社区医保管理制度

前言：想要写出一篇令人眼前一亮的文章吗？我们特意为您整理了5篇社区医保管理制度范文，相信会为您的写作带来帮助，发现更多的写作思路和灵感。

社区医保管理制度范文第1篇

关键词：健康管理中医“治未病”医保支付

一、健康管理的内涵及意义

健康管理是一种新的疾病干预模式，从疾病治疗向事前预防、事中治疗、事后康复的全过程管理转变，采用多种形式的激励手段，鼓励医患双方主动采取疾病防控措施，从源头上遏制医疗费用增长。据估算，每投入1元用于健康管理，就可以节省约45元的医疗费用支出。这说明在健康管理方面投资可以起到良好的节约医疗费用的效果。同时，如果能够在基层对慢性病进行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大医院从而产生额外的检查及药品费用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出现后，对医疗保险产生了重大影响，国外许多保险机构都投入一定数量的资金用于健康管理，并使之成为医疗服务体系中重要的组成部分。

虽然我国的医疗保险制度建立较晚，但从医保基金中划拨一定比例的经费用于健康管理，是我国医疗保险制度探索的方向。我国多地也已开展对医保介入健康管理的探索：2006年，镇江市对参保人员实行规范的门诊慢性病管理，这是我国医疗保险开始关注健康管理的最早探索；2008年，青岛市将社区糖尿病患者的初级体检、健康教育、医药费等纳入医保支付范围；2009年，北京市将“知己健康管理”纳入医保支付范围；2011年，太仓市医保部门支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保险；2015年，天津市将符合规定的基层医疗卫生机构为居家老年人提供的医疗服务项目纳入医保支付范围。以上探索为我国医保介入健康管理积累了丰富的实践经验，不过我国医保介入健康管理的制度建设仍然任重道远。

二、将健康管理服务纳入医保支付的必要性

（一）顺应国家政策的引导

我国政府高度重视健康管理的作用，出台了一系列鼓励政策。《国家中长期科学和技术发展规划纲要（2006―2020）》提出要“疾病防治重心前移，坚持预防为主、促进健康和防治疾病结合”。2013年，《务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出“为参保人提供健康风险评估、健康风险干预等服务，并在此基础上探索健康管理组织等新型组织形式。”2014年，《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》明确提出：“鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失”。健康管理服务的发展离不开相关政策的支持，而医疗保险或健康保险作为医疗与健康服务资金供给的政策安排，相应的支付政策能很大程度上促进健康管理服务体系的构建和发展。

（二）符合医疗保险改革的要求

自1998年我国城镇职工基本医疗保险制度建立以来，医疗保险改革是我国医疗改革成效最为显著的领域之一。在我国基本医疗保险制度建立、医保基本实现全民覆盖的背景下，创新完善医保管理制度成为下一阶段医疗保险改革的重要任务。现阶段社会医疗保险基金以支付疾病住院治疗为主，如果医保基金支持健康管理服务，既可以盘活基层医疗机构的资源，又可以提高基金使用效率。从世界主要国家医疗保险制度建立和发展历史中可以看出，为了适应不断发展变化的环境，从单一的医疗保险发展到预防、保健、治疗、康复、护理等全方位的健康保险是医疗保险的必然趋势。因此将健康管理服务纳入医保支付符合医疗保险改革的要求，可以促进医疗保险管理制度的变革。

（三）满足群众现实的需求

积极对“未病”者提供健康管理服务，可以提高人民群众的生活质量。相关研究表明，将健康管理服务纳入医疗保险是群众的现实需求。在对南京市某社区600名老年人的调查中，561名拥有社会医疗保险的老年人中有539人希望医保支付健康管理服务。在对上海市403名社区医务人员的调查中，认为相关健康管理服务项目应该纳入医保的占50 2%。上海市闸北区是2011年卫生部、国家中医药管理局确定的高血压患者中医健康管理试点地区，闸北区在高血压患者人群中实施中医健康管理并积累了一定的经验，但也发现尚未与医保制度衔接不利于高血压中医健康管理工作的开展及推广。因此，将健康管理服务纳入医保支付是急切的现实需求。

三、中医“治未病”的健康管理价值

在我国，“治未病”是一种历史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不仅是我国中医学思想宝库的瑰宝，也是健康管理的具体实践。两千多年前的《黄帝内经》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”唐代医药学家孙思邈在黄帝内经的基础上提出：“古人善为医者，上医医未病之病，中医医欲起之病，下医医已病之病”。同时，中医“治未病”根据五脏调节、四时养生、体质调理的中医理论和药物与非药物疗法的临床实践，在提高健康水平、避免疾病发生和减少疾病伤害等方面有诸多行之有效的方法。

加快构建中医特色预防保健服务体系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中医“治未病”强调“未病先防、既病防变、瘥病防复”，这与现代健康管理“事前预防、事中治疗、事后康复”的做法完全一致。时至今日，国外仍然在对健康管理的技术进行探索，而我国传统医学中早已有成熟的理论和方法，无论在理论还是技术层面都是对健康管理学科的重要贡献。然而在制度层面，我国的健康管理与国外还有较大差距。因此在我国医疗保险对健康管理进行探索的时候，应当重视中医“治未病”这一宝贵财富，发挥理论和技术层面的优势，构建具有中国特色的健康管理制度。

四、健康管理服务的医保支付政策思考

（一）医保支付应从社区健康管理服务起步

将中医“治未病”健康管理服务纳入医保支付体系，应当从社区起步。这是因为社区卫生服务中心承担着健康管理的职能，是中医“治未病”的第一线。近年来，为了加强基层卫生力量，我国为社区卫生服务中心建设投入了大量资金，社区卫生服务中心已经拥有了一定的医疗条件和能力开展健康管理，同时社区卫生服务中心也负责居民健康档案的建立和保管，居民健康档案中就包含中医体质辨识的内容，方便开展中医“治未病”服务。最关键的是，社区就诊便利、成本低廉，能够降低总体医疗费用支出，便于医保介入。因此应当将中医“治未病”项目列入社区医疗保健服务的范围，并且由医疗保险提供保障，以便让社区居民享受中医“治未病”服务，同时又达到降低医疗费用的目的。

（二）利用个人账户支持健康管理服务

一直以来，我国医保个人账户使用情况的监管是一个比较大的问题，部分参保人员个人账户资金积累较多，存在与定点零售药店合谋违规使用个人账户的资金“购买”生活用品等情况，既造成了医保资金的流失，还无助于参保人员健康水平的提高。将中医“治未病”纳入个人账户支付范围，可以使被动管理变为主动引导，引导参保人员将个人账户用于中医“治未病”服务，从而使参保者对自身健康负责，加强对疾病的预防从而能够最终起到节约医保基金的作用。同时也方便患者在康复阶段通过个人账户继续使用中医“治未病”服务，避免病情出现急剧恶化，同样也有利于患者和医保基金。

（三）采用参考价格法制定个人账户支付标准

在目前我国的医保管理制度中，为一个医疗项目制定支付标准之前，先要制定这个项目的价格。而对于中医“治未病”这种健康管理服务而言，其价格制定较为困难。为了避免陷入这一困境，可以借鉴德国的参考价格体系。参考价格体系原本含义是指在药理学或治疗学上具有相等作用的一些药品中，选择其中最低价或平均价作为参考标准，确定该价格作为该类药品的报销标准，如果患者所选用的药品价格超出了这个参考价格的标准，其差额将由患者支付。通过综合中医“治未病”健康管理项目的收益、医保基金的承受能力、医保政策的导向等因素为中医“治未病”目制定相应的参考价格，作为支付标准。参考价格体系既能够支持参保人员享受中医“治未病”的服务，又能控制支付成本，同时把中医“治未病”健康管理服务价格的形成交还给市场，而医保又可以发挥重要的导向作用。

（四）将按人头预付作为医保统筹基金的支付方式

美国健康管理模式成功的基础在于按人头预付的补偿模式，这是因为按人头预付方式的激励机制与医疗体系的健康管理功能相吻合。一方面，人头预付方式可以激励医疗机构的疾病预防行为，促使医疗机构采用中医“治未病”等适宜、高效、廉价的健康管理服务项目，无病时主动预防、小病时积极诊治、治愈后跟进康复，能够降低医疗费用支出。另一方面，在按人头预付的情况下，医疗机构能够获得的医保资金与在本机构注册的参保人员数量挂钩。为了吸引居民在本医疗机构登记注册，医疗机构会积极采取措施，通过提高中医“治未病”健康管理的效果，而不是推诿病人的方式降低成本，真正实现健康管理的目标。因此医保统筹基金应当采用按人头预付的方式，促使医疗服务机构重视提供中医“治未病”健康管理服务，并且运用各种手段来监管服务提供者的行为，确保服务的质量。

（五）充分发挥商业健康保险的创新作用

健康管理原本是美国商业保险机构为了控制成本，增加利润而主动采用的方法，这客观上开启了医疗保险的新模式。相对于社会医疗保险，商业健康保险除了控制成本以外，还有增加利润的要求，在这双重动力之下，商业健康保险公司会积极采取健康管理措施，对中医“治未病”服务敢于积极尝试，围绕中医“治未病”健康管理项目开发保险精算制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度。而且，社会医疗保险的经办管理往往受到法定规则的约束，而商业健康保险公司的产品设计则较为灵活。因此可以借助商业健康保险公司对利润的追求，鼓励并支持商业健康保险公司设计包含中医“治未病”健康管理服务的保险产品。同时也支持商业保险公司整合市场资源，与医疗机构合作或者直接开办中医“治未病”服务机构，提高健康管理服务的效率和水平，从而能够形成新的模式。

参考文献：

[1]张涛，袁伦渠美国医保管理模式――健康管理[J][JP]中国劳动，2012（11）

[2]刘伟，陆晓农，王秀瑛等医保经费用于慢性病管理的可行性探讨[J]中国卫生经济，2007（2）

[3]王波，韩春丽，张D在医保基金合理使用中开展中医“治未病”服务途径探讨[J]中医药管理杂志，2011（3）[ZK）]

[4]许晴，邬建萍健康管理纳入我国基本医疗保险的必要性及可行性分析[J]中国市场，2016（29）

[5]沈焕根加强健康管理服务放大医保功能效应――江苏省太仓市实践大病保险制度的启示[J]中国保险，2014（2）

[6]江莉莉，巢健茜，刘恒等老年人健康管理引入社会医疗保险支付体系初探[J]中国老年学杂志，2010（1）

社区医保管理制度范文第2篇

关键词：医疗保险；支付方式；内控措施

医疗保险支付制度是医保基金管理的重要保障，我国现行社保覆盖率已达到95％，医疗保障体系制度化建设日益完善。医疗保险支付制度改革不仅是深化医疗卫生改革的具体要求，也是新一轮医疗保障制度改革的重心，医疗保险支付制度科学、有效地设置可促进医疗保障体系的健康发展［1］。目前，医疗改革已进入深水区，群众反映的“看病难、看病贵”问题依然存在；医疗、医药与医保三医联动，共同推进新一轮医疗改革正在进行；医疗机构的公益性回归还需要不断改革，“重复检查、过度医疗、大处方”问题依然存在；基层卫生服务对疾病预防控制体系建设亟待发展，医疗保险支付方式的改革促进了 新医改的积极作用，推动了社会保障体系的健康发展。多元化、复合式的医保支付方式，有利于提高医保基金的使用效率，有效控制医疗费用的快速增长，从而规范诊疗服务行为。医院应重视医疗保险基金支付方式的改革，根据医保制度的改革，有效落实医保政策，主动适应医疗保险制度改革，从而提升医院的医保管理能力。

1医疗保险费用支付的类别

根据医保政策实施的医保支付方式，主要归纳为按病种付费、按人头付费、按服务单元付费以及总额预算付费等多种付费方式，不同医保支付方式，管理的侧重点亦不同，常用医保支付方式分类见表1所示。不同医保支付方式，相应的医保管理政策要求亦不同，多元化、复合型的医保支付模式融合以上多种医保支付方式的优点，不同的医保类别，政策所发挥的效应也不同，例如按人头付费可应用于医保门诊慢性病的管理，按病种付费可应用于单病种临床路径管理，按服务单元付费可应用于门诊血透费用管理，通过调控医疗服务提供方的行为，提高医疗卫生服务的效率、质量、可及性［3］，促进医疗机构在规范医疗服务行为的同时控制医疗费用的不合理增长。

2医保支付制度对医院管理的影响

2．1医保支付方式影响医务人员的医疗行为医院对病人诊治需考虑诸多因素，如病人的病情、并发症、治疗措施以及治疗效果等，医保病人的增多，多种医保费用支付方式的应用，促使医院在关注医疗质量、医疗技术、治疗效果的同时，还需更多地考虑参保病员医保目录使用、住院总费用的控制、医保病人的个人自负比例等问题，是否存在医保病员收治违规、不合理用药、不合理检查等因素。因此，医院内部将医保考核纳入绩效考核范畴，提升医生对医保病员收治的规范性，通过优化服务提升病员满意度。不同的医保结算方式，医院也需要分类管理，例如按病种付费项目，医院需关注有无诊断升级，夸大病情等现象的发生；按人头付费项目，医院需关注有无降低服务标准，服务效率低下等现象发生；按服务单元付费项目，医院需关注有无重复住院、分解住院，推诿重症病人等现象的发生［4］。

2．2医保支付方式影响医院的质量管理临床开展医疗业务活动，医务人员需掌握一定的医保政策，对不同类别医保政策的熟悉掌握，可科学引导病员规范就诊，按服务项目付费的病员需避免重复治疗项目问题，检查项目针对病情需要合理申请，手术治疗术前有无可行性论证分析，手术治疗方案是否针对病情需要；按人头付费的结算医院与科室在病员收治量与合理诊疗管理费用总额是否总体把控；按单病种结算的病员是否对照临床管理路径要求是否合理设置就诊流程，规范使用药品、材料以及治疗方案。医院根据管理的要求对科室实行绩效考核，将医保超支费用与科室绩效考核直接挂钩，大大影响科室工作人员的积极性，频频出现由于医保超支而推诿、拒收医保病员等事件，造成极差的负面社会影响效应。

2．3医保支付方式影响医院的营运效率医院床位紧张、医保药品的新增、医保服务项目价格调整，导致医院医保费用超支现象屡见不鲜，医院的医保费用超支根据与医保管理机构的协议合同主要由医院方承担，医保费用的超支作为坏账损失直接减少医院的经营结余，影响着医院的发展积累。医院的现金流量在医保资金的占用额度逐年快速增涨，尤其是公立医院对医保基金的依赖程度日益上升，公立医院医保的资金回笼问题历年来是医院发展和医保管理的重点，医院医保业务收入的现金流量流入低于医院需支付营运成本的现金流量，应收医疗款在医院流动资产的占比逐年上升，医院的经营负担日益加重，医院每年在制定年初发展规划、进行重大事项决策时不得不考虑医保资金回笼及时性的问题，医保超支成为医院医保管理的重点项目影响预算管理。

3对策及措施

3．1提升医保支付方式在医院管理的执行力医院医保的管理重在政策执行，医院根据医保支付方式分类管理要求，重视政策宣传引导，合理保障医保病员的权益，在保障医疗质量、规范医疗行为的基础上，加强医保费用的控制工作。积极推行医保病员分级诊疗制度，合理规范使用医保基金，逐步实现“大病进医院，小病进社区”的诊治模式，配合医保管理机构做好医疗数据上报工作，通过医保网络监控平台建设规范医院的医疗服务行为。医院应充分调动调动医务人员的工作积极性，引导医务人员通过医疗服务能力提高以及医疗技术的发展提升医疗服务内涵，通过绩效考核制度的完善，合理控制药占比、材料比，杜绝“大处方、大检查”。加快推进医院对按病种付费的管理工作，重视按病种成本核算办法的完善，倡导临床路径管理模式，规范按病种付费的住院天数、检查项目、诊疗用药，按病种成本核算，分析病种成本费用情况，合理控制医疗费用［5］。

3．2加强医院医保管理，提高资金管理效率公立医院的发展需要医保基金的支持，医院通过重视医保基金的财务管理，建立医保资金管理辅助账薄，由专人记载，对于参保人员的就诊率、均次费用、甲类、乙类药品的使用率、高值耗材的使用情况纳入医院绩效考核，落实费用清单和费用查询制度，对药品、主要耗材以及医疗服务价格实行公开查询制度，增强收费管理的透明度，加强医院内部医保信息查询、医保统计分析的软件开发，完善医院信息平台的建设，完善医院内部的医保内控措施［6］。医院需加强医保营运资金的财务管理，重点关注病员欠费、医保欠费的管理工作，由于医保欠费不仅虚增医院的当期收支结余，还作为坏账损失的潜在因素，增加医院的营运风险。医院根据自身医保业务发展情况，重视医保业务预算管理工作，合理测算医院发展所需资金来源，对预算外的资金需求按预算管理要求规范审核、严格把关。

3．3合理预算医保费用，重视医保风险管控根据医保基金“总量控制、定额结算、节约奖励、超支分担”的管理原则，医院对照医保管理机构不同类别的医保支付政策，制定医院医保预算管理办法，重视医院内部医保预算管理工作，积极推进预算管理办法，重点加强对医保预算的控制以及评价分析，对医保长期未回款项目以及医保沉淀资金加大资金回笼力度，严格控制医院违规治疗、违规收费现象，提高医院对医保费用超支的风险管理能力，合理控制医保费用超支现象［7］。按照风险分担原则，医保管理机构不断完善对医保超支的风险管理政策的制定，根据风险管理制度分析医保超支现象对医保基金的使用效率以及负面影响，结合风险分析结果选择合理风险应对策略，与医院形成共同控制医保超支，合理分担相应风险的机制［8］，不断完善医保基金管理制度。

参考文献：

［1］江鸿，梅文华，夏苏建．医保支付方式改革对医院管理的影响与对策研究［J］．中国社会医学杂志，2014，32（2）：6－7．

［2］周绿林，李绍华．医疗保险学［M］．北京：科学出版社，2013．

［3］王峦，荆丽梅，梁鸿，等．医保支付方式影响医疗机构运行的机理探讨［J］．中国卫生经济，2013，32（5）：39－42．

［4］张源，谭卉妍，吴洋，等．我国基本医疗保险支付方式存在的突出问题及对策［J］．中国卫生经济，2015，34（3）：23－25

［5］胡大洋，冷明祥，夏迎秋，等．江苏省三种基本医疗保险支付方式改革与探索［J］．中国医院管理，2011，31（2）：48－51．

［6］陆新娟．总额预付制与医院医保管理［J］．江苏卫生事业管理，2015，26（3）：16－17．

［7］李则．镇江医保十院九超支［J］．中国医院院长，2013（1）：34－37．

社区医保管理制度范文第3篇

[关键词] 医院发展；档案管理；创新

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.632 文章编号：1004-7484（2014）-03-1697-01

在医院工作中，档案管理为其提供管理的依据，是临床工作的基础[1]。现阶段，医院的发展对档案管理提出了更高的要求。在当前情况下，医院档案管理存在一些问题，只有选择先进的档案管理方式，全面配合医院的正常工作，为医院的发展提供全面的服务，提高医院工作的质量。

1 医院档案管理出现的问题

1.1 只注重患者档案的保存工作 出于医保核算、对患者负责的目的，医院需要对患者的档案进行保存，对于重症患者的资料应当进行特殊的保存。但是，档案保存工作较为细致，通常医院只设置一个部门，专门负责档案管理，患者的档案和医院其他类型的档案放在一起进行管理。因此，医院只是注重保存患者的档案，对其他类型的档案忽视管理。

1.2 档案管理不规范 近几年来，医疗改革不断深化发展，我国建立了医疗保障体系，为公民提供了医疗保障，与此同时，医院、社区服务站工作量增加。新医保需要为参保人员建立信息账户，办理专门的医疗卡，妥善管理参保人员的档案。但是，医改工作还没有完全完成，部分地区建档工作还没有结束。与此同时，对于新建档案的管理非常消耗精力。档案管理涉及的个人信息和就诊信息较多，在进行汇总和保存方面存在较大的问题。

1.3 档案的利用率比较低 对相关的信息建立档案，出于两个方面的目的：首先是为了保存信息，其次是对档案进行利用、分析，通过分析，得出相关的结论，如了解疾病的高发群体[2]。通过对档案进行研究，有助于医疗技术的改进。但是，现阶段，医院建立档案之后，直接进入档案室储藏柜，档案的利用率比较低。只有患者提出查询档案后，才会用到档案。档案不能有效的利用，管理资源大量的浪费。

1.4 档案管理的技术、设备较为落后 现阶段，患者的信息特别多，很多医院在管理患者的档案时，依然采用传统的工作方法。如新农合档案，参保人员都有专门的档案，参保人员的档案信息会及时的录入档案信息系统保管，医疗档案工作的任务量较大。采用传统的工作方法，档案管理的效率较低。与此同时，部分医院档案管理的设备相对落后，为档案管理带来一定的难度。

2 医院档案管理工作的创新

2.1 实现服务理念的创新 对于档案管理而言，服务工作是主要的工作，通过服务可以实现档案利用的价值。医院融入到医疗市场中，档案管理的工作应当以服务医院为主，服务是档案管理的重要职能。要想实现档案管理工作的创新，服务理念是根本。转变旧有的服务方式以及思维方式，对信息加强收集、加工，提高档案工作的效率，能够为使用者提供相关的资料，档案管理以人为本，掌握好为医院服务、为社会服务两者之间的关系，坚持优质服务、效益明显的服务理念，创新档案管理，激发档案管理人员工作的积极性，以满足使用者的要求为目的，为医院的建设贡献力量[3]。

2.2 实现管理方式的创新 档案管理具有严肃性以及条理性的特点。各级医院应当结合医院的实际情况，依据《档案法》等的相关规定，制定适合本单位的档案管理方法，对档案管理不断进行修改、完善，明确档案管理的多项制度，明晰档案工作的责任以及岗位职责，医院的档案管理职责明确，档案管理的各个环节要求清楚，受到制度的约束。确定分管领导以及档案管理人员的责任，使得档案管理工作者能够做好档案收集、保管、应用等的工作。对于各类档案的归档、保管、借阅等明确相关的要求。

2.3 实现服务方式的创新 对于档案管理工作，传统的工作方式和现代的档案工作方式之间能够相辅相成，两者是互补的关系，处理好它们之间的关系，有助于档案资源实现共享。档案管理者需要转变以前的服务方式，对职能科室、临床一线做好深入的调查研究，掌握各科室信息资源的需求，转变档案管理工作的重点，由档案的实体管理转向档案的服务工作，根据使用者的要求，由档案资料中发掘有价值的信息，采用信息科学技术，设立电子档案，收集上网的数据信息，使档案信息实现网上检索，提高信息的利用能力。

3 小 结

现阶段，医疗市场的竞争较为激烈，在管理制度上实现创新，能够增加竞争的优势。医院的档案管理工作是管理制度的一部分，需要发挥出它的作用，为患者和医院提供服务。在管理理念、管理方法、服务方式等方面进行创新，提高人员的素质，与此同时，医院应当做好内省的工作，对于发现的问题及时采取解决的方法，在市场竞争中占据一席之地。

参考文献

[1] 张庆玲.浅谈医院档案管理工作的几点做法[J].中国管理信息化，2013，10（6）：103-104.

社区医保管理制度范文第4篇

关键词：预算执行审计 审计风险 防范

我国医保制度在六十余年的改革发展历程中初具规模，但仍存在不少亟需解决的问题，如：城乡医疗资源分配不合理、医疗服务标准差异；医药及卫生服务方面管理松散、制度欠缺等现象。针对这些问题，本文试图通过将我国医疗保险制度与全民、社会、商业医疗保险几种主要制度模式进行比较分析，总结出这几种典型医保制度对我国医保制度改革的启示和借鉴，并指出世界上没有完美无缺的医保制度，任何一种医保制度模式都是在不断的探索和改革中走向完善。

一 、各国医保模式的特点

国外的医保体系中最具代表性的有三种：全民医疗保险、社会医疗保险和商业医疗保险制度，每一种制度都有其典型特征，而相应的代表国家实际医保现状也存在不同问题。如加拿大的全民医疗保险制度，是以公费医疗为主，由政府出资，政府管理，私人医院或医生提供医疗服务，其特点是以社会公平民主、公民享有平等自由的权利为核心，建立一个病有所医、急有所救、人人共享的医保体系。同时，还有商业医疗保险作为补充性医疗福利，以此支付公费医疗保险项目之外的医疗服务费用，根据各省的法律，这些福利只能涵盖政府保险计划规定的公费医疗项目以外的费用[1]。

美国是唯一没有建立全民医疗保障制度的发达国家，全美56.7%的公民（约1.7 亿）购买商业医疗保险，43.5%的公民（约1.2亿）享受社会医疗保险或医疗救助项目，另有近15%的公民（约4700万）没有任何医疗保障[2]。美国的医保模式由私人商业医疗保险占大份额，使公立和私立医院公平竞争，政府作为第三方督促市场有序运行，并承担穷人和老人的医保费用。

德国是社会保障制度的发源地，1883年《工人疾病法》为其社会医疗保险制度确定了基本框架，到1975年，90%以上的人口进行了社会医疗保险登记[3]。德国的社会医疗保险不同于商业保险，是一种通过法律手段促使企业单位和个人共同缴纳社保基金，并以互助共济为宗旨，由政府计划组织并监管的保险模式。

与这三个国家不同，我国并不属于典型医保制度中的任何一种模式。构成我国现今医保制度的主要有以下三种：新型农村合作医疗制度、城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度。我国始终坚持以 “让人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”为目标建立医保制度，但由于各地区和单位等多种客观因素的差异，公民享有的医保待遇标准也各不相同。

二 、国外医保制度存在的问题

世界上没有完美无缺的医疗保险制度，各国运行的制度中都存在些许不足。以加拿大这个看似全民都能享受免费医疗的国家为例，它与中国传统的挂号就医模式不同，在加拿大的医院里没有挂号处，也没有门诊部而只有急诊室。这取决于加拿大运行的层级医疗体系，将家庭医生设为“看门人”，没有家庭医生的推荐就无法去医院就诊。因而，在享受免费医疗前最大的难题即是：你是否有家庭医生？据统计，加拿大全国仅3000多万人口，却有超过500万人口没有家庭医生。

再说说美国医保制度，丹尼尔斯在他的著作《医疗公正论》中描述了美国人的一个普遍共识：“比起其他许多工业资本主义国家或社会主义国家，美国人很少主张平等医疗保健体系，但仍有一个信念就是：医疗保健资源应比其他社会商品更公平的分配。[4]”由此可知，美国人追求的是机会均等，而非结果平等，这就导致了保险公司通过提高保费以达到排斥高发病概率人群的目的，使那些本身处于弱势的群体在获得医疗服务时也处于不利地位，医疗卫生公平性问题十分突出。

众所周知，世界上所有实行社保制度的国家长期都面临着同一个难题：医保费用支出膨胀。据统计，德国是世界上医疗费用支出最高的国家之一，2003年德国医疗卫生费用占GDP的11.1%，在OECD国家中位列第三，仅次于美国（15%）和瑞士（11.5%），2007年该国医疗保险的基金赤字高达70亿欧元，致使医疗卫生费用危机成为该国社会经济发展的突出问题[5]。加拿大2006年的医疗健保支出达1420亿加元，占国民生产总值（GDP）的10.4%，创下历史新高。美国虽然是世界上最富裕的国家之一，但因其医疗服务的滥用导致自20世纪80年代以来美国医疗费支出一直以平均11.6%的速度递增，高出同期平均消费价格指数2.9%左右；2002年美国人均医疗费用更是达到5000美元，成为世界第一[6]。

三、 中国医保制度存在的问题

近年来，随着我国社保覆盖率的不断提高，其费用的支出也呈现不合理的快速增长，医疗保险费用支出从1999年的16.5亿元增长到2007年的1541亿元；人均社会医疗保险费用支出从1999年的237.8元增长到2007年的698.8元，增长了近3倍[7]。而不合理的费用增长势必加剧不公平的社会现象。在世界卫生组织发表的《2000年世界卫生报告》中，在医疗费用负担的公平性方面，美国和中国分别排在第54位和第188位，中国排名倒数第四[8]。除上述两方面外，我国医疗保险制度亟待解决的问题还包括以下几点：

第一，医药市场缺乏管理机制。医疗资源中最为普遍的是药品，其地位不亚于医疗服务的重要性，药品的生产、销售、管理关系到整个医疗保险体系的运行和发展。我国医药市场可谓龙蛇混杂，全国目前单是药厂就有6000余家，批发企业则是超过1万家。药品收入不仅与医院效益挂钩，也决定了医生的业绩，导致医生通过乱开药、开贵药等手段提高个人收益，医药不分家的体制造成了当前复杂混乱的大环境。

第二，医疗服务效率低，医疗资源配置不合理。我国的医疗现状是盲目追求名医、名院，往往舍近求远，长途跋涉去就诊，致使医疗需求过度集中在少数大医院，这不仅使部分医生工作量超额，影响就医的质量和效率，也造成部分医院的医疗资源相对地被闲置浪费，医生福利减少的同时工作态度逐渐消极，如此形成恶性循环。

第三，医疗卫生资源配置不当、供求失衡。中国社会受城乡二元经济结构影响，城乡之间差距相当明显，不仅导致城乡经济社会发展不协调、城乡居民收入和待遇的不公平，也反应在医疗资源及服务水平的不平等、不均衡。大中型城市及经济较发达的地区医疗资源较为集中且丰富，而农村等落后地区的基本医疗设施和资源极度匮乏，使之呈现明显的“倒三角”形式，据第三次国家卫生服务调查，我国城市地区没有任何医疗保险的人口占44.8%，农村地区没有任何医疗保险的居民占79%[9]。

第四，医保机构职责分工不明确，缺乏统筹管理制度。在我国，城镇职工医保和城镇居民医保归人力资源和社会保障部管理，新型农村合作医疗由卫生部管理，城乡医疗救助由民政部管理。同时，各管理机构之间信息不对称、医保政策各不相同、核算方法互不统一、管理项目重叠等现状必然会增加管理成本的浪费，从而加重管理机构的负担和政府的财政压力，也使参保人员在申请和享受医保福利时困难重重。

四、 国外医保制度经验的借鉴与启示

无论是国外已相对完善的典型医保制度，还是我国尚未成熟的医保制度都不可避免地存在一定缺陷，但我国仍可参考国外医保制度中有借鉴价值的部分，以防止我们重蹈覆辙，也为我国医保制度的改革之路开拓新的思考路径。据调查，在加拿大及北美等国“医”和“药”是分开的，“医”是全保，而“药”是大部分都不保的，加拿大的医院也不卖药，买药只能拿着处方去药店买，彻底杜绝医院为了盈利乱开药、开贵药的机会。值得一提的是，加拿大的处方药也非整瓶出售，而是严格按照医生处方，开几片才能买几片，有效避免了药品过期等浪费现象。按照加拿大宪法，医疗保险制度的监管和实施工作由省、地区政府承担。各省、地区主要负责管理本省或地区的各项医保工作，省卫生部门控制着绝大部分医疗卫生资源以及医疗服务的数量与质量，支配卫生资金的使用，制定医疗服务的价格，确定资产支出水平，控制医疗费用的增长速度，是医疗保健的关键最后责任主体[10]。

再说德国的药品市场，据统计德国目前仅保留了10个大的药品批发商，且其中最大的三家占了近70%的市场份额，而德国84%的药品都通过药店进行销售，几乎不需通过医院出售，从而避免了医院以药品营利的可能性。此外，德国的医疗卫生服务体系大致分为两大部分：以传染病监控为主的公共卫生体系和一般医疗服务体系[11]。前者是由联邦、州和县三级政府的卫生行政部门主管，各级政府财政信息流通由下至上、权利共享责任共担的有序管理机制；后者则是私人医生、医院以及各种康复和护理机构，这一体系奠定了德国医保制度的夯实基础，构建了一个健康有序、和谐发展的运行体制。

最后不得不说到美国，美国的药品销售额占据了世界药品市场份额的40%以上，是当之无愧的医药巨头，然而其药品批发商总共只有70家。由于药品市场的集中度相当高，政府能有效地对本国的药品市场进行合理调节和控制监管，大大降低了医药资源浪费的风险和监管成本。另外，美国的商业医疗保险公司大多都有自己管辖的医院，有助于维持保险市场的公平竞争，保险公司能集中管理并控制医疗服务和医疗成本，在一定程度上也使得保险公司与医院之间的利益相挂钩，以此约束医院的道德风险，进而实现医疗资源的最优配置和各方利益的最佳平衡。

通过借鉴加拿大等国的经验，可总结其对我国医疗保险制度改革的几点启示：

第一，实行医药分家。由上述分析可发现加、美、德三国药品生产量虽然庞大，但医药市场始终保持井然有序，层级分明。参考它们在控制医药市场方面的各种手段，我国可以借鉴以下几种方式：如减少私有药品生产厂家和零散批发商；集中监督管理药品从生产出厂到市场流通的循环链。此外，还需保证医生的待遇福利水平，维护其基本权利，可在一定程度上避免医生为了创收铤而走险。

第二，大力推进多层次的医疗保险体系。国外成熟的医保制度结构都较为繁复且面面俱到，能满足有不同医保需求的公民。事实上，无论是多小的国家，仅凭政府的单一力量都不可能实现全民医保需求，更无法在短时间内达成我国“广覆盖”的医保制度目标。因而我们应积极提倡发展商业健康保险，并不断鼓励企业和个人参加商业保险等多种形式的补充医疗保险，以缓解政府的财政压力，同时满足公民在基本医疗保障之外的其它需求。

第三，进一步扩大基层医疗服务体系建设。发达国家的医保制度通常是以基层为主力，如加拿大的医疗体系由家庭医生为中心，形成“看门人”制度，以此减少医疗资源被浪费的可能性。具体措施如建立社区卫生事业，小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大医药就医；公平分配医疗资源，缩小城乡差距，为困难地区的卫生服务机构提供必要的房屋和设备，帮助其搞好基础设施建设和人才建设；加强医生队伍的培养和改造，不仅要提高医疗技能等专业技术，更应着重培养其职业道德和增强个人素质。

第四，建立医保统筹管理制度。纵观加、美、德三国的医保管理经验，可以发现其共同特点是：管理机构分工明确、各司其职、有条不紊、信息通畅，且相关法律制度较为完善。我国可以通过以下几方面来改善制度上的缺陷：首先，将各层级的医保机构承担的责任义务制定成法律条款，以增强其规范性和透明度；其次，制定统一的医疗保险待遇标准，不搞特殊化，如目前企事业单位之间的医保报销比例参差不齐，更遑论城乡之间医保水平的显著差距；最后，各地只能建立一个最高统筹管理机构，负责监督管理其下属地区的医保机构，严格按照国家出台的统一医保政策，由下至上、分级管理医保事项。

五、结论

国外的经验只能作为参考，却不能生搬硬套在我国的医保制度上，这不仅基于各国国情的差异，还因每种医保制度都存在一定缺陷和不足，随着时代的发展和社会现状的演变又不断涌现出新的矛盾冲突，归根结底，世上没有完美的制度，只有不断完善的过程。我国医保制度改革的道路之所以需要借鉴他国经验，仅仅是为了避免走老路、歪路而重蹈他国覆辙，从而有助于我们更好更快地建设与中国国情相适应且深具中国特色的医疗保险制度。

参考文献：

[1] 仇雨临. 加拿大社会保障制度对中国的启示[J]. 中国人民大学学报，2004（1）：57.

[2] 张涛，袁伦渠. 美国医保管理模式――健康管理[J]. 国际劳动，2012（11）：36-38.

[3] Till Barnighausen. 德国健康保险制度118年――对中低收入国家有无启示[J].社会科学与医药，2002（54）：83.

[4] Daniels Norman. Just Health Care[M]. New York：Cambridge University Press，1985：17-18.

[5] 刘晓强. 德国医疗保险体制研究[J]. 国外医学，2010，27（4）：147.

[6] 倪显利. 建立软件企业的激励与约束机制[J]. 中国人力资源开发，2004（6）：44.

[7] 梁云，邵蓉. 中德两国社会医疗保险制度若干问题比较[J]. 上海医药，2008，29（2）：64-66.

[8] WHO. The World Health Report[R]. Switzerland：World Health Organization，2000：188-191.

[9] 卫生部统计信息中心. 中国卫生服务调查研究：第三次国家卫生服务调查分析报告[M].北京：中国协和医科大学出版社，2004：93.

[10] 谢世清，欧阳锦. 加拿大医疗保险中的混合供给制度及其启示[J]. 改革与战略，2009（25）：194.

社区医保管理制度范文第5篇

正在洛阳调研城乡医疗救助事宜的有关部委官员，间接证实了这一消息。根据此前参与文件讨论修改的人士介绍，大病医保有望在全国范围内交由商业保险机构经办，若此议落实，医保经办商业化将迈出“举国体制”第一步。

这里所说的大病医保，特指在新农合医保和城镇居民医保基础上的大病补充保险。与城镇职工医保在1998年启动之时即已搭建大病补充保险框架不同，新农合医保在2003年、城镇居民医保在2007年启动之时，并未附加大病补充保险。在医疗费用居高难下的情形之下，近些年有关新农合和城镇居民医保报销比率不高的诟病不绝于耳。

根据公开报道，7月19日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议审议了《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》。国务院副总理兼国务院医改领导小组组长表示，大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标准。目前，全民基本医保已经覆盖城乡，但大病保障制度尚未建立，群众负担仍然较重。

伴随着多部委的文件会签，《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》几已尘埃落定。这意味着，“新医改”施行三年有余之后，又有两项空白被填补，其一为建立大病保障制度；其二是商业保险机构首获某项医保的全国经办权。

此前在河南新乡、洛阳，广东湛江，江苏江阴等少数地区试水的医保商办，至此已成“星火燎原”之势。

在业界人士看来，大病医保“全国一盘棋”之后，商保机构的网络化功效将被放大，进而可实质推动城乡医保并轨。

破冰之旅

和往常一样，文件出台之前，相关部委先下基层密集调研。较早试水医保商办的河南洛阳市、江苏江阴市成为国务院医改办副主任徐善长的首选。

4月18日，徐善长在听取了江阴市副市长龚振东和中国太平洋保险(集团)股份有限公司（601601.SH，下称太保）无锡人寿分公司总经理助理李亚杰的汇报之后，连称：“我应该早两年到江阴，我来晚了！”

医保经办商业化太“晚”，是决策层、商界和学界的共识。其中，部门利益的纠葛是原因之一。

2008年中，部分医药界人士应邀起草了一份民间版的《中华人民共和国医药卫生体制改革方案》。据悉，方案全文共有8334个字，但这区区8000字，指向的是相关部委的“奶酪”。

在这个民间版方案的第十一条，出现了“保险定点是由保险公司来选定，制定标准，坚持违规淘汰制，而不是现在定点的少数医院和少数药店。应该建立起凡有执业资格的医院、社区医疗中心、个人诊所都应是医保治疗定点；凡有经营处方药资格的药店都应是医保取药定点”等建议。

1998年12月，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发[1998]44号)》，其中曾有这样的表述：超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。

但是，将其委托给商保机构经办的地区一直凤毛麟角，而社保系统管办不分的三大弊端日渐显露：其一，在人事、资金投入方面较为僵化的行政化管理，难以根据业务量变化而做出及时有效的调整；其二，行政化管理人为切割了保险业务天生的网络化特征，造成各地各自为战和异地报销难局；其三，行政化管理对参保人的需求不敏感，难以培育多层次的医疗保险市场。

有鉴于此，一些地方开始试水医保经办商业化，也就是城镇居民医保和城镇职工医保的全部或部分经办权交由当地商保机构。先后担任过河南新乡市和洛阳市委书记的现国家发改委副主任连维良，曾先后在这两地主推医保商办试点，被业界评价为成效斐然（详见《财经》2010年第6期“医保商业化破局”）。

2009年1月，医改决策层决定就医保经办商业化展开讨论。在当时召开的国务院医改领导小组全体会议上，国务院相关领导提出，由商业保险公司参与到医保经办中来，形成不同经办机构之间的竞争。

与会的相关部委官员以国外经办医保的保险公司均为非营利性质为由提出不同意见。而在学界人士看来，承揽医保业务的国外保险公司，具备资质的营利性公司和非营利性公司均可入围。营利性公司中，亦可包含非营利性业务。

彼时，国务院相关领导亦指出，像中保财险这样的一些商保公司，由国家控股，为什么不能参与到公益性医保中来？

此后，在国务院常务会议原则通过的新医改方案中，出现了“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”的字样。

不过，这并不意味着医保经办商业化试点就此走上坦途。2009年8月底，推行医保商办试点的洛阳市社保局局长王亚伟和河南省人力资源和社会保障厅副厅长韩志奎被召至北京。相关部委官员联合出面，要求河南方面必须把城镇居民基本医保基金的管理权、终审权和支付权拿回来。

进入9月，洛阳市社保局收回了城镇居民医保的基金管理、费用终审、费用支付权，留给洛阳人寿的，只剩下了信息管理和费用初审权。“居民医保上，我现在只是一个数据库而已，给政府打工。”洛阳人寿总经理毛新喜说。

实际上，新、洛两地的医保管理机构和经办机构，均对人保部收回基金管理权持有异见。时任新乡人寿总经理李宏向称：“人寿是上市公司，有着严格的财务管理制度。我虽然是总经理，却根本见不到一分钱。基本保险基金有自己的财政专户，专款专用，也不可能挪用。”

新医改施行三年有余，由于行政化管理的“碎片化效应”，医保经办商业化以及异地医保转移接续始终未见突破。