医保投诉制度及流程
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医保投诉制度及流程范文第1篇
一、医院在医保改革中的合理定位
医院在医保工作中的定位决定了医院采取的政策和措施。医保管理不是权宜之计，不是上有政策、下有对策。医院和医保管理部门之间不是老鼠和猫的关系，而是鱼和水的关系。院领导充分认识到医保改革是医疗改革的重要一环，在目前医保患者还不占主导地位的情况下，医保改革就是医院改革的前沿阵地。因此确定以医保改革为契机，把医保管理理念推及全院。院领导指出，目前医保工作的重点是全院上下认真学习领会医保政策，建立健全科学合理的医保管理流程和制度，去迎接更大的挑战。
二、推行医保数质量考评体系
（一）考评体系的出台
就医保年度来讲，医保工作刚启动，政策还在不断调整，医院工作的重点是协调各方面关系、理顺各项流程、宣传和普及医保政策。那么年度呢？关系顺了，流程通了，政策熟了，但不等于政策执行就有了保障，靠事后管理、救火管理已经不能解决宏观的控制问题。这时候的管理就是要运用戴明的PDCA（Plan、Do、Check、Action）理论，把医保工作推进良性发展的轨道。
鉴于此，医院根据市医保中心与医院签定的协议书内容及医保中心对各医院制定平均定额的方法，建立了一套医保数质量考评体系；并成立了医保管理办公室，负责日常的考评实施。
（二）考评体系的主要内容
1、制定科室平均定额目标值
医保考评方案的核心问题是定额考评，医保中心对医院有平均定额指标，如果医院内部不设立定额考评制度，则医院会处于被动局面，为此，我们为各个科室制定了医保病人平均住院费定额考评指标。为保证公平，防止简单化，我们用近三年全院出院病人加权平均住院费与医保住院平均定额比值作为调节系数，对各科室近三年出院病人加权平均住院费进行调节，所得结果作为科室年度医保定额管理指标。
目标值=医保住院费平均定额/医院年住院费用加权平均值各科平均住院费
住院费用加权平均值=医院年平均住院费 +年平均住院费 +年平均住院费用
科平均住院费=年、年、和年科室实际人均住院费。
目标值不对单个病人，只对科室，按季度考评。
2、自费知情同意制度
自费知情同意制度是指对医保患者使用超出医保范围（含%及%以上按比例自费）的药品、检查、检验、治疗时，经治医生在实施前必须向患者说明使用自费项目的必要性及价格，征得患者的理解，并由病人（或家属）签字同意。医保患者出院前，自费知情同意书随出院通知书送达住院收费处。住院收费处审核并负责保存自费知情同意书。对未执行自费知情制度的医师，一经查实每例扣科室分；如果患者拒绝支付未经同意使用的自费项目，拒付费用由经治医生或上级医生承担，无人承担时，从科室奖金中扣除。
3、各部门操作失误考评
对年度住院登记处、住院收款处、病案室、药材科出现的常见错误操作进行整理，制定规范，加以考评。每例扣考评分分。对医护人员常见错误如没按规定使用医保处方，处方项目填写不全、出院带药违反规定进行明确规定并考评。
4、纠纷和缺陷考评
病人到医保中心和院医保办投诉，经医保办查实属违反医保管理规定的，视情节严重程度扣科室奖金元。
医护人员联合病人骗保的，停止当事人执业医师（护士）资格年，扣发科室季度奖金。
5、奖励
对同期对比医保收容量增加、平均住院费用控制好、自费率低、无投诉的科室进行季度奖励，奖励金从同期医保考评扣款中开支。
（三）考评体系存在的不足
1、定额管理不够细化
经过一年的定额管理，医保病人的平均住院费基本达到要求，但由于没有对自费率进行控制，导致病人住院费中自费比例偏高。为此，我们今年将重点提高标准定额内指标，对医保病人的住院费进行结构调整，减轻病人负担。
2、自费知情同意书的流程不顺
医保投诉制度及流程范文第2篇
医疗自检自查报告【一】我院于xx年3月8日接到昌州劳社发【xx】42号关于对我州定点医院进行年度考核的通知后，我院进行了自查工作，医院医保领导小组召开了会议，结合一年来我院基本医疗保险工作情况，认真进行了工作自查，对存在的不足和薄弱地方，逐一进行了自查，进一步完善和做好医保工作，现将我院自查情况汇报如下：
一、 医保组织管理工作:
我院被指定为城镇职工定点医疗保险单位后，医院即成立了医疗 保险管理领导小组，由院长具体负责基本医疗保险管理工作。下设有医保办公室，成员有医教科主任、医疗服务部主任、总护士长、财务科长、各科主任及护士长等组成。专门负责对医保患者诊断、治疗、宣教、结算等各方面情况进行监督审查，及时向各科室反馈结果，与奖惩挂钩。对社保局、医改办下发的文件能及时传达执行，有健全的医疗质量管理制度和岗位职责，有健全的医保财务管理制度，有明确的医保往来账目。
二、医疗保险政策宣传教育工作
医院采取了各种形式的宣传：如义诊咨询、出医保宣传版面、各种黑板报、门诊大厅设有医保患者诊治流程图、发放宣传单、健康知识讲座、召开病员工休会、医保病人床头宣教等。组织全院职工学习医保政策，熟知医保知识。只有员工熟知医保政策法规，才能为参保
病员讲解清楚、提供方便，使参保人员明白消费。在门诊门口设有医保意见投诉箱、投诉电话，同时在每层住院病房设有医保咨询与投诉电话。
三、 医疗质量管理
我院按照《新疆维吾尔自治区医院管理评价指标体系》的要求逐步落实和完善医院医疗质量及安全管理工作。首先成立了医疗质量管理机构，其次成立了医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、专家委员会等各大委员会，严把医院医疗质量及医疗安全。
1、对医院所有药品的进购有临床科室根据病情需要提出，通过药事委员会讨论后，按需购进。严格按医院药品管理制度执行。
2、病案的审核有科室、病案室把关，医教科抽查等相结合监督。
3、严格按首诊负责制，对门诊首诊病人的接诊，处方的开具均按照医疗规范化要求执行。
4、严格掌握住院指针，对住院患者核对医保卡和本人身份证，严禁冒名就诊及住院和严禁挂名住院，同时在院患者也不得以人为因素延长住院日及搭车开药。
5、医院认真落实了各项关于医保规章制度，无无故拒收和推诿病人，严格要求合理检查、合理用药、合理治疗，诊断与治疗相符，治疗与住院天数相对应，能用甲类药的不用乙类药，能用乙类药的不用自费药，出院带药严格按医保协议的规定执行，做到层层把关，落实三级医师查房制度。
6、医教科与医保督察专职人员定期或不定期到科室督察，医教
科对处方及病历中存在的问题与奖惩制度挂钩。出现诊断与治疗用药有出入的、辅助检查超出范围的，金额扣除由主管医师负责，实行责任到人。
7、经层层把关无医疗事故差错发生，因严格管理，无滞留医保手册现象。
四、医疗服务质量
为了提高医疗服务质量，医院优化了就医流程，简化了就医环节，在门诊、西药房均设医保专人结算，医保患者报出院后，该窗口将医保患者的费用总清单、出院证，出院发票，等资料一并与当日下午下班前交财务科。
医院大厅设有导医进行导诊服务，墙上挂有医保患者就医流程、医保药品目录及收费标准。
病房自医保开通至今，每日发放一日清单，进行床头知情谈话，如“病人或家属知情谈话记录单”、“病人入院及术前检查项目知情同意书”、“诊疗项目意向书”等，让病人明白自己的疾病、诊断、检查、用药及收费等。
另因我院有社区卫生服务工作，为了减轻居民经济负担，专家挂号费用均按普通号收取，同时为居民减免检查、住院、手术费用，为社区居民免费体检，查b超、化验共支出近5万元（包括城镇居民基本医疗保险人员及职工医疗保险人员）。上门免费查心电图、b超及发放免费药品xx余元，发放优惠卡1500张。
五、医保管理情况
我院自成立以来，就使用州社保局安装的软件系统，实现医保医疗、财务记账、结算等微机网络化管理，严格按照《新疆维吾尔自治区医疗单位服务收费项目及标准》收费，无擅自立项收费、无擅自提高收费标准现象，门诊使用微机明细发票，参保职工门诊一次处方量控制在3-7日，慢性病控制在15日之内。 住院实行一日清单制，由护士每天送到病人床头，予以耐心解释工作。出院带药严格按照急性病3日量，慢性病7日量，最长不超过2周的带药原则，超过标准予以处罚，此项工作由药房、科室把关。
xx年，全院医保门诊就诊人次34809人次，收住院医保患者1577人次，人均住院天数7天，人均住院费用2204元，人均住院检查费用中检查费占46%，住院费用中药品费用占51%，百门诊人次住院率占5%,大型设备阳性检查率占75%。
对于门诊慢性病的诊冶项目做到与疾病治疗相对应，收费不弄虚作假，使用由财政监制的发票。
六、信息管理
我院重视信息管理，投入大量资金，建立计算机网络化管理，覆盖门诊、病房、药房、等各个环节，设有信息科，归财务科管理，有严格的管理工作规程及措施，能及时排除医疗信息管理系统出现的故障，保证系统正常运行。
存在的问题：
1、个别医生病历书粘贴出现错字现象，检查单粘贴不及时。
2、个别病人做完治疗后，未经医生同意，私自离院的现象，还
有部分病人请假未按时返院，对这样的病人管理力度不够。
七、整改措施
针对存在的问题我院已加大监管力度，相关部门反复督察，同时加强疾病健康知识宣传，让患者知道住院期间离开医院，如疾病发作不能及时救治怎么办？如病人在院外出现意外科室应负的责任等，通过学习强化双方的自我保护意识。
以上是我们自查的结果，还存在有许多不足，希望各位领导提出意见和建议，我们将虚心接受检查和监督，虚心学习，不断改进，把医保工作做好。
医疗自检自查报告【二】在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《内江市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，xx年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对xx年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：
一、提高对医疗保险工作重要性的认识
为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。
二、从制度入手加强医疗保险工作管理
为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。
三、从实践出发做实医疗保险工作管理
医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，
四 通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：
1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。
2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。
3、病历书写不够及时全面
4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断 以及药品、诊疗项目等医保数据
五 下一步工作要点
今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：
1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。
医保投诉制度及流程范文第3篇
医院医疗保险工作面临的难点
（一）参保患者对医疗保险政策知晓率普遍较低，甚至理解有误对哪些是医保药品、医保治疗项目以及就医报销流程、报销比例等缺乏了解，一旦在就医或报销环节中发生异议，未尽告知义务的责任以及对医保政策的不满和怨愤就全部转嫁到医院，这已经成为医疗纠纷的一个突出问题。
（二）医疗保险政策不健全由于医疗保险管理机构信息系统建设的不健全，应该享受医保待遇的患者不能按时享受，造成患者对医疗机构的不理解；或者因信息错误，造成患者频繁往返于社保与医院之间，加剧了医患之间的矛盾，同时也加重了临床医务人员及医院医保管理的负担。另外，由于医疗保险管理机构对某些特殊患者没有非常明确的政策规定和操作细则，让医院的医保部门无所适从，还经常遭到患者的责难或医保管理机构的处罚。
（三）医疗纠纷风险与费用超标风险共存到三级甲等医院就诊的患者，大多数是危、急、重症患者，如果不能得到及时有效的救治，很容易引起医疗纠纷。从保证患者的医疗安全和杜绝医疗纠纷等方面考虑，就可能造成医疗费用超出医保范围。如果将医疗费用控制在医保范围，临床医师就可能选择保守、廉价、疗效差的治疗手段，这就使医院处于患者无限医疗需求与医保有限支付能力的矛盾中，给医院质量管理及成本管理带来巨大的压力。
完善医院医保工作的对策
（一）转变观念医疗保险制度给医院带来了机遇，同时也带来了挑战。医院既是向参保人员提供基本医疗服务和消费的场所，又是直接控制医疗费用的载体，还是直接与参保人员沟通、交流、落实医疗保险政策的场所。医院应努力做到在不同的机制、规则下，创造好的经营理念和价值，取得更大的社会效益，建立诚信医院体系，架起党和政府与人民群众沟通的桥梁。
（二）抓好医保政策的宣传培训医保工作是一项政策性非常强的工作，新的医保政策规定不断出台，而且医保工作涉及到医疗行为的各个环节，这就需要做好医务人员的医保政策培训工作，使每名医务人员都能透彻理解、熟练掌握医保政策并严格执行。医院医保管理人员应具备良好的职业素质，耐心细致地向患者做解释工作，化解矛盾，解决问题，平息纠纷。认真接待有关医疗保险问题的投诉、咨询，分析原因，及时协调解决，树立医院良好形象和品牌。随着医疗保险的深入发展，医保病人对医疗保险知识不断了解掌握，就可以做到明明白白消费。比如病人非常关注住院费用中的自费部分，对此经常提出质疑，甚至由此可能引发纠纷和投诉。定点医院必须具备诚信意识，维护医疗保险病人的知情权、健康权，向病人解释清楚，向他们提供费用明细，以避免医疗纠纷。同时也应加强对参保患者医保政策的宣传，让患者真正了解基本医疗保险中“基本”的含义，降低患者对基本医疗保险过高的期望值。
医保投诉制度及流程范文第4篇
1.生育保险参保人员和企业基本情况：生育参保人数、参保率、单位的覆盖面等情况了解，现在是社保负责这块登记、缴费的业务，数据这块可以向社保调取，在12月底，登记、缴费业务将会归于咱们医保，数据调取会容易。
2.生育保险定点医疗机构服务情况：a.门诊产检费用是没有实时结算，手工报销，门检对应医疗机构范围是全市范围，甚至全国，统计较困难。b.全区生育保险定点医疗机构住院实时结算情况：丰台有分娩住院实时结算资格医院共12家，其中三级医院7家，二级医院5家；12家分娩实时结算医院所对应的是在丰台住院分娩的人员，而手工报销是对应在本区参保人员，统计参数不一样。这一块的应对措施是优化系统，进行信息互联互通。
（2）优化和完善审核系统
生育申报系统孤立，自成小体系：生育系统是没有和基本医疗系统并入，4月1号前生育手工报销全是手工填写申报，9月1号才全部开始报盘，开始数据化、网络化，并且，现在还没有走流转系统，所有的退单全是手写，下一步，会走流转系统，然后进一步应该是上智能审核系统，实现无纸化审核。
（3）规范申报流程和及时更新常见问题目录
咨询台电话咨询大部分都是关于生育的问题，其次，是受理处的咨询服务，也常常需要审核人员去回答；加大宣传，及时发现反馈审核中的常见问题，并做成“常见问题”，在公众号或形成问题展板，及时告知。
退单高，特别是报盘系统上线后，为了规范经办人的报盘行为，要求退单问题，虽然退单会增加，但可以规范申报流程。
（4）在日常审核中提高对欺诈骗保行为的警觉性
生育欺诈骗保工作主要在2个方面：一是定期对医疗机构生育保险费用异常情况开展专项检查工作，发现违规行为，及时追回违规费用，并将检查结果及处理情况报市中心，去年12月，我们科对全区生育保险项目付费产科出血>500ml支付情况做了专项检查，发现有1.篡改病历行为2. 按项目付费上传项目与诊断不符3.手术耗材使用数量与病例不符，4.超量开药情况；5.靠项目付费情况，6.生育报销产科出血>500ml的次均费用高。
二是参保人方面，主要在于冒名就医，手工审核，主要是通过材料的审核，对是否冒名就医无法通过材料判断，只能通过骗保的举报、投诉案例；可以加强对医疗机构的管理，加大日常监督检查力度；推动举报奖励制度落地，规范举报处理流程。
（5）督促定点医疗机构加强自我管理
严格按生育及卫计等相关规定，及时准确维护三大目录库，规范诊疗行为，加强病案管理；
医保投诉制度及流程范文第5篇
[关键词]精细化管理 窗口服务 患者满意
收费结算窗口是医院的前沿和哨口，是患者就医的第一站，随着医院的建设发展，医院管理人员愈加重视窗口服务质量，在规范化的基础上尝试着精细化的管理模式。精细化管理不仅是医院练内功、培养和提升全体员工素质的需要，也是医院实现基业常青、打造百年老院的必然选择。现将我科 2012年-2014年进行精细化管理，在窗口服务方面的实践和体会分析如下：
一、医院窗口服务的现状
医患供求关系不平衡、个人经济利益驱使、职工思想教育放松等因素，窗口服务存在工作不到位的现象主要表现如下：
（1）、 服务态度 窗口每日接诊患者7000千人左右，可是在就诊过程中，少数窗口人员服务意识不强，窗口人员仪容仪表不够端庄，让们感到被冷落，歧视或遭遇人格尊严被侵犯时引发投诉，严重地影响了医院的形象，导致医患纠纷和患者投诉频繁。（2）、 服务质量 办理业务动作慢或多收、漏收、错收、少收等工作失误，;由于地域因素新疆少数民族患者众多，办理业务解释不规范，要求不统一，不能进行良好的沟通也是引起患者的不满的因素。（3）、工作流程 患者对就诊缴费流程、环节衔接表示不满，更有对政策不了解，对其在医疗过程中产生的自理费用过高表示怀疑不满导致投诉。
二、医院窗口服务产生问题的成因
（1）、医院人流量大，诊断、取药、治疗时间长，患者易产生不良情绪。（2）、医院人次增加，未相应增加配套的医护人员、检查设备等。（3）、患者就诊和治疗往往都集中在早上，高峰时段没完成诊治的患者被迫后延，增加日后的就诊人群，滋生插队、医院工作人员走后门等矛盾。（4）、各类医保种类繁多，网络系统时常不稳定，造成患者结算等待时间较长。
三、强化医院窗口服务的措施
（一）、制度流程精细化
（1）、重基础。制作科室管理手册--《财务部收费结算管理科管理手册》梳理23项管理制度、13个岗位职责，26个业务流程，不断地实践、不断地优化改进，使得服务流程更加方便和通畅，实现医院结算窗口运作的精细化。（2）、重细节。狠抓内部考核，是实现医院精细化管理的重要环节。我们对各个工作环节做到严格、细致、及时监督，通过狠抓内部考核，实行责任追究，使医院各项制度和办法落到实处。（3）、促落实。开展11种医保结算业务和全疆81个地区的新农合即时结报; 2013年7月1日正式上线银医自助服务系统（简称“银医通”）的投入，解决了百姓就医难的环境，增加了患者挂号、缴费的新渠道，是新医改的重要目标之一，标志着多渠道、便捷性银医互联模式的建立。
（二）质管理精细化
（1）、订目标。运用PDCA管理方法持续改进窗口服务水平，从业务、党建、质控、工会、宣传等五大方面对职工的日常工作、行为规范着手分别从细化质量管理，截至2014年制定目标考核细则共计310条。（2）、抓过程。重树立医院窗口服务行业的标杆，为真正提升窗口服务质量，改善窗口人员工作形象，借鉴企业管理中“神秘顾客”的做法，2013年3月引进质控第三方监管项目，聘请院外监督员，定期对收费窗口服务质量进行监督检查（暗访）;（3）、作分析。定期召开服务投诉分析会和第三方监督视频进行汇总分析，不断地计划、执行、检查、整改，循环往复，开展系列评比活，采取相应的和奖惩措施，促进各项工作的开展，使得我们的服务能力和水平不断提升。
（三）、文化建设精细化
（1）、通过建立五力模型，以人为本是战略管理的核心内容。把以人为本的理念真正贯穿到部门管理的全过程中，实现对人的充分发掘和合理利用，以提高整体的工作效率和社会效能。结合人才梯队的文化建设使得我们的团队能更好的为患者服务。
（2）、推行“品管圈”活动。2012年至今共开展10个品管圈活动，针对所选定部门内的问题以自动自发的精神结合群体智慧，通过团队力量，运用各种改善手法，使成员感受到参与感、满足感、成就感，根据上级政策、可行性、迫切性、圈能力决定所要解决的问题（3）、人性化服务。结合地域特性和业务的分类，对少数民族患者开设“双语服务”窗口、“新农合结算”窗口，为65岁以上老人开设“绿色通道”;协助患者填写住院登记表、补办丢失票据等，为患者提供老花镜、轮椅等便民用品;定期安排职工参加志愿者服务活动;分流收费窗口高峰，依据各楼层、的实际情况安置相应的收费窗口，实施弹性排班，设立灵活的工作机制，优化收费窗口资源组合，严禁出现排长队现象。（3）、人才培养战略。建立“种子计划”完善科室选人用人机制，通过对人才的知识培训，使他们学会精细化管理的工作方式并加以运用，带领全体员工，形成一个有效的工作团队，紧密协作，建立起“人人参与管理，管理在人人之中”的管理氛围把科室的各项工作做精做好。
四、精细化管理在窗口服务中取得的效果
4.1、患者满意度提升 2012年满意度调查合计2400份，其中门诊1200份，住院1200份;2013年完成满意度调查2000份，辅助医院完成满意度调查2600份;2014年截至7月份1400份。在整个满意度调查中2012年患者门诊平均满意度82% ，2013年平均满意度 90% ，2014 年平均满意度 94% 。患者对于医院住院部窗口总体评价较满意占 31% ，满意占 54% ，该数据证实患者对窗口服务质量持肯定态度。
