医保刷卡制度管理制度

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医保刷卡制度管理制度范文第1篇

关键词：医院收费室管理 问题 对策

中图分类号：F230

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2016）08-268-02

目前医院的收费室因业务量大而呈分布广、网点多的特点。医院为方便病人，医保、农合做了嵌入式接口而与医保办、农合办联合办公，人员环境相对复杂。内、外科楼及分院均设有收费点，人员参差不齐，人数多，一些是医院家属或亲友，有的收费员之间就是亲属关系，这为管理带来了更大的难度。收费室人员多、杂，现金量也大，制度管理尤其重要。

一、目前收费室的情况有以下几个方面

1.POS机刷卡退费用现金，结算高峰时段常常闹现金荒。收费室由于工作性质是24小时值班，虽然上、下午是现金最多的时段，但中午与晚上因结账的病人不多，现金留存也不少，再加上联合办公，就需要对联合办公同事也进行安全的联合培训。注意随时关门，非本点工作人员不得入内，若有其他因工作必需进入的人员必先由部门负责人批准方可入内。由于病人不愿带大量现金，加之清点也麻烦，为提高工作效率增加了POS机刷卡业务，但常常有人刷卡交了费却因药不能用或没有床位而来退现金，导致信用卡套现情况时有发生却没办法杜绝。增加了无效地刷卡手续费用损失。由于现在是医院代医保、农合先垫付报销的费用，常常在结账高峰时段现金不足，POS机刷卡退现金的情况又频繁，只得暂借夜班交账现金才勉强应付日常的现金荒，这又增加了收费员及财务对账的麻烦。

2.医保卡刷卡退费和住院结算召回收据没有专门逐一稽核。医院门诊医保病人刷卡退费没有专人稽核，财务又摊子大、事情杂，对这一块抽查频率太低，内控太过薄弱，易造成管理风险。医保刷卡常常因网络问题或跨月召回造成不能与医保局对账一致，导致各医保局拖延结算。医保门诊刷卡费用总额因大环境而剧增，形成了不小的应收医疗款，给医院造成资金回收不及时的损失；住院结算召回收据管理不完善，几乎每天都有病人已经结账，但因为医保或农合项目执行病人有异议；或记账有误，偶多或少需要补记或退费；或病人自身社保欠费过后需由现金结算召回转医保或农合重结报销；或者病人对期望报销比例失望而由医保或农合结算召回转现金及其他各种情况等。住一次院反复多次结账，而住院结算召回报表却又无法使用，财务没法稽核结算召回所回收发票。这会造成医院票据管理风险。

3.收费室生态固化，易造成制度形同虚设。收费室员工之间有些在一起工作时间久，久而久之形成了稳定的人际生态圈，易使一些制度被架空，给挪用留下可操作空间。还有的基层人员“威信高”，加上普通收费员很少主动与领导沟通，形成“山高皇帝远”，易使有的收费员为迎合其意愿不得不在违背财经制度的情况下而白条抵库。这些都给现金管理安全带来了一些难度。

4.住院退费手续简单，非常随意频繁，对临床医护人员没有任何责任牵制。由于财务秉持一惯的为临床服务的思想，医院忽略了临床对诊疗之外工作质量与责任的要求，久而久之形成了临床过于忽视记账精准率，给病人造成麻烦，也给财务造成额外的劳动量及整个医院的内控和财务管理留下隐患。

5.收费室交账进度偏慢。住院部因现金不足暂借夜班现金归还需要延时，银行回单又需次日下午才可送达，加上夜班只能隔天交账，前后拖至三个工作日的来回；门诊也是需等分院汇合才能交账，不知不觉也耗费了几个工作日。这些都造成了入账不能及时，到了月末财务必需及时出报表时不得不加班。

二、对策建议

1.加强医院管理系统技术开发，解决现金荒。给银行与医院信息中心搭桥，从技术上实现让所有退费都到银行卡上，原则上哪张卡上来退回哪张卡上去，一来解决了信用卡套现问题；二来解决现金收不抵支的现金荒问题；三解决现金多次过手清点的麻烦缓解窗口病人高峰时段收费员的压力。

2.完善制度，结算召回必一一核对写进制度并明确责任人。加强网络信息化平台建设，增加日及跨月医保刷卡召回报表，跨月召回报表与个人召回单据一一稽核形成制度，并明确岗位责任人。同时财务提高抽查力度。着力解决网络对账不平的问题，杜绝因网络技术而造成滞回现像。加强代垫资金及时回收，减少医院损失；住院结算召回收据必对照报表个个点收，请网络完善此处报表查询功能，降低医院票据管理风险。

3.加强思想教育，给收费员打“预防针”，使其长久健康成长。为收费员进行思想培训，提高其自身免疫力，对固化的关系做到心中有数，适时使用“鲇鱼效应”给组织注入“活化济”，给团队生态增添新的活力。注重收费组长人员挑选，将圆滑与坚持原则的人搭配在合适的地方使其发挥良性互促作用。组长之间也适时地进行轮换。建立收费员与领导对话的通道机制，保持信息畅通。收费员也应该在收费室之间对调，使其更好地学习各项业务，为财务机关人才储备作打算。

4.对科室退费纳入考核，引导其提高记账精准率。将医、技、护人员申请为病人退费的，依额度大小设定不同的签字批准级别制度，对大额退费领导做到心中有数。将退费总额与次数纳入全面考核范围，月末对无退费的科室进行表扬并记载，年终将退费前10与控制退费综合前10，当然也要结合科室收治人次及总收入进行考核奖、罚。加强医院整体管理，维护医疗收费公平与安全。

5.进一步缩短收费室交账的时间。由于晚班收费员人少数，这就给交账时间进一步缩短提供了很大的可操作空间。住院处一人，门诊两人，可将夜班交账的单独推后一天，其他账必需第二天上交财务；另银行下午才送达，我们可与银行协商上午送达，这样可将交账日缩短至次日，因为两大收费处资金量大，在充分考虑成本、效率、风险的基础上，虽然交账时稍增了丝丝记录的麻烦，但还是利大于弊是可行的。月末也减轻不少财务赶报表的压力。医院财务和审计部门要不定期地对两大收费处的现金、票据、安防搞突然检查，力促人人都遵守财经纪律保障各方面安全。

参考文献：

[1] 企业内部控制制度.财政经济出版社

[2] 企业现金管理制度.财政经济出版社

医保刷卡制度管理制度范文第2篇

【关键词】医院社保卡 实时结算 问题 对策

医疗保险制度中持卡结算制度的建立，减少了患者在看病资金上的困扰，改善了农村医疗的条件。持卡结算促使整个医疗的管理制度更加井然有序，更加规范，持卡结算，医院给予相应的报销，让原本没钱看病的人有了治疗的机会，这个举措提高了人们的整体健康水平，推动了医疗业的发展。

一、医院社保卡实时结算的概念及意义

医院社保卡实时结算政策的推出，给人们看病带来了极大的方便。在医院看病结算费用时，拿出医院社保卡只需要交付根据社保卡实时结算制度应该缴付的金额就可以了，其余的部分由医院来垫付，医保中心通过审核后再把医疗费用下发给医院。

医院社保卡实时结算制度的建立给病人在物质上带来了极大的安慰，减轻了病人的经济压力，确保了劳动人民的身体健康，才能更好的推动生产力的发展，加快国民经济的迅速攀升。

二、医疗社保卡实时结算中存在的问题

医保中心与医院对接工作不到位。在医疗社保卡实时结算中，医院报销的部分是由医保中心审核后在下发给医院的，所以医保中心和医院做到一个良好的互通是十分必要的。在实际工作中医保中心与医院对接工作存在不到位的现象，国家政府并没有统一规范整个的收费程序，所以在各个医院医疗费用的收取中出现了费用比例各有不同的状况，这样不仅会导致在与医保中心对接报销的时候出现费用的误差，还会因为医院的设备不同在统计费用上造成一定的麻烦。

医院垫付的费用导致资金周转不灵。在医院社保卡实时结算中病人只需要刷卡支付医疗费用，简单方便，而医院垫付的却要经过相当复杂的程序，首先要将统计好的垫付金额传达给医保中心，医保中心审核后才会下发给医院，在此过程中，因为没有规定必须发放的时间，就出现了个别医保中心拖延垫付费用下发时间的现象，这样一来医院就会因为大量垫付医药费而导致医院工作开展中的资金周转不灵的情况，给医院带来一定的经济压力和风险。

参保人员对政策了解片面，不能及时缴纳参保费用。有部分参保人员对政策的实际情况并不了解，只知道持卡看病可以报销，却忘了这项措施是在缴纳参保费用的前提下，这样的状况就会导致参保人员到医院就诊付费时刷卡余额不足的现象，会影响参保人员的治疗，更甚者会出现被停保的状况。

各县医保政策略有差异，加大医院及时结算难度。在医院社保卡实时结算中，程序相当复杂，首先由于各县报销政策不同，勾选项目不同，结算涉及的住院期间门诊费用和病人入院病种等报销范围都不甚相同，致使结算人员需要在结算时进行大量细致的核对把关任务，加大了工作难度，增加了工作时间，所以在医院的结算工作上需要专业的核算人员，还需要工作速度快，不然的话，就会形成整个医院拥堵的局面。

三、医疗社保卡实时结算存在问题的解决对策

安装统一设备，完善收费标准，做好对接工作。医保中心是否及时下发医院垫付费用直接影响了医院的正常运转，所以为了避免此类事情的发生，医院和医保中心应该安装统一的设备，减少垫付费用上的误差，使医院可以快速得到资金投出到再生产中。另外，应形成统一的收费标准，不然的话一个医院一个收费制度对于医保中心来说是相当麻烦的，会增加医保中心审核的难度，导致一定的误差。形成统一的收费标准，可以让整个医疗业走向规范化，医院和医保中心只有相互配合才能开展好工作，在对接过程中应增进交流，及时解决对接中出现的问题。

明确规定医保中心下发垫付金额的时间。医院是需要资金才能够运营的，若大量垫付医疗费用而得不到医保中心的及时下发，就会导致资金周转不灵的状况，对于此状况，国家政府应出面推出相应的政策，明确规定医保中心在哪个时间段下发垫付金额，这样不仅解决了医院的资金问题，还提高了医院工作的效率，更好的为参保人员提供医疗保障和服务。

渗透社保卡实施核算政策。现今在社保卡实施核算的过程中常出现医保卡中余额不足的现象，原因是由于参保人员对政策了解的不够全面，只知道效仿别人刷卡支付医疗费用，所以在医院应该大力宣传社保卡实施的相关政策，以及续保的方法，让参保人员清楚了解整个政策内容，不仅可以提高社保卡实时结算的工作效率，还能够减少很多结算中的麻烦。

保证结算人员的专业度，多窗口设置。因为结算工作要负责的工作内容很多很杂，所以一定要选用专业的结算人员，这样就可以保证收取医疗费用的准确性，保证参保人员整个缴费过程的快捷性，减少缴纳费用时间，增加医院的营业利润额，促进医院的整体发展。另外，医院要设置多窗口服务，这样可以快速解决参保人员的缴费及相关问题。

四、总结

一个人一旦生病，不仅影响了工作，还会给病人带来一定的经济压力，医院社保卡实时结算政策的推出，病人只需要支付应该支付的部分费用，而其他的由医院来负责，这一政策的实施在很大程度上减轻了病人看病的经济压力，改善了医疗条件，保障了参保人员的健康，提高了参保人员整体的身体素质。

参考文献：

[1]周燕颖，朱秀.医保实时结算管理中的难点与举措[J].技术与市场，2011，（4）.

医保刷卡制度管理制度范文第3篇

今天召开的市城镇基本医疗保险城区两定机构管理工作会议，是继全市人社工作会议后,召开的又一次重要会议。这充分表明城镇基本医疗保险工作在人社工作中的重要性和人社局党组抓好这项工作的决心。

刚才，通报了2011年度城区两定机构考核情况，表彰了先进单位和先进工作者，市医院、和平医院、朝阳街社区卫生服务站、华瑞药店做了交流发言，市医保中心与两定机构签订了医疗服务协议，崆峒区人社局分管领导针对两定机构管理工作中存在的问题，提了一些具体的要求。下面，我再讲三个方面的意见。

一、近年来医疗保险服务管理工作成效显著

2011年，我市城镇基本医疗保险工作以全力推动城镇职工和城镇居民基本医疗保险两个市级统筹为重点，大力开展网络化建设，积极推进住院医疗费用即时结算，进一步加大对两定机构的管理力度，通过建立健全一系列管理制度，不断规范各定点单位的服务行为，有效缓解了参保职工看病难、看病贵问题，减轻了参保职工的医疗负担，创造了优质、高效、便捷合理的优良就医环境，让他们在看病吃药和治疗中得到了切切实实的实惠。这些数据有力地说明我市参保人员的医疗保险待遇得到全面落实。这些成绩的取得与两定机构的大力支持和密切配合是分不开的，借此机会，我代表人社局党组向各位参会代表和两定机构全体工作人员表示衷心感谢！

年初，市、区联合对城区两定机构2011年度工作进行了考核，结合平时考核、抽查的情况，总体感觉，在过去一年里，城区绝大多数两定机构医保管理工作进一步加强，与2010年相比，工作有很大起色，具体表现在：一是管理机构进一步健全。各定点医疗机构对城镇基本医疗保险工作普遍比较重视，基础管理工作不断加强，大多数都成立了专门的医保机构，配备了专职工作人员。二是管理制度进一步完善。多数两定机构制定了内部管理制度，能认真执行城镇基本医疗保险政策，医疗服务协议的各项内容得到了有效落实。基础管理工作有办法、有措施。能够严格执行医疗保险管理的“三个目录”、收费标准和结算办法。特殊慢性病门诊审批和转外诊治审批程序进一步规范。三是医保政策宣传力度进一步加大。多数两定机构按照医疗服务协议要求都设置了城镇基本医疗保险政策宣传栏、服务窗口和投诉电话，将基本医疗保险的重要政策向参保人员进行宣传，自觉接受广大参保患者的监督。四是医保服务质量明显提高。各定点医疗机构努力提升医疗技术水平，大型设备检查实行报批审核，检查、用药等方面操作规范，并对参保住院患者医药费用实行一日一清单制度，全方位提高了服务质量。各定点零售药店都能诚信经营，做到了药品质量合格，价格合理，审核处方量逐步规范，未发现出售假冒伪劣药品的现象。五是信息化建设工作进展顺利。在各两定机构的大力配合下，目前市直已有34家定点零售药店、31家定点医疗机构开通了医保专网，参保人员可在这些定点药店刷卡取药，在定点医疗机构门诊刷卡消费、持卡登记住院，基本实现了医疗费用网络实时监控、即时结算。

二、认清形势，明确责任，进一步增强为医保患者服务的责任感和使命感

城镇基本医疗保险工作是医改工作的重要组成部分，近年来，在市、县（区）各部门、各定点单位的共同努力下，我市城镇基本医疗保险工作取得了明显成效，从制度层面上基本实现了全覆盖，医疗经办机构、各定点单位的服务能力明显增强，广大群众就医用药负担明显减轻，为我市医改工作的顺利进展做出了积极贡献。当前的医改工作，承前启后，十分关键。我们要继续把“保基本、强基层、建机制”作为医改工作的重点任务来抓，正确处理政府与市场、公平与效率、激励与约束等关系，认真分析当前城镇基本医疗保险工作中存在的困难和问题，全力推进城镇职工和城镇居民两个市级统筹，使人民群众真正得到医改的实惠。目前，在城镇基本医疗保险管理工作中，我们通过年度考核、平时抽查、接待来访、受理投诉等多渠道、多形式、多层面的信息反馈，城区两定机构在医保服务中还存在一些不容忽视的突出问题。

定点医疗机构存在五个方面的突出问题：一是少数定点医疗机构对我市城镇基本医疗保险政策宣传不到位，有的甚至误导病人。二是部分定点医疗机构的平均定额标准没有得到严格执行，造成住院医疗费用超支。特别是个别定点医疗机构的医生错误理解“定额结算”政策，违反医保政策规定，推诿住院患者，以“定额结算”费用超支为由，在患者没有痊愈的情况下，要求病人出院、15日内重复住院，或者分解住院、院内转科住院，超范围用药，不合理检查等，形成了新的“医、保、患”三方矛盾；三是部分定点医疗机构没有严格执行医疗服务协议。在平时抽查和医疗费审核过程中，我们发现，个别定点医疗机构出、入院标准把关不严，自费药品病人没有签字。有的甚至更换药品和诊疗项目名称，将自费项目纳入基本医疗保险报销范围。个别定点医疗机构甚至存在冒名顶替住院、挂床取药等严重违规现象。还有的定点医疗机构在病人住院期间不将医疗费用及时上传医保专网，而是在病人出院时才一次性上传，人为因素很大，在社会上造成了不良影响；四是部分定点医疗机构随意提高医疗费用和药品费用，大型仪器设备检查阳性率偏低，这些不合理费用转嫁到住院患者身上，直接导致医保基金支出快速增长；五是少数定点医疗机构医保网络建设工作滞后，基础管理手段落后，管理人员、办公设备不到位，影响了工作进展。

定点零售药店存在四个方面的突出问题：一是个别定点零售药店管理不严，极少数定点零售药店还存在出售生活用品、串换药品、违规刷卡等违规行为；二是少数定点零售药店开具大处方的问题仍然存在，对特殊慢性病人、离休干部购药控制不严；三是部分定点零售药店存在坐堂行医的问题，诊所不象诊所，药店不象药店，社会反响较大；四是个别定点零售药店营业地址变迁、店名更换、店长及医保经办人员变动、联系电话更改时，未向市、区医疗经办机构报告，影响工作上的联系。

同时，我市各级医疗经办机构普遍设备陈旧、人员不足、资金不到位，社会化服务水平有待进一步提高。大多数医疗服务机构管理手段落后，赢利倾向明显，医疗费用增长过快。这些问题的存在，都严重影响了医改工作的正常推进。

三、强化措施，狠抓落实，全心全意做好医保服务管理工作

今年是实施“十二五”医改规划承前启后的重要一年，是我市经济转型跨越发展的起步之年。我们要抓住机遇，进一步增强做好城镇基本医疗保险工作的紧迫感和责任感，认真贯彻落实全市人力资源和社会保障工作会议精神，明确任务，强化措施，狠抓落实，加快推进医疗卫生体制改革和医疗保险制度改革。要紧紧围绕“严格控制医疗费用不合理增长，保基本医疗、保待遇落实、保基金收支平衡”这个中心，认真总结和推广工作中的好经验、好做法，深入分析和整改存在的问题，对存在的问题及时研究、及时解决，全心全意做好城镇基本医疗保险服务管理工作。

（一）各定点医疗机构要强化四种意识，进一步提升服务质量：

一要强化责任意识，切实履行定点医疗机构工作职责。定点医疗机构是医保体系的重要组成部分，是联系医、保、患三者的重要环节，是医保政策的具体执行和实施者，是最直接的经济受益者。定点医疗机构做好医保服务工作，提升服务水平，正确处理“医、保、患”三方关系，是做好城镇基本医疗保险工作的关键因素之一。各定点医疗机构一定要站在大局的战略高度，从维护群众根本利益出发，将城镇基本医疗保险工作作为医疗体制改革的一项重要内容，纳入医院工作的议事日程，列入医院年度工作计划，长抓不懈。在工作中，要承担起基金安全运行的法律责任，服务群众的社会责任，合理诊治的道德责任，规范运营的诚信责任。

二要强化制度意识，用制度约束不规范医疗行为。各定点医疗机构要完善学习、管理制度，严格按章办事。要组织全体医务人员认真学习《市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》、《市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》、《市城镇基本医疗保险定点医疗机构规范管理标准》等相关政策规定，提高全体医务人员对我市城镇基本医疗保险政策的知晓率，加强对政策的宣传力度。要建立并完善参保病人住院登记制度，加强住院管理。要完善病程记录，提高病历质量，严禁出具假证明、假病历、假处方、假清单。要加强临床医药费用核算管理，在参保病人出院前进行仔细核对，严禁将自费项目改为报销项目，或者擅自降低起付标准、提高报销比例。要认真落实自费项目告知签字工作，督促临床医师对参保住院病人采取的诊疗措施，尽量在基本药品目录和基本诊疗项目范围内选择。因病情需要超出基本药品目录或者诊疗项目的，要实施告知制度，并经病人本人或其家属签字同意。要采取实时监控手段，对正在住院的参保病人进行抽查，发现违规行为及时制止并予以通报。对群众举报或者在日常检查中发现的严重违规行为，特别是利用职务之便编造假病历、出具假票据，骗取或者套取城镇基本医疗保险基金的，要严肃查处，绝不能姑息迁就。

三要强化费用控制意识，严格控制住院医疗费用过快增长。各定点医疗机构要监督临床医师严格执行城镇基本医疗保险药品目录和基本诊疗项目，坚持因病施治，合理用药，合理检查，实行梯度用药原则，严禁开大处方、开人情方、开搭车药。要严格控制检查治疗费用，对参保病人，在确保诊疗效果的前提下，尽可能采用费用相对低廉的检查和治疗手段。要严格控制参保病人出院带药，按照我市城镇基本医疗保险政策规定，一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量。要严格执行定额标准，控制参保住院病人费用总额。从今年开始，医疗经办机构将对定点医院的参保住院病人费用实施全程监控，重点监控和公示的指标是人均住院费用、可报销费用比例、药品费用占住院费用比例、自费药品比例等，并定期向社会公布结果。

四要强化服务意识，提高服务质量和水平。各定点医疗机构要在醒目位置公开悬挂由市人社局统一制作的“市城镇基本医疗保险定点医疗机构”匾牌。在门诊和住院部的醒目位置，用图型标明“参保病人就诊流程”，让参保群众一目了然，一看就知道怎么办理入院手续。要设置城镇基本医疗保险政策咨询点和参保病人结算窗口，安排熟悉政策业务的工作人员随时接受参保群众的政策咨询。在门诊和病房的适当位置，通过适当的方式，公布我市城镇基本医疗保险的基本政策、基本药品目录、基本诊疗项目及其收费标准，让参保病人随时能够查询，并严格执行卫生部规定的一日一清单制度。要建立公示制度，主动接受社会和参保群众的监督。参保群众从收治住院、治疗环节到出院结算要严格执行“事前告知、过程公开、结果公示”的制度，对用药目录、药品价格等进行公示，实行阳光作业，让参保群众明明白白的消费，保证群众的参与、知情和监督权利。

（二）各定点零售药店要严格履行服务协议，确保做到“五不”：即不得在店堂里摆放和销售生活用品、滋补品等其他非药商品；不得坐堂行医；不得用赠送礼品、返还现金等形式进行药品促销；不得向参保人员销售假药、劣质药和过期失效药品；不得为特殊慢性病人、离休人员开具大处方。若被稽查或举报，一经查实，不但要通报批评、限期整改，而且还要进行一定的处罚。在平时工作中还要加大对医保政策宣传力度，适时更新宣传内容。遇到管理服务上的难题或对医保经办机构有意见和建议，要及时主动与医保经办机构进行沟通，共同提高为参保人员服务的水平与质量。对有分店、连锁经营的定点零售药店，要加强对分店的管理，总店必须设立医保机构。

医保刷卡制度管理制度范文第4篇

第一条为保障和改善我州城镇居民基本医疗需求，提高城镇居民健康保障水平，促进社会公平和经济社会协调发展，根据《州城镇居民基本医疗保险“一卡通”及州级统筹实施方案》，特制定本实施细则。

第二条城镇居民基本医疗保险是由政府组织、引导和支持，城镇居民自愿参加，个人、集体和政府及社会多方筹资，以大病统筹为主的城镇居民互助共济的医疗保险制度。

第三条城镇居民基本医疗保险坚持城镇居民自愿参加，多方筹资，以收定支，保障适度，因地制宜，持续发展，科学管理，民主监督的原则。

第四条政府应将城镇居民基本医疗保险纳入本地区经济社会发展总体规划和年度目标管理当中，加强领导，统筹安排，认真组织实施。

第五条城镇居民基本医疗保险制度要不断完善，稳步发展，逐步提高城镇居民抵御疾病风险的能力。

第二章组织管理

第六条城镇居民基本医疗保险实行以大病统筹为主，兼顾门诊医药费用的模式。与新农合统一实行州级统筹，合并使用，统一管理，设立城镇居民基本医疗保险专项基金。

第七条政府成立由人社、卫生、财政、审计、宣传、发改、公安、编办、残联、民政、药监、扶贫等部门和参加基本医疗保险的城镇居民代表组成的城镇居民医疗保险协调指导小组，由政府主要领导亲自抓，负总责，研究和协调解决在组织、建立和实施城镇居民医疗保险过程中出现的问题及困难。

第八条城镇居民基本医疗保险的行政管理职能由人力资源和社保障部门承担，各级医疗保险管理局具体经办。

第九条各级城镇居民基本医疗保险经办部门的人头经费和工作经费列入同级财政预算全额拨付，不得从城镇居民医保基金中提取。

第十条州医疗保险管理局的职责；

（一）在州人力资源和社会保障局的领导下，负责城镇居民基本医疗保险的具体经办、管理工作；

（二）做好城镇居民基本医疗保险的宣传工作；

（三）负责检查、指导和监督全州城镇居民基本医疗保险的实施工作；

（四）管理城镇居民医疗保险基金，审核、结算城镇居民的医疗费用；

（五）及时协调、解决、反映城镇居民基本医疗保险工作中的具体问题；

（六）负责收集、整理、分析全州城镇居民基本医疗保险信息，统计、汇总和上报城镇居民基本医疗保险报表。

第十一条县医疗保险管理局的主要职责；

（一）组织实施城镇居民医疗保险各项规章制度；

（二）负责医保政策宣传、参保及参保人员异地发生医疗费用审核、结算等工作；

（三）负责城镇居民医保信息的统计分析及总结汇报工作；

（四）指导、检查、监督、评估本县城镇居民医保工作。

第十二条乡镇、社区居委会医疗保险（城镇居民）办公室的职责：

（一）宣传、动员城镇居民参加基本医疗保险，负责注册登记及医疗保险卡发放工作；

（二）负责个人缴费的归集并及时上缴居民医保基金专户；

（三）收集、分析、整理和上报相关信息，总结、汇报城镇居民基本医疗保险工作。

第十三条相关部门职责：人力资源和社会保障部门负责城镇居民医疗保险的组织、管理、协调和督导；财政部门负责将城镇居民医疗保险补助资金和人员、工作经费纳入预算，及时足额拨付，并制定城镇居民医疗保险基金财务管理制度，监督基金使用；民政部门负责城镇居民低保户的参保金拨付工作和医疗救助工作。残联负责重度残疾人的核定工作；审计部门负责城镇居民医保基金审计工作，定期审计监督；发展改革部门负责将城镇居民医疗保险纳入国民经济和社会发展规划，支持发展；药监部门负责农牧区药品市场监督、管理；宣传、教育、计生、人社部门结合本部门工作，在政策宣传、健康教育、人才培养等方面积极支持配合城镇居民医疗保险工作。

第三章参保对象及权利和义务

第十四条具有本省城镇户籍，未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民，包括未成人、老年人、转为城镇户籍的农牧民以及城镇其他非从业人员。

已参加城镇居民医保的城镇居民就业后，可继续享受城镇居民医保至当年年底，从第二年起参加职工医保，也可直接退出城镇居民医保，但个人当年所缴纳的参保金不再退还。

第十五条参加基本医疗保险的城镇居民享有基本医疗服务、规定的医疗费用补助、以及对城镇居民医保提出意见和建议的权利。

第十六条参加基本医疗保险的城镇居民应履行规定的义务。其义务是：自觉遵守城镇居民医保的各项政策规定和规章制度；按时足额缴纳城镇居民医保参保金；检举、揭发和抵制冒名顶替、弄虚作假等破坏和干扰城镇居民医保的行为。

第四章基金筹集

第十七条城镇居民基本医疗保险制度实行城镇居民个人缴费、政府资助，社会多方筹资相结合的筹资机制。

（一）参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民以家庭或个人为单位按不同年龄实行不同的标准缴费：

18岁以下居民每年每人缴纳40元；19-59岁的男性居民和19-54岁的女性居民每年每人缴纳110元；60岁以上的男性居民和55岁以上的女性居民每年每人缴纳60元。

（二）各级政府财政补助资金：18岁以下居民，中央财政每年每人补助124元，省财政每年每人补助75.2元，州财政补助20.4元，县财政补助20.4元；19-59岁的男性居民和19-54岁的女性居民，中央财政每年每人补助124元，省财政每年每人补助54.2元，州财政补助15.9元，县财政补助15.9元；60岁以上的男性居民和55岁以上的女性居民，中央财政每年每人补助124元，省财政每年每人补助89.2元，州财政补助23.4元，县财政补助23.4元。

（三）民政部门从城市特困医疗救助基金中为城镇低保户按标准缴纳参保金，残联为重度残疾人按标准代缴参保金。

（四）企事业单位、社会团体和个人捐助；

随着经济社会发展筹资标准按国家规定可做相应调整。

第十八条城镇居民以家庭或个人为单位缴费，逐年滚动筹资。城镇居民的年龄按照截止筹资当年1月1日的实际年龄计算，以公安部门户籍登记和身份证记载为准。

第十九条城镇居民以自然年度计算保险年度。

第二十条城镇居民缴费由城镇居民以家庭或个人为单位于每年10月31日前主动上缴到城镇居民医疗保险基金专户。州、县医疗保险管理局收到居民在指定银行缴纳参保金的凭据后，向居民出具由省财政厅统一印制的专用收费票据，并详细注明参保人数、年龄、性别、缴费金额、缴款日期等。

第二十一条参加医疗保险的城镇居民家庭成员减少的，其个人缴费不退还。

第二十二条州、县医疗保险管理局要告知参保城镇居民相关的权利、责任、义务和补助范围以及医药费用报销办法。

第二十三条州、县政府安排的城镇居民基本医疗保险财政专项补助资金，按照参保个人缴费到位情况，于当年10月31日前一次性足额拨付到医保基金专户。

事业单位、社会团体和个人捐助及其它资金及时转入城镇居民医保基金专户。

第二十四条民政部门会同人社、财政、残联等部门制定城镇低保户、重度残疾人医疗救助的具体办法，实行贫困家庭医疗救助制度，资助低保户、重度残疾人参加医疗保险，其资助资金于当年4月30日前一次性划入城镇居民医保基金专户。对患大病经医疗保险补助后个人负担医疗费用仍然过高，影响家庭基本生活的再根据相关规定给予适当的医疗救助。

第二十五条社区居委会确定的低保户以民政部门核查审批的数据为准。重等残疾人以残联核查审核的数据为准。

第五章基金管理

第二十六条城镇居民基本医疗保险基金由州医管局在银行设立基金专户，所有城镇居民医保资金全部进入银行基金专户，分别设置收入专户和支出专户，实行专户储存，专帐管理，专款专用，其利息纳入城镇居民医疗保险基金。基金及利息全部用于参保居民的医疗费用补助，任何单位和个人不得借支、截留、挤占、挪用，如果借支、截留、挤占、挪用，按相关法律规定严肃处理。

第二十七条城镇居民基本医疗保险基金的支付，由各县医疗保险管理局审核医药费用后，提出支付申请，由州医疗保险管理局提交银行办理资金结算业务，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。

第二十八条城镇居民基本医疗保险基金划分为门诊基金、住院统筹基金和风险储备基金三部分，分项做账，按项列支，结余基金转下年按原项目继续使用。其比例及用途是：

（一）门诊基金。占总基金的25%，主要用于城镇居民门诊医药费用的补助。

（二）住院统筹基金。占总基金的70%，主要用于城镇居民住院医药费用的补助。

（三）风险储备基金。占总基金的5%，用于基金因超常风险因素发生超支的弥补。逐年提取，累计达到总基金的20%后不再提取。

第二十九条住院统筹基金、门诊基金和风险储备基金由州医疗保险管理局统一管理和使用。

第三十条凡在参保年度内未享受城镇居民医疗保险门诊医疗费用补助、住院医疗费用的城镇居民，可将当年个人缴费标准的60%结转至下一年度，用于冲抵参加城镇居民基本医疗保险个人缴费。个人缴费结转后城镇居民应当继续缴纳个人缴费剩余部分，应缴未缴的停止享受城镇居民基本医疗保险各项待遇。

第六章医疗费用补助

第三十一条城镇居民基本医疗保险住院医药费用实行三线控制，即起付线、封顶线和报付线。起付线是指住院费用超过一定数额后才开始补助，规定数额以内的费用由参保居民个人负担。封顶线是指超过一定数额的费用不予补助，也就是一年内累计最高补偿额。报付线是指在起付线和封顶线内的住院费用实行按比例补助。

（一）起付线：三级医疗机构450元，二级医疗机构350元，一级及无级别医疗机构250元。

（二）报付线：三级医疗机构报销比例65%，二级医疗机构报销比例75%，一级及无级别医疗机构报销比例85%。

（三）封顶线：每人每年最高补偿80000元。

（四）建立参保缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。从新的参保年度起，对连续参保缴费的城镇居民，住院费用补助在规定补助的基础上，连续参保缴费每满一年增加补助一个百分点，住院费用补助最高可提高十个百分点。

（五）建立特种慢性病门诊补助制度。将慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血压III期、肺心病（肺功能II级）、冠心病（陈旧型心肌梗塞）、癌症病人的放化疗和镇痛治疗、尿毒症血液透析、器官移植后的排斥药物治疗等特种慢性病给予门诊医药费用补助。补助不设起付线，补助比例为发生门诊医药费用的50%，每年最高补助数额不超过400元。

第三十二条门诊医药费用补助，不设起付线，每次补助门诊医药费用的30%，每人每年累计最多补助额不超过80元。对集体参保的各大、中专及各级各类学校学生的参保金40元，有校医务室的全部返还学校统一调剂使用，无校医务室的由州、县医疗保险管理局统一指定定点医疗机构，由学校统一管理使用。

第三十三条经批准到省外医疗机构就医的，医药费用补助按照三级医疗机构标准执行。外出务工或在省外长期居住的居民，发生的住院医药费用，按本地区医疗机构相应等级对待。门诊费用按相关规定报销。

第三十四条城镇居民基本医疗保险补助范围：

（一）诊疗检查费：包括诊疗项目目录内的各种诊疗检查费。

（二）药品费：包括基本药物目录内的治疗药品费。

（三）住院费：包括床位费、手术费、治疗费等。

（四）门诊费：包括药品费、治疗费、检查费等。

第三十五条城镇居民基本医疗保险不予补助的范围：

（一）家属陪住费、伙食费、取暖费和手术矫形、镶牙、美容、救护车费、就医交通费以及保健药品费、营养费等。

（二）诊疗项目目录中规定的不予补助医疗费用的诊疗项目。

（三）由工伤保险支付的医疗费用、有责任方的交通事故，服毒、酗酒、自残、自杀、打架斗殴、草山、水事、土地等纠纷和治安、刑事案件所致的医疗费用。

（四）未在医疗保险管理局办理转诊手续而发生的州外医院医疗费用。

（五）未经医疗保险管理局批准，在非定点医疗机构就诊治疗的门诊、住院医疗费用。

（六）基本药物目录外的药品费用和自购药品费用。

（七）诊疗项目目录外的诊疗项目费用。

（八）计划生育服务项目费用。

第三十六条城镇居民基本医疗保险实行刷卡就医。

第三十七条各定点医疗机构、定点零售药店城镇居民基本医疗保险刷卡费用由各县医疗保险管理局审核，实行定点医疗机构、定点零售药店垫付直报制，由医疗机构、定点零售药店初审并垫付应补助的医药费用，然后持费用发票，结算单等有效凭据到州医疗保险管理局进行结算。

第三十八条转诊到省外医疗机构的住院费用，由病人或家属持费用发票，费用清单或复式处方、出院证明及转诊审批手续到当地医疗保险管理局核报。

第七章医疗服务管理

第三十九条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店制度，进行动态管理。根据当地居民就医的需求，由州人力资源和社会保障局确定各级定点医疗机构和定点零售药店资格，并颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证。州医疗保险管理局在取得定点资格的医疗机构和药店中选择定点医疗机构和定点零售药店并签订服务协议书，给城镇居民提供质优、价廉、安全的医疗卫生服务。

第四十条城镇居民基本医疗保险实行双向转诊制度。首诊定点医疗机构因条件限制而不能对患者实施正确有效的治疗时，可转至上级定点医疗机构治疗，但应具备以下条件：

（一）病情危重或疑难病例、诊断不明、治疗无效，确需到上一级医疗机构检查、治疗的；

（二）经医疗保险管理局审核同意的；

第四十一条建立医患双方制约机制。定点医疗卫生机构严格执行城镇居民医疗保险诊疗项目目录，基本药物目录和住院单病种费用限额标准，合理检查、合理用药、合理治疗。杜绝乱检查、乱用药、乱收费等现象，控制医药费用不合理增长。凡近期内做过检查，一般不重复检查；能用一般检查达到目的的，不做特殊检查；一种检查能确诊的，不做两种以上检查。参保居民需到州外医院就诊住院时，必须要有医疗保险管理局的转诊证明，并且必须到医疗保险管理局登记备案。

第四十二条定点医疗机构要建立健全城镇居民医疗保险管理组织和各项管理制度，承诺医疗优惠服务。加强医务人员医德医风教育和内部管理，各种收费项目要公开公示，明码标价，严禁开大处方、人情方、搭车方和虚假发票及疾病证明等，主动接受有关部门和群众的检查和监督。

第四十三条卫生行政部门要加强农村牧区卫生服务网络建设和管理，强化医疗服务质量和医疗费用的考核、监督、控制和管理制度工作。

第四十四条由州、县人力资源和社会保障局定期监督检查居民医保基金使用和管理情况。防止挪用、截留、侵占城镇居民医保基金等现象的发生。

第四十五条提高城镇居民医保基金的收支透明度。保证居民的参与权和知情权，接受居民的监督，确保城镇居民医疗保险制度的公平、公开、公正、合理，增强城镇居民参与基本医疗保险的积极性。

第四十六条医疗保险基金实行定期审计制度。审计部门每年对基金的收支和管理情况进行审计，并下达书面审计结论，发现问题及时予以纠正。

第四十七条州人力资源和社会保障局会同有关部门另行制定医疗费用结算办法、基金管理办法、转院转诊等各项规章制度，把城镇居民医疗保险制度纳入制度化、法制化、规范化的管理轨道，确保其稳步发展。

第四十八条社区居民医保办工作人员要经常深入社区，调查了解情况，对参保居民门诊和住院医药费用补助情况进行认真细致的检查，发现问题及时向上级医保经办机构反映。

第八章考核与奖惩

第四十九条政府对城镇居民医疗保险实施过程中成绩突出的单位和个人给予表彰和奖励。

第五十条对违反城镇居民医保有关规章制度，贪污挪用和虚报冒领医保基金，隐私舞弊，等行为，一经发现，情节较轻者按有关规定给予行政处分或经济处罚，触犯法律的移交司法机关，追究法律责任。

第五十一条定点医疗机构及工作人员有下列行为之一者，州、县医疗保险管理局在追回不合理医药费用的基础上，按有关规定处罚，并通报批评和限期整改，拒不整改或整改无效的可取消定点医疗机构资格。

（一）诊治、结算弄虚作假。

（二）将不应由医保基金支付的检查、治疗费用列入医保基金支付范围的。

（三）不按规定限量开药，或同次门诊开两张或两张以上相似药物处方，开过时或超前日期处方、分解处方增加门诊人次和开非治疗性药品的。

（四）擅自提高收费标准、任意增加收费项目和不执行《省城镇居民医疗保险基本用药目录》的。

（五）采用病人挂名住院，并将费用列入城镇居民医保费用支付范围的。

（六）以医谋私、损害病人利益，增加城镇居民医保开支以及其它违反城镇居民医保有关规定的。

（七）对病人不视病情需要，随意扩大检查项目的，小病大治，增加住院天数，多开医药费用的。

（八）开虚假疾病证明的。

第五十二条参加城镇居民医疗保险的人员有下列行为之一者，医疗保险管理局在追回报销的医疗费用外，按有关规定处理。

（一）将居民医保卡转借他人、冒名就诊的。

（二）私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的。

（三）无理取闹，严重扰乱城镇居民医疗保险工作正常秩序的。

第五十三条各级医疗保险经办人员有下列行为之一者，视情节轻重，追回违法所得，通报批评，给予相应行政处分，直至追究法律责任。

（一）在办理参保手续时，损公肥私的。

（二）工作失职或违反财经纪律造成居民医保基金损失的。

（三）利用职权或工作之便索贿受贿，谋取私利的。

（四）违反城镇居民基本医疗保险制度规定的其他行为。

第九章附则

第五十四条城镇居民医疗保险保障自缴费之日起享受，保障期限内患病治疗者方能享受各种补助。

医保刷卡制度管理制度范文第5篇

根据国家对国有企业剥离辅助、分离办社会职能的相关政策，我院于2004年初划归地方政府，转为事业单位。医院转制后，地方政府根据医院的实际情况实行“差额补贴”的管理体制。原企业随即参加了职工基本医疗保险，医院自此面临着争取病源，努力创收，在自主经营中努力生存、谋求发展的巨大压力。为适应社会主义市场经济的需要，面对医疗市场越来越激烈的竞争和挑战，医院必须外拓市场，内强管理，而医院作为承担一定福利职能的社会公益事业单位，不能以盈利为目的。我院作为非盈利性医疗机构，医疗服务价格必须实行政府指导价，药品定价也要严格按照国家、省限价及限定的加价率执行。

在社会效益为主的原则下，讲求经济效益是医院财务管理的基本原则。因此，医院走内涵发展之路势在必行，向管理要效益，把财务管理工作真正放在医院管理工作的核心位置。

医院与企业剥离前，财务实行垂直管理，因存在行业差别出现了管理制度不适用，管理脱节现象，针对由此形成的管理薄弱环节，结合医院自身的实际情况与发展要求，笔者认为转制医院在强化财务管理方面重点需做好以下三项工作：

一、加强国有资产管理，防止国有资产流失是强化财务管理的重点

医院国有资产中的重点是固定资产，必须出台适合医院实际情况的固定资产管理办法，并监督其真正有效地执行。

我院剥离前固定资产均在企业核算，医院仅作为使用部门，负责使用和日常维护，企业财务账与医院实物脱节现象非常普遍。剥离后固定资产转到医院账上，因不同行业财务制度存在差别，一般设备单位价值在500元（专业设备单位价值在800元）至2000元（不含2000元）的设备，在企业未按固定资产管理，而医院剥离后，须完全执行医院财务制度，这部分资产就必须严格按照固定资产实施管理。同时医院的固定资产相比企业而言，中小价值的资产所占数量比重大，体积小，专业性强，存放地点分散，不易于监督管理。

我院加强固定资产管理的具体管理措施是：

（一）结合医院实际情况，制定切实可行的固定资产管理办法，对固定资产进行科学分类。

（二）对固定资产进行全面的清查盘点，在此基础上取得全面详实的基础资料。

（三）引进实用的固定资产管理软件，建立信息全面的固定资产卡片。

（四）设计、制作并粘贴固定资产标签，这项工作虽然细小，但起的作用却不小，第一，从形式上引起对管理极为陌生的医务人员的重视，知道这台资产在医院“挂号”了，并作为重点财产予以管理；第二，管理人员能够根据标签立即做到准确“对号入座”，很大程度上提高了工作效率。

（五）监督固定资产管理办法的有效执行，充分发挥科主任、护士长在资产管理中的作用，切实做到资产管理有序，防止国有资产流失。

二、建立健全财务会计内部控制制度，是强化财务管理，提高财务管理水平的有力保障

内控制度涉及医院内部管理的方方面面，按照卫生部印发的《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》将内控制度具体归纳为：预算控制、收入控制、支出控制、货币资金控制、药品及库存物资控制、固定资产控制、工程项目控制、对外投资控制、债权债务控制、财务电子信息化控制等10项内容。根据个人的工作实践结合转制医院的特点，笔者认为转制医院重点要强化以下几个方面的内控建设。

（一）财务电子信息化控制

从接触医院管理网络的那一刻，医院的管理人员，尤其是财务人员就充分感受到医院实行网络管理对提高管理水平，堵塞管理漏洞的强大作用和明显优势，并坚定不移地推动医院信息化建设。

（二）收入控制

医院的收入，大部分是直接面对患者个体，因此收入控制，要抓住四个方面的管理工作。

1.收款票据管理。收款票据的科学和有效管理是确保医院收入的安全和完整的重要工作。收款票据实行“统一领导，计划购置，各负其责，相互制约，严格稽核”的管理制度。财务部门作为医院收款票据的管理部门要设置专人负责票据的购买（印制）、登记、保管、领用、核销、清查等工作。票据工作的重点是“严格稽核”这一环节。收款人员票据使用后，款项及票据存根交财务部门，财务人员在收取款项的同时，要对票据存根予以复核，这项工作业务量大且极其繁琐，但必不可少。另外，出纳使用票据的复核也不容忽视。票据保管员根据复核后的票据存根号码，对使用后返库的票据再逐笔予以核销。

2.退费管理。各项退费必须提供各联次齐全的交费凭据及相关证明，核对原始凭证和原始记录，严格审批权限，完备审批手续。

3.统一核算。保证各项收入由财务部门统一核算、统一管理，其他任何部门、科室和个人不得收取款项。

4.不相容岗位分离。除常规的岗位分离要求外，针对目前职工基本医疗保险收费网络运行尚不成熟的状况，为堵塞资金管理漏洞、防止职务犯罪及侵犯患者利益的事件发生，笔者认为门诊收费与医保刷卡有必要实行岗位分离。

（三）药品库存物资控制

建立药品库存物资的管理制度，完善采购、验收、保管、支领等相关手续。合理确定储备定额，健全药品及库存物资缺损、报废、失效的控制制度和责任追究制度。

（四）债权债务控制

明确债权审批权限，健全审批手续，实行责任追究制度。建立健全债权的催收、清理制度，大额债务集体决策制度。注意预收医疗款的总账与住院处明细账的核对工作，不能忽视长期未结账的已出院患者押金余款的管理工作。

同时，内部财务会计控制须随着外部环境的变化、新事物的产生、医院的发展、业务职能的调整而不断修订和完善。

三、建立有效激励机制，加强成本管理与控制，以期节支降耗，既是强化财务管理的重点也是管理目标之一

医院应以最少的消耗向患者提供价格合理，质量最优的医疗服务。通过成本控制，建立有效的激励机制，降低医疗服务成本和医院运行成本，优化医疗服务流程，达到开源节流的目的。