、远程门诊、远程读片等都提供了在固定诊室完成多点执业的可能。
互联网技术还为医生们高效利用有限的业余时间进行自我学习提供了创新性的解决方案。在知识爆炸时代,一名合格的医生应有更快、更多、更便捷的渠道来提高自己的业务技能和行业知识[5]。医生们可通过互联网建立起自己的行业性垂直社交网络,基于第二代互联网的交互性社区网络为医生们提供了大量第一手医疗资料的收集、汇总和分享的平台,有利于提升医生的整体医疗水平。
2.3 对患者的影响
“互联网+医疗”对破除传统排队就医模式的“三长”弊病有显著作用,这得益于患者就医行为模式的改变:以网上自助预约挂号破解“挂号排队长”,以分时段预约就诊破解“候诊时间长”,以移动在线支付破解“付费时间长”。目前,购物、物流、餐饮等服务性行业已初步实现了对现代人消费行为模式的重塑,而患者就医模式的互联网化也已是大势所趋。不远的未来,患者将可通过家中就诊、远程会诊、网上预约和预诊、网上支付、网上随访、全程监测等网络手段完成从被动就医到主动参与诊疗全程的转变。
高质量的患者就医体验是优质医疗服务的核心内容。医疗服务业有别于其他任何行业的最大不同点在于医疗服务发生时,被服务对象也就是患者属于心理高度敏感群体。患者就医体验的好坏主要受三方面的影响,即疗效、流程和信任。在传统就医模式下,医生和患者往往都更关注疗效。而在互联网时代,患者越来越重视全面的就医体验,即有效的诊疗结果、合理的临床流程和富有安全感的诊疗过程。这些体验有可能被发至新媒体上进行分享和评价,并在患者之间达成“共情”。
我国已越来越重视慢性病的预防和干预,互联网技术将在其中发挥举足轻重的作用。患者从初次网上预约就诊开始,全部的医疗记录都保存在个人健康档案中,同时移动设备也可对如步行距离、热量摄入、睡眠等个人日常健康信息进行监测和记录。这些数据会方便患者对自己健康状况的管理,并协助医生进行全方位的干预。
3 问题与挑战
3.1 行业标准问题
任何行业的发展都需要完善的行业标准作为支撑。由于医疗服务行业的本质和服务对象的特殊性,相关规范缺位带来的问题显得尤为严重。例如,目前很多“轻问诊”模式的平台提问方式多为患者主诉,缺乏统一、科学的标准,容易造成咨询医生的诊疗方案出现偏差。
3.2 监管机制问题
互联网医疗服务水平良莠不齐,容易引发直接关系到身体健康和生命安全的不良后果。目前,我国互联网医疗的监管部门由业务主管部门和通信管理部门共担[6],的相关法规由于时间较早,主要用于规范线下行为,而对在线诊疗中的身份确认、沟通方式、电子处方流转等都无明确规定,存在相当的滞后性。
3.3 信息安全问题
信息安全是实现“互联网+医疗”的必备基础,随着互联网与线下医疗服务体系的不断融合,原本仅在内部运转的医疗数据已难以保持完全的封闭状况。另外,随着健康管理服务的开展,其平台上也积累了巨量的医疗健康数据。这些数据的信息安全都存在一定的隐患。
3.4 隐私保护问题
所有的医疗数据和健康管理数据都是个人的健康信息,是非常重要的个人隐私。然而目前我国在隐私保护方面缺乏相应的标准和规范,对个人健康信息的过度采集、擅自披露、非法买卖等不合理现象仍然存在,存在巨大的法律风险。
4 小结
“互联网+”行动计划是国家重要的发展战略,“互联网+医疗”模式已是大势所趋。目前,医疗服务体系的各个环节都在互联网的渗透下发生着变革、升级和转型,医疗新生态正在悄然形成:医疗资源通过互联网实现纵向整合和均衡;社会资本通过各种方式注入和激活医疗服务行业;原本不对称的医患关系开始主次颠覆;医疗机构逐步向O2O模式D型;医生在新的压力下更重视个人品牌的塑造;患者就医行为模式和评价模式正在改写。当然,我们也应认识到“互联网+医疗”发展中存在的问题与挑战。我们呼吁,加强互联网医疗相关的立法和政策引导,建立科学的监管体系,以促进“互联网+医疗”的持续、健康的发展。
参考文献
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[2] 李华才. 互联网思维与医疗服务模式创新同频共振要则[J]. 中国数字医学, 2016, 11(11): 1.
[3] 孙俊菲, 陈敏. 基于云平台的O2O医疗信息服务体系研究[J]. 中国医院管理, 2016, 36(6): 49-51.
[4] 戴菲菲, 杨国斌, 刘玉秀, 等. 基于医生视角下网络环境对医患关系的影响研究[J]. 中国医学伦理学, 2015, 28(4): 552-555.
埃森哲去年的一项调查数据显示,美国51%的数字医疗创业企业在头两年内失败了,而另一项统计数据显示,1994年到2009年之间,创业公司在同一时段内的总体失败率大概在20%到26%之间,可见数字医疗创业的失败率远远高于整体。
对于中国的互联网医疗来说,2016年是转折年,仅仅上半年国家就陆续出台了多条对行业发展产生重大影响的政策或通知,涉及在线问诊、网售药品、大数据管理等多个行业方向,许多业内企业都受到了不同程度、不同方面的影响。由此开始,在经历资本热潮又熬过资本寒冬之后,互联网医疗行业内的企业呈现出一片踏实耕耘的态势,今年的行业低调得多也务实得多。然而,在过去两年涌入互联医疗领域的创业项目中,很多都已经偃旗息鼓不复存在。在由互联网医疗中国会主办reMED2016大会上,独角兽工作室创始人刘谦表示,目前互联网医疗行业面临的瓶颈很多,包括同质化、付费难题、难以进入医疗核心领域等。
高度同质化
刘谦表示,据统计,目前市面上活跃并不断更新的移动医疗APP超过了1200款。然而分析发现,其中有四分之三都只在做三件事,一是网络问诊,如365健康医生、39问医生、春雨医生等;二是挂号支付陪诊,如挂号网、就医160、就医120等;三是医患随访,如贴心医生、随访助手等。然而,美国的移动医疗却涉及多个领域,包括在线问诊、医生上门、慢病管理、医生社区、患者社区、医学数据可视化、医生预约、医疗服务比价、肿瘤云决策平台、用药追踪器、术后管理、云电子病例、医院移动通讯方案等多个类别,且分布均匀少有扎推现象。刘谦认为,如果中国的移动医疗继续做如此雷同的服务,他们很难活下去。
高度的同质化不仅瓜分了有限的医生和有限的选择互联网医疗的患者,更容易让竞争出现一些无序甚至弄虚作假。以医生社区工具类APP为例,独角兽工作室今年4月份的调研发现,许多官方公布的数据存疑,某些APP的官方公布的用户数甚至是下载数量的两倍。此外,在医生社区中,前1%客户贡献35%―50%帖子,前5%用户贡献50%到75%帖子。这就意味着绝大多数用户虽然是真实的注册用户但是却非常不活跃。
付费的终极难题
在刘谦看来,付费也是互联网医疗的一个终极难题。在慢病方面,糖尿病的需求很大,因此涌现了很多糖尿病管理的APP。但实际上,这些APP很少有人用,其根源在于没有人为费用买单。
数字医疗的付费意愿主要来自三个方面:商业保险,医院,和用户。他们共同的诉求是获得即刻的效应。比如,对于商业保险来说,大部分号称可以增加用户锻炼和改善饮食,或者疾病管理的移动医疗工具都太间接,对用户的影响和最终在医疗上带来的效果无法量化,对改善健康的效果更是无法直接衡量。因此,这些工具被越来越多的保险公司作为增加品牌力度的方式以及营销工具,靠这样的目的去支撑一个创业公司的快速成长是不可能的。
而对于医院来说,大部分数字医疗项目都太间接,太不专业了。很多偏向服务的项目期待医生去学习并使用这些新工具,而他们忽略了一点,医生即便在美国,也没有太大的精力去适应新的工具,何况这些工具和治病并没有直接关联,更无法要求医生有条理地使用工具进行慢性病随访、诊后管理、病人互动等。医生就算会使用这些工具,可能也只是针对一些老病人和特殊病人,而这些小批量需求是无法支撑一家创业公司的快速成长的。如果要想让医生或医院买单,直接的理由就是为他们省钱,这也就是为什么移动护理、ICU移动管理、心脏病专业监测等项目可以获得B端买单,因为这些项目节省了人力提高了效率,直接为服务方省钱。
企业客户的支付理由同样直接。远程医疗能够更好地帮助员工看上病而且价格低,这和建立员工诊所的道理类似。因为美国很多大企业采用的是自保模式,自己承担医疗开支的风险,因此企业客户有非常迫切的理由去使用最经济有效的医疗服务,降低员工的医疗开支。
难以进入核心领域
从流程来看,患者就医过程可以分为健康管理、自诊、自我用药、导诊、候诊、诊断、治疗、院内康复、院外康复等9个环节。目前,围绕不同环节,各大互联网医疗企业推出了不同的互联网医疗健康服务,例如挂号网提供挂号服务,“E陪诊”提供陪护服务,“春雨医生”与“好大夫”则旗帜鲜明地提供健康咨询服务。
国家卫计委医政医管局医疗资源处主任科员范晶表示,这些互联网健康模式都是在医疗的帮助患者进行健康管理和流程优化,不是传统意义上的医疗服务。挂号网创始人廖杰远也表示,目前中国互联网医疗还在医疗打转,尚未切入到医疗的核心领域。虽然在打转可以规避很多的政策束缚和法律风险,但互联网医疗企业很难实现线上健康管理与线下医疗服务的闭环,由此很难获得用户的就诊和用药信息,盈利空间也大打折扣。为了改变现状,互联网医疗企业不约而同地选择开诊所作为突破口。
从去年开始,互联网医疗企业纷纷将业务下沉,开设线下诊所,其战略意义并不仅在于完善医疗服务闭环,更重要的是通过诊所在现有法律法规框架下,进入医疗核心服务。以挂号网的微医诊所为例,一旦诊所正式运营,理论上讲其微医平台的所有医生都可以将微医诊所作为多点执业注册地,随后再在微医平台开展包含诊断在内的远程医疗服务。这样挂号网通过微医诊所,不仅可以实现诊所对医院的远程医疗会诊,还可以实现对患者的在线医疗服务,并且完全符合目前的政策规定。
变现困难
对于互联医疗变现这个问题,有观点认为现在并不应该考虑变现问题。国寿控股有限公司自身投资经理陈锦浩认为,变现是价值的结果,很多无论是传统的还是互联网企业、数据性的公司,如果从一开始就考虑如何去变现,往往变不了现。考虑某一个特定的服务,某一个特定的病种,怎么把产品做实,怎么把医生跟病人、医生跟医院能够连接起来,这是作为创业者应该考虑的。
以挂号网为例,据了解,从2009年筹备创立到2013年,4年多时间里面一分钱收入没有。2013年开始考虑要产生收入,产生收入还不是利润,只是收入补贴一下。从2014年开始,最新的一笔收入是和泰康保险一起的合作,泰康推出商业保险,挂号网作为服务提供方,保险公司分一些收入给挂号网,这是挂号网第一笔收入。
第二条在中华人民共和国境内提供互联网药品信息服务活动,适用本办法。
本办法所称互联网药品信息服务,是指通过互联网向上网用户提供药品(含医疗器械)信息的服务活动。
第三条互联网药品信息服务分为经营性和非经营性两类。
经营性互联网药品信息服务是指通过互联网向上网用户有偿提供药品信息等服务的活动。
非经营性互联网药品信息服务是指通过互联网向上网用户无偿提供公开的、共享性药品信息等服务的活动。
第四条国家食品药品监督管理局对全国提供互联网药品信息服务活动的网站实施监督管理。
省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理局对本行政区域内提供互联网药品信息服务活动的网站实施监督管理。
第五条拟提供互联网药品信息服务的网站,应当在向国务院信息产业主管部门或者省级电信管理机构申请办理经营许可证或者办理备案手续之前,按照属地监督管理的原则,向该网站主办单位所在地省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理部门提出申请,经审核同意后取得提供互联网药品信息服务的资格。
第六条各省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理局对本辖区内申请提供互联网药品信息服务的互联网站进行审核,符合条件的核发《互联网药品信息服务资格证书》。
第七条《互联网药品信息服务资格证书》的格式由国家食品药品监督管理局统一制定。
第八条提供互联网药品信息服务的网站,应当在其网站主页显著位置标注《互联网药品信息服务资格证书》的证书编号。
第九条提供互联网药品信息服务网站所登载的药品信息必须科学、准确,必须符合国家的法律、法规和国家有关药品、医疗器械管理的相关规定。
提供互联网药品信息服务的网站不得品、、医疗用毒性药品、放射性药品、戒毒药品和医疗机构制剂的产品信息。
第十条提供互联网药品信息服务的网站的药品(含医疗器械)广告,必须经过(食品)药品监督管理部门审查批准。
提供互联网药品信息服务的网站的药品(含医疗器械)广告要注明广告审查批准文号。
第十一条申请提供互联网药品信息服务,除应当符合《互联网信息服务管理办法》规定的要求外,还应当具备下列条件:
(一)互联网药品信息服务的提供者应当为依法设立的企事业单位或者其它组织;
(二)具有与开展互联网药品信息服务活动相适应的专业人员、设施及相关制度;
(三)有两名以上熟悉药品、医疗器械管理法律、法规和药品、医疗器械专业知识,或者依法经资格认定的药学、医疗器械技术人员。
第十二条提供互联网药品信息服务的申请应当以一个网站为基本单元。
第十三条申请提供互联网药品信息服务,应当填写国家食品药品监督管理局统一制发的《互联网药品信息服务申请表》,向网站主办单位所在地省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理部门提出申请,同时提交以下材料:
(一)企业营业执照复印件(新办企业提供工商行政管理部门出具的名称预核准通知书及相关材料);
(二)网站域名注册的相关证书或者证明文件。从事互联网药品信息服务网站的中文名称,除与主办单位名称相同的以外,不得以“中国”、“中华”、“全国”等冠名;除取得药品招标机构资格证书的单位开办的互联网站外,其它提供互联网药品信息服务的网站名称中不得出现“电子商务”、“药品招商”、“药品招标”等内容;
(三)网站栏目设置说明(申请经营性互联网药品信息服务的网站需提供收费栏目及收费方式的说明);
(四)网站对历史信息进行备份和查阅的相关管理制度及执行情况说明;
(五)(食品)药品监督管理部门在线浏览网站上所有栏目、内容的方法及操作说明;
(六)药品及医疗器械相关专业技术人员学历证明或者其专业技术资格证书复印件、网站负责人身份证复印件及简历;
(七)健全的网络与信息安全保障措施,包括网站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用户信息安全管理制度;
(八)保证药品信息来源合法、真实、安全的管理措施、情况说明及相关证明。
第十四条省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理部门在收到申请材料之日起5日内做出受理与否的决定,受理的,发给受理通知书;不受理的,书面通知申请人并说明理由,同时告知申请人享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
第十五条对于申请材料不规范、不完整的,省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理部门自申请之日起5日内一次告知申请人需要补正的全部内容;逾期不告知的,自收到材料之日起即为受理。
第十六条省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理部门自受理之日起20日内对申请提供互联网药品信息服务的材料进行审核,并作出同意或者不同意的决定。同意的,由省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理部门核发《互联网药品信息服务资格证书》,同时报国家食品药品监督管理局备案并公告;不同意的,应当书面通知申请人并说明理由,同时告知申请人享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
国家食品药品监督管理局对各省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理部门的审核工作进行监督。
第十七条《互联网药品信息服务资格证书》有效期为5年。有效期届满,需要继续提供互联网药品信息服务的,持证单位应当在有效期届满前6个月内,向原发证机关申请换发《互联网药品信息服务资格证书》。原发证机关进行审核后,认为符合条件的,予以换发新证;认为不符合条件的,发给不予换发新证的通知并说明理由,原《互联网药品信息服务资格证书》由原发证机关收回并公告注销。
省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理部门根据申请人的申请,应当在《互联网药品信息服务资格证书》有效期届满前作出是否准予其换证的决定。逾期未作出决定的,视为准予换证。
第十八条《互联网药品信息服务资格证书》可以根据互联网药品信息服务提供者的书面申请,由原发证机关收回,原发证机关应当报国家食品药品监督管理局备案并公告。被收回《互联网药品信息服务资格证书》的网站不得继续从事互联网药品信息服务。
第十九条互联网药品信息服务提供者变更下列事项之一的,应当向原发证机关申请办理变更手续,填写《互联网药品信息服务项目变更申请表》,同时提供下列相关证明文件:
(一)《互联网药品信息服务资格证书》中审核批准的项目(互联网药品信息服务提供者单位名称、网站名称、IP地址等);
(二)互联网药品信息服务提供者的基本项目(地址、法定代表人、企业负责人等);
(三)网站提供互联网药品信息服务的基本情况(服务方式、服务项目等)。
第二十条省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理部门自受理变更申请之日起20个工作日内作出是否同意变更的审核决定。同意变更的,将变更结果予以公告并报国家食品药品监督管理局备案;不同意变更的,以书面形式通知申请人并说明理由。
第二十一条省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理部门对申请人的申请进行审查时,应当公示审批过程和审批结果。申请人和利害关系人可以对直接关系其重大利益的事项提交书面意见进行陈述和申辩。依法应当听证的,按照法定程序举行听证。
第二十二条未取得或者超出有效期使用《互联网药品信息服务资格证书》从事互联网药品信息服务的,由国家食品药品监督管理局或者省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理部门给予警告,并责令其停止从事互联网药品信息服务;情节严重的,移送相关部门,依照有关法律、法规给予处罚。
第二十三条提供互联网药品信息服务的网站不在其网站主页的显著位置标注《互联网药品信息服务资格证书》的证书编号的,国家食品药品监督管理局或者省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理部门给予警告,责令限期改正;在限定期限内拒不改正的,对提供非经营性互联网药品信息服务的网站处以500元以下罚款,对提供经营性互联网药品信息服务的网站处以5000元以上1万元以下罚款。
第二十四条互联网药品信息服务提供者违反本办法,有下列情形之一的,由国家食品药品监督管理局或者省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理部门给予警告,责令限期改正;情节严重的,对提供非经营性互联网药品信息服务的网站处以1000元以下罚款,对提供经营性互联网药品信息服务的网站处以1万元以上3万元以下罚款;构成犯罪的,移送司法部门追究刑事责任:
(一)已经获得《互联网药品信息服务资格证书》,但提供的药品信息直接撮合药品网上交易的;
(二)已经获得《互联网药品信息服务资格证书》,但超出审核同意的范围提供互联网药品信息服务的;
(三)提供不真实互联网药品信息服务并造成不良社会影响的;
(四)擅自变更互联网药品信息服务项目的。
第二十五条互联网药品信息服务提供者在其业务活动中,违法使用《互联网药品信息服务资格证书》的,由国家食品药品监督管理局或者省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理部门依照有关法律、法规的规定处罚。
第二十六条省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理部门违法对互联网药品信息服务申请作出审核批准的,原发证机关应当撤销原批准的《互联网药品信息服务资格证书》,由此给申请人的合法权益造成损害的,由原发证机关依照国家赔偿法的规定给予赔偿;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员,由其所在单位或者上级机关依法给予行政处分。
第二十七条省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理部门应当对提供互联网药品信息服务的网站进行监督检查,并将检查情况向社会公告。